Évaluation de la douleur fondée sur des données probantes pour les personnes déplacées

Rédacteur original – Zafer Altunbezel

Principales collaboratrices – Naomi O’Reilly, Ewa Jaraczewska, Wanda van Niekerk, Jess Bell et Kim Jackson

Introduction(edit | edit source)

Les conflits prolongés, les déplacements forcés et les migrations massives demeurent des problèmes majeurs au 21e siècle. En 2021, au moins 89,3 millions de personnes dans le monde ont été contraintes de fuir leur domicile en raison de conflits, de violences, de craintes de persécution et de violations des droits humains. Dans ce groupe, près de 27,1 millions étaient des réfugiés – environ la moitié de ces personnes étaient âgées de moins de 18 ans. (1) Que ce soit dans un camp de personnes déplacées à proximité d’une zone de conflit active ou dans un pays tiers sûr, les problèmes de santé multiples et complexes des personnes déplacées deviennent un grand défi pour les travailleurs de la santé.

Quels que soient leur type et leur gravité, les traumatismes peuvent avoir un impact sur le bien-être biologique, psychologique et social d’un individu. Les personnes déplacées traumatisées rapportent souvent des douleurs chroniques importantes (2) (3) en plus des symptômes du trouble de stress post-traumatique (TSPT). (4) Des études indiquent une prévalence élevée de la douleur persistante chez les survivants de torture, avec une incidence globale pouvant atteindre 83 %.(5)

Le tableau clinique du syndrome de douleur chronique peut inclure des céphalées, des douleurs cervicales, des douleurs lombaires, des douleurs dans les extrémités et des douleurs localisées ou généralisées.(6) Les troubles psychologiques et autres comorbidités peuvent interagir avec la douleur persistante. Par conséquent, dans certains cas, la douleur chronique peut être très complexe à gérer pour les cliniciens en raison de sa nature multifactorielle. Pour assurer une évaluation et un traitement adéquats de la douleur chronique chez les personnes déplacées, nous devons comprendre les expériences traumatiques de ces personnes et leurs conséquences sur les différents déterminants de la santé. (6)

Facteurs contributifs de la douleur chronique ( edit | edit source )

Les personnes déplacées sont fréquemment exposées à différents types d’événements traumatisants, tant dans leur pays d’origine que sur les routes migratoires. Ces expériences sont souvent répétitives et continues car elles se produisent dans des pays de deuxième ou de troisième destination, et elles peuvent conduire au développement de douleurs et d’autres problèmes de santé. (6) (7)

Les expériences traumatiques multiples peuvent avoir des effets biologiques, psychologiques et sociaux complexes et en interaction avec le bien-être d’une personne déplacée. En raison de sa complexité et de sa nature multifactorielle, il peut être difficile pour les cliniciens d’aider à la gestion de la douleur chronique chez les personnes déplacées. (4) Cela nécessite toujours l’implication de personnes provenant de différentes disciplines cliniques. Une connaissance adéquate des expériences courantes des personnes déplacées est nécessaire pour qu’un clinicien puisse effectuer une évaluation de la douleur et exclure des problèmes de santé graves qui peuvent menacer à la fois la sécurité du patient et celle du clinicien. Les expériences traumatisantes courantes des personnes déplacées comprennent, entre autres, la guerre et les conflits, la torture et la maltraitance, l’emprisonnement et les conditions de vie précaires. (8)

Guerre et conflit ( edit | edit source )

Les guerres et les conflits provoquent le déplacement de millions de personnes chaque année. Les civils sont généralement la cible d’assauts armés, d’attaques aériennes, d’engins explosifs improvisés, de mines terrestres ou d’armes chimiques. Un grand nombre de personnes sont victimes de blessures par balle, de brûlures, d’amputations et de traumatismes complexes. Divers troubles mentaux tels que le TSPT, la dépression et les troubles du sommeil peuvent survenir après avoir été exposé à ces événements traumatisants ou en avoir été témoin. (9) (10) En outre, la perturbation du système de santé et d’autres infrastructures peut entraîner une privation des soins de santé et du nécessaire pour satisfaire les besoins de base. Tous ces facteurs créent une situation propice au développement de douleurs chroniques et d’autres problèmes de santé.

Torture et maltraitance ( edit | edit source )

Malgré les efforts internationaux, la torture est encore utilisée dans le monde entier, en particulier dans les zones de guerre et dans les pays où l’oppression politique est présente. (11) Des individus peuvent être détenus, enlevés et torturés de manière aléatoire ou délibérée, pour être interrogés, pour semer la terreur ou pour demander une rançon. Les personnes déplacées peuvent également être exposées à la torture et à la violence sur leur route migratoire par des passeurs ou des acteurs armés. (12)(13) Les méthodes de torture les plus courantes sont la torture physique et la violence psychologique ou sexuelle. (14) Les violences contondantes, la suspension de quelqu’un dans le vide, les électrocutions et le maintien forcé dans des positions douloureuses sont des exemples de torture physique. Les menaces, l’humiliation et les simulations d’exécution sont quelques-unes des méthodes courantes de violence psychologique. La violence sexuelle est souvent utilisée contre les personnes, quels que soient leur âge ou leur genre. La torture entraîne de graves conséquences physiques et psychologiques, mais malgré sa gravité, son impact peut être invisible pour les autres en raison des sentiments de honte et d’insécurité ou de la stigmatisation de l’individu. (15)

Emprisonnement(edit | edit source)

L’emprisonnement et la détention illégaux fondés sur des motifs ethniques, politiques ou religieux sont souvent constatés dans les pays en situation de conflit et d’instabilité politique. (16) Des personnes peuvent être condamnées à des peines d’emprisonnement très longues, pouvant aller jusqu’à plusieurs dizaines d’années, sans procès équitable. Les personnes peuvent subir de la torture, de la maltraitance et être exposées à de l’insalubrité en prison. Les cellules surpeuplées, le manque d’hygiène, la privation de lumière du jour, de nourriture et d’eau propres, l’inaccessibilité aux soins de santé, l’impact psychologique de la captivité et le fait d’être témoin de maltraitance en prison sont autant de facteurs qui affectent le bien-être physique et psychologique des détenus. Les mauvaises conditions de détention peuvent également entraîner la propagation de maladies transmissibles, l’aggravation de maladies chroniques non transmissibles existantes, une dégradation générale de la santé physique et le développement de troubles psychologiques. (17)

Conditions de vie précaires ( edit | edit source )

La perturbation des infrastructures, les déplacements forcés et les conditions inhumaines dans les camps et les pays d’accueil créent des conditions de vie précaires pour les personnes déplacées. L’absence de soins de santé, de services psychosociaux et des ressources pour combler les besoins fondamentaux peut entraîner un déclin progressif de l’état de santé d’un individu. Dans certains pays d’accueil où les ressources en matière de soutien social sont insuffisantes, les personnes déplacées sont souvent exploitées dans le cadre de leur travail, alors qu’elles luttent pour gagner leur vie. En plus des expériences traumatisantes vécues, des lésions secondaires peuvent se développer lors de longues heures de travail dans des emplois exigeants et lors d’accidents de travail fréquents. L’incapacité à établir une stabilité de base dans la vie quotidienne peut accroître la gravité des problèmes de santé existants et entraver la guérison physique et mentale.

Figure.1 Expérience traumatique des personnes déplacées

Conséquences des traumatismes sur la santé ( edit | edit source )

Les expériences traumatiques ont des conséquences complexes et interdépendantes sur la santé des personnes déplacées. Les traumatismes physiques et psychosociaux, ainsi que les maladies transmissibles et non transmissibles, peuvent augmenter le risque de décès prématuré et entraîner des incapacités, une diminution de la qualité de vie et des douleurs chroniques. La connaissance de ces scénarios aide les cliniciens à détecter les signaux d’alerte, à effectuer une évaluation approfondie et à identifier les principaux problèmes à traiter.

Conséquences physiques ( edit | edit source )

Différentes blessures orthopédiques et neurologiques traumatiques peuvent être rencontrées chez les personnes ayant subi un déplacement. Certaines blessures traumatiques, telles que les traumatismes pelviens, les amputations, les lésions médullaires et les traumatismes crâniens, exigent que les cliniciens aient suivi une formation spécialisée.

Tableau 1 Conséquences physiques des traumatismes sur la santé des personnes déplacées
Conséquences physiques
Fracture
Lésion des tissus mous
Arthrite et arthrose
Difformité
Brûlure
Blessure par balle
Spinal Cord Injury
Lésion nerveuse périphérique
Traumatic Brain Injury
Commotion cérébrale
Traumatismes pelvien et génital

Conséquences psychosociales ( edit | edit source )

Des attitudes ou des approches inadéquates ou manquant de sensibilité à l’égard des personnes souffrant de problèmes psychologiques dus à des traumatismes peuvent entraîner une retraumatisation. Certains troubles mentaux, tels que le TSPT et les troubles du sommeil, interagissent avec la douleur chronique et entravent le traitement. Les problèmes sociaux couramment vécus par les personnes déplacées peuvent avoir un impact négatif sur leur participation et leur implication dans le processus de réadaptation.

Tableau 2 Conséquences psychosociales des traumatismes sur la santé des réfugiés
Conséquences psychosociales
TSPT
Dépression
Anxiété
Troubles du sommeil
Troubles somatoformes
Troubles psychotiques
Problèmes liés aux moyens de subsistance
Problèmes liés à la nutrition
Accès à la santé
Stigmatisation
Discrimination

Maladies transmissibles et non transmissibles ( edit | edit source )

Les professionnels de la réadaptation qui travaillent avec des personnes déplacées doivent avoir certaines connaissances sur les maladies transmissibles et non transmissibles qui touchent cette population de patients (18). Il est important, tant pour la sécurité des patients que pour celle des cliniciens, de détecter tout signe clinique alarmant et d’assurer une orientation appropriée.

Tableau.3 Maladies transmissibles et non transmissibles
Maladies transmissibles et non transmissibles
VIH
Tuberculosis
Cardiovascular Disease
Maladies respiratoires
Maladies gastro-intestinales
Maladies urinaires et gynécologiques
Maladies neurologiques
Maladies rhumatologiques
Maladies métaboliques
Maladies endocriniennes

En résumé, les expériences traumatisantes des personnes ayant vécu un déplacement ont souvent des conséquences biologiques, psychologiques et sociales. Des problèmes de santé multiples et complexes peuvent exister en même temps et ces problèmes sont le plus souvent détectés dans la phase chronique. Des ressources externes, telles que des disciplines multiples, l’imagerie et des interventions médicales, ainsi que des ressources internes, telles que la relation de confiance, la résilience et la participation de l’individu, sont souvent nécessaires au cours de la phase de traitement.

Théories modernes de la douleur et santé des personnes déplacées ( edit | edit source )

Ces dernières années, les professionnels de la réadaptation ont fait de grands progrès dans la science de la douleur. Les cliniciens ont commencé à adopter l’approche biopsychosociale et de nouvelles techniques dans le traitement de la douleur chronique. La réadaptation des personnes déplacées est souvent courte et limitée, avec des ressources minimales. L’intégration de certains concepts modernes de la nature multidimensionnelle de la douleur dans le processus de raisonnement clinique peut améliorer le succès global de la réadaptation. Cela comprend :

  • la sensibilisation périphérique;
  • les sites qui génèrent des influx nerveux anormaux;
  • la sensibilisation centrale;
  • les contributions des systèmes autonome et immunitaire;
  • les facteurs psychosociaux.

Sensibilisation périphérique ( edit | edit source )

L’International Association for the Study of Pain (IASP, l’association internationale pour l’étude de la douleur) définit la sensibilisation périphérique comme « une sensibilité accrue et un abaissement du seuil d’excitation des nocicepteurs à la stimulation de leurs champs réceptifs ». (19) Elle est également appelée « hyperalgésie primaire ». À la suite d’une blessure, une sensibilisation périphérique se produit afin de protéger la zone blessée de dommages supplémentaires. Les substances chimiques inflammatoires libérées par les sites lésés, les nerfs eux-mêmes et les cellules du système immunitaire jouent un rôle actif dans la sensibilisation périphérique. En cas de nociception ou d’inflammation persistante, il se produit une régulation à la hausse des canaux ioniques existants et nouveaux dans le nerf.

Réponse physiologique utile et protectrice au départ, la sensibilisation périphérique peut éventuellement conduire à une sensibilisation centrale. Il est donc important de détecter la sensibilisation périphérique et de la prendre en charge pour éviter des effets négatifs.

Sites qui génèrent des influx nerveux anormaux ( edit | edit source )

Les sites qui génèrent des influx nerveux anormaux (ou « Abnormal Impulse Generating Sites » en anglais) sont définis comme les sites endommagés le long du nerf dans lesquels le nombre, le type et l’excitabilité des canaux ioniques sont altérés. Lorsqu’il est blessé, un segment d’un nerf périphérique peut développer la capacité de générer ses propres influx de manière répétée. L’activité spontanée et la mécanosensibilité sont les principales caractéristiques d’un site qui génère des influx nerveux anormaux. (20) Un site qui génère des influx nerveux anormaux décharge de manière antidromique et orthodromique, ce qui entraîne un stimulus nocif constant dans le système nerveux central et une inflammation neurogène dans les tissus.

Le site qui génère des influx nerveux anormaux peut se développer n’importe où le long du nerf où le tissu nerveux est compromis, y compris dans le ganglion de la racine dorsale. Des expériences traumatisantes telles que des explosions, des blessures par balle, des brûlures ou diverses méthodes de torture peuvent provoquer une compression ou une traction excessive, ou une lésion directe du nerf et du tissu conjonctif environnant, entraînant ainsi le développement d’un site qui génère des influx nerveux anormaux.

Sensibilisation centrale ( edit | edit source )

La sensibilisation centrale correspond à un renforcement du fonctionnement des neurones et des circuits des voies nociceptives dans l’ensemble du névraxe. Cela est dû à une augmentation de l’excitabilité membranaire, de l’efficacité synaptique ou à une réduction de l’inhibition. (21) (22)

La sensibilisation centrale se caractérise par l’allodynie, l’hyperalgésie, l’élargissement du champ récepteur et une douleur anormalement prolongée après le retrait du stimulus. Un certain nombre d’explications ont été avancées pour expliquer le développement de la sensibilisation centrale. Celles-ci incluent :

  • une dysrégulation des voies ascendantes et descendantes du système nerveux central due à un traumatisme physique et à des influx douloureux soutenus;
  • une libération chronique de cytokines pro-inflammatoires par le système immunitaire, à la suite d’un traumatisme physique ou d’une infection virale; (23)
  • des troubles psychiatriques, y compris l’anxiété, la panique et la dépression. (24) (25)

En raison de l’interaction entre les facteurs psychosociaux et les mécanismes biologiques, il a été recommandé de considérer la sensibilisation centrale selon un modèle biopsychosocial.(26)

Compte tenu de la chronicité et de la complexité de l’expérience douloureuse de nombreuses personnes déplacées, la sensibilisation centrale est l’un des facteurs importants susceptibles de contribuer au tableau clinique. Ne pas considérer la possibilité d’une sensibilisation centrale ou ne pas détecter sa présence peut conduire à de fausses hypothèses sur le patient, telles qu’une douleur psychosomatique ou un bénéfice secondaire, ainsi qu’à un échec thérapeutique.

Contributions des systèmes autonome et immunitaire ( edit | edit source )

Ce n’est que récemment que la neurobiologie du stress a été associée à la neurobiologie de la douleur. (27) Des systèmes tels que les systèmes endocrinien, immunitaire, moteur et autonome sont des systèmes de protection centraux. Bien qu’ils puissent protéger et guérir, ils peuvent également causer des dommages, en particulier en cas de stress et de douleur persistants.(28)

Cortisol(edit | edit source)

Le cortisol, l’une des hormones essentielles à l’homéostasie, est sécrété par le cortex surrénal grâce à l’action activatrice de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénaliene (HHS). En cas d’urgence, le cortisol interrompt les activités non nécessaires à la survie et renforce celles qui le sont. Les processus inflammatoires, ainsi que les systèmes immunitaire, digestif et reproductif sont donc paralysés. Un excès chronique de cortisol, comme dans le cas d’une douleur chronique ou d’un stress chronique, pose des problèmes. Les caractéristiques comprennent l’immunodépression, l’ostéoporose, les maladies cardiovasculaires, la dépression et la résistance à l’insuline. (29) Les cliniciens qui prennent en charge des patients souffrant de douleurs chroniques peuvent constater des manifestations plus subtiles telles que la dégénérescence des tissus, les changements d’humeur, un ralentissement du processus de guérison des tissus et une susceptibilité aux infections. (30)

Adrénaline et noradrénaline ( edit | edit source )

Des facteurs mentaux et physiques et des conditions psychosociales provoquent des sécrétions d’adrénaline et de noradrénaline. Ils stimulent une réponse sympathique afin de préparer l’organisme à l’action. La sécrétion d’adrénaline et de noradrénaline est utile dans les situations d’urgence, mais comme le cortisol, des niveaux élevés persistants entraînent un risque accru de maladies cardiovasculaires et de lésions tissulaires. Le système nerveux sympathique peut contribuer à la sensibilisation des tissus enflammés et à celle des nerfs endommagés. Les voies de la noradrénaline dans le cerveau sont également étroitement liées aux états émotionnels négatifs.(30)

Cytokines(edit | edit source)

Les cytokines sécrétées par le système immunitaire en réponse à différents stresseurs physiques et émotionnels peuvent moduler l’inflammation et la douleur. Certaines cytokines telles que l’interleukine 1, l’interleukine 2 et le facteur de nécrose tumorale alpha favorisent l’inflammation. D’autres cytokines telles que l’interleukine 4, l’interleukine 10 et l’interleukine 13 sont anti-inflammatoires. Le système immunitaire est étroitement lié au système nerveux périphérique et central. Ainsi, tout stresseur ayant un impact sur le système nerveux peut également entraîner des changements immunitaires.

Les personnes déplacées sont souvent soumises à des stress physiques et psychologiques répétés. Compte tenu de l’exposition de longue durée au stress et à la douleur, des changements physiologiques dysfonctionnels dans les systèmes de réponse au stress sont susceptibles de se produire. Ils peuvent être le principal mécanisme à l’origine de multiples problèmes physiques et de douleurs chroniques. Par conséquent, les effets physiologiques du stress devraient être évalués.

Facteurs psychosociaux ( edit | edit source )

Dans le cadre de l’approche biopsychosociale, l’impact des traumatismes sur la santé mentale et les aspects sociaux ne peut être négligé. Des variables telles que les attitudes, les croyances, l’état d’esprit, les facteurs sociaux et le travail semblent interagir avec le comportement face à la douleur et regroupées sous le terme de « facteurs psychosociaux ».(31)

Une évaluation complète de la douleur chez les survivants d’un traumatisme doit toujours inclure l’évaluation des facteurs psychosociaux. Dans certains cas, ils peuvent être la principale raison de la persistance de la douleur. Des études ont montré qu’une augmentation des symptômes du TSPT est liée à l’augmentation de la douleur, de l’incapacité liée à la douleur et de la douleur généralisée. (32) 40 à 50 % des patients souffrant de douleur chronique souffrent également de dépression, (33) ce qui peut entraîner une diminution de l’activité physique et une participation insuffisante au traitement. La douleur chronique peut perturber le sommeil. Les troubles du sommeil peuvent nuire aux fonctions physiologiques inhibitrices de la douleur, (34) ainsi qu’à la guérison des tissus. Les processus cognitifs et les comportements nocifs liés à la douleur, tels que la dramatisation de la douleur, la peur de la douleur ou du mouvement, le filtrage mental, la pensée polarisée et les stratégies d’adaptation passives, peuvent fréquemment contribuer à l’expérience de la douleur. Enfin, des facteurs sociaux tels que l’accès aux besoins fondamentaux, la stigmatisation, le manque de soutien social, le statut juridique, les préoccupations financières et les problèmes liés au travail peuvent avoir un impact sur l’expérience de la douleur.

Évaluation à l’aide du Modèle des vecteurs de douleur et des incapacités(edit | edit source)

Compte tenu des expériences traumatiques répétitives et prolongées, ainsi que de la nature multifactorielle de la douleur chez les personnes déplacées traumatisées, le Modèle des vecteurs de douleur et des incapacités peut constituer un cadre efficace pour les cliniciens qui évaluent la douleur. Ce modèle a été initialement développé pour la prise en charge de la lombalgie, (35) mais il peut être appliqué à d’autres formes de douleur chronique.

Figure 2. Modèle des vecteurs de douleur et des incapacités

Le modèle décrit cinq domaines principaux qui peuvent contribuer à la douleur et aux incapacités. Chaque domaine comporte également des éléments essentiels d’évaluation et de résultats. Les différents domaines interagissent entre eux selon un concept bidirectionnel, ce qui signifie qu’un changement dans l’un des domaines peut avoir des effets positifs ou négatifs sur d’autres domaines. Pour comprendre la globalité du problème de la douleur et des incapacités, il convient d’identifier les éléments et les résultats essentiels et d’établir une cartographie de tous les éléments. Comprendre l’importance de chaque domaine contributif aidera les cliniciens à orienter leurs interventions vers les éléments les plus prioritaires.

Vecteurs de la douleur nociceptive ( edit | edit source )

La douleur nociceptive est « une douleur qui résulte d’une lésion réelle ou d’une menace de lésion d’un tissu non nerveux et qui est due à l’activation des nocicepteurs ». (36) L’entrée nociceptive est le déclencheur le plus fréquent de nombreuses affections douloureuses chroniques. Il doit donc être abordé en premier lieu si sa présence est détectée.

Les événements domestiques, les explosions, les traumatismes contondants, la torture et d’autres formes d’expériences traumatiques peuvent entraîner différentes lésions orthopédiques et sont associés à une entrée nociceptive significative. Si la douleur chronique est fréquente chez les personnes déplacées ayant subi des traumatismes, il est important de se rappeler que l’entrée nociceptive peut être continuelle en raison d’une retraumatisation, de l’absence de traitement, d’une guérison inadéquate, d’une immobilité générale ou de comportements nuisibles.

Principaux éléments et résultats de l’évaluation ( edit | edit source )

  • Modulation des symptômes (douleur déclenchée par un mouvement spécifique)
  • Contrôle des mouvements (douleur provoquée par des déficits de stabilité fonctionnelle)
  • Mobilité et douleur (douleur causée par une augmentation ou une diminution de la mobilité)
  • Déconditionnement non spécifique (douleur causée par un déconditionnement général)
  • Déficits de stabilité structurelle (douleur causée par des lésions structurelles réelles, par exemple luxations articulaires, ruptures ligamentaires)(35)

Un examen physique complet doit inclure :

  • L’inspection
  • La palpation
  • Les tests fonctionnels

Une évaluation complète révèle les principaux résultats et oriente la prise en charge vers des traitements axés sur les tissus locaux.

Vecteurs des dysfonctionnements du système nerveux ( edit | edit source )

Les personnes déplacées subissent fréquemment de multiples traumatismes physiques et leurs conséquences à long terme sont souvent négligées. Il est donc essentiel de rechercher la présence d’un dysfonctionnement du système nerveux. La douleur d’origine nociceptive et le dysfonctionnement du système nerveux présentent des différences importantes quant à leurs mécanismes sous-jacents et aux options thérapeutiques.

Principaux éléments et résultats de l’évaluation ( edit | edit source )

Si l’anamnèse du patient et les signes cliniques (paresthésie, dysesthésie, hyperalgésie) suggèrent la présence d’une douleur neuropathique, les outils de mesure suivants peuvent être utilisés pour la confirmer ou l’exclure :

Outre la douleur neuropathique, la sensibilisation centrale pourrait être un facteur important dans la persistance de la douleur. Des signes cliniques tels que la fatigue générale, la mécanosensibilité, l’allodynie, la douleur diffuse ou une présentation qui ne correspond pas à l’état physique réel doivent faire craindre une sensibilisation centrale. Les outils suivants peuvent être utilisés pour évaluer la sensibilisation centrale.

Vecteurs de comorbidité ( edit | edit source )

La comorbidité désigne la présence d’une ou de plusieurs affections supplémentaires qui surviennent souvent avec une affection primaire. Les expériences traumatiques et les conditions de vie précaires dans les zones de guerre, les prisons et les camps de personnes déplacées peuvent entraîner une augmentation des maladies transmissibles et non transmissibles ainsi que des troubles de la santé mentale.

Puisque la difficulté d’accès aux soins de santé pendant une longue période est une situation courante pour les personnes déplacées, l’évaluation de la douleur doit inclure le dépistage des comorbidités. Il se peut qu’aucun examen médical approfondi n’ait été effectué avant qu’une personne déplacée ait accès à des services de réadaptation. Il est donc important de garder à l’esprit que des affections potentiellement mortelles, des signaux d’alerte et des facteurs cachés contribuant à la douleur persistante peuvent être présents.

Principaux éléments et résultats de l’évaluation ( edit | edit source )

L’indice de comorbidité de Charlson (ICC) (37) et l’indice de comorbidité d’Elixhauser (ICE) (38) sont les deux indices les plus connus pour l’ajustement des risques et la prédiction des résultats des patients.

Il est prouvé que la douleur persistante a un impact sur le sommeil. La relation entre la douleur et les troubles du sommeil est bidirectionnelle : les troubles du sommeil affectent la perception de la douleur en abaissant le seuil de la douleur. (39) Une mauvaise hygiène de sommeil a également des effets négatifs sur la guérison des tissus et la santé mentale. L’outil de mesure des résultats suivant peut être utilisé pour évaluer la qualité du sommeil chez les patients souffrant de douleur chronique :

Vecteurs cognitifs et émotionnels ( edit | edit source )

Il a été démontré que les processus de pensée sont suffisamment puissants pour maintenir un état de douleur. (40) Des perceptions négatives sur la douleur ne contribuent pas seulement à la persistance de la douleur, mais augmentent également le niveau d’invalidité lié à la douleur.

Les populations déplacées qui ont été intentionnellement traumatisées et laissées désemparées pendant une longue période risquent de développer des perceptions et des émotions négatives face à la douleur. Le manque de connaissances en matière de santé, les croyances culturelles et les idées néfastes sur la douleur peuvent encourager les stratégies d’adaptation négatives.

Principaux éléments et résultats de l’évaluation ( edit | edit source )

  • Comportements d’évitement de la douleur
  • Dramatisation, filtrage mental ou pensée polarisée (41)
  • Peur de la douleur et du mouvement
  • Faible auto-efficacité
  • Faibles attentes quant au traitement et à la guérison
  • Comportements liés à la douleur (expressions faciales ou verbales, protection, changements dans les activités quotidiennes)

Les pensées et les émotions négatives peuvent constituer un obstacle important à l’établissement d’une relation collaborative avec les patients et conduire à une non-observance du traitement et à de mauvais résultats. Les outils suivants peuvent être utilisés pour évaluer les facteurs cognitifs :

Vecteurs contextuels ( edit | edit source )

Les personnes déplacées sont souvent confrontées à des situations de précarité et à des contraintes socio-économiques dans leur vie quotidienne. Il est donc important de toujours prendre en compte les déterminants sociaux de la santé ainsi que les éléments physiques et psychologiques. Pour une évaluation réussie de la douleur, le clinicien doit obtenir une vue d’ensemble de la situation sociale et économique de la personne.

Principaux éléments et résultats de l’évaluation ( edit | edit source )

  • Statut juridique
  • Accès aux ressources pour répondre aux besoins fondamentaux
  • Accès aux soins de santé
  • Stabilité économique
  • Sécurité dans l’espace de vie et la communauté

Les lacunes dans les facteurs clés ci-dessus peuvent être la cause cachée de mauvais résultats ou d’un manque d’observance du traitement. Par conséquent, il convient de les orienter vers des services sociaux lorsque cela est nécessaire.

Évaluation en pratique ( edit | edit source )

Une fois que le clinicien aura acquis une bonne compréhension des expériences traumatiques de la personne déplacée et qu’il aura pris en compte leur impact sur les différents déterminants de la santé, il sera mieux à même de mener à bien l’évaluation de la douleur.

Le premier objectif, et le plus important, de la séance d’évaluation est d’établir une relation de confiance avec le patient. Sans instaurer un climat de confiance et de collaboration, le processus de physiothérapie ne peut apporter aucun bénéfice. Les principes généraux de l’approche des soins tenant compte des traumatismes doivent être mis en œuvre à chaque étape de l’évaluation et du traitement afin d’éviter une retraumatisation.

Les points décrits ci-dessous peuvent servir de cadre pratique lors de la planification et de la réalisation d’une évaluation. L’ordre de ces points peut être modifié en fonction des besoins et des informations fournies par d’autres professionnels.

Préparation(edit | edit source)

  • L’aménagement de la salle doit être organisé avant la rencontre. Cela peut inclure des sièges, une table de traitement, des rideaux, des formulaires, des instruments d’évaluation, du matériel d’hygiène, etc.
  • Les informations contextuelles pertinentes doivent être obtenues auprès du professionnel référent, avec l’accord du patient.
  • Si un traducteur ou un médiateur culturel participe à la session, il doit être préparé avant la session.

Début de la séance ( edit | edit source )

  • Le patient doit être accueilli avec respect et gentillesse – pensez à ce qui est culturellement approprié pour chaque patient (par exemple, serrer la main, avoir un contact visuel direct, etc. est-il culturellement sensible ?)
  • Le patient doit recevoir une présentation générale, comprenant la raison et l’objectif de la séance, le champ d’action du thérapeute, le rôle du thérapeute, les détails de l’entrevue et de l’examen.
  • Il faut expliquer clairement au patient qu’il a le contrôle de la rencontre et qu’il peut l’interrompre à tout moment.
  • Après cette introduction, il convient d’obtenir un retour d’information sur les attentes du patient et les précautions à prendre (le cas échéant).

Anamnèse ( edit | edit source )

Cette partie doit se dérouler dans une atmosphère de conversation amicale plutôt que dans le cadre d’un interrogatoire détaillé. En cas de réaction négative du patient, il convient alors de réduire le nombre de questions. Les informations suivantes devraient être obtenues tout en observant les réactions du patient au fur et à mesure :

  • les principales plaintes qui ont motivé le patient à demander de l’aide;
  • la localisation et la distribution de la douleur ainsi que le type de douleur pour chaque localisation;
  • la chronologie de l’apparition et de l’évolution de la douleur;
  • le mécanisme de la blessure et de la douleur (attention aux éléments délicats potentiels);
  • l’intensité de la douleur, de préférence à la fois de manière subjective et sur une échelle numérique ou visuelle;
  • évolution de la douleur au courant de la journée;
  • les facteurs d’aggravation et de soulagement de la douleur;
  • les troubles du sommeil;
  • les interventions médicales antérieures.

Idéalement, le patient devrait bénéficier d’une évaluation médicale et de santé mentale avant l’évaluation en réadaptation. Les informations suivantes concernant les comorbidités doivent être obtenues soit auprès du professionnel référent, soit auprès du patient :

  • la présence ou suspicion d’une maladie transmissible actuelle ou antérieure (tuberculose, hépatite, etc.);
  • la présence ou suspicion d’une maladie non transmissible actuelle ou antérieure (maladie cardiaque, hypertension, diabète, etc.);
  • la présence d’un trouble de santé mentale (TSPT, dépression, anxiété, etc.) ou d’un symptôme psychologique causant une détresse.

En plus des informations recueillies habituellement, le clinicien doit se renseigner sur la perception subjective de la douleur par le patient. Les points suivants sont importants à prendre en considération :

  • L’importance de la douleur pour lui-même et pour sa vie. Alors que certains patients considèrent la douleur comme un problème temporaire et pouvant être traité, d’autres peuvent y voir une séquelle permanente résultant d’expériences traumatiques dues à des facteurs personnels ou culturels.
  • Les croyances du patient sur la cause de sa douleur. Le patient peut l’associer à un événement particulier (par exemple, la torture) ou le justifier par une origine structurelle (par exemple, une hernie discale).
  • Les croyances, attentes et plans du patient en matière de traitement de la douleur. Alors que certains patients sont motivés à faire de la physiothérapie et de l’exercice, d’autres peuvent considérer les interventions médicales ou chirurgicales comme les seules solutions possibles.
  • La présence d’une peur de la douleur et de l’exercice, et donc d’un retrait des activités physiques.
  • La présence de désespoir ou de dramatisation.
  • La perception de l’auto-efficacité du patient ainsi que l’incapacité physique.
  • Les détails socio-économiques pouvant être liés à la douleur (par exemple, chômage ou longues heures de travail, maison mal chauffée, alimentation inadéquate, absence d’espace privé ou d’un quartier sécuritaire pour la pratique de l’activité physique, soutien familial insuffisant, stigmatisation).

Pour compléter les informations qualitatives recueillies au cours de l’anamnèse, il est possible d’utiliser des mesures de résultats des sous-domaines du Modèle des vecteurs de la douleur et des incapacités, mentionnés ci-dessus.

Évaluation physique ( edit | edit source )

À chaque étape de l’évaluation physique, les principes généraux de l’approche des soins tenant compte des traumatismes doivent être mis en œuvre. Le non-respect des limites imposées par le patient peut entraîner une retraumatisation et une perte de confiance.

  • Inspection de la posture, des déformations, de la démarche, des transferts et les moyens de protection
  • Localisation de la douleur grâce aux indications du patient et à la palpation
  • Bilan articulaire, y compris les mouvements actifs, passifs et accessoires
  • Tests physiques fonctionnels et spécifiques
  • Évaluation de la force musculaire et de l’endurance musculaire
  • Évaluation neurologique comprenant la sensibilité, les réflexes et les tests neurodynamiques
  • Évaluation de l’équilibre

Analyse des résultats et présentation des résultats ( edit | edit source )

Les personnes souffrant de douleurs doivent recevoir une explication complète sur la cause de leur douleur. Répondre à cette attente est l’une des étapes fondamentales du développement d’une relation thérapeutique.

  • À partir des informations recueillies au cours de de l’anamnèse, le clinicien doit analyser le poids de chacun des domaines du Modèle des vecteurs de la douleur et des incapacités et cartographier les différents facteurs contributifs.
  • Les facteurs contributifs identifiés doivent être expliqués au patient – il est essentiel de prendre en compte les croyances actuelles du patient et sa capacité à comprendre l’information.
  • Lors de l’explication des résultats, l’utilisation de termes et de concepts susceptibles de provoquer une dramatisation doit être réduite au minimum (par exemple : usure, déchirure, hernie).
  • La communication doit être bidirectionnelle – il faut demander une rétroaction sur votre explication au patient et vérifier qu’il a bien compris.
  • Outre l’explication des causes de la douleur, il est utile d’aborder des points tels que : la manière dont la réadaptation peut aider, la durée estimée du traitement, les résultats attendus. Les règles et les responsabilités doivent également être discutées avec les patients afin de définir un cadre général pour le processus de traitement.

Histoire de cas ( edit | edit source )

Evidence Based Assessment of Pain in Displaced Persons – Case Study 1

Evidence Based Assessment of Pain in Displaced Persons – Case Study 2

Ressources(edit | edit source)

Références(edit | edit source)

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