Principes de gestion de la douleur

Rédactrice originale -  Stacy Schiurring

Principaux collaborateurs – Stacy Schiurring , Jess Bell , Merve Demirayak, Nupur Smit Shah, Admin , Kim Jackson , Rachael Lowe , Ewa Jaraczewska , Rishika Babburu , Carina Therese Magtibay et Jonathan Wong

Introduction(edit | edit source)

La douleur est une cause importante d’invalidité dans le monde entier et entraîne des coûts économiques et sociaux considérables(1)(2)(3). C’est une expérience complexe et multidimensionnelle, qui comporte des composantes sensorielles, émotionnelles, psychologiques et sociales(2). La « International Association for the Study of Pain » (IASP) a mis en place un groupe de travail dont l’objectif est de définir la douleur de manière à refléter sa complexité dans la pratique médicale(4).

Le groupe de travail de l’IASP définit la douleur comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire actuelle ou potentielle, ou décrite en ces termes ».(4)

Cette définition est complétée par six facteurs contextuels clés(4) :

  1. La douleur est toujours une expérience personnelle qui est influencée à des degrés divers par des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux.
  2. La douleur et la nociception sont des phénomènes différents. La douleur ne peut être déterminée uniquement à partir de l’activité des neurones sensoriels.
  3. À travers leurs expériences de vie, les individus apprennent le concept de la douleur.
  4. L’expression d’une personne sur une expérience de douleur doit être respecté.
  5. Bien que la douleur joue généralement un rôle adaptatif, elle peut avoir des effets néfastes sur la fonction et le bien-être social et psychologique.
  6. La description verbale n’est qu’un des nombreux comportements permettant d’exprimer la douleur ; l’incapacité à communiquer n’exclut pas la possibilité qu’un être humain ou un animal non humain ressente de la douleur.

Les effets de la douleur peuvent être considérables et varier d’une personne à l’autre. C’est pourquoi les programmes de gestion de la douleur doivent être fondés sur des données probantes et personnalisés pour répondre aux besoins uniques de chaque personne.

Douleur aiguë et douleur chronique (edit | edit source)

La douleur aiguë joue un rôle physiologique important en protégeant l’organisme d’un danger perçu ou réel(5). Cependant, lorsque la douleur devient persistante ou chronique, elle peut être débilitante et avoir un impact considérable sur la qualité de vie d’une personne.

La douleur aiguë survient soudainement et a une cause connue, comme un traumatisme, une intervention chirurgicale ou une autre procédure médicale. Elle peut durer de quelques minutes après une blessure jusqu’à six mois. La douleur aiguë a souvent une fonction protectrice ou sert de signal d’alarme indiquant que quelque chose ne va pas et qu’une intervention médicale est nécessaire. La perception de la douleur aiguë cesse une fois que la cause sous-jacente de la douleur a été traitée ou guérie.(6)

La douleur chronique est une douleur persistante qui dure plus de six mois. Il s’agit d’une douleur qui dépasse le délai normal de guérison et qui peut être considérée comme un état pathologique. La douleur chronique peut provenir de causes physiques ou psychologiques. Elle n’a aucune fonction biologique et n’a pas de fin prédictible(6)(7).

Changement de paradigme (edit | edit source)

Les recherches actuelles soulignent la nécessité d’un changement de paradigme dans la prise en charge de la douleur, pour passer du traitement à la rééducation. L’objectif des pratiques de réadaptation en matière de douleur devrait être d’optimiser la qualité de vie du patient plutôt que de simplement soulager la douleur. Pour y parvenir, il faut instaurer une relation collaborative entre les cliniciens, les chercheurs et les patients, dans laquelle l’observation attentive de l’expérience du patient guide les pratiques de réadaptation. Reconnaître la douleur comme une expérience complexe et perçue, influencée par divers facteurs, notamment les contextes psychologiques et sociaux, est essentiel pour une réadaptation réussie.(8)

Mécanismes de la douleur (edit | edit source)

Identifier et comprendre le mécanisme sous-jacent de la douleur d’une personne peut aider les cliniciens à proposer des plans de prise en charge personnalisés.(9)

L’ « International Association for the Study of Pain » (IASP, l’association internationale des études sur la douleur) classe la douleur en fonction de plusieurs mécanismes sous-jacents : (1) nociceptive, (2) neuropathique, (3) nociplastique et (4) centrale. Le tableau 1 présente un résumé de ces mécanismes de la douleur.

Ces mécanismes fournissent un cadre permettant de comprendre les différents types de douleur et d’orienter la recherche et la pratique clinique dans la gestion de la douleur. L’IASP reconnaît également que la douleur est influencée par des facteurs psychologiques et sociaux, qui peuvent moduler l’expérience de la douleur et contribuer à l’apparition de douleurs chroniques.(10)

Tableau 1. Mécanismes de la douleur.
Définition Mécanisme Caractéristiques
Douleur nociceptive Douleur résultant d’une lésion tissulaire réelle ou potentielle détectée par les nocicepteurs(10)(11) Déclenchée par des stimuli nocifs (par exemple, une blessure, une inflammation) qui activent des récepteurs
  • Qualité: exquise, endolorissement ou pulsatile
  • Localisation : bien localisée dans la zone de la lésion
  • Exemples: douleur due à une entorse de la cheville, à une coupure ou à une plaie chirurgicale
Douleur neuropathique Douleur causée par une lésion ou un dysfonctionnement du système nerveux, en particulier du système somatosensoriel(12) Résulte d’un traitement anormal des signaux de la douleur en raison d’une lésion ou d’une maladie des nerfs
  • Qualité: sensations de brûlure, de picotement, douleur en éclair ou en choc électrique
  • Localisation : souvent mal localisée et touchant parfois des zones éloignées du site de la lésion
  • Exemples: neuropathie diabétique, névralgie postherpétique ou douleurs dues à des lésions médullaires
Douleur nociplastique Douleur résultant d’une altération du traitement nociceptif sans signe évident de lésion tissulaire ou nerveuse(13) Implique fréquemment une sensibilisation centrale, où le système nerveux devient hyperréactif aux stimuli douloureux
  • Qualité : diffuse, sourde ou étendue
  • Localisation : peut être très étendue, souvent sans lien avec des dommages spécifiques
  • Exemples: fibromyalgie, céphalées chroniques, lombalgies non spécifiques et certains types de syndromes douloureux chroniques
Douleur centrale Douleur résultant d’un dysfonctionnement du système nerveux central, indépendamment des stimuli périphériques(14) Survient souvent après une blessure ou une maladie affectant le cerveau ou la moelle épinière, entraînant un traitement anormal de la douleur
  • Qualité: varie considérablement, mais peut inclure des sensations de brûlure ou de douleur sourde
  • Localisation : peut ne pas correspondre à une zone spécifique et peut s’étendre sur plusieurs zones
  • Exemples: douleur centrale après un accident vasculaire cérébral, douleur après une lésion médullaire et affections telles que la sclérose en plaques

Pour en savoir plus sur les mécanismes de la douleur, cliquer ici.

Neuroplasticité maladaptive(edit | edit source)

La neuroplasticité maladaptive désigne le processus par lequel le système nerveux est modifié en réponse à une blessure ou à une douleur persistante. En fin de compte, ces changements contribuent à aggraver ou à maintenir la douleur plutôt qu’à y remédier(8). En ce qui concerne la douleur chronique, la neuroplasticité maladaptative joue un rôle important dans la modification de la perception et du traitement de la douleur et peut entraîner une sensibilité accrue à la douleur au fil du temps(15).

« La douleur chronique est également associée à des mécanismes d’inhibition intracorticaux anormaux qui rendent moins précises les représentations neuronales du corps, une anomalie considérée comme importante dans certains des multiples troubles systémiques observés chez les personnes souffrant de douleur chronique. Le fait que cette sensibilité accrue et cette précision réduite puissent contribuer au problème de la douleur pathologique a donné lieu à de nouvelles approches prometteuses en matière de réadaptation. » – Lotze et Moseley, 2015(8)

Principales caractéristiques de la neuroplasticité maladaptive (8)(15) :

  • Sensibilisation centrale : implique une sensibilité accrue du système nerveux central (SNC), où même des stimuli sensoriels normaux peuvent déclencher des réponses douloureuses exagérées. Cela peut entraîner des douleurs chroniques.
  • Traitement altéré des informations douloureuses : la modification de la façon dont les signaux de la douleur sont interprétés dans le cerveau entraîne souvent une perception persistante de la douleur, même en l’absence de lésions tissulaires.
  • Altération de l’inhibition : la capacité du SNC à inhiber les signaux de douleur diminue, ce qui signifie que le cerveau contrôle moins bien la perception de la douleur, ce qui peut entraîner une expérience douloureuse plus intense.
  • Modifications structurelles du cerveau: la douleur chronique peut entraîner des modifications physiques dans les régions du cerveau impliquées dans le traitement de la douleur, la régulation émotionnelle et la cognition, ce qui peut accentuer l’expérience douloureuse.
  • Apparition d’hyperalgésie et d’allodynie : une neuroplasticité maladaptive peut provoquer une hyperalgésie (sensibilité accrue aux stimuli douloureux) et une allodynie (douleur provoquée par des stimuli non douloureux), entraînant un inconfort face à des stimuli qui seraient normalement anodins.

Modèle biopsychosocial pour la gestion de la douleur (edit | edit source)

« Dans un véritable cadre biopsychosocial de la douleur, ce que nous disons, faisons, pensons et entendons sont autant de modulateurs potentiels de la douleur elle-même et peuvent tous constituer des cibles appropriées pour la rééducation. Il est donc évident que la relation que nous développons avec le patient souffrant est essentielle. » – Lotze et Moseley, 2015(8)

L’IASP reconnaît que la douleur est une interaction complexe entre des éléments biologiques, psychologiques et sociaux. En raison de cette complexité, une approche holistique de l’évaluation et du traitement est nécessaire.(10)

Le modèle biopsychosocial peut être utilisé pour aborder de manière holistique les facteurs qui influencent la douleur d’une personne. Il s’agit d’un cadre complet qui englobe les dimensions physiques, psychologiques et sociales. Le modèle biopsychosocial se distingue des approches purement biomédicales, qui se concentrent principalement sur les causes biologiques de la douleur, telles que les lésions tissulaires ou les blessures.(16)

Composantes du modèle biopsychosocial (edit | edit source)

Facteurs biologiques : comprennent (1) les mécanismes physiologiques de la douleur, tels que les voies nociceptives, la neuroplasticité et les prédispositions génétiques à la douleur ; (2) la santé et les affections médicales sous-jacentes, telles que l’arthrite ou la neuropathie, qui contribuent à la douleur ; et (3) le rôle des traitements pharmacologiques et leur efficacité dans la gestion de la douleur(17).

Facteurs psychologiques : comprennent (1) les processus cognitifs (c’est-à-dire nos pensées et nos croyances concernant la douleur) qui peuvent influencer la perception de la douleur. Par exemple, le catastrophisme (s’attendre au pire) peut exacerber les expériences douloureuses ; (2) les facteurs émotionnels (par exemple, l’anxiété, la dépression et le stress) qui peuvent influencer la perception de la douleur et les mécanismes d’adaptation ; et (3) nos réactions comportementales à la douleur (par exemple, les comportements d’évitement / les stratégies d’adaptation inadéquates) qui peuvent avoir un impact sur les résultats de la douleur.(17)

Facteurs sociaux : comprennent (1) le soutien social (par exemple, le soutien émotionnel et physique) de la famille, des amis et de la communauté, qui peut influencer la gestion de la douleur ; (2) les croyances culturelles relatives à la douleur et aux soins de santé, qui peuvent affecter la manière dont les individus perçoivent et réagissent à la douleur ; et (3) le statut socio-économique (par exemple, l’accès aux soins de santé, les ressources financières et les facteurs professionnels), qui peut avoir un impact sur la gestion de la douleur et ses résultats(17).

Le modèle biopsychosocial dans la gestion de la douleur permet aux cliniciens de développer une compréhension plus holistique et une vision plus complète de la perception de la douleur d’une personne, qui tient compte de la complexité des expériences humaines. En tenant compte des facteurs psychologiques, sociaux et biologiques, les cliniciens peuvent aider leurs patients à mieux gérer leur douleur et à améliorer leur qualité de vie. Le modèle biopsychosocial encourage également la participation active des patients aux traitements, favorisant l’autoprise en charge et les stratégies d’adaptation.(17)

Interventions pour la gestion de la douleur (edit | edit source)

La perception de la douleur est propre à l’expérience de chacun. Les plans de prise en charge et les interventions en matière de gestion de la douleur doivent donc être adaptés aux besoins de chaque personne(18). Le meilleur moyen d’y parvenir est d’adopter une approche multidisciplinaire et le modèle biopsychosocial.

En matière de prescription de médicaments, l’ « American Society of Interventional Pain Physicians » (ASIPP) a mis en place un processus en dix étapes pour la prescription d’opioïdes, qui comprend une évaluation complète, une stratification des risques et un suivi continu de l’efficacité des médicaments et de leurs effets secondaires. En raison de la crise des opioïdes actuelle, les traitements pharmacologiques non opioïdes sont de plus en plus mis en avant. Les options courantes comprennent les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les antidépresseurs et les analgésiques topiques.(8)

Prise en charge multidisciplinaire de la douleur (edit | edit source)

La prise en charge de la douleur nécessite souvent la collaboration d’une équipe de professionnels de santé, notamment des médecins, des psychologues, des physiothérapeutes et des travailleurs sociaux, qui travaillent ensemble pour traiter les multiples facettes de la douleur. Il est prouvé que cette approche intégrée donne de meilleurs résultats que les traitements isolés. Les exemples d’approche multidisciplinaire peuvent inclure, sans s’y limiter :

  • interventions médicales (biologiques) : médicaments antidouleur ou physiothérapie pour traiter les aspects biologiques de la gestion de la douleur
  • interventions psychologiques: thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour modifier les schémas de pensée négatifs, améliorer les stratégies d’adaptation et gérer les émotions, ainsi que la pleine conscience, l’entretien motivationnel et la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT)
  • stratégies de soutien social: impliquer les membres de la famille dans les discussions sur le traitement ou mettre les patients en contact avec des groupes de soutien afin de renforcer le soutien social

Cette approche biopsychosociale en équipe améliore non seulement la gestion de la douleur, mais renforce également la participation des patients, leur autonomie et leur qualité de vie.(19)

Interventions en réadaptation(edit | edit source)

Les sections suivantes mettent en évidence une série d’interventions de réadaptation fondées sur des preuves pour le traitement de la douleur. Pour les blessures aiguës, le cadre PEACE and LOVE a été proposé afin d’optimiser la guérison des tissus mous. Pour en savoir plus sur ce cadre, voir : PEACE and LOVE.

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Éducation sur la neuroscience de la douleur (edit | edit source)

L’éducation sur la douleur/l’éducation sur les neurosciences de la douleur est un élément important de la prise en charge de la douleur chronique. L’éducation sur la douleur repose sur la science qui étudie comment le cerveau et le système nerveux interprètent la nociception ou les signaux de danger pour produire la douleur. Il a été démontré qu’améliorer la compréhension des mécanismes et des déclencheurs de la douleur permettait d’améliorer la perception de la douleur(20). Pour en savoir plus sur l’éducation sur la douleur, voir : Éducation des patients sur la gestion de la douleur.

Interventions par l’exercice physique (edit | edit source)

« Une séance intense d’activité physique et d’exercice peut augmenter la douleur chez les personnes souffrant de douleurs chroniques, mais l’exercice régulier est un traitement efficace. » – Sluka et al., 2018(21)

Les exercices physiques constituent un élément clé de la gestion de la douleur. Il n’existe actuellement aucun consensus sur les exercices les plus efficaces pour la gestion de la douleur. Cependant, les recherches suggèrent qu’il est important d’adapter les exercices aux besoins individuels et aux douleurs de chaque patient. Ainsi, de nombreux facteurs spécifiques doivent être pris en compte lors de la prescription d’exercices à des patients souffrant de douleurs, notamment (1) l’exacerbation de la douleur lors des exercices, (2) l’observance thérapeutique du patient et (3) les facteurs liés à la sensibilisation centrale qui pourraient affecter les manifestations douloureuses et la tolérance à l’exercice(22). Les plans thérapeutiques doivent également être réévalués fréquemment afin de s’assurer qu’ils restent efficaces.

Les recommandations actuelles pour les patients souffrant de syndromes douloureux englobent un large éventail d’interventions physiques couramment utilisées et de sujets éducatifs. Les programmes d’exercices en groupe axés sur le renforcement musculaire, les étirements et l’entraînement aérobique se sont avérés bénéfiques pour la gestion de la douleur, l’amélioration de la vie sociale et le bien-être général des participants(18)(22)(20). Des formes douces d’activité physique et d’exercice, notamment la marche, le vélo, la marche sur tapis roulant dans l’eau et les exercices d’équilibre et de coordination, ont également permis d’améliorer les scores de douleur des patients(22)(20).

Les recherches suggèrent que la pratique régulière d’une activité physique est associée à un meilleur soulagement de la douleur. Cependant, des séances trop longues (c’est-à-dire d’une durée prolongée) peuvent réduire les bienfaits(22). Du point de vue des neurosciences, il a été démontré que la pratique régulière d’une activité physique modifie les voies inhibitrices de la douleur au niveau central. Cela a également un effet protecteur contre la survenue de douleurs chroniques et persistantes. Le type d’exercice est vraisemblablement moins important que le fait d’être actif.(21)

La pratique de la pleine conscience, notamment à travers des activités telles que le tai-chi, le yoga et la conscience corporelle, peut également être bénéfique pour les personnes souffrant de douleurs(22)(20).

« On peut parvenir à pratiquer une activité physique régulière grâce à un mode de vie actif ou à des exercices structurés. Dans le cas de douleurs chroniques, les exercices prescrits constituent un traitement efficace pour la plupart des affections douloureuses, et le recours à l’exercice et à la physiothérapie est depuis longtemps reconnu pour son efficacité dans la réduction des incapacités et des coûts liés aux soins de santé. » – Sluka et al., 2018(21)

Traitements d’appoint (edit | edit source)

Certains traitements d’appoint peuvent compléter les approches basées sur l’éducation et l’exercice physique. Par exemple, une seule séance d’acupuncture ou de puncture physiothérapique avec aiguilles sèches(18) peut être utile dans la gestion de la douleur. La thérapie manuelle peut également apporter des bénéfices à court terme. Pour les personnes souffrant de douleurs chroniques, il peut être bénéfique d’utiliser la thérapie manuelle comme technique facilitant les traitements actifs, tels que les exercices physiques, plutôt que comme intervention unique(23). Cependant, les recherches ne recommandent PAS l’utilisation de modalités physiques électriques telles que la TENS, l’électrothérapie à courants interférentiels et les ultrasons(18).

Facteurs liés au mode de vie (edit | edit source)

Il existe également de plus en plus de preuves quant au rôle de l’alimentation et du sommeil comme moyens potentiels d’influencer davantage la douleur.

L’alimentation est un facteur modifiable qui peut influencer la douleur chronique, et l’intérêt pour l’utilisation de la diététique comme complément au traitement conventionnel ne cesse de croître. Bien que les données probantes de haute qualité soient encore limitées, les résultats préliminaires suggèrent que les régimes anti-inflammatoires, tels que le régime méditerranéen (riche en fruits, légumes, huile d’olive, noix, légumineuses et micronutriments essentiels), peuvent contribuer à réduire la douleur(24) et le recours aux analgésiques. Consommer moins d’aliments transformés et intégrer éventuellement le jeûne intermittent peut également être bénéfique, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires.(25)

Le sommeil joue un rôle crucial dans la récupération physique et psychologique. Les troubles du sommeil, tels que la difficulté à s’endormir ou à rester endormi, peuvent augmenter de manière significative la sensibilité à la douleur. Un mauvais sommeil nuit à la régulation émotionnelle, à la fonction immunitaire et aux processus de guérison, ce qui rend les individus plus vulnérables à la douleur aiguë et chronique. Le manque de sommeil chronique a été associé à une perception accrue de la douleur et à une tolérance réduite à la douleur. Au fil du temps, cela peut contribuer à l’apparition ou à l’aggravation de douleurs chroniques. La relation est bidirectionnelle, mais les données probantes montrent clairement qu’un sommeil insuffisant prédit non seulement la douleur, mais intensifie également sa gravité, créant ainsi un cercle vicieux qui a un impact sur la santé et le bien-être général(26). Voici quelques techniques spécifiques pour améliorer le sommeil : (1) maintenir un horaire régulier de réveil et de coucher (2) limiter ou planifier stratégiquement les siestes (3) éviter les stimulants, les repas copieux et l’exercice physique une à deux heures avant le coucher (4) créer une routine relaxante avant le coucher et (5) éviter les écrans pendant au moins une heure avant le coucher (27)(28). Pour en savoir plus sur l’hygiène du sommeil, voir : Pratiques courantes en matière d’hygiène du sommeil.

Ressources supplémentaires (edit | edit source)

Liens vers les évaluations et questionnaires pour la douleur (en anglais original) (edit | edit source)

Échelles de douleur de base : (edit | edit source)
Mesures des résultats fonctionnels : (edit | edit source)
Mesures des résultats psychosociaux : (edit | edit source)

Lignes directrices pour la gestion de la douleur (en anglais original)(edit | edit source)

Ressources « Expliquer la douleur » (edit | edit source)

  • Page de lecture Phyiopedia : Éducation du patient en matière de gestion de la douleur
  • L’entretien suivant, en anglais original, avec Adriaan Louw (pht, Ph.D.) spécialiste de la gestion de la douleur de renommée mondiale, explore la meilleure façon de communiquer avec les patients et de leur fournir des renseignements sur leurs affections douloureuses.

(29)

Programmes de formation en gestion de la douleur (edit | edit source)

En phase avec l’importance croissante accordée à l’éducation à la douleur fondée sur des données probantes, l’ « European Pain Federation » (EFIC) encourage une approche biopsychosociale et interprofessionnelle, reconnaissant le rôle de tous les professionnels de santé dans la gestion de la douleur. L’EFIC a développé des programmes d’études de base en lien avec la douleur pour la médecine, la physiothérapie, les soins infirmiers et la psychologie, qui constituent le fondement de son travail éducatif. Parmi ceux-ci, deux documents spécifiques à la physiothérapie ont été publiés :

Références(edit | edit source)

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