Prise de décision clinique dans la pratique de la physiothérapie

Introduction(edit | edit source)

La majeure partie du temps passé en pratique clinique est consacrée à la réflexion et à la prise de décision.^{(1) (2) (3)} Parce que les décisions sont si courantes, il est facile de supposer que n’importe qui peut prendre des décisions efficaces.⁽¹⁾ L’efficacité de la pratique clinique dépend des décisions prises, d’où l’importance d’apprendre à prendre des décisions de manière optimale. ^{(4) (5)} Il a été suggéré que le raisonnement clinique ou diagnostique était la compétence principale la plus importante de tout praticien de santé.⁽⁶⁾ Le domaine dynamique et en constante évolution des soins de santé exige des praticiens qu’ils permettent aux patients d’obtenir des améliorations significatives, et le processus de décision clinique est le seul moyen d’y parvenir.⁽⁵⁾⁽⁷⁾ Cette prise de décision peut être rapide, intuitive ou heuristique, ou encore analytique et fondée sur des données probantes.⁽⁸⁾ Cependant, le taux d’échec des cliniciens dans cette compétence cruciale est alarmant. Non seulement des écarts importants (20 à 40 %) ont été signalés entre les diagnostics ante et post mortem, mais de nombreux examens post mortem n’auraient pas été nécessaires si le bon diagnostic avait été posé. ^{(9) (10)} Aux États-Unis, les dépenses consacrées aux soins de santé par personne continuent d’augmenter et l’on estime que près de 18 % (2 700 milliards de dollars) du PIB des États-Unis sont consacrés aux soins de santé. ⁽¹¹⁾ Cependant, plus de 30 % sont gaspillés dans des soins inappropriés. ⁽¹²⁾ Jusqu’à 80 000 patients hospitalisés meurent chaque année aux États-Unis en raison de diagnostics erronés. En contexte ambulatoire, environ 5 % des adultes (12 millions d’adultes américains par an) reçoivent un diagnostic erroné. ⁽¹³⁾

La plupart de ces échecs ne sont pas dus à des problèmes de système ou à un manque de connaissances, mais à la manière dont les cliniciens raisonnent – comment ils résolvent les problèmes, argumentent et, en fin de compte, prennent des décisions. ⁽⁵⁾ Pour améliorer les soins de santé, il est essentiel d’améliorer le raisonnement et la prise de décision cliniques.

Qu’est-ce que la prise de décision clinique ? ( edit | edit source )

La prise de décision clinique (PDC) est un processus contextuel, continu et évolutif au cours duquel des données sont recueillies, interprétées et évaluées afin de choisir une action fondée sur des données probantes. ⁽¹⁴⁾ « Le processus de PDC est une compétence très complexe, comportant de multiples facettes, qui est de nature développementale et dont l’acquisition nécessite une quantité substantielle de pratique avec des patients réels. «  c’est-à-dire un comportement appris. ^(7)(15) La compréhension de la PDC est encore en évolution et repose en grande partie sur la recherche en psychologie, en médecine et en soins infirmiers.^(7)(16) Elle implique plusieurs types de raisonnement différents. ⁽⁷⁾. Elle s’inscrit donc dans le « grand débat sur la rationalité », qui porte sur la manière la plus optimale de raisonner, de prendre des décisions et d’agir. ⁽¹⁷⁾ Il est proposé que la rationalité soit la caractéristique la plus importante de tout décideur compétent. ⁽⁵⁾

Qu’est-ce que le grand débat sur la rationalité ? ( edit | edit source )

En partie, plusieurs théories importantes concernant la rationalité pourraient s’appliquer au domaine médical. ⁽¹⁷⁾ « La rationalité est souvent définie comme le fait d’agir d’une manière qui nous aide à atteindre nos objectifs, ce qui, dans le contexte clinique, signifie habituellement le désir d’améliorer notre santé. » ⁽¹⁷⁾ La plupart des théories importantes sur les conséquences s’accordent sur le fait que pour atteindre les objectifs, nous devons prendre en compte à la fois les bénéfices (avantages) et les coûts (inconvénients) des différentes actions possibles ⁽¹⁷⁾ Djulbegovic et Elqayam ⁽¹⁷⁾ ont dressé une liste des « ingrédients de base » de la rationalité et de sa pertinence dans le domaine médical (tableau 1).

TABLEAU 1- « Ingrédients de base » et principes de rationalité souvent mentionnés dans les modèles théoriques (en gras) (d’après Djulbegovic et Elqayam) ⁽¹⁷⁾

Principe	Description
Principe 1	La prise de décision rationnelle nécessite l’intégration des bénéfices (avantages) coûts (inconvénients) pour atteindre des objectifs tels que l’amélioration de la santé
Principe 2	Elle se produit généralement dans des situations d’incertitude. L’approche rationnelle nécessite l’utilisation de preuves fiables pour traiter les incertitudes intrinsèques. Elle dépend de processus cognitifs qui permettent l’intégration des probabilités et des incertitudes.
Principe 3	« La pensée rationnelle doit s’inspirer de l’architecture cognitive humaine. » Composée des processus de pensée du système 1 / « esprit ancien » (basé sur l’affect, intuitif, rapide, économisant les ressources) et de processus de pensée du système 2 / « esprit nouveau » (« analytique et réfléchi, orienté vers les conséquences et demandant des efforts »)
Principe 4	La rationalité dépend du contexte et devrait être consciente des limites environnementales et de calcul du cerveau humain.
Principe 5	La rationalité (en médecine) est étroitement liée à l’éthique et à la moral de nos actions. nécessite la prise en compte de l’éthique utilitariste (orientée vers la société), de l’éthique basée sur le devoir (orientée vers l’individu) et de l’éthique basée sur le droit (autonomie, « pas de décision sur moi, sans moi »)

Malgré ce débat persistant sur la définition de la rationalité, il existe un consensus sur le fait qu’elle devrait correspondre à une norme normative – comment la décision « devrait être prise ». ⁽⁵⁾ Le paradigme dominant semble être que « la prise de décision doit être logique, fondée sur des données probantes, suivre les lois de la science et de la probabilité et conduire à des décisions qui sont cohérentes avec la théorie du choix rationnel« . ⁽⁵⁾

Comment prenons-nous des décisions ? ( edit | edit source )

La littérature médicale décrit deux modèles principaux (modèles mentaux) que les cliniciens utilisent pour prendre des décisions cliniques :

• l’heuristique rapide et frugale; ⁽¹⁸⁾
• la théorie du double processus⁽¹⁹⁾ – qui peut également être décrite comme une pensée à deux systèmes;

L’heuristique rapide et frugale repose sur la théorie selon laquelle « les gens ne s’appuient pas sur une stratégie cognitive unique, mais choisissent plutôt une heuristique adéquate dans ce que l’on a appelé une boîte à outils adaptative ». Chacune des heuristiques (outils de prise de décision) de cette « boîte à outils » cognitive est adaptée à des environnements différents. En s’appuyant sur une heuristique adaptée à un environnement particulier, les gens peuvent prendre des décisions efficaces en peu de temps et sur la base de peu d’informations (d’où la désignation de « rapide et frugale »).⁽²⁰⁾

Les heuristiques peuvent être définies comme suit :

• « … des raccourcis mentaux développés par un clinicien au fil du temps et qui comprennent la reconnaissance de la présentation des maladies, l’expérience des cas, le jugement intuitif et les applications des règles empiriques » ⁽¹⁵⁾
• « …des raccourcis, des modes de pensée abrégés, des maximes, des façons de penser ‘j’ai déjà vu cela maintes fois' » ⁽²¹⁾
• « … des stratégies cognitives ou raccourcis mentaux utilisés automatiquement et inconsciemment – sont essentielles à la prise de décision. Les heuristiques peuvent faciliter la prise de décision mais peuvent aussi conduire à des erreurs. Lorsqu’une heuristique échoue, on parle de biais cognitif » ⁽²²⁾

Les heuristiques sont nos « décisions instinctives » et s’appuient sur notre intuition – notre reconnaissance basée sur nos expériences passées. L’heuristique utilise les capacités développées dans le cadre d’une pratique prolongée. ⁽²³⁾ L’objectif de l’heuristique n’est pas d' »optimiser » (trouver la meilleure solution) mais plutôt de « satisfaire » (trouver une solution suffisamment bonne). ⁽²³⁾

L’heuristique rapide et frugale est utilisée lorsqu’il est nécessaire de prendre des décisions rapides et précises, et que l’information est limitée à ce qui est nécessaire à ce moment précis. ^{(24) (25)} C’est ce que l’on observe couramment en médecine avec le triage ou la médecine d’urgence. En cas d’urgence, il n’est pas nécessaire de disposer d’un large éventail d’informations. Le clinicien n’a besoin que des informations immédiates nécessaires pour savoir ce qu’il doit faire à ce moment précis, qu’il s’agisse de réanimer, d’intuber, d’appliquer un garrot ou de déterminer si le patient est victime d’un accident vasculaire cérébral. Dans ces situations de vie ou de mort, les stratégies de l’heuristique rapide et frugale sont importantes et les arbres algorithmiques de prise de décision entrent en jeu. Le clinicien ne considère plus qu’une série de questions « oui/non » jusqu’à ce qu’il obtienne une réponse. ⁽²⁶⁾ Ces arbres et outils de prises de décision rapides et frugales peuvent être encore plus précis que la régression multiple.⁽²³⁾

Cette approche ne peut pas être appliquée à toutes les situations et, dans le domaine des soins de santé, elle n’est applicable que dans deux cas :

• Des décisions rapides doivent être prises. La quantité d’informations est donc limitée et des outils/arbres de décision simples sont utilisés.
• Le décideur a de l’intuition, c’est-à-dire qu’il dispose d’une expérience substantielle dans des situations similaires sur laquelle il peut s’appuyer.⁽²⁶⁾

L’heuristique rapide et frugale n’est pas universelle en physiothérapie ⁽²⁶⁾ parce que :

• Ce n’est pas tout le monde qui a de l’intuition. Par exemple, les cliniciens nouvellement diplômés ne disposent pas encore d’une grande expérience sur laquelle s’appuyer.
• La plupart des situations en physiothérapie ne sont pas urgentes. Par conséquent, il n’est pas toujours nécessaire de prendre des décisions rapides et les physiothérapeutes peuvent prendre le temps de recueillir davantage d’informations.
• Les arbres décisionnels couramment utilisés dépendent principalement du modèle biomédical, qui est essentiel dans les situations de triage où les facteurs orientés vers le patient, comme la définition d’objectifs, ne sont pas utiles – la physiothérapie s’est éloignée du modèle biomédical et utilise plutôt l’approche biopsychosociale des soins de santé.

La seconde approche, la plus couramment utilisée dans la PDC, est la théorie du double processus, développée par Kahneman & Tversky. ⁽¹⁹⁾ La théorie du double processus intègre l’utilisation des processus intuitif (système 1) et analytique (système 2) au profit de la réflexion, du raisonnement et de la prise de décision. ^{(6) (19)(22) (27)} Voir le tableau 2.

Raisonnement intuitif – Système 1 ( edit | edit source )

• Similaire à l’heuristique rapide et frugale et le plus couramment utilisé dans la pratique clinique
• Dépend fortement de l’expérience du clinicien qui prend la décision ⁽⁶⁾
• Il est rapide, automatique et utilise le « thin-slicing » – s’appuyant sur nos premières impressions instinctives pour former un diagnostic inconscient ^{(2) (6)}
• Ces décisions s’appuient sur des heuristique ⁽⁶⁾
• Il s’agit d’un mécanisme adaptatif qui permet d’économiser du temps et des efforts lors de la prise de décision Nous passons la majeure partie de notre temps dans cette « zone automatique », où peu d’événements sont délibérés et où la plupart des événements déclenchent automatiquement les suivants⁽²¹⁾
• Ces processus inconscients peuvent contrôler notre comportement sans que nous en soyons conscients⁽²⁷⁾
• Les heuristiques sont les plus efficaces, mais elles sont également sujettes à des erreurs/biais⁽²¹⁾

Processus analytique – Système 2 ( edit | edit source )

• Un processus plus lent et plus conscient ^{(2) (6)}
• Méthodique et analytique, il implique une pensée critique et la vérification d’hypothèses ^{(2) (6) (27)}
• Plus fiable, plus sûre et plus efficace, mais aussi plus lent et nécessitant plus de ressources ^{(6) (28)}

Tableau 2 – Comparaison des approches intuitive et analytique de la prise de décision ^{(5) (6) (17) (27)}

Prise de décision intuitive (système 1/ »esprit ancien »)	Prise de décision analytique (système 2/ »esprit nouveau »)
Dépend de la logique expérimentale-inductive Rapide Pensée inconsciente Automatique, avec peu d’efforts Reconnaissance des modèles/effet de Gestalt Grande capacité Cognition associative Évolutif et solidement ancré Heuristique Processus standard Réflexe Plus sujette à l’erreur – basée sur nos biais personnels	Utilise des processus hypothético-déductifs Lente Pensée délibérée et consciente Travail laborieux et contrôlé Génération d’hypothèses Faible capacité Cognition basée sur des règles Acquis par la pensée critique Raisonnement normatif Inhibiteur Réflective Moins de risques d’erreurs car la charge cognitive implique un niveau d’attention élevé

⁽²⁹⁾

Processus de prise de décision ( edit | edit source )

Le processus de prise de décision commence par la présentation des signes et des symptômes du patient.

• Si le clinicien reconnaît les signes et les symptômes – la présentation visuelle (gonflement, posture, zone des symptômes, biomécanique) ou la combinaison des symptômes/constatations (comportement des symptômes, antécédents, rapports d’imagerie) – le processus intuitif (système 1) est immédiatement et automatiquement activé. Ce processus est comme un réflexe et est inconscient et n’implique pas de réflexion délibérée.⁽⁶⁾ Outre la reconnaissance des modèles, d’autres réponses du système 1 peuvent être déclenchées simultanément, par exemple les sentiments, les expériences et les perceptions du clinicien ou son environnement. ^(6)(21)
• Si le clinicien ne reconnaît pas les signes et symptômes présentés ou en cas d’incertitude, le processus analytique (système 2) est déclenché. Le clinicien incorpore maintenant la pensée analytique pour analyser les données présentées afin de parvenir à de multiples hypothèses de manière systématique. Ce processus est lent, laborieux et nécessite une réflexion consciente. ^{(6)(15) (28)}

Même s’il semble y avoir une distinction complète entre l’approche intuitive et l’approche analytique, il est plus probable qu’elles surviennent ensemble. Les cliniciens intégreraient les deux approches. ^{(6) (30)}

Modèle de la théorie du double processus ( edit | edit source )

La relation entre ces deux systèmes (intuitif et analytique) est déterminée par un modèle développé par Croskerry ^(6)(21), qui a été élaboré dans le contexte du raisonnement diagnostique. Il reconnaît qu’une fluctuation continue peut exister entre les deux approches dans un contexte clinique (figure 1).

Il propose huit caractéristiques principales de ce modèle : ⁽²¹⁾

1. Le traitement du système 1 est rapide, automatique et le plus répandu. Il est généralement efficace, mais il s’appuie fortement sur des heuristiques et, comme il n’est pas contrôlé, il est davantage sujet à des biais.
2. Le système 2 est plus lent mais délibéré et conscient, ce qui peut limiter les erreurs.
3. Les erreurs de raisonnement sont plus fréquentes dans le système 1.
4. L’utilisation répétitive du traitement analytique (système 2) et la présentation répétée du même problème au système 2 conduiront au traitement du système 1 au fur et à mesure de l’apprentissage et de l’acquisition des compétences. ⁽⁴⁾ Selon ce concept, les cliniciens expérimentés sont plus susceptibles d’utiliser automatiquement le traitement du système 1, tandis que les débutants s’appuient davantage sur le traitement du système 2.⁽³⁰⁾
5. Les heuristiques/biais peuvent être surmontés par l’utilisation délibérée du raisonnement clinique, ce qui signifie que les processus du système 2 peuvent prendre le pas sur les processus du système 1.
6. Inversement, un recours excessif aux processus du système 1 peut également prendre le dessus sur les processus du système 2, ce qui conduit à des décisions non vérifiées. Cela se manifeste lorsque les cliniciens ignorent des règles de décision clinique bien développées ou adhèrent par habitude à des pratiques cliniques sans preuves substantielles.⁽⁴⁾
7. Le clinicien peut alterner entre les deux systèmes.
8. Dans ses efforts constants pour se faciliter la tâche sur le plan cognitif, le cerveau aura généralement recours au système 1 lorsque cela est possible.

Figure 1. Modèle de raisonnement diagnostique (adapté de Croskerry ⁽⁶⁾)

⁽³¹⁾

Qu’est-ce qui influence notre prise de décision clinique ? ( edit | edit source )

On attend des cliniciens qu’ils diagnostiquent avec précision les problèmes des patients tout en se basant sur des données limitées et en un temps limité. Ils doivent être des experts hautement qualifiés pour répondre à cette attente.⁽³²⁾ Une pratique de la physiothérapie centrée sur le patient nécessite une prise de décision partagée basée sur la collaboration entre les thérapeutes et les patients. ⁽³³⁾Cette décision partagée est influencée par une interaction complexe entre les éléments suivants : ^{(3)(5)(6)(21)(28)}

• Facteurs intrinsèques
  • expérience professionnelle, compétences et formation
  • connaissances spécifiques au contexte – lacunes de connaissances (manque d’acquisition ou oubli de connaissances)
  • contamination des connaissances par des biais et des raisonnements incorrects
  • facteurs personnels tels que la fatigue générale, l’état affectif, le manque de sommeil, la surcharge cognitive, la fatigue décisionnelle
  • facteurs individuels tels que le genre, la personnalité, l’intelligence
  • autoréflexion
  • communication
  • métacognition (réflexion sur notre propre pensée) pendant le processus d’acquisition d’expérience (au niveau cognitif)

• Facteurs extrinsèques
  • caractéristiques du patient (apparence, comportement, problèmes de communication, expériences passées avec le patient)
  • présentation unique du patient (son état de santé – gravité, expérience antérieure avec les plaintes présentées)
  • facteurs organisationnels dans l’environnement médical (charge de travail, besoins des autres patients, interruptions, contraintes de temps, facteurs ergonomiques, coûts)
  • limitations des ressources (disponibilité de tests spécifiques, procédures, consultants, etc.)

Des biais peuvent survenir dans les deux approches, mais la plupart des biais sont liés à l’échec de l’heuristique (biais cognitifs) et sont donc une caractéristique du traitement du Système 1. ^{(5) (6) (15)}

La majorité des erreurs cognitives menant à des diagnostics incorrects ne sont pas dues à un manque de connaissances, mais plutôt à des problèmes dans la collecte, l’intégration et la vérification des données, ce qui conduit souvent à des diagnostics prématurés.⁽¹⁵⁾

Les heuristiques (système 1) peuvent être mieux utilisées par les cliniciens expérimentés qui peuvent reconnaître les modèles plus efficacement. Les thérapeutes utilisant des décisions de style heuristique devraient être conscients du risque accru de biais et des conséquences des erreurs. Ils devraient utiliser leurs processus analytiques du système 2 pour vérifier leurs décisions. Comme discuté précédemment, les erreurs dans la prise de décision ont un impact significatif sur la sécurité et la satisfaction des patients. Il est impératif d’améliorer notre compréhension des approches de prise de décision et de leurs biais potentiels pour améliorer notre prise de décision clinique.

⁽³⁴⁾

Références(edit | edit source)