Aperçu de l’instabilité au niveau de l’articulation fémoro-patellaire

Éditeur original Jess Bell basé sur le cours de Claire Robertson
Principaux contributeursJess Bell, Kim Jackson et Wanda van Niekerk

Introduction(edit | edit source)

L’instabilité fémoro-patellaire est une affection orthopédique complexe qui touche fréquemment les enfants et les adolescents (1) (2). On estime que l’incidence de l’instabilité fémoro-patellaire chez les patients pédiatriques varie de 23 à 43 pour 100 000 personne-années. Les taux les plus élevés sont enregistrés chez les adolescents âgés de 14 à 18 ans.(2)

Le traitement de l’instabilité fémoro-patellaire est complexe (3). Vellios et al. (2) notent que la première luxation peut être traitée de manière conservatrice (c’est-à-dire par la réadaptation, l’orthèse, la modification de l’activité), mais que jusqu’à 36 % des patients présentent une instabilité récurrente sur la même jambe.

Définitions(edit | edit source)

La stabilité fémoro-patellaire est définie comme « la contrainte exercée par les attaches passives des tissus mous et la géométrie chondrale/osseuse qui, avec les forces musculaires, guident la rotule dans la gorge trochléenne et la maintiennent engagée dans cette dernière lors de la flexion et de l’extension du genou » (4).

L’instabilité fémoro-patellaire est définie comme « une déficience symptomatique de la contrainte passive susmentionnée (patholaxité) faisant que la rotule puisse s’échapper partiellement ou complètement de sa position asymptomatique par rapport à la trochlée fémorale sous l’influence d’une force de déplacement » (4).

Comparaison d’une rotule in situ, subluxée et disloquée.

Dislocation – la rotule sort complètement de la trochlée (voir l’image ci-contre). La dislocation peut être causée par (5) :

  • Un événement traumatique (par exemple, un plaquage au rugby)
    • Dans ces cas, le genou était structurellement intact avant la blessure (6)
    • Ces personnes ont tendance à avoir un meilleur pronostic car il n’y a pas d’éléments morphologiques structurels sous-jacents qui les prédisposent à l’instabilité
  • Un traumatisme mineur – une légère tape ou un coup sur le genou provoque une luxation.
    • Ces individus ont tendance à avoir un élément structurel qui les prédispose à l’instabilité

Subluxation – la rotule se trouve « à mi-chemin » entre une rotule in situ et une luxation (voir l’image ci-contre) (5). Les patients présentant une subluxation de la rotule peuvent se plaindre d’un genou douloureux / d’une douleur antérieure du genou (5) (7).

L’instabilité fémoro-patellaire récurrente ( éditer | source d’édition )

L’instabilité fémoro-patellaire récurrente est relativement fréquente (8). Les personnes qui présentent une instabilité fémoro-patellaire récurrente ont souvent des caractéristiques patho-anatomiques spécifiques qui les prédisposent à la luxation de la rotule. Migliorini et al. (8) notent les facteurs de risque suivants :

  • Anomalies de conformation osseuse (par exemple, une dysplasie trochléenne)
  • Syndromes de mauvais alignement des membres inférieurs (par exemple, une torsion tibiale)
  • Anomalies des tissus mous (par exemple, unerotule alta)

Jaquith et Parikh (3) ont constaté que les éléments suivants sont des facteurs de risque de luxations multiples chez les enfants et les adolescents :

  1. Agés de moins de 14 ans lors de la première luxation
  2. Antécédents de luxation controlatérale
  3. Tout type de dysplasie trochléaire
  4. Immaturité du squelette (c’est-à-dire que les physes du fémur distal ou du tibia proximal sont encore partiellement/entièrement ouvertes).
  5. Long tendon rotulien

Le nombre de facteurs de risque que présente un enfant/adolescent a un impact sur son risque de luxations récurrentes (3) :

  • Les enfants qui présentent les facteurs de risque 2 à 5 auront 88 % de chances de subir des luxations récurrentes.
  • La présence de trois de ces facteurs de risque est associée à un risque à 75% de subir des luxations récurrentes.
  • La présence de deux de ces facteurs de risque est associée à un risque prédit d’environ 55 %.
  • 97 % des récidives surviennent dans les trois ans (5).

Jaquith et Parikh (3) ont constaté que l’âge moyen de la première luxation pour les enfants ayant subi une subséquente luxation était de 12,9 ans et pour ceux qui n’ont pas resubi de luxation, l’âge moyen de la première luxation était de 13,8 ans. Ainsi, 13 ans est une étape importante lorsqu’on considère la luxation fémoro-patellaire (5).

Morphologie et instabilité ( éditer | éditer la source )

La morphologie vs l’instabilité est un domaine en pleine croissance (5) :

  • L’imagerie s’améliore
  • Des opérations chirurgicales plus sophistiquées sont disponibles
  • Notre compréhension des subtilités associées à cette condition s’améliore
  • On sait que les personnes souffrant d’instabilité fémoro-patellaire sont plus susceptibles de présenter une usure accélérée conduisant à une arthrose fémoro-patellaire prématurée.

Évaluation de la dysplasie ( éditer | source d’édition )

Voici les caractéristiques importantes à prendre en compte lors de l’évaluation des personnes présentant une instabilité fémoro-patellaire potentielle / confirmée (5) :

  • Morphologie de la trochlée
  • Position de la tubérosité tibiale
  • Longueur du tendon rotulien

La morphologie de la trochlée ( éditer | source d’édition )

La rotule est essentiellement un os flottant qui doit rester dans la trochlée du fémur distal. Il est bien reconnu que la dysplasie trochléenne est associée à l’instabilité fémoro-patellaire.(9)

Profondeur trochléaire ( éditer | modifier la source )

Idéalement, la trochlée sera profonde, avec une forte inclinaison sur le côté externe. Il est important d’identifier une « trochlée peu profonde » sur un rapport d’IRM. Les patients peuvent également présenter une longue facette externe et/ou une inclinaison peu profonde.(5)

Si l’imagerie n’est pas disponible, vous pouvez évaluer les éléments suivants (5) :

  • Sentez le glissement passif, surtout en externe (voir la vidéo ci-dessous à gauche).
  • Recherchez le signe J de subluxation (c’est-à-dire une déviation externe accrue de la rotule lors du passage de la flexion à l’extension (10)) (voir la vidéo ci-dessous à droite) et un mauvais engagement à l’entrée dans la trochlée.

On observe un spectre dans les manifestations de la dysplasie trochléaire. Idéalement, une trochlée aura la forme d’un bol à soupe. Les personnes qui ont une trochlée en forme de soucoupe (c’est-à-dire peu profonde) sont plus susceptibles de subir une subluxation ou une luxation. Ils pourraient vous rapporter qu’ils ont l’impression que leur rotule « dérape » ou « glisse ». À l’autre extrémité du spectre, les patients peuvent avoir une trochlée bombée. Ces personnes sont les plus susceptibles de luxer et ont peu de chances de voir leur condition se stabiliser sans intervention chirurgicale (par exemple, une trochléoplastie).(5)

« La dysplasie trochléenne de haut degré est caractérisée par la combinaison d’une trochlée plate et/ou proéminente fière de la corticale fémorale antérieure, qui offre un suivi inadéquat lors de la flexion et entraîne une subluxation rotulienne. » (9)

Trochléoplastie en prévention de l’usure rapide ( éditer | source d’édition )

  • Elle corrige la morphologie trochléaire, l’angle Q et la distance TT-TG (tubérosité tibiale-gorge trochléenne). Voir la section Position de la tubérosité tibiale ci-bas
  • Elle résout le problème d’un tendon rotulien long (voir ci-dessous)
  • Elle résout le problème d’un étirement excessif des structures médianes (voir ci-dessous).

Veuillez noter que la trochléoplastie est une intervention chirurgicale majeure et que les résultats sont meilleurs lorsque cette procédure est effectuée sur des surfaces chondrales intactes (c’est-à-dire sur des individus à la fin de leur adolescence).(5)

Réadaptation non-opératoire ( éditer | source d’édition )

Les personnes souffrant d’instabilité fémoro-patellaire peuvent présenter une instabilité multidirectionnelle, sans nécessairement luxer (5) :

  • Méfiez-vous des patients qui utilisent le mot « glissement » ou  »glissé » pour décrire leur condition.
  • Robertson (5) note que l’instabilité fémoro-patellaire est souvent associée à de petites rotules et à de l’hypermobilité.
  • Il est important d’essayer d’établir si la personne subit une dislocation, une subluxation, ou si elle affiche une mobilité excessive générale.
  • Si le problème est lié au contrôle musculaire, envisagez une réadaptation dans les premières amplitudes de mouvements, en évitant la douleur.
  • Les renforcements en isométrique sont très utiles
  • Robertson (5) note également que les personnes présentant une instabilité multidirectionnelle sont souvent très gonflées au niveau des tissus mous parapatellaires.
  • Ils présentent souvent un œdème du pad graisseux interne et externe.
  • On peut envisager l’utilisation d’une orthèse (voir la section ci-dessous)
  • N’est pas toujours isolé à l’instabilité en extension terminale

Utilisation d’orthèses(edit | edit source)

Il est essentiel d’utiliser le raisonnement clinique pour envisager le port d’ine orthèse. Posez-vous les questions suivantes (5) :

  • Y a-t-il des lésions chondrales ou un œdème osseux ? Si oui, où ?
    • Facette externe / trochlée en externe, envisagez une orthèse Q (13)
    • S’il n’y a pas de dommage, envisagez une orthèse de stabilisation rotulienne.
Orthèse fémoro-patellaire Q (Q Brace) ( éditer | modifier la source )

Callaghan et al. (13) ont exploré l’utilisation d’une orthèse Q pour le glissement rotulien de Bioskin sur des patients souffrant d’arthrose douloureuse de l’articulation fémoro-patellaire (13) :

  • L’IRM a été utilisée pour surveiller les lésions de la moelle osseuse dans les cas d’arthose fémoro-patellaire latérale.
  • Les participants portaient une orthèse ou n’en portaient pas (groupe contrôle).
  • Les participants du groupe portant une orthèse l’ont porté en moyenne 7,4 heures par jour.
  • Lors du suivi à six semaines, Callaghan et al. (13) ont constaté que les sujets utilisant l’orthèse Q présentaient une diminution de la douleur, ainsi qu’une réduction du volume des lésions de la moelle osseuse fémoro-patellaire.

Le taping(edit | edit source)

  • Le taping McConnell peut être utile pour la pathologie latérale de l’articulation fémoro-patellaire (voir la vidéo ci-dessous).
  • Le tape K peut être utilisé pour stabiliser le genou (5).

(14)

La position de la tubérosité tibiale ( éditer | source d’édition )

Idéalement, la tubérosité tibiale sera positionnée directement sous la trochlée. Cependant, certaines personnes présentent une tubérosité tibiale latéralisée. Lorsque le quadriceps travaille, la position de la tubérosité tibiale crée une force de latéralisation globale, qui peut avoir un impact sur la stabilité.(5)

La distance TT-TG (tubérosité tibiale-gorge trochléenne) est mesurée à l’IRM afin déterminer avec précision la position de la tubérosité tibiale par rapport à la trochlée (5) (15). Plus la distance est grande, plus la tubérosité tibiale est latéralisée (15).

Pour mesurer la distance TT-TG (5) :

  • Une ligne est tracée à travers la trochlée et une à travers la tubérosité tibiale
  • La distance entre ces deux lignes est mesurée (5)
    • Jusqu’à 15 mm est considéré comme normal
    • 15 à 20 mm peut commencer à affecter la stabilité et potentiellement créer des douleurs
    • ≥ 20 mm indique des individus à risque d’instabilité future (15)

Lorsque l’IRM n’est pas disponible, il est possible de procéder à un examen visuel. Vous pouvez alors demander au patient d’effectuer une contraction statique des quadriceps et regarder si la rotule se déplace latéralement. Bien qu’il ne s’agisse pas d’une mesure précise, elle peut être utile lorsqu’elle est considérée en même temps que le tableau clinique général.(5)

Prise en charge non opératoire d’une grande distance TT-TG ( éditer | source d’édition )

Une tubérosité tibiale latéralisée provoque un mouvement de valgus latéral, qui surcharge la facette externe et induit une force latérale. Ainsi, il est important pour les patients d’éviter les positions fémorales suivantes (5) :

  • Adduction
  • Rotation interne
  • Adduction avec rotation interne

Vérifiez également si le patient est antéversé (à l’aide du test de Craig – voir la vidéo ci-dessous). Parmi les autres points à prendre en considération on peut inclure ceux-ci (5) :

  • Les patients ont-ils eu connaissance de problèmes de contrôle dynamique (par exemple, se cognent-ils les genoux en courant ?)
  • Présentent-ils une faiblesse ou un mauvais contrôle neuromusculosquelettique ?
  • Peuvent-ils corriger cela ? Quels indices fonctionnent le mieux ?
  • Examinez à quel angle de flexion de la hanche le problème de rotation se pose.
  • L' »effondrement médian » provient-il du pied ?
    • Des soins incluant des orthèses sont nécessaires pour ce groupe.

(16)

Les exercices suivants peuvent être utiles à la réadaptation des personnes ayant une distance TT-TG importante (5) :

La longueur du tendon rotulien ( éditer | source d’édition )

Une rotule alta est essentiellement une rotule « haute » (5). Elle peut se produire lorsque les individus naissent avec de longs tendons rotuliens (5) et elle est connue pour être associée à l’instabilité fémoro-patellaire (17).

Le rapport Insall-Salvati est le plus souvent utilisé pour mesurer la hauteur de la rotule (18). Il compare la longueur du tendon rotulien avec la longueur de la rotule (18). Un rapport idéal est de 1:1. Cela peut également être évalué de manière informelle en clinique.(5)

Prise en charge non opératoire de la rotule alta ( éditer | source d’édition )

Chez les individus présentant une rotule alta, la rotule met plus de temps à entrer dans la trochlée. En général, la rotule s’engage dans la trochlée à environ 15 degrés de flexion du genou. Mais ce phénomène est retardé chez les individus ayant une rotule alta. (17) Ainsi, leur genou est relativement plus instable pour les 30 premiers degrés de flexion du genou. (5)

Il est donc important de viser une flexion du genou de 0 à 30 degrés avec une stabilité dynamique. La prise en charge conservatrice doit s’attarder à rendre le Vaste interne oblique (VMO) architecturalement favorable – c’est-à-dire augmenter l’angle de la fibre et le ratio d’insertion (5) (19).

Le ligament fémoro-patellaire interne ( edit | edit source )

Le ligament fémoro-patellaire interne est le principal élément de retenue de la rotule, il peut donc avoir un impact important sur la stabilité. Bien que les gens n’aient pas tendance à avoir un problème congénital avec ce ligament, il est perturbé après une luxation (soit très étiré, soit rompu).(5)

Si un patient se présente après un événement de dislocation confirmé ou potentiel, recherchez (5) :

  • Des ecchymoses
  • Un gonflement
  • Une sensibilité dans la partie médiale (juste en dessous de la rotule)

Ces éléments augmentent votre suspicion d’une lésion du ligament fémoro-patellaire interne.(5)

Mesures des résultats ( éditer | source d’édition )

Les mesures de résultats suivantes peuvent être utiles pour ce groupe de patients (5) :

Références(edit | edit source)

  1. Bailey MEA, Metcalfe A, Hing CB, Eldridge J; BASK Patellofemoral Working Group. Consensus guidelines for management of patellofemoral instability. Knee. 2021;29:305-12.
  2. 2.0 2.1 2.2 Vellios EE, Trivellas M, Arshi A, Beck JJ. Recurrent Patellofemoral Instability in the Pediatric Patient: Management and Pitfalls. Curr Rev Musculoskelet Med. 2020;13(1):58-68.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Jaquith BP, Parikh SN. Predictors of recurrent patellar instability in children and adolescents after first-time dislocation. J Pediatr Orthop. 2017;37(7):484-90.
  4. 4.0 4.1 Post WR, Fithian DC. Patellofemoral instability: a consensus statement from the AOSSM/PFF Patellofemoral Instability Workshop. Orthop J Sports Med. 2018;6(1):2325967117750352.
  5. 5.00 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17 5.18 5.19 5.20 5.21 5.22 5.23 5.24 5.25 5.26 5.27 5.28 5.29 5.30 5.31 5.32 Robertson C. Patellofemoral Joint Instability Course. Plus. 2022.
  6. Duthon VB. Acute traumatic patellar dislocation. Orthop Traumatol Surg Res. 2015;101(1 Suppl):S59-67.
  7. Monk AP, Doll HA, Gibbons CL, Ostlere S, Beard DJ, Gill HS, Murray DW. The patho-anatomy of patellofemoral subluxation. J Bone Joint Surg Br. 2011;93(10):1341-7.
  8. 8.0 8.1 Migliorini F, Oliva F, Maffulli GD, Eschweiler J, Knobe M, Tingart M, Maffulli N. Isolated medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent patellofemoral instability: analysis of outcomes and risk factors. J Orthop Surg Res. 2021;16(1):239.
  9. 9.0 9.1 Batailler C, Neyret P. Trochlear dysplasia: imaging and treatment options. EFORT Open Rev. 2018;3(5):240-47.
  10. Hayat Z, El Bitar Y, Case JL. Patella Dislocation. (Updated 2022 May 1). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538288/
  11. www.sportsinjuryclinic.net. Patellar Glide Test. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=0VXNx4yuWEo (last accessed 14/6/2022)
  12. Claire Patella. J Sign Claire Patella. Available from: https://www.youtube.com/shorts/4dHF6LxhAMw (last accessed 14/6/2022)
  13. 13.0 13.1 13.2 13.3 Callaghan MJ, Parkes MJ, Hutchinson CE, Gait AD, Forsythe LM, Marjanovic EJ, et al. A randomised trial of a brace for patellofemoral osteoarthritis targeting knee pain and bone marrow lesions. Ann Rheum Dis. 2015;74(6):1164-70.
  14. McConnell Physiotherapy Group. MCCONNELL KNEE TAPING (OFFICIAL). Available from: https://www.youtube.com/watch?v=WbHXYnwUwws (last accessed 14/6/2022)
  15. 15.0 15.1 15.2 Heidenreich MJ, Camp CL, Dahm DL, Stuart MJ, Levy BA, Krych AJ. The contribution of the tibial tubercle to patellar instability: analysis of tibial tubercle-trochlear groove (TT-TG) and tibial tubercle-posterior cruciate ligament (TT-PCL) distances. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(8):2347-51.
  16. Clinical Physio. Craig’s Test for Hip | Clinical Physio Premium. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=Qi41LYsVy1E (last accessed 14/6/2022)
  17. 17.0 17.1 Patel RM, Gombosh M, Polster J, Andrish J. Patellar Tendon imbrication is a safe and efficacious technique to shorten the patellar tendon in patients with patella alta. Orthop J Sports Med. 2020;8(10):2325967120959318.
  18. 18.0 18.1 Gaillard F, Weerakkody Y. Insall-Salvati ratio. Reference article, Radiopaedia.org. Available from: https://radiopaedia.org/articles/insall-salvati-ratio?lang=us (accessed 14 June 2022).
  19. Khoshkhoo M, Killingback A, Robertson CJ, Adds PJ. The effect of exercise on vastus medialis oblique muscle architecture: An ultrasound investigation. Clin Anat. 2016;29(6):752-8.


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