Prise en charge des lésions du LCP non-opéré

Rédactrice originale – Mariam Hashem

Principales collaboratrices – Mariam Hashem, Kim Jackson, Jess Bell, Tony Lowe et Tarina van der Stockt

Structure et fonction (edit | edit source)

Le LCP est un ligament très large, situé en postérieur du LCA, composé de deux faisceaux : (1)

  1. antérolatéral : tendu lorsque le genou est en flexion;
  2. postéromédial : tendu lorsque le genou est en extension.

Les deux faisceaux travaillent en synergie pour assurer la stabilité du genou.

Fonctions :

  • le LCP est le principal frein à la translation postérieure du tibia par rapport au fémur; (2)
  • en tant que stabilisateur secondaire, il limite à la fois la rotation externe du tibia ainsi que les stress en valgus/varus. (3)

Les lésions du LCP surviennent rarement de manière isolée. (4) (5) Elles surviennent généralement en même temps que d’autres lésions ligamentaires, méniscales ou chondrales. (6) Elles sont beaucoup moins fréquentes que les lésions du LCA ou autres ligaments du genou. (4) (7)

Le mécanisme de la blessure implique l’association d’un stress en varus ou en valgus et d’une force postérieure sur le tibia.

PCL anatomy

Prise de décision et examen physique(edit | edit source)

Les principaux tests permettant de diagnostiquer une lésion du LCP et de déterminer le plan de prise en charge approprié sont le test du tiroir postérieur et le test de Godfrey (« Posterior Sag Sign »). (8) Le test de Godfrey est considéré comme le test le plus sensible pour évaluer l’intégrité du LCP. (9)

La décision d’opter pour une prise en charge conservatrice ou chirurgicale dépend de la gravité de la blessure et des dommages aux tissus mous qui y sont associés.

Degrés : (10)

  • Degré I : 0-5 mm de translation tibiale postérieure
  • Degré II : 5-10 mm de translation tibiale postérieure
  • Degré III : > 10 mm de translation tibiale postérieure

Une chirurgie est indiquée dans les cas suivants :

  • Toutes les lésions combinées d’une lésion du LCP de 3e degré et d’une lésion de l’angle postérolatéral du genou. Cette combinaison de laxité postérieure et d’instabilité rotatoire peut conduire à des résultats sous-optimaux, car l’articulation ne parvient pas à atteindre la stabilité nécessaire pour une vie professionnelle active ou un retour au jeu.
  • Les lésions isolées de 2e et 3e degré du LCP pour lesquelles le traitement conservateur a échoué, avec une instabilité persistante et/ou un déplacement du tibia pendant les activités.
  • Lésions de plusieurs ligaments

Un traitement conservateur peut être envisagé dans le cas d’une lésion isolée du LCP, quel que soit son degré.

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Résultats de la prise en charge conservatrice (edit | edit source)

Lorsque l’on envisage une prise en charge conservatrice d’une lésion du LCP, il est important de discuter des objectifs à court et à long terme avec le patient pour une prise de décision optimale.

Une étude a porté sur 46 patients présentant des lésions du LCP de degré II et III confirmées par IRM et pris en charge de manière conservatrice depuis le moment de la blessure jusqu’à la reprise du sport, et les a réévalués cinq ans après la blessure. L’étude a révélé qu’il s’écoulait en moyenne 16 semaines entre le moment de la blessure et le retour à la compétition sportive. 91 % de ceux qui sont retournés au jeu étaient capables de jouer au même niveau ou à un niveau supérieur après deux ans, et 69 % jouaient au même niveau lors du suivi à cinq ans. Cela indique que la prise en charge conservatrice donne de bons résultats pour le retour à des niveaux élevés de jeu et de fonction.(13)

Malgré la possibilité de retourner au jeu, le développement de l’arthrose est évident après une prise en charge conservatrice du LCP.

Une étude portant sur 14 patients souffrant d’une lésion du LCP a mis en évidence une augmentation de la déformation maximale du cartilage dans la partie antéromédiale, témoignant d’un stress plus élevé que la normale sur le compartiment médial du genou. Une autre étude réalisée en 2003 portant sur 181 patients souffrant d’une lésion du LCP et ayant bénéficié d’un traitement conservateur a fait état, cinq ans après la blessure, de 77 % de changements dégénératifs au niveau du condyle fémoral médial et de 47 % de changements dégénératifs au niveau de la trochlée. (14) (15)

Rééducation(edit | edit source)

Les principes de la rééducation ne sont pas différents de ceux qui suivent un traitement chirurgical.

Pour que le ligament puisse guérir dans une position neutre, il y a quelques précautions essentielles à prendre : (16)

  1. Limiter la force de gravité qui crée une translation postérieure du tibia, en encourageant votre patient, au cours des 6 premières semaines, à éviter les positions où le tibia fait une translation postérieure, telles que les flexions du genou avec le pied au mur (« wall slides »). On peut également conseiller au patient de dormir avec un oreiller placé sous la partie proximale du tibia, ce qui permet au tibia d’être dans une meilleure position et de réduire la force de tiroir postérieur.
  2. Une orthèse dynamique pour le LCP est considérée comme l’un des progrès les plus importants dans la prise en charge des lésions du LCP. Elle fonctionne comme un ressort, appliquant une force constante qui maintient le tibia en l’avant et réduisant la translation postérieure du tibia. Idéalement, l’orthèse pour le LCP devrait être portée 24 heures sur 24 (sauf lorsque l’on prend une douche) pendant 16 semaines. Une étude de 2010 (17) a analysé l’effet de l’orthèse dynamique pour le LCP sur 21 patients pendant un an et a constaté une réduction de 2,3 mm du tiroir postérieur du tibia après 12 mois. Cela reflète la capacité de guérison intrinsèque du LCP et l’effet de l’orthèse pour le LCP sur la réduction de la gravité de la lésion. Si le patient n’a pas les moyens financiers de se procurer l’orthèse, il peut opter pour un dispositif d’immobilisation du genou pour la phase aiguë. Cela est suivi par le port d’une orthèse articulée pour le sport avec une sangle pour le LCP pendant 12 mois ou plus en fonction de la stabilité du genou.
  3. Lorsque l’on travaille pour amélioration de l’amplitude articulaire, prescrire des exercices en position ventrale afin de limiter l’effet de la gravité.
  4. Limiter la mise en charge dans un premier temps pour rétablir l’homéostasie articulaire si la blessure présente un épanchement et un saignement de l’articulation.
  5. Il convient de limiter la contraction isolée des ischio-jambiers à plus de 15 degrés de flexion du genou pendant au moins 16 semaines, car il a été démontré que cela augmentait la charge sur le ligament croisé postérieur (LCP) (18). À la place, vous pouvez recommander un exercice tel que le soulevé de terre roumain, qui implique une légère flexion du genou afin d’éviter des forces tibiales excessives.

Rééducation en phase aiguë (edit | edit source)

Objectifs :

  • restaurer la mobilité articulaire;
  • réduire l’oedème;
  • prendre en charge le processus inflammatoire;
  • rétablir la fonction musculaire.

Mobilité articulaire : (0-4 semaines) (16)

1- Exercices de mobilisations assistées en décubitus ventral

2- progresser au vélo d’intérieur lorsque la flexion du genou est de 115 degrés ou lorsque la mobilité du genou permet de faire une révolution sur le vélo.

Prise en charge de l’oedème :

  • glace;
  • Élévation
  • gestion de la sollicitation en limitant la mise en charge pour permettre la guérison.

Fonction musculaire : l’enseignement de l’activation du quadriceps est essentiel car ce muscle produit une translation tibiale antérieur, améliorant ainsi la stabilité. Encourager la contraction isolée du quadriceps en glissant la patella vers le haut.

Progression vers des exercices en mise en charge lorsque le patient remplit les conditions suivantes :

  • 130 degrés de flexion du genou;
  • extension terminale du genou;
  • capacité à marcher confortablement sur une certaine distance avec l’orthèse.

Rééducation en phase tardive (edit | edit source)

  1. Endurance musculaire (semaines 5 à 10) : charges faibles et nombre de répétitions élevé. Par exemple : 15 répétitions, 3 à 4 séries, avec 40 secondes de repos entre les séries. Exemple d’exercices :
    • marche vers l’avant et à reculons avec une bande élastique d’exercice;
    • flexion sur jambes (« squat ») bilatérale;
    • progression à des exercices excentriques tels que la descente d’une marche de 1 pouce;
    • Soulevé de terre roumain (« Romanian deadlift ») ou soulevé de terre (« deadlift ») sur une jambe.
  2. Force musculaire (semaines 11-16) : nombre de répétitions faible et charges élevées. Par exemple : 10 à 12 répétitions, 3 séries, avec 1 minute de repos entre les séries. On peut adapter les mêmes exercices que ceux utilisés pour l’entraînement en endurance et ajuster les paramètres ou conseiller des exercices avec des charges plus élevées comme les fentes avec un pied surélevé. En outre, les exercices de stabilisation lombopelvienne sont importants pour améliorer la stabilité.
  3. Puissance, agilité et course (semaines 17-20 à 22) (16)

Retour au jeu (edit | edit source)

Il est recommandé de suivre un programme de renforcement musculaire approprié avant de reprendre le sport.

Critères de progression ou de retour au jeu :

On trouve dans la littérature différents critères de retour au jeu, mais la symétrie entre la jambe droite et gauche dans les tests suivants reflète le mieux la force et la stabilité : (16)

  • force du quadriceps;
  • distance de la portée antérieure lors du « Y-Balance Test »;
  • test de puissance tel que les tests de saut.

(19)

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Références(edit | edit source)

  1. ↑ Logterman SL, Wydra FB, Frank RM. Posterior Cruciate Ligament: Anatomy and Biomechanics. Curr Rev Musculoskelet Med. 2018;11(3):510-4.
  2. ↑ Lynch TB, Chahla J, Nuelle CW. Anatomy and Biomechanics of the Posterior Cruciate Ligament. J Knee Surg. 2021 Apr;34(5):499-508.
  3. ↑ Seon, J. Anatomy and function of the posterior cruciate ligament . In: Kim, JG, editor. Knee Arthroscopy. Springer, Singapore, 2021. p149-52.
  4. ↑ 4.0 4.1 Vaquero-Picado A, Rodríguez-Merchán EC. Isolated posterior cruciate ligament tears: an update of management. EFORT Open Rev. 2017;2(4):89-96.
  5. ↑ Ng JWG, Ali FM. Isolated posterior cruciate ligament injuries. Journal of Arthroscopy and Joint Surgery. 2021;8(4):319-25.
  6. ↑ Pache S, Aman ZS, Kennedy M, et al. Posterior Cruciate Ligament: Current Concepts Review. Arch Bone Jt Surg. 2018;6(1):8-18.
  7. ↑ Marom N, Ruzbarsky JJ, Boyle C, Marx RG. Complications in Posterior Cruciate Ligament Injuries and Related Surgery. Sports Med Arthrosc Rev. 2020;28(1):30-3.
  8. ↑ Lee BK, Nam SW. Rupture of Posterior Cruciate Ligament: Diagnosis and Treatment Principles. Knee Surgery and Related Research 2011 Sep;23(3):135-141.
  9. ↑ Lamb S, Koch S, Nye NS. Posterior cruciate ligament injury. In: Coleman N., editor. Common pediatric knee injuries. Springer, Cham, 2021. p133-41.
  10. ↑ Malone AA, Dowd GSE, Saifuddin A. Injuries of the posterior cruciate ligament and posterolateral corner of the knee. Injury 2006;37(6):485-501.
  11. ↑ Posterior Drawer test for PCL. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=HTti7-c1MFk
  12. ↑ Posterior Sag Test. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=kB__q4Y4lfA
  13. ↑ Agolley D, Gabr A, Benjamin-Laing H, Haddad FS. Successful return to sports in athletes following non-operative management of acute isolated posterior cruciate ligament injuries: medium-term follow-up. Bone Joint J. 2017;99-B(6):774–778. doi: 10.1302/0301-620X.99B6.37953
  14. ↑ Strobel MJ, Weiler A, Schulz MS, Russe K, Eichhorn HJ. Arthroscopic evaluation of articular cartilage lesions in posterior cruciate ligament—deficient knees. Arthroscopy: the journal of arthroscopic & related surgery. 2003 Mar 1;19(3):262-8.
  15. ↑ Van de Velde SK, Bingham JT, Gill TJ, Li G. Analysis of tibiofemoral cartilage deformation in the posterior cruciate ligament-deficient knee. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume.. 2009 Jan 1;91(1):167.
  16. ↑ 16.0 16.1 16.2 16.3 O’Brien, L. Non-operative Treatment of PCL Injury Course, Plus2019
  17. ↑ Jacobi M, Reischl N, Wahl P, Gautier E, Jakob RP. Acute isolated injury of the posterior cruciate ligament treated by a dynamic anterior drawer brace: a preliminary report. The Journal of bone and joint surgery. British volume. 2010 Oct;92(10):1381-4.
  18. ↑ Markolf KL, O’Neill G, Jackson SR, McAllister DR. Effects of applied quadriceps and hamstrings muscle loads on forces in the anterior and posterior cruciate ligaments. The American journal of sports medicine. 2004 Jul;32(5):1144-9.
  19. ↑ Y Balance Test Explained . Available from:https://www.youtube.com/watch?v=1gfGkxWlx4o
  20. ↑ Physio REHAB. ACL + Knee Injury – Return to Sport Tests (Pt.1) | Tim Keeley | Physio REHAB. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=Y0xp8-2nLhs (last accessed 25/06/2024)


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