Éditeur original – Zafer Altunbezel
Principaux contributeurs – Naomi O’Reilly, Wanda van Niekerk, Ewa Jaraczewska, Kim Jackson et Jess Bell
La douleur chronique est l’une des conditions les plus invalidantes et les plus difficiles pour les professionnels de la réadaptation qui travaillent avec des personnes traumatisées. (1) (2) En raison de la nature multifactorielle de la douleur chronique chez les personnes déplacées traumatisées, une stratégie de traitement efficace nécessite une bonne compréhension des différents domaines contributifs. Le contexte personnel et culturel des individus, qui ne peut être compris que par une évaluation adéquate de la douleur, doit être pris en compte lors de l’élaboration d’une stratégie de traitement.(1)
Bien que l’approche générale soit très similaire à la pratique courante, la sélection des outils et des techniques pour travailler avec les personnes déplacées dépend de deux facteurs :
Qu’il s’agisse d’une intervention à long terme ou d’une intervention brève, le point de vue du patient doit toujours être pris en compte lors de la planification d’une stratégie de traitement. De nombreux patients souhaitent être « rétablis » et ne plus souffrir, mais il est toujours essentiel d’aider les patients à identifier leurs souhaits et leurs attentes. De cette manière, les patients peuvent être encouragés à adopter un style de gestion de la douleur plus actif. (3) (4)
Le Modèle de Gestion des Vecteurs de Douleur et d’Incapacité (5) est un cadre clinique qui aide les cliniciens à identifier et à cartographier les facteurs contributifs lors de l’évaluation de la douleur. La stratégie globale du traitement et les priorités peuvent être définies à partir des résultats de l’évaluation de la douleur. Bien qu’il soit possible de constater des différences entre les individus, les principes suivants peuvent guider le processus de traitement : (6)
Compte tenu de la fréquence élevée des expériences traumatiques vécues par les personnes déplacées, il est très probable que la douleur d’une personne soit due à des facteurs nociceptifs, (7) soit en raison d’un traumatisme physique direct, soit en raison d’un déconditionnement non spécifique. Il est important de veiller à ce que la douleur nociceptive soit prise en charge dès les premières étapes du processus de traitement. De plus, la relation du patient avec l’équipe de réadaptation dépend de la gestion efficace de cette douleur, car la plupart des patients établissent leur relation en se basant d’abord sur la réduction de la douleur. Le contrôle initial de la douleur est également un bon outil pour l’engagement du patient, en particulier pour les patients qui ne sont pas familiers avec la physiothérapie.
La sélection des outils de traitement dépend de divers facteurs tels que le tableau clinique, le contexte culturel, les croyances et les attentes, la tolérance et l’acceptation. (8) (9) De plus, la durée estimée de la période de traitement à laquelle le patient peut participer doit être prise en compte. Dans tous les cas, les principes ci-dessous doivent être respectés lors de la prise de décision concernant le traitement :
La thérapie manuelle amène une opportunité pour examiner de façon détaillée et traiter les dysfonctionnements physiques complexes. Il peut s’agir d’une bonne option pour les patients souffrant de douleurs nociceptives et d’autres dysfonctionnements physiques. Les mobilisations et manipulations manuelles peuvent être utilisées autant pour la colonne vertébrale que pour d’autres articulations afin de réduire la douleur et d’améliorer les mouvements. Les interventions sur les tissus mous peuvent être très efficaces pour les patients souffrant de tensions musculaires excessives ou pour les cicatrices. Toutefois, les techniques pratiques peuvent ne pas être acceptées par certains patients en raison de leur culture ou de leur religion, de leurs antécédents traumatiques personnels ou de leurs craintes.(12)
La manipulation et la mobilisation vertébrales sont efficaces chez les adultes pour les douleurs lombaires aiguës, subaiguës et chroniques, les migraines et les céphalées cervicogéniques, les vertiges cervicogéniques. La manipulation / mobilisation est efficace pour plusieurs affections articulaires des extrémités et la manipulation / mobilisation thoracique est efficace pour les douleurs cervicales aiguës ou subaiguës. (13) (14)
Diverses modalités peuvent être utilisées dans les phases initiales du traitement pour les patients qui ne sont pas encore prêts pour les traitements manuels ou les exercices. Certains patients peuvent refuser les traitements manuels dans les premiers temps, en raison de leur origine culturelle ou de souvenirs traumatiques. Au départ, ils peuvent s’attendre ou croire à des traitements plus médicalisés, solides ou basés sur des équipements :
Si les modalités peuvent être des outils utiles dans les phases initiales, les cliniciens ne doivent pas oublier qu’à long terme elles ne peuvent pas remplacer les approches actives. Un autre point important est que les facteurs psychologiques doivent être pris en compte et que le consentement du patient doit être obtenu avant d’utiliser toute modalité. Certains patients peuvent avoir subi une exposition traumatisante au froid, au chaud ou à l’électricité dans le passé et les modalités peuvent déclencher des effets psychologiques indésirables.(17)
La douleur et d’autres déficiences physiques peuvent entraîner un cercle de douleur et d’immobilité en l’absence d’un traitement approprié à long terme. Cette situation entraîne un évitement par la peur et un retrait de l’activité physique, ce qui diminue le bien-être physique et psychosocial. (18) (19) (20) Une fois que les symptômes physiques initiaux des patients sont stabilisés, les exercices thérapeutiques et l’activité physique graduée suivants devraient être introduits : (21) (22)
Un programme d’exercices doit être facile à comprendre et à éxécuter pour les patients. Le nombre d’exercices, ainsi que leur difficulté, doivent être ajustés en fonction de la capacité physique du patient, du temps dont il dispose et de son acceptation. Il est préférable de sélectionner des exercices nécessitant un minimum d’équipement et, si nécessaire, de fournir aux patients le matériel de base (par exemple, des bandes de résistance élastiques). Pour les exercices prescrits, les patients doivent recevoir une liste et des instructions dans leur langue afin de pouvoir s’en souvenir et tenir un journal.
Certains patients peuvent ne pas être physiquement ou mentalement prêts à se déplacer de manière autonome en raison de blessures physiques graves ou d’une peur de la douleur et du mouvement. D’autres peuvent subir des interventions chirurgicales et venir à la clinique dans la phase post-opératoire, lorsque la mise en charge complète n’est pas encore sécuritaire. Certaines technologies d’assistance peuvent être utilisés à des fins de protection ou de promotion au cours des premières phases :
Les cliniciens doivent prendre des décisions prudentes en ce qui concerne l’utilisation des technologies d’assistance et d’adaptation, car elles peuvent accroître la dépendance des patients. Les supports externes ne doivent servir qu’à assurer la sécurité et à encourager les patients à être physiquement actifs pendant une période prédéterminée.
Les traumatismes directs au niveau du système nerveux (explosions, blessures par balle, tortures, etc.) et les blessures secondaires acquises lors d’activités de vie quotidienne (par exemple, les blessures liées au travail) peuvent entraîner des situations telles que la douleur neuropathique, la sensibilité périphérique, la radiculopathie ou la myélopathie. Une sensibilisation centrale peut également se développer en raison d’un manque d’accès au traitement approprié, de troubles de la santé mentale ou de facteurs sociaux et émotionnels.
La douleur étant un effet du système nerveux, il est essentiel de s’attaquer aux dysfonctionnements du système nerveux dans les situations de douleur chronique. Des tissus neuronaux endommagés ou compromis ainsi qu’une modulation centrale de la douleur dysfonctionnelle peuvent causer une souffrance extrême et, par conséquent, détériorer le bien-être général d’un individu.
La thérapie manuelle peut être utilisée à la fois pour l’évaluation et le traitement des affections musculo-squelettiques entraînant une détérioration du tissu nerveux. Il peut s’agir de lésions liées à un traumatisme (par exemple, des cicatrices qui exercent une pression sur les nerfs) ou d’affections secondaires (par exemple, des troubles dégénératifs de la colonne vertébrale). Les techniques manuelles visant les tissus mous et les articulations peuvent soulager la douleur.
La neurodynamique fait référence à la communication entre les différentes parties du système nerveux et à la relation entre le système nerveux et le système musculo-squelettique. Il a été démontré que les nerfs se déplacent indépendamment des autres tissus.(23)
Diverses blessures peuvent avoir un impact négatif sur la neurodynamique et entraîner des dysfonctionnements du système nerveux. Une blessure pénétrante peut laisser une cicatrice excessive et entraver le mouvement des nerfs qui traversent cette zone. La torture par suspension peut provoquer des lésions du tissu conjonctif des nerfs sans pour autant avoir un impact significatif sur la conduction nerveuse. Les affections dégénératives de la colonne vertébrale peuvent provoquer des symptômes radiculaires.
La mobilisation neurale (MN) est efficace dans le traitement de la lombalgie liée aux nerfs, de la cervicalgie et de la douleur au bras liées aux nerfs, de la douleur plantaire au niveau du talon et du syndrome du tunnel tarsien. (24) Les mobilisations neurales (glissements et mise en tension) peuvent améliorer le mouvement et l’adaptabilité des tissus neuronaux et peuvent être utilisées dans les dysfonctions nerveuses périphériques.
L’imagerie motrice graduelle est une nouvelle méthode de traitement utilisée dans la gestion des affections douloureuses chroniques. L’imagerie motrice graduelle est une technique de traitement du paradigme « top-down » conçu pour traiter la douleur chronique. Cette technique vise à normaliser de manière séquentielle le traitement central afin de remédier à la douleur chronique.(26)
L’imagerie motrice graduée se compose de trois étapes séquentielles. Dans un premier temps, les patients tentent d’identifier les images gauche et droite des parties du corps qui leur font mal. Dans un deuxième temps, les patients imaginent des mouvements ou postures qui sont douloureux pour eux. Dans la dernière étape, les patients, placés devant un miroir, effectuent des exercices avec leurs extrémités non douloureuses envoyant ainsi des informations visuelles au cerveau comme s’ils exerçaient le membre douloureux. (27) (28)
Bien que l’histoire de l’imagerie motrice graduée soit relativement courte et que les études sur l’imagerie motrice graduée soient en cours, elle peut être ajoutée à un programme de traitement dans une situation de sensibilisation centrale. (29)
La Basic Body Awareness Therapy (BBAT) est une intervention de physiothérapie en santé mentale développée en Scandinavie dans les années 1970. BBAT part de l’hypothèse d’un manque de contact et de conscience du corps d’une personne concernant des facteurs physiques, mentaux et relationnels.(32)(33) Ce déficit de contact peut entraîner un dysfonctionnement de la qualité du mouvement, des douleurs et une réduction de la fonction.(32) BBAT se concentre sur la qualité du mouvement et sur la manière dont les mouvements sont exécutés et vécus en relation avec l’espace, le temps et l’énergie.(32) (34) (35)
L’objectif de la BBAT est d’établir une sensibilisation du corps et une conscience des mouvements accrues, en progressant vers la diminution de l’effort et l’amélioration de la fonction dans les actions d’être, agir et interagir. Le programme thérapeutique comprend des mouvements utilisés dans la vie quotidienne : se coucher, s’asseoir, se lever et marcher. L’utilisation de la voix, d’exercices relationnels et du massage sont également intégrés au programme. La respiration libre, l’équilibre et la conscience dans tous les exercices sont essentiels.
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Les expériences traumatisantes, ainsi que les conditions de vie précaires à long terme des personnes déplacées, entraînent souvent de multiples comorbidités. Certaines de ces affections peuvent contribuer à la persistance de la douleur et nuire au bien-être général.
Les expériences traumatisantes et les conditions de vie précaires dans les zones de guerre, les prisons et les camps de personnes déplacées peuvent souvent entraîner des maladies transmissibles et non transmissibles ainsi que des troubles de santé mentale. Les comorbidités peuvent contribuer fortement à la douleur chronique et entraver la guérison.
Dans certains contextes, les troubles biologiques et mentaux peuvent ne pas avoir été traités correctement avant l’intervention en physiothérapie. Certains patients peuvent manquer de stabilité sociale pour suivre régulièrement les séances de physiothérapie ou faire preuve d’assiduité. En présence d’indicateurs nécessitant l’intervention d’autres disciplines, il convient d’assurer une orientation et un suivi appropriés.
Une activité physique régulière peut améliorer simultanément différents domaines de la santé et devrait être incluse dans les programmes de traitement lorsque l’on travaille avec des personnes déplacées. (38) Les bénéfices possibles de l’activité physique incluent :
Les personnes déplacées souffrant de douleurs chroniques ont souvent tendance à avoir un mode de vie sédentaire en raison de l’évitement de la douleur et d’autres facteurs psychosociaux et environnementaux. Cette tendance peut avoir un impact sur leur adhésion au processus de physiothérapie et doit être découragée.
Pour la santé et le bien-être, l’Organisation mondiale de la santé recommande au moins 150 à 300 minutes d’activité aérobique modérée par semaine (ou une activité vigoureuse équivalente) pour tous les adultes, et une moyenne de 60 minutes d’activité physique aérobique modérée par jour pour les enfants et les adolescents. (38) Toutes les activités physiques comptent et peuvent être pratiquées dans le cadre du travail, du sport et des loisirs ou du transport (marcher, pousser sa chaise roulante et faire du vélo), ainsi que dans le cadre des tâches quotidiennes et ménagères. L’activité physique choisie et le dosage doivent être ajustés en fonction des performances physiques de la personne ainsi que des facteurs sociaux et environnementaux (par exemple, les heures de travail, les conditions dans l’espace de vie, les facteurs liés à la communauté, etc.)(38)
De simples modifications du mode de vie peuvent avoir un effet significatif sur le bien-être général d’une personne à court et à long terme. Les problématiques de santé chronique, les pathologies mentales et l’instabilité sociale créent un environnement propice au développement d’habitudes de vie négatives, pouvant exacerber l’impact des comorbidités. (40) Lorsqu’elles sont détectées, les habitudes de vie suivantes doivent être inversées par des approches comportementales appropriées :
La qualité du sommeil est directement liée à l’intensité de la douleur perçue. La diminution de la qualité du sommeil augmente l’intensité de la douleur, diminue le seuil de la douleur et entrave la cicatrisation des tissus.(41) (42) Troubles du sommeil doit faire l’objet d’une approche multidisciplinaire incluant un traitement psychiatrique, une psychothérapie et de la physiothérapie.(43) (44) Les stratégies et conseils suivants peuvent être utilisés dans le cadre d’une intervention en physiothérapie : (45)(46)
Les situations où les personnes déplacées sont délibérément traumatisées et laissées sans défense pendant une longue période de temps constituent un environnement propice au développement de cognitions et d’émotions négatives liées à la douleur. Le manque de connaissances en matière de santé, les croyances culturelles néfastes et les pensées sur la douleur peuvent orienter les gens vers des stratégies d’adaptation négatives.
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Ces styles d’adaptation néfastes et dles cognitions négatives à l’égard de la douleur peuvent accroître la gravité de la douleur ainsi que l’incapacité liée à la douleur. Ces facteurs ont également un impact négatif sur la conformité au traitement.
L’éducation du patient peut être utilisée comme première intervention thérapeutique dans le processus global de thérapie. Elle repose sur le concept selon lequel de nouvelles perceptions et habitudes sont souvent construites sur des perceptions et croyances antérieures. De cette manière, les cognitions et les émotions négatives qui pourraient dans l’avenir interférer avec le processus thérapeutique peuvent aussi être modifiées. Une séance d’éducation du patient peut inclure : (48)
Les sessions d’éducation doivent se dérouler dans un environnement interactif. La quantité d’informations et la complexité du langage utilisé doivent être soigneusement ajustées en fonction du niveau d’éducation de la personne, de son niveau de stabilité cognitive et de sa motivation à changer.
La détresse mentale et émotionnelle peut entraîner une augmentation de la tension musculaire et de l’intensité de la douleur perçue. Les exercices de relaxation peuvent prendre la forme d’une relaxation musculaire progressive, hold-relax ou d’inhibition réciproque. Lorsqu’elles sont mises en œuvre correctement, les techniques de relaxation sont d’excellents outils permettant aux patients de réguler leurs symptômes et de renforcer leur sentiment de contrôle.
La sensibilisation aux schémas respiratoires et l’utilisation de la respiration diaphragmatique sont d’excellents outils que les patients peuvent utiliser pour l’autorégulation de la détresse émotionnelle. La respiration diaphragmatique régulière et contrôlée diminue l’activité du système nerveux sympathique et crée une sensation de relaxation générale.
En l’absence d’interventions appropriées, la douleur chronique peut entraîner un évitement par la peur et une diminution de l’efficacité personnelle. Certaines stratégies de la thérapie cognitivo-comportementale peuvent être adaptées aux interventions thérapeutiques. Il peut s’agir d’une communication ouverte, de la fixation d’objectifs, du rythme des activités et des devoirs.
D’autres approches traditionnelles et complémentaires peuvent être utilisées dans le traitement de la douleur chronique, notamment les exercices d’ancrage, la pleine conscience, la visualisation agréable et les pratiques religieuses et spirituelles.
Les personnes déplacées doivent souvent faire face à des défis sociaux et environnementaux, notamment en ce qui concerne les moyens de subsistance, l’accès aux droits et aux services, les questions juridiques, les problèmes de sécurité, la discrimination et la stigmatisation. Ces défis peuvent entraîner une baisse significative du bien-être général s’ils ne sont pas considérés à travers les services sociaux.
Les professionnels travaillant avec des personnes déplacées doivent toujours rester conscients des facteurs sociaux susceptibles d’interférer avec le processus thérapeutique et prendre les mesures nécessaires afin de bien les gérer. En travaillant avec des équipes interdisciplinaires, les facteurs sociaux peuvent être abordés par des travailleurs sociaux. Dans d’autres contextes, l’identification des ressources sociales disponibles et l’orientation vers d’autres ressources peuvent constituer une bonne stratégie.
En plus d’orientation vers des travailleurs sociaux, les physiothérapeutes peuvent aussi effectuer des évaluations dans le lieu de vie et dans la communauté si nécessaire. En cas de problème d’accessibilité, les ressources nécessaires peuvent être mobilisées. L’éducation de la famille et de la communauté peut également être utilisée pour prévenir la stigmatisation et promouvoir une communauté de soutien.