Principes d’apprentissage moteur pour modifier les déviances de la démarche

Introduction(edit | edit source)

L’apparition de déviances de la marche peut être un élément normal du processus de vieillissement. La recherche a montré qu’environ 85 % des personnes âgées de 60 ans ont une « démarche normale ». Toutefois, ce chiffre tombe à 20 % à l’âge de 85 ans. ⁽¹⁾ Une revue systématique réalisée en 2018 par Herssens et al. ⁽²⁾ a examiné l’évolution des déviances de la marche tout au long de la vie. Ils ont constaté qu’avec l’âge, les personnes ont tendance à développer une « démarche prudente » qui se caractérise par (1) une diminution de la vitesse de marche, (2) une diminution de la cadence, (3) une diminution de la longueur du pas ou de la foulée, et (4) une augmentation de la durée du pas.⁽²⁾ Les déviances de la marche peuvent également avoir une origine développementale, musculosquelettique ou neurologique. ⁽¹⁾

Du point de vue de la réadaptation, les raisons de modifier la déviance de la marche d’un individu sont les suivantes : ⁽³⁾

1. amélioration de la douleur;
2. amélioration de l’endurance;
3. améliorarion de l’efficacité;
4. améliorarion des performances;
5. améliorarion de la qualité des mouvements;
6. prévention des blessures;
7. amélioration de la sécurité;
8. réduction du besoin d’appareils fonctionnels.

Apprentissage moteur ( edit | edit source )

L’apprentissage moteur diffère de la modification des symptômes. Une procédure de modification des symptômes peut rapidement mais temporairement modifier les performances d’un individu, souvent en une seule séance de traitement. ⁽³⁾

L’apprentissage moteur peut être défini comme suit : « un changement dans la capacité d’une personne à exécuter une compétence qui doit découler d’une amélioration relativement permanente de la performance à la suite de la pratique ou de l’expérience. » ⁽⁴⁾ La performance tend à s’améliorer à mesure qu’un individu pratique une nouvelle compétence. Si ces améliorations peuvent se produire rapidement, elles ont également tendance à être temporaires. Le véritable apprentissage se produit lorsque la pratique se poursuit de manière répétée. Cela permet à la nouvelle compétence d’être maintenue dans le temps. Pour en savoir plus sur l’apprentissage moteur et les théories de l’apprentissage moteur, lire cet article.

La manière la plus efficace de passer de la performance à un comportement acquis est d’utiliser les principes scientifiques et les théories de l’apprentissage moteur. Cependant, la transposition de la théorie à la pratique clinique offre une opportunité de créativité de la part du professionnel de la réadaptation. Le langage, les indications, la rétroaction et les incitations sont des outils particulièrement puissants.⁽³⁾

La vidéo facultative suivante offre un résumé et une comparaison des performances et de l’apprentissage. Cette vidéo s’adresse à un public de médecine du sport (en anglais original).

⁽⁵⁾

Mettre la théorie en pratique ( edit | edit source )

Lors de l’adaptation de la théorie de l’apprentissage moteur dans la pratique clinique, il peut être utile d’utiliser un cadre pour définir la manière dont l’apprentissage se déroulera. Comme tout plan de soins de réadaptation, ce cadre sera individualisé pour répondre au mieux aux besoins du patient, c’est-à-dire de l’apprenant. Le professionnel de la réadaptation, c’est-à-dire l’enseignant, peut se faire une idée des besoins de l’apprenant au cours de l’entretien avec le patient et de l’évaluation, et réévaluer en permanence les changements ou les ajustements nécessaires au fur et à mesure que la thérapie progresse.

Considérations pour l’enseignant et l’apprenant : ⁽³⁾

1. focus interne ou externe de l’attention;
2. préférence sensorielle;
3. analogie;
4. apprentissage explicite ou implicite;
5. apprentissage exploratoire;
6. séquencement segmentaire : partie ou totalité;
7. état d’esprit;
8. autonomie;
9. indications, incitations et rétroaction.

Focus interne ou externe de l’attention ( edit | edit source )

Deux types de focalisation de l’attention :

1. Le focus externe est dirigée vers l’effet du mouvement sur l’environnement.
2. Le focus interne est dirigée vers les composantes du mouvement du corps.

La vidéo facultative suivante présente un résumé et une comparaison du focus externe et du focus interne de l’attention. Cette vidéo s’adresse à un public de médecine du sport (en anglais original).

⁽⁶⁾

Une revue de la littérature sur 15 ans a montré que la recherche sur la focalisation de l’attention a toujours montré qu’un focus externe améliore les performances motrices et l’apprentissage par rapport au focus interne. ⁽⁷⁾ Cependant, il existe des opinions contradictoires à ce sujet. Historiquement, les physiothérapeutes ont sous-utilisé le concept de focus externe de l’attention pour les indication, les incitations et les rétroactions.⁽³⁾

Kal et ses collègues ⁽⁸⁾ ont publié une série d’études portant sur les interactions entre les physiothérapeutes et les patients victimes d’un accident vasculaire cérébral. Plus précisément, ils ont évalué la manière dont les physiothérapeutes formulaient leurs rétroactions et leurs indications au cours des interventions thérapeutiques. Ils ont constaté que seuls 33 % des thérapeutes utilisaient un focus externe de l’attention et que, souvent, après une indication de focus externe, la rétroaction revenait fréquemment au focus interne. ⁽⁸⁾ Dans la pratique de la réadaptation, une utilisation individualisée des instructions de focalisation de l’attention peut être plus efficace qu’une utilisation exclusive aux instructions de focus externe, en particulier si le fonctionnement moteur, sensoriel et attentionnel d’un patient peut être altéré.⁽⁹⁾ Lorsqu’utilisées de manière appropriée, tant le focus externe que le focus interne de l’attention peuvent améliorer les performances et l’apprentissage. ⁽³⁾

Piccoli et al. ⁽¹⁰⁾ ont étudié la focalisation de l’attention chez les patients souffrant de déficits neurologiques du système nerveux central (SNC) par rapport à ceux souffrant de troubles musculosquelettiques. Lorsque l’on compare des patients ayant subi un accident vasculaire cérébral ou souffrant de la maladie de Parkinson idiopathique à des sujets sains, les preuves sont contradictoires quant à la stratégie de focalisation de l’attention qui permet d’obtenir de meilleurs résultats cliniques. Le focus externe de l’attention n’a pas toujours amélioré l’apprentissage moteur par rapport au focus interne de l’attention en raison des déficiences motrices pathologiques de l’accident vasculaire cérébral et de la maladie de Parkinson. Des changements dans les voies sensorielles, y compris la vision et la proprioception, ont également eu une incidence sur l’utilisation de stratégies de l’attention. Cette étude a montré que le focus externe est plus efficace que le focus interne pour modifier l’apprentissage moteur chez les patients souffrant de troubles musculosquelettiques.⁽¹⁰⁾

Des recherches suggèrent que les apprenants novices sont susceptibles de mieux réussir avec un focus interne, tandis que les experts réussissent mieux avec un focus externe. Il est également prouvé que les jeunes apprenants réussissent mieux avec un focus externe, tandis que les apprenants plus âgés peuvent bien faire avec un focus externe ou interne.⁽³⁾

Gose et al. ⁽¹¹⁾ ont suggéré que la dichotomie entre le focus externe de l’attention et le focus interne de l’attention fonctionne comme un spectre. Ils suggèrent que le fait de considérer la focalisation de l’attention comme un paradigme binaire ne tient pas compte des interactions dynamiques et en constante évolution entre l’individu, la tâche et l’environnement. ⁽¹¹⁾ Que le focus choisi soit interne ou externe, les cliniciens doivent utiliser des mots qui correspondent au système d’apprentissage sensoriel préféré du patient. ⁽³⁾

Préférence sensorielle ( edit | edit source )

Trois systèmes sensoriels impliqués dans le mouvement : ⁽³⁾

1. visuel;
2. auditif;
3. kinesthésique.

Ciraolo et al.⁽¹²⁾ ont constaté que la majorité des personnes ont un système sensoriel préféré. Le système visuel est le système sensoriel le plus souvent préféré. ⁽¹²⁾ Si le système sensoriel préféré du patient peut être identifié, le professionnel de la réadaptation peut affiner son style pour donner des indications, des incitations et de la rétroaction.

En clinique, une façon simple de déterminer le système sensoriel préféré d’une personne peut être de lui demander : « Quels sont les trois adjectifs que vous utiliseriez pour décrire une journée à la plage ? » ⁽³⁾

• S’il répond : « Il fait chaud, le sable est entre mes orteils, je sens la brise sur mon oreille », il a tendance à être un apprenant kinesthésique.
• S’il répond : « J’entends le bruit des vagues, les enfants qui crient sur la plage et les mouettes qui poussent des cris », il a tendance à être un apprenant auditif.
• S’il répond : « Le ciel est bleu, le sable est brun, je vois les vagues qui déferlent », il a tendance à être un apprenant visuel.
• Certains patients peuvent donner des descripteurs relatifs à plusieurs systèmes sensoriels.
  • Par exemple, un patient peut avoir une préférence sensorielle kinésio-visuelle, kinésio-auditive ou audio-visuelle-kinésthésique.

Analogie(edit | edit source)

• L’analogie identifie une image cible qui relie une nouvelle information à une ancienne.
• La meilleure image sera liée à quelque chose de familier pour l’apprenant.
• Le langage utilisé doit être cohérent avec le système sensoriel préféré du client.
• Il est préférable que l’image soit extérieure au corps.
• La formulation de l’analogie doit être courte, ce qui permet de l’utiliser comme un mantra pendant l’entraînement à la marche. ⁽³⁾

Exemples de la façon dont l’analogie peut être utilisée dans l’entraînement à la marche : ⁽³⁾

Résultats souhaités pour la marche	Analogie
Maintenir un jour entre les genoux	« Marchez comme si vous portiez une couche pleine. »
Maintenir le bassin stable	« Imaginez que votre bassin est un seau plein d’eau, ne le laissez pas se déverser sur le côté. »
Mantenir l’alignement des patellas/jambes vers l’avant	« Gardez la patella orientée vers la route comme un phare. Ne laissez pas le phare dévier d’un côté ou de l’autre »
Obtenir une longueur adéquate du pas ou de la foulée	« Imaginez que vous marchez le long d’un chemin de fer, en marchant sur chaque traverse. »
Obtenir une augmentation de la flexion de la hanche et/ou du genou	« Marchez comme si vous marchiez dans la neige profonde. »

Apprentissage explicite ou implicite ( edit | edit source )

• L’apprentissage explicite se fait à un niveau conscient tandis que l’apprentissage implicite est inconscient.
• L’apprentissage implicite tend à être plus durable
• « Certains experts affirment que si vous avez une analogie, elle est considérée comme plus implicite, plus automatique, vous pouvez en quelque sorte la garder à l’esprit. » ⁽³⁾

La dichotomie entre l’apprentissage implicite et l’apprentissage explicite peut constituer un spectre d’apprentissage. Les deux peuvent se produire simultanément, mais avec une pratique et un renforcement accrus du nouveau patron de marche, un apprentissage plus implicite se produira.⁽³⁾

Exemples d’apprentissage implicite en physiothérapie : ⁽³⁾

• courir pieds nus;
• marcher à reculons;
• marcher sur un tapis roulant séparé en deux, de type « Split-Belt »;
• utiliser la thérapie par la contrainte;
• utiliser l’entraînement à la marche assistée par robot;
• utiliser un métronome ou musique avec un rythme soutenu pour modifier la cadence.

La vidéo facultative suivante propose une brève discussion sur l’apprentissage explicite et implicite. Cette vidéo s’adresse à un public de médecine du sport (en anglais original).

⁽¹³⁾

Apprentissage exploratoire ( edit | edit source )

L’apprentissage exploratoire implique les éléments suivants : ⁽¹⁴⁾

• les apprenants peuvent et doivent prendre en charge leur propre apprentissage;
• la connaissance est riche et multidimensionnelle;
• les apprenants abordent la tâche d’apprentissage de manières très diverses;
• l’apprentissage devrait sembler naturel et ne pas être imposé.

Cette vidéo facultative présente une discussion concise sur l’apprentissage exploratoire ou « l’apprentissage par la pratique » (en anglais original).

⁽¹⁵⁾

Séquencement segmentaire : en parties ou complet ( edit | edit source )

Les différentes déviances de la marche nécessitent différents types d’entraînement en séquence : ⁽³⁾

• La méthode complète consiste à réaliser l’ensemble de la tâche en une seule fois.
  • Les déviances spatio-temporelles tendent à mieux répondre à l’ensemble de la tâche.
• La méthode en parties implique que le mouvement soit réalisé dans son intégralité, puis décomposé en parties, avant d’être à nouveau pratiqué dans son intégralité.
  • Lorsque les déviances sont moins liées aux composantes spatiales et temporelles, les individus ont tendance à mieux réussir en décomposant la tâche en plusieurs parties.
  • Lorsque des régions corporelles dispersées sont impliquées, les individus ont tendance à obtenir de bons résultats en divisant la tâche en plusieurs parties
  • Lorsque l’on décompose une tâche en plusieurs parties, il faut utiliser le système sensoriel préféré du patient pour faciliter l’apprentissage.

État d’esprit ( edit | edit source )

Il est de plus en plus évident qu’utiliser d’un langage positif et encourager à avoir un état d’esprit positif donnent de meilleurs résultats. Un langage positif est préférable à un langage négatif. Si les deux modes de communication peuvent donner de bons résultats, adopter un état d’esprit positif et minimiser les paroles négatives ont tendance à être plus efficaces et à donner des résultats plus durables.⁽³⁾

Placebo – Positif – Affirmation	Nocébo – Négatif
Vous voyez ça, faites ça	Vous voyez ça, ne faites pas ça
Vous entendez ça, faites ça	Vous entendez ça, ne faites pas ça
Vous sentez ça, faites ça	Vous sentez ça, ne faites pas ça
Nouvelle façon	Ancienne façon
Sans douleur ou avec peu de douleur	Avec de la douleur

Wulf et al. ⁽¹⁶⁾ ont proposé la théorie OPTIMAL (Optimizing Performance through Intrinsic Motivation and Attention for Learning – optimisation des performances grâce à la motivation intrinsèque et à l’attention portée à l’apprentissage) de l’apprentissage moteur. Cette théorie implique : ⁽¹⁶⁾

1. conditions qui renforcent les attentes en matière de performances futures;
2. variables influençant l’autonomie des apprenants;
3. focus externe de l’attention sur la tâche de mouvement envisagée.

Cette théorie suggère que les facteurs de motivation et d’attention contribuent à l’amélioration des performances et de l’apprentissage en encourageant la combinaison d’objectifs et d’actions. Avoir un état d’esprit positif est associée à la libération de dopamine qui est temporellement associée à la pratique des compétences. Le succès escompté peut renforcer les attentes de l’apprenant quant aux résultats positifs qu’il obtiendra à l’avenir dans le cadre d’une tâche similaire. Cela permet de consolider les souvenirs et la rétention de l’apprentissage.⁽¹⁶⁾ La fixation d’objectifs et de sous-objectifs stimulants mais réalisables peut encourager et motiver davantage le patient. ⁽³⁾

Autonomie(edit | edit source)

Le fait d’offrir au patient un choix, c’est-à-dire un certain contrôle sur la situation, peut renforcer son apprentissage et sa motivation. Cela peut inclure le choix : (1) du langage pédagogique, (2) de la préférence sensorielle et (3) des situations de pratique. Les interventions thérapeutiques doivent être conçues en fonction des caractéristiques individuelles et ajustées en fonction de la réponse de l’individu. Il n’y a pas de solution universelle.⁽³⁾

Donner des indications, des incitations et de la rétroaction ⁽³⁾ ( edit | edit source )

• Commencer par un focus externe de l’attention
• Inclure une image ou une analogie
• Utiliser un langage placebo positif
• Utiliser le système sensoriel d’apprentissage préféré de l’individu
• Renforcer l’autonomie
• Faites en sorte que les indications, les incitations et les rétroactions soient brefs
• Utiliser le contraste
• Faciliter l’exploration
• Donner la possibilité d’utiliser l’apprentissage instinctif implicite

Ressources(edit | edit source)

Lectures recommandées :

• Piccoli A, Rossettini G, Cecchetto S, Viceconti A, Ristori D, Turolla A, Maselli F, Testa M. Effect of attentional focus instructions on motor learning and performance of patients with central nervous system and musculoskeletal disorders: A systematic review. Journal of Functional Morphology and Kinesiology. 2018 Jul 25;3(3):40. (une revue systématique sur les effets des instructions de focalisation de l’attention sur l’apprentissage et les performances motrices des patients souffrant de troubles du système nerveux central et de troubles musculo-squelettiques, en anglais original)
• Wulf G, Lewthwaite R. Optimizing performance through intrinsic motivation and attention for learning: The OPTIMAL theory of motor learning. Psychonomic bulletin & review.. 2016 Oct;23(5):1382-414. (un article sur l’optimisation des performances grâce à la motivation intrinsèque et à l’attention portée à l’apprentissage – la théorie OPTIMAL de l’apprentissage moteur, en anglais original)

Ressources cliniques :

• Instructive Motor Learning Example of Contralateral Pelvic Drop (un document donnant des exemples d’instruction pour l’apprentissage moteur pour l’abaissement du bassin controlatéral, en anglais original)
• Blank Instructive Motor Learning Template (un modèle vierge pour des indications pour l’apprentissage moteur, en anglais original)

Vidéo optionnelle :

Merci de regarder cette entrevue balado de Gaby Wulf et Rebecca Lewthwaite qui discutent de leur théorie OPTIMAL de l’apprentissage de la motricité. Cette entrevue couvre de nombreux sujets abordés dans l’article et donne un aperçu de la théorie OPTIMAL (en anglais original).

⁽¹⁷⁾

Références(edit | edit source)