Interventions pour les déviances de la marche

Rédactrice originale – Stacy Schiurring d’après le cours de Damien HowellPrincipales collaboratrices – Stacy Schiurring, Kim Jackson, Jess Bell et Lucinda Hampton

Introduction(edit | edit source)

L’évaluation de la marche et l’entraînement à la marche sont des compétences cliniques fondamentales pour un physiothérapeute. La complexité et le caractère unique du patron de marche d’une personne nécessitent un plan de prise en charge individualisé. L’analyse du patron de la marche chez l’humain peut être le travail de toute une carrière et demande de la créativité de la part du physiothérapeute dans ses interventions thérapeutiques.

Parfois, les déviances de la marche d’une personne nécessitent un équipement spécialisé pour améliorer la dynamique de la marche. Il peut s’agir d’un équipement médical durable (ÉMD) tel qu’une canne ou un déambulateur, d’orthèses ou d’un appareil orthopédique. Ces appareils peuvent être coûteux et leur remboursement par les assurances peut être restreint. Il est de la responsabilité du professionnel de la rééducation de faire des recommandations appropriées et économiquement avantageuses en matière d’ÉMD. L’essai d’un équipement ou la modification des ressources disponibles peut faciliter l’évaluation de l’ÉMD sans entraîner le coût de nouveaux appareils.

Équipements(edit | edit source)

Si nécessaire, revoir les pages suivantes sur les appareils fonctionnels standard tels que les cadres de marche, les béquilles et les cannes.

Borade et al. (1) ont recueilli des données à partir d’entretiens avec des patients concernant l’utilisation quotidienne d’appareils fonctionnels. Ils ont constaté que l’accès limité et la prescription inopportune des appareils fonctionnels, les obstacles à leur utilisation à domicile et en public, ainsi que leur coût, figuraient parmi les principales plaintes des personnes les utilisant depuis au moins 12 mois. Les implications de cette étude pour les professionnels de la rééducation sont les suivantes : (1)

  1. une identification précoce du besoin d’un appareil fonctionnel est nécessaire;
  2. la disponibilité, l’accessibilité et l’abordabilité des appareils fonctionnels appropriés amélioreront la rééducation;
  3. la sensibilisation et l’élimination de la stigmatisation concernant les appareils fonctionnels amélioreront leur utilisation;
  4. l’utilisation opportune et appropriée des appareils fonctionnels améliorera la qualité de vie des patients;
  5. la mise à niveau et l’entretien des appareils fonctionnels devraient faire partie intégrante des services de rééducation.

Compte tenu de ces implications, il est important que le professionnel de la rééducation soit judicieux et réfléchi lors de la prescription d’appareils fonctionnels. La pensée critique et les techniques d’intervention créatives exigent des traitements qui sortent des sentiers battus dans l’évaluation des appareils fonctionnels et leur utilisation.

Raisons de la prescription d’appareils fonctionnels pour la mobilité : (2)

  1. augmentation de la stabilité;
  2. augmentation de l’action musculaire;
  3. réduction de la charge en mise en charge.

Exemple d’une histoire de cas : canne simple par rapport au port d’une charge ( edit | edit source )

Lors de l’utilisation d’un appareil fonctionnel tenu dans une seule main, tel qu’une canne ou un bâton de marche, la plupart des gens le tiennent dans la main opposée lorsqu’ils se déplacent. Cependant, Aragaki et al. (3) ont constaté que dans une population d’adultes jeunes et en bonne santé, l’utilisation d’une canne tenue du côté ipsilatéral et du côté contralatéral entraînait une réduction de la cadence, une réduction de la force plantaire verticale moyenne maximale sur le membre en avant et une augmentation de la durée du double appui. Ces résultats montrent que l’utilisation d’une canne tenue du côté ipsilatéral ou du côté controlatéral peut efficacement décharger un membre inférieur donné. (3) Hasbiandra et al. (4) ont étudié les effets de l’utilisation d’une canne tenue du côté ipsilatéral par rapport au côté controlatéral chez des adultes souffrant de gonarthrose. Ils ont constaté que la marche avec une canne tenue dans l’une ou l’autre main entraînait une différence significative dans la vitesse de marche, la durée du pas, la phase d’appui, la phase d’oscillation, la longueur du pas et le double appui, par rapport à la marche sans canne. Hasbiandra et al. (4) n’ont pas trouvé de différence significative dans la symétrie de la marche en comparant la marche avec l’utilisation d’une canne tenue dans la main controlatérale à celle d’une canne tenue dans la main ipsilatérale chez des patients souffrant de gonarthrose. Ces données indiquent que l’utilisation d’un appareil fonctionnel pour la marche tenu dans une seule une main est justifiée pour améliorer la dynamique de la marche, ouvrant la porte à des options de traitement qui ne sont limitées que par la créativité du professionnel de la rééducation.

La vidéo ci-dessous est un exemple de la façon dont les déviances de la marche d’un patient peuvent être abordées de plusieurs manières en utilisant un appareil fonctionnel. Cela permet au professionnel de la rééducation de faire preuve de créativité pour traiter les déviances de la marche de la manière qui convient le mieux au patient. Dans cette vidéo, chaque exemple d’intervention est démontré deux fois, une fois en temps réel et une fois au ralenti.

(5)

  1. Ce patient souffre d’une douleur chronique à la hanche droite. Sa démarche de base présente les déviances dynamiques suivantes : (1) déplacement excessif du centre de gravité vers la gauche et (2) inclinaison du tronc vers la droite.(5)
  2. Une intervention courante en cas de déplacement excessif du centre de gravité est d’utiliser une canne tenue dans la main controlatérale au membre douloureux. Observez comment l’ajout de cet appareil fonctionnel tenu à une main peut réduire l’inclinaison excessive du tronc vers la droite.(5)
  3. Comme autre intervention possible, le patient porte désormais une charge dans la main droite, la main ipsilatérale. Cela a pour effet de déplacer son centre de gravité vers la droite, ce qui diminue également l’inclinaison excessive de son tronc vers la droite. Le port d’une charge lourde sur le côté ipsilatéral produit des forces réactives plus faibles au niveau de l’articulation de la hanche droite parce que le patient doit générer moins de force en abduction du côté droit au cours de la phase d’appui pour contrer la force gravitationnelle exercée sur sa jambe gauche pendant la phase d’oscillation. En générant moins de force, le patient ressentira moins de douleur dans l’articulation de la hanche droite. (6) Cette option pourrait être intéressante pour un patient qui ne souhaite pas utiliser de canne ou de bâton de marche. (5)
  4. On peut observer ce qui se passe lorsque le patient dispose à la fois d’une canne et d’un poids dans sa main droite : sa vitesse de marche augmente et sa déviance de marche – l’inclinaison excessive du tronc vers la droite – diminue.(5)

Exemple d’une histoire de cas : inclinaison latérale du tronc ( edit | edit source )

Tokuda et al. (7) ont tenté d’établir un lien entre la démarche avec une inclinaison latérale du tronc et le déplacement du centre de gravité chez les personnes souffrant de gonarthrose. Ils ont constaté que le moment maximal d’adduction externe du genou pendant la marche avec inclinaison latérale du tronc était inférieur à celui observé pendant la marche « normale ». Ils ont également constaté qu’une réduction du moment d’adduction du genou se produisait avec (1) le centre de l’articulation du genou était déplacé médialement, (2) la distance entre le centre de pression et le centre de l’articulation du genou était réduite, et (3) la distance de la force de réaction genou-sol était raccourcie pendant la phase d’appui. Ces résultats peuvent avoir des applications cliniques pour l’entraînement à la marche chez les patients souffrant de gonarthrose.(7)

Les images ci-dessous montrent un patient qui utilise une inclinaison latérale du tronc avec un transfert de poids aidé des membres supérieurs pour déplacer son centre de gravité. Ce patient présente une douleur aux deux genoux; le côté droit étant plus douloureux que le côté gauche. Il présente un important « valgus-thrust » (poussée en valgus) lors de la phase d’appui sur le membre inférieur droit. Deux images du même patient, prises au moment de l’attaque du pied droit, sont présentées ci-dessous.(5)

Il s’agit de la démarche naturelle du patient. À noter la force de réaction du sol : Elle illustre que l’axe de son genou est soumis à un fort moment de valgus externe.(5)

Ici, le patient lève son membre supérieur droit sur le côté, possiblement pour déplacer son centre de gravité vers la droite. La force de réaction du sol est transmise par l’articulation du genou, ce qui peut atténuer la douleur au genou en aidant à déplacer le centre de gravité vers la droite.(5)

Interventions concernant les chaussures et les orthèses ( edit | edit source )

Pour un aperçu général sur les orthèses, lire cet article. Pour une révision des orthèses pédi-jambières (ou « ankle-foot orthosis » ou AFO), lire cet article.

Utilisation de bandage athlétique et neuroproprioceptif pour évaluer la pertinence des orthèses temporaires ( edit | edit source )

De nombreux syndromes musculosquelettiques douloureux résultent de mouvement excessif, d’instabilité et de faiblesse. Un soutien externe dans une telle situation peut contribuer à améliorer la dynamique de la marche. Il existe de nombreux types de supports externes disponibles pour une utilisation clinique. Par exemple, une orthèse pédi-jambière peut fournir un support externe pour une personne souffrant d’une déviance neurologique de la marche due à un pied tombant. Avant de fournir une véritable orthèse pédi-jambière, un professionnel de la rééducation peut en fabriquer une temporaire à l’aide d’un bandage athlétique. Cela permet un essai préliminaire de la stratégie pour déterminer si l’investissement en temps et en ressources pour obtenir un support externe permanent en vaut la peine.(5)

Chaussures spécialisées et modification de chaussures ( edit | edit source )

Le type de chaussures que porte un patient est important et peut avoir un impact significatif sur la marche. Dès que le pied touche le sol, la force de réaction du sol est présente. Nous pouvons donc modifier la démarche en changeant les chaussures d’un patient ou en lui suggérant un autre type de chaussure. (5) Pour plus d’informations sur l’anatomie d’une chaussure de course à pied, lire cet article.

Modification du dénivelé entre le talon et les orteils d’un patient ( edit | edit source )

Les lignes rouges marquent le dénivelé entre le talon et les orteils.

Le dénivelé entre le talon et les orteils correspond à la différence entre la hauteur du talon et celle de l’avant-pied dans une chaussure. Cette distance est mesurée en millimètres (mm) et varie généralement de 0 à 11 mm dans les chaussures de course. Il ne faut pas confondre le dénivelé entre le talon et les orteils avec la hauteur de la chaussure, qui correspond à la quantité d’amorti entre le pied et le sol. (9) Par exemple, une chaussure dont l’épaisseur au talon est de 10 mm et l’épaisseur aux orteils est de 4 mm aura le même dénivelé que celle dont l’épaisseur au talon est de 15 mm et l’épaisseur aux orteils est de 9 mm. Le dénivelé entre le talon et les orteils serait de 6 mm dans les deux cas, même si la seconde chaussure a une hauteur plus importante.

Fourchettes de dénivelés entre le talon et les orteils : (9) (10)

  • 0-5mm est un dénivelé minimaliste
  • 5-10 mm est un dénivelé moyen
  • 11-15 mm est un dénivelé maximal

Besson et al. (11) affirment que le dénivelé entre le talon et les orteils a un effet significatif sur la cinématique de la course à pied chez la femme. Ce phénomène était déjà connu pour les coureurs masculins. Ils ont constaté que des dénivelés plus faibles étaient plus appropriés pour les personnes souffrant d’une faiblesse du genou ou à celles qui sont susceptibles de se blesser au genou. Des dénivelés plus importants peuvent être plus appropriés pour les personnes ayant des raideurs des tendons d’Achille.(11)

Zhang et al. (10) ont constaté que les coureurs masculins réguliers utilisant des chaussures avec un dénivelé entre le talon et les orteils moyen ou important présentaient un stress significativement plus important au niveau de l’articulation fémoropatellaire que les coureurs utilisant des chaussures de course de type « minimaliste » (« barefoot »).

Exemple clinique : Une personne ayant un pied creux et rigide, c’est-à-dire un pied équin, présente une chute fonctionnelle de l’avant-pied Le plan plantaire du calcanéum est décalé par rapport au plan plantaire des têtes métatarsiennes. L’avant-pied sera plus bas (plus plantaire) par rapport à l’arrière-pied en raison de la flexion plantaire de l’articulation médiotarsienne. Cette personne bénéficierait d’un grand dénivelé entre le talon et les orteils pour permettre à son talon de toucher le sol.(5)

Un essai préliminaire pour augmenter le dénivelé entre le talon et les orteils peut être effectué à l’aide d’une cale de levage de talon. Les images suivantes illustrent cette méthode.

Image 1 : En observant cette patiente dans le plan sagittal et en utilisant une ligne verticale tracée en antérieur de la malléole, on constate que les deux tiers de son corps se trouvent en avant de cette ligne verticale et un tiers en arrière. Image 2 : Après l’ajout de la cale de levage de talon, on remarque les changements dans l’alignement vertical. La ligne verticale de gravité divise désormais son corps en deux. Cette patiente bénéficierait également de chaussures avec un plus grand dénivelé entre le talon et les orteils.(5)

Chaussure à semelle en berceau ( edit | edit source )

Cette modification de la chaussure a été appelée l’aspirine pour les problèmes chroniques du pied (5) : (1) l’hallux limitus, (2) l’arthrose de la première articulation MTP, (3) le syndrome de douleur du talon plantaire, (4) la fusion de l’hallux, (5) la fusion de l’articulation de la cheville, et peuvent être bénéfiques pour (6) la gonarthrose et (7) la lombalgie. (5)

Une chaussure à semelle en berceau peut être envisagée pour les déviances de la marche suivantes : (5)

  • diminution de l’extension des orteils, en particulier de l’articulation de l’hallux;
  • diminution de la flexion dorsale de la cheville ou soulèvement hâtif du talon;
  • supination hâtive;
  • hyperextension du genou pour compenser la flexion dorsale limitée de la cheville et l’extension limitée des orteils;
  • une poussée plantaire ou un soulèvement du talon faible.

Un essai préliminaire d’une chaussure à semelle en berceau peut être fait simplement en ajoutant et en fixant des couches d’un matériau ferme, tel que du Corex ou du carton, à la semelle de la chaussure du patient. L’apex de la semelle en berceau et son épaisseur peuvent tous deux être ajustés au cours de cet essai. Un orthésiste peut alors fabriquer une chaussure à semelle en berceau sur mesure.(5)

Technologie prêt-à-porter ( éditer | edit source )

La technologie prêt-à-porter est un domaine en pleine expansion. Des exemples sont notamment les Fitbits, les montres Apple et les téléphones intelligents. (5) Les professionnels de la rééducation commencent à intégrer les technologies prêt-à-porter dans leur pratique pour quantifier la biomécanique et les sollicitations que les patients subissent lors des entraînements afin d’aider à prévenir les blessures liées aux mouvements. (12) Les technologies prêt-à-porter, qui peuvent fournir des mesures et une rétroaction pour les interventions cliniques, sont appelées unités de mesure inertielles (UMI). Elles peuvent fournir des données sur plusieurs dimensions, mesurer l’accélération d’un segment du corps, détecter des déplacements angulaires et reconnaître l’orientation du corps. Les UMI peuvent être appliquées à différentes régions du corps, par exemple dans la chaussure, et fournir des données sur la force par unité de surface dans une partie particulière du pied ou une partie particulière de la chaussure.(5)

Exemples de données sur la marche utiles en clinique et recueillies par la technologie prêt-à-porter : (5)

  • rétroaction sur les facteurs spatiotemporels qui peuvent aider à quantifier la sollicitation due à un exercice;
  • rétroaction sur la longueur du pas ou de la foulée, ainsi que sur la cadence;
  • rétroaction sur la cinématique des articulations, l’amplitude des mouvements, les accélérations et les décélérations;
  • données sur la pression plantaire, et la répartition de la pression sur le pied et à l’intérieur de la chaussure;
  • mesures des forces d’impact et/ou des valeurs d’absorption des chocs;
  • données comparatives des mouvements réciproques de la marche entre les membres.

Sujet spécial : quelle est la différence entre ces mesures cliniques ?

Longueur de la foulée : « la distance entre deux poses successives du même pied. Elle se compose de deux longueurs de pas, gauche et droite, chacune étant la distance dont le pied nommé avance devant l’autre. Dans une démarche pathologique, il est tout à fait possible que les deux longueurs de pas soient différentes. »

Cadence: rythme de marche ou de course en pas par minute

Vitesse de marche = longueur de la foulée x cadence

Les défis de la technologie prêt-à-porter et de la pratique clinique sont bien résumés par Windt et al :

« La technologie est là pour rester, non seulement dans le sport, mais dans pratiquement toutes les disciplines… Les charges externes peuvent être surveillées par des systèmes de localisation GPS, des unités de mesure inertielles (UMI), des systèmes de suivi optique, etc. Les charges internes peuvent être mesurées à l’aide de moniteurs de fréquence cardiaque, de mesures de lactate, etc. La récupération peut être mesurée à l’aide de dispositifs allant de sondages de bien-être, à technologie rudimentaire, à des solutions plus « high-tech », telles que la variabilité de la fréquence cardiaque ou les tests musculaires à l’aide des plaques de force. Actuellement, nous voyons apparaître de nouvelles solutions technologiques avec des applications sportives potentielles, telles que les dispositifs implantables, la capture de mouvement sans marqueur, l’analyse de la respiration, les vêtements intelligents, les semelles biomécaniques et les capteurs cutanés. En cette ère technologique, les praticiens en sciences du sport doivent évaluer de manière critique la pléthore d’options disponibles et prendre des décisions éclairées sur l’évaluation et l’utilisation de la technologie dans leurs contextes spécifiques. »(13)

Ces auteurs proposent un cadre et une série de questions pour aider les professionnels de la rééducation à prendre des décisions sur l’investissement en temps et en argent dans les nouvelles technologies prêt-à-porter.

Questions directrices pour les technologies prêt-à-porter : (13)

  1. Les informations promises seraient-elles utiles ?
  2. Pouvez-vous avoir confiance dans les informations que vous obtiendrez ?
  3. Pouvez-vous intégrer, gérer et analyser efficacement les données ?
  4. Pouvez-vous mettre en œuvre la technologie dans votre pratique ?
  5. La technologie en vaut-elle la peine ?

La décision de faire appel à de nouvelles technologies prêt-à-porter dans la pratique clinique est complexe et individualisée en fonction des besoins de chaque professionnel de la rééducation. La décision nécessite une évaluation réfléchie des données probantes relatives à la technologie et à l’environnement dans lequel elle sera déployée. (13) Le confort du patient et son droit à la vie privée doivent également être pris en compte.

Un exemple simple et accessible de technologie prêt-à-porter est la rétroaction par lumière laser. La lumière laser peut fournir un focus externe visible pour la rétroaction du mouvement.(5)

La vidéo facultative suivante montre comment ajouter un niveau à laser à un cadre de marche à roulettes. Pour une version plus économique, on peut utiliser un jouet laser pour chat ou un niveau à bulle avec lumière laser.

(14)

Exercices de rééducation et entraînement à la marche ( edit | edit source )

Le plus souvent, l’exercice seul ne suffit pas à modifier une déviance ou un dysfonctionnement de la marche d’une personne. Brach et al.(15) ont expliqué comment les exercices d’apprentissage moteur axés sur la tâche sont essentiels dans un plan thérapeutique visant à améliorer les compétences motrices. Ils ont constaté que les exercices de marche basés sur les déficiences et à composantes multiples peuvent améliorer les compétences nécessaires à l’amélioration de la marche (force, souplesse et endurance), mais qu’ils ne permettent pas nécessairement une « meilleure marche ». L’ajout d’exercices de marche axés sur l’apprentissage moteur orienté vers des tâches améliore le séquençage et la coordination de la démarche et renforce la capacité de marche d’une personne. (15) L’entraînement à la marche est une partie essentielle d’un plan thérapeutique et est nécessaire pour modifier les déviances de la démarche. (5)

Van Dillen et al. (16) ont comparé les résultats fonctionnels chez des patients souffrant de lombalgie chronique. Les personnes qui ont bénéficié d’un entraînement individualisé des habiletés motrices en plus des exercices plus traditionnels de renforcement et de flexibilité ont montré une plus grande amélioration de la fonction globale que le groupe qui n’a reçu que les exercices traditionnels. (16) Cela est similaire au concept d’entraînement spécifique au sport : l’entraînement du patient doit inclure la compétence qu’il souhaite améliorer. (5)

Le plan thérapeutique doit comprendre : (5)

  • des exercices de renforcement et de flexibilité;
  • un entraînement spécifique à la tâche pour traiter la déviance de la marche;
  • une segmentation de la tâche en plusieurs parties et un entraînement à chacune d’entre elles;
  • une reconstitution de la tâche de marche et une pratique de l’ensemble;
  • des indications et des incitations appropriées basées sur le système sensoriel préféré du patient.
  • Les exercices et les entraînements spécifiques à la tâche doivent être individualisés en fonction des déviances particulières de la démarche de ce patient.

Pour réviser les concepts de la théorie de l’apprentissage moteur appliqués à l’entraînement à la marche, consulter cet article.

Ressources(edit | edit source)

Lectures recommandées :

Références(edit | edit source)

  1. ↑ 1.0 1.1 Borade N, Ingle A, Nagarkar A. Lived experiences of people with mobility-related disability using assistive devices. Disability and Rehabilitation: Assistive Technology. 2021 Oct 3;16(7):730-4.
  2. ↑ Faruqui SR, Jaeblon T. Ambulatory assistive devices in orthopaedics: uses and modifications. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2010 Jan 1;18(1):41-50.
  3. ↑ 3.0 3.1 Aragaki DR, Nasmyth MC, Schultz SC, Nguyen GM, Yentes JM, Kao K, Perell K, Fang MA. Immediate effects of contralateral and ipsilateral cane use on normal adult gait. PM&R. 2009 Mar 1;1(3):208-13.
  4. ↑ 4.0 4.1 Hasbiandra RA, Tulaar AB, Murdana IN, Wangge G. Effect of contralateral and ipsilateral cane usage on gait symmetry in patients with knee osteoarthritis. InJournal of Physics: Conference Series 2018 Aug 1 (Vol. 1073, No. 6, p. 062046). IOP Publishing.
  5. ↑ 5.00 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17 5.18 5.19 5.20 5.21 5.22 5.23 5.24 5.25 5.26 Howell, D. Gait Analysis. Interventions for Gait Deviations. Plus. » 2022.
  6. ↑ Orthopeadia If you have right hip arthritis and are forced to carry a heavy suitcase, which hand should be in? Available:https://orthopaedia.com/page/hip-arthritis-and-a-heavy-suitcase (accessed 3.10.20220
  7. ↑ 7.0 7.1 Tokuda K, Anan M, Takahashi M, Sawada T, Tanimoto K, Kito N, Shinkoda K. Biomechanical mechanism of lateral trunk lean gait for knee osteoarthritis patients. Journal of Biomechanics. 2018 Jan 3;66:10-7.
  8. ↑ Clifford, A. M., Dillon, S., Hartigan, K., O’Leary, H., & Constantinou, M. The effects of McConnell patellofemoral joint and tibial internal rotation limitation taping techniques in people with Patellofemoral pain syndrome. Gait Posture. 2020; 82, 266-272.
  9. ↑ 9.0 9.1 RunRepeat. Heel to Toe Drop: The Ultimate Guide. Available from: https://runrepeat.com/guides/heel-to-toe-drop (accessed 25/07/2022).
  10. ↑ 10.0 10.1 Zhang, M., Zhou, X., Zhang, L., Liu, H., & Yu, B. (2022). The effect of heel-to-toe drop of running shoes on patellofemoral joint stress during running. Gait Posture, 93, 230-234.
  11. ↑ 11.0 11.1 Besson T, Morio C, Millet GY, Rossi J. Influence of shoe drop on running kinematics and kinetics in female runners. Eur J Sport Sci. 2019 Nov;19(10):1320-1327.
  12. ↑ Willy RW. Innovations and pitfalls in the use of wearable devices in the prevention and rehabilitation of running related injuries. Physical Therapy in Sport. 2018 Jan 1;29:26-33.
  13. ↑ 13.0 13.1 13.2 Windt J, MacDonald K, Taylor D, Zumbo BD, Sporer BC, Martin DT. “To tech or not to tech?” A critical decision-making framework for implementing technology in sport. Journal of Athletic Training. 2020 Sep;55(9):902-10.
  14. ↑ YouTube. Add A Laser Line To A Walker Or Cane | Trevor Miner PT, DPT
    Available from: https://www.youtube.com/watch?v=RjfqtZqVY1A (last accessed 26/07/2022)
  15. ↑ 15.0 15.1 Brach JS, VanSwearingen JM. Interventions to improve walking in older adults. Current translational geriatrics and experimental gerontology reports. 2013 Dec;2(4):230-8.
  16. ↑ 16.0 16.1 Van Dillen LR, Lanier VM, Steger-May K, Wallendorf M, Norton BJ, Civello JM, Czuppon SL, Francois SJ, Roles K, Lang CE. Effect of motor skill training in functional activities vs strength and flexibility exercise on function in people with chronic low back pain: a randomised clinical trial. JAMA neurology. 2021 Apr 1;78(4):385-95.


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