Le raisonnement clinique est essentiel à une rééducation efficace.(1) Il joue un rôle important dans le développement de l’autonomie professionnelle et l’amélioration des résultats pour les patients. On trouve dans la littérature diverses définitions du raisonnement clinique, ainsi que différentes stratégies de raisonnement clinique. Cette page présente quelques définitions du raisonnement clinique et des stratégies employées par les différents professionnels de la réadaptation en fonction de facteurs tels que le temps, la profession et l’objectif.
Définitions du raisonnement clinique ( edit | edit source )
Il existe plusieurs définitions différentes du raisonnement clinique. Certaines de ces définitions sont énumérées ci-dessous.
- « Le raisonnement clinique (ou prise de décision pratique) est une manière de penser et de prendre des décisions dans le cadre de la pratique professionnelle qui dépend du contexte et qui sert à guider les actions pratiques(2). »
- « Le raisonnement clinique désigne les processus de réflexion et de prise de décision utilisés dans la pratique clinique(3). »
- Le raisonnement clinique en physiothérapie pourrait être conceptualisé comme « l’intégration des compétences cognitives, psychomotrices et affectives. Il est de nature contextuelle et implique à la fois le point de vue du thérapeute et celui du client. Il est adaptatif, itératif et collaboratif, le résultat escompté étant une approche biopsychosociale de la prise en charge du patient/client(4). »
- En ergothérapie, le raisonnement clinique est défini comme suit(5):
- « un mode de pensée largement tacite, très imagé et profondément phénoménologique ».
- « le processus utilisé par les praticiens pour planifier les soins prodigués aux clients, les diriger, les mettre en application et y réfléchir »
- « un mode de pensée qui implique tous les processus de pensée du clinicien lorsqu’il entre dans la relation et le processus thérapeutique avec un client, lorsqu’il y est et qu’il en sort »
- Le raisonnement clinique est « un processus dans lequel le thérapeute, en interaction avec le patient et d’autres personnes (telles que les membres de la famille ou d’autres prestataires de soins), aide les patients à structurer le sens, les objectifs et les stratégies de gestion de la santé sur la base des données cliniques, des choix des patients et du jugement et des connaissances professionnels »(2).
- « Le raisonnement clinique est défini comme un processus cognitif complexe menant à une interprétation significative des problèmes des patients et à la formulation d’un plan de prise en charge efficace(6)(7). »
- « Le raisonnement clinique reflète la réflexion ou le raisonnement qu’un professionnel de santé met en œuvre pour résoudre et prendre en charge un problème clinique. Il a été décrit comme un processus ou un résultat(8). »
Importance du raisonnement clinique ( edit | edit source )
Un raisonnement clinique efficace est fondamental pour la pratique de la réadaptation. Il sous-tend l’autonomie professionnelle en permettant aux cliniciens de prendre des décisions indépendantes et éclairées, et est directement liée à l’amélioration des résultats pour les patients.(9)(10)
Raisonnement clinique en fonction du temps ( edit | edit source )
Kahneman(11) décrit deux systèmes de pensée basés sur le temps nécessaire aux cliniciens pour raisonner cliniquement. Le système 1 est instinctif et rapide, tandis que le système 2 est méthodique et délibéré.(11) (12)
Tableau 1. Comparaison entre les deux systèmes de pensée
| Système 1 |
Système 2 |
| Automatique, réflexion rapide(12) |
Réflexion hypothético-déductive (13) (clinicien inexpérimenté ou situations peu familières) |
| Pensée intuitive(14) |
Réflexion lente et laborieuse, délibérée |
| Heuristique |
Utile pour la réflexion intentionnelle |
| Intuition |
Se manifeste généralement dans des situations nouvelles et peu familières |
| Reconnaissance automatique d’une configuration de signes (« pattern recognition ») |
Est généralement fiable |
| Expérience |
|
| Peut être à l’origine d’erreurs et de biais |
|
(15)
Raisonnement clinique du novice par rapport à l’expert ( edit | edit source )
Les structures de connaissances et les compétences en matière de raisonnement clinique diffèrent entre les cliniciens expérimentés et les cliniciens inexpérimentés(16). Les cliniciens expérimentés s’appuient sur leur expérience pour développer des « scripts de maladie » pour la reconnaissance automatique d’une configuration de signes (représentations mentales des tableaux cliniques). Plutôt que d’étudier chaque signe et symptôme individuellement, ils regroupent les informations pour former un schéma. Cela leur permet de comparer si la situation actuelle est similaire à une situation antérieure. Les experts s’appuient sur une réflexion rapide jusqu’à ce qu’ils remarquent que quelque chose est différent. Lorsqu’ils remarquent que quelque chose est différent, ils s’arrêtent, réfléchissent à la nature de cette différence et recueillent plus d’informations.(9)
Les cliniciens inexpérimentés doivent s’appuyer davantage sur la pensée lente parce qu’ils n’ont pas l’expérience nécessaire pour élaborer des « scripts mentaux ». Ils s’appuient sur des réseaux de connaissances qui ne sont pas aussi faciles à activer. Plus d’informations sont nécessaires avant de pouvoir émettre une hypothèse. Ce processus est plus lent et prend plus de temps. e raisonnement clinique d’un clinicien inexpérimenté est « moins ordonné, moins orienté vers un objectif et prend plus de temps ». (9)
Biais dans la pensée automatique ( edit | edit source )
Les professionnels de la réadaptation doivent être conscients des biais de la pensée automatique.(17) Voici quelques exemples de types de biais(17):
- biais de disponibilité : donner la priorité à la première pensée qui vient à l’esprit
- biais de récence : accorder plus de poids à quelque chose de récent
- biais de confirmation : recueillir sélectivement des informations qui favorisent une hypothèse
- biais de fin hâtive : mettre fin au processus de décision de manière hâtive et accepter un diagnostic qui n’a pas été complètement vérifié
Raisonnement clinique dans différentes professions ( edit | edit source )
Dans une récente analyse conceptuelle, Huhn et al.(4) ont décrit le raisonnement clinique dans le contexte de la physiothérapie. Ils ont également exploré les similitudes et les différences de raisonnement clinique entre les différentes professions de santé.(4) Ils ont constaté que l’objectif (l’aspect sur lequel l’accent est mis) et la terminologie diffèrent d’une profession à l’autre.(4) Certains de leurs résultats sont présentés dans le tableau 2. Pour en savoir plus sur les conclusions de Huhn et al.(4), consulter : Clinical reasoning in physical therapy : a concept analysis (une analyse conceptuelle sur le raisonnement clinique en physiothérapie, en anglais original).
Tableau 2. Raisonnement clinique dans différentes professions, points d’attention principaux et terminologie connexe dans la littérature (4)
| Profession |
Points d’attention principaux |
Terminologie connexe (synonymes de raisonnement clinique) |
| Médecin |
Diagnostic correct(18) |
Prise de décision; raisonnement diagnostique |
| Soins infirmiers |
Compétence; établissement d’un plan de soins infirmiers |
Pensée critique; raisonnement clinique |
| Pharmacie |
Capacité de raisonnement |
Pensée critique; résolution de problèmes |
| Psychologie |
« Identification des indices et des caractéristiques clés, vérification d’hypothèses pour en venir à un jugement |
Prise de décision clinique; diagnostic |
| Physiothérapie |
Prise en charge des patients et des clients; utilisation du système de mouvement |
Pensée critique ; prise de décision ; raisonnement professionnel(5) |
| Ergothérapie |
Prise en charge des patients et des clients; utilisation du profil occupationnel (Araujo) |
Pensée critique ; prise de décision ; raisonnement professionnel(5); raisonnement thérapeutique ; raisonnement théorique |
| Prothésiste et orthésiste |
Intégration de la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) dans le processus décisionnel(7) |
|
| Orthophonie |
Diagnostic; intervention; évaluation de la déglutition, classification des troubles de la parole(19) |
Pratique de la prise de décision |
Étant donné que les points d’attention principaux et la terminologie diffèrent entre les professions de la réadaptation, l’organisation du raisonnement clinique en fonction du but ou de l’objectif peut aider à guider la sélection du processus de raisonnement clinique.(8)
Raisonnement clinique en fonction de l’objectif ( edit | edit source )
Les stratégies de raisonnement clinique peuvent varier en fonction du sujet, de l’objectif et de l’activité spécifiques du professionnel de la réadaptation, ainsi que des comportements observés chez ces professionnels. Cela peut inclure(20):
- procéder à une évaluation et à une classification, établir un diagnostic;
- élaborer un plan de réadaptation, qui peut inclure l’établissement d’un pronostic, l’identification de la nécessité de référence, l’affectation des ressources;
- mettre en œuvre des interventions de réadaptation (prise en charge, intervention, éducation du patient) et évaluer les progrès vers les résultats souhaités;
- viser à impliquer le patient et établir une relation thérapeutique;
- résoudre un dilemme moral.
Tableau 3. Stratégies et définitions du raisonnement clinique en fonction de l’objectif
| Objectif |
Stratégies de raisonnement clinique employées par les professionnels de la santé et leur définition |
| Identification du diagnostic ou de la classification |
- Raisonnement hypothético-déductif(21) (également connu sous le nom de raisonnement diagnostique ou de prise de décision fondée sur des données)(22)
- Dans le cadre du raisonnement hypothético-déductif, les informations (« cues ») provenant des patients servent d’éléments clés pour générer plusieurs hypothèses. Ces hypothèses sont continuellement mises à jour et améliorées au fur et à mesure de l’intégration de nouvelles informations(22)(23)
- Raisonnement narratif(24)(25)(26)(27)
- Le raisonnement narratif utilise des histoires pour décrire les rencontres cliniques, en incorporant les problèmes de santé, les conséquences, la motivation et les interactions.(24) Cela peut aider les cliniciens à se faire une idée de l’expérience du patient et à développer des compétences en matière d’empathie.(28) Dans un contexte éducatif, le raisonnement narratif implique le partage d’une histoire, la réflexion individuelle et l’échange de perspectives de manière collaborative.(26)
|
| Identifier le diagnostic à l’aide de la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) |
- Un cadre de raisonnement clinique conçu pour les orthésistes et les prothésistes met l’accent sur l’utilisation de la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF), ainsi que sur les variables techniques et les services de réadaptation, afin de garantir des soins centrés sur le patient. Dans ce cadre, l’évaluation doit mettre l’accent sur les structures et les fonctions corporelles, les activités, la participation et les facteurs personnels et environnementaux du patient.x. L’utilisation de ce cadre améliore la communication au sein d’une équipe multidisciplinaire.(7)
|
| Élaborer un plan de réadaptation – établissement d’un pronostic, d’objectifs et de de progressions |
- Raisonnement prédictif (également appelé raisonnement conditionnel)(29)
- Le raisonnement prédictif consiste à imaginer des scénarios futurs basés sur des choix et leurs conséquences. Cette stratégie consiste à envisager activement des scénarios futurs avec les patients, à explorer leurs choix et à examiner les conséquences potentielles de ces choix.
- Raisonnement collaboratif(30)
- Le raisonnement collaboratif implique une approche consensuelle de l’interprétation des résultats, de la définition des priorités et de la progression des interventions. Cette méthode implique la résolution de problèmes et la communication, et fait participer activement les patients, les familles et les membres de l’équipe. Les professionnels de la réadaptation adaptent leurs stratégies de raisonnement selon les indications données par le patient, ce qui en fait un processus dynamique dans lequel les professionnels collaborent pour en arriver à interpréter les informations, établir des objectifs et formuler des plans de réadaptation en utilisant des données, les préférences du patient et le jugement professionnel.(30)
|
| Mettre en œuvre des interventions et évaluer les progrès |
- Raisonnement scientifique(31)
- Le raisonnement scientifique est l’intégration de pratiques fondées sur des données probantes adaptées à un patient spécifique. Il s’agit d’utiliser des données probantes pour éclairer les décisions concernant un individu spécifique dans un contexte particulier.(31)
- Raisonnement intuitif(14)
- Les informations implicites servent de fondement au jugement ou à la prise de décision (ce qu’on appelle communément « notre flair »)(14).
|
| Établir une alliance thérapeutique |
- Raisonnement collaboratif(30)
- Raisonnement interactif
- Le raisonnement interactif vise à établir une relation entre le professionnel de la réadaptation et le patient. Cette connexion est favorisée par des expériences partagées, telles que la conversation et le partage d’histoires, ainsi que par des discussions sur la perception qu’a le patient de l’efficacité d’une interventioné(3)
|
| Résoudre un dilemme moral |
- Raisonnement éthique(32)
- Le raisonnement éthique consiste à reconnaître les dilemmes éthiques et pratiques qui ont un impact à la fois sur le processus de traitement et sur les objectifs visés, en orientant les actions ultérieures vers leur résolution.(32)(33)
|
Amélioration du raisonnement clinique ( edit | edit source )
Plusieurs stratégies pédagogiques peuvent améliorer le raisonnement clinique.(34)
S’expliquer à soi-même: le clinicien tente de s’expliquer lui-même sa compréhension d’un problème clinique et son lien avec les principes biomédicaux et physiopathologiques de base.(34)(35)(36)
Exercice de cartographie du raisonnement clinique: une carte hautement organisée utilisée pour représenter visuellement les structures de connaissances.(37) Elle offre un cadre pour la création des premiers « scripts de maladie ». Un « script de maladie » est un cadre mental qui organise les connaissances cliniques sur une maladie ou une affection. Ils permettent aux cliniciens de reconnaître des patterns et de raisonner efficacement face à de nouveaux cas de patients.(38)(39)
Réflexion délibérée: la réflexion au cours du processus diagnostique d’un cas clinique est encouragée, permettant aux cliniciens de comparer et de confronter différents diagnostics possibles pour le cas spécifique.(34)
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