Rédactrice originale – Wanda van Niekerk
Principales collaboratrices – Wanda van Niekerk et Jess Bell
La prise de décision éthique dans le domaine des soins de santé peut s’avérer complexe, exigeant d’un praticien qu’il prenne en compte plusieurs facteurs fondamentaux mais parfois contradictoires. L’éthique a une fonction à la fois réglementaire, en établissant des normes professionnelles et des codes de conduite, et introspective, lorsque les praticiens examinent les valeurs, les hypothèses et les conditions contextuelles sous-jacentes qui façonnent le comportement humain et la prise de décision morale.(1)
L’« Ethical Reasoning Bridge » (Pont-ER) est un cadre développé par la recherche en physiothérapie. Il présente une manière différente d’envisager la pratique clinique, la prise de décision éthique et les soins aux patients. Il reconnaît que des soins de santé efficaces nécessitent plus que des compétences techniques, mais également une compréhension de l’expérience humaine, des contextes socio-économiques et des capacités individuelles.(1)
Les cliniciens doivent être en mesure d’expliquer, de justifier et de valider leurs décisions en matière de diagnostic et de traitement. Il existe différents modèles dans le domaine des soins de santé pour aider les cliniciens à recueillir des données et à prendre des décisions cliniques, tels que le modèle CIF et la pratique fondée sur les données probantes (PFDP). Cependant, pour prendre des décisions cliniques judicieuses, il ne suffit pas de suivre des modèles. Les cliniciens doivent appliquer des stratégies de raisonnement clinique pour sélectionner et utiliser les stratégies de traitement les plus appropriées. Le raisonnement éthique est tout aussi important. Le raisonnement éthique exige des cliniciens une bonne compréhension de l’éthique professionnelle et des codes de conduite professionnels, ainsi qu’une connaissance des principes sous-jacents de l’éthique, tels que le respect de l’autonomie et de la justice. Enfin, les cliniciens doivent être conscients que leurs croyances personnelles peuvent également influencer leur prise de décision clinique.(1)
Le cadre du « pont-ER » possède trois caractéristiques essentielles. Tout d’abord, il examine la relation entre les différents types d’éthique (approche épistémologique ou approche théorique de la connaissance) et la manière dont ces relations sont comprises. Deuxièmement, il est dialectique, démontrant comment les différentes formes de connaissances se connectent entre elles pour faciliter l’apprentissage et l’action. Troisièmement, le mouvement symbolique ou mental consistant à traverser et retraverser le pont lorsqu’on raisonne, prend des décisions, agit et réfléchit, souligne à quel point les cliniciens, et finalement les patients, sont impliqués dans le même processus de développement de l’agence morale.(1)
L’agence morale est la capacité des individus ou des entités collectives à prendre des décisions éthiques basées sur ce qui est bien ou mal. Elle « englobe les capacités cognitives, les sentiments, les compétences et les actions » qui se produisent dans une situation spécifique(2). Trois concepts majeurs sont compris dans l’agence morale(3) :
Du point de vue conceptuel, l’« Ethical Reasoning Bridge » comporte deux côtés distincts mais interconnectés. Chaque côté représente une approche différente de la compréhension des expériences humaines et de la prise de décision.(1)
Le côté « éthique normative » du « pont-ER » dépeint le monde des professionnels de la santé. Ce monde comprend des pratiques éthiques universelles, telles que la bienfaisance, la non-malfaisance, le respect de l’autonomie et la justice. Ces pratiques éthiques constituent traditionnellement la base de différents codes de conduite professionnels(4). Cette approche éthique est également appelée « éthique de la tierce personne ». Elle représente les méthodes rationalistes et déductives de résolution scientifique des problèmes, car elle applique des principes universels ou généraux pour prédire un résultat spécifique dans des dilemmes éthiques spécifiques (raisonnement déductif). L’utilisation de ces principes de rationalité, de généralisation, de mesurabilité et de prévisibilité dans le raisonnement diagnostique permet aux cliniciens de se concentrer sur ce qu’ils « devraient trouver » et ce qu’ils « devraient faire » lorsqu’ils évaluent et traitent des patients(4). Cette forme de résolution normative des problèmes éthiques est décrite comme « un mode d’argumentation rigoureusement rationnel, formel et largement déductif ».
Le côté « éthique relationnelle/descriptive » du « pont-ER » représente le monde des patients, des proches aidants et de la communauté. L’éthique relationnelle est définie comme « une éthique de l’action qui s’inscrit dans le cadre des relations interpersonnelles(5) ». Cette approche est parfois appelée « éthique de la première personne ». Le raisonnement narratif est utilisé pour comprendre les expériences vécues par une personne en lien avec sa blessure ou sa maladie, ainsi que leur impact sur sa qualité de vie, sa perception de son identité et ses aspirations morales dans des contextes spécifiques. De cette manière, les hypothèses liées à des facteurs tels que la motivation, les croyances et les attitudes d’un individu sont plus susceptibles d’être « générées » que testées(1). Ce côté du « pont-ER » reconnaît que la vérité et la réalité d’une situation dépendent du contexte de la situation et que plusieurs réalités sont possibles. Il reconnaît également le fait que la connaissance peut être élaborée socialement. Cela signifie que la compréhension et l’interprétation qu’ont un individu ou une communauté de leurs expériences influenceront leurs décisions et leurs actions. Elle peut également conduire à des « préférences adaptatives » (c’est-à-dire que les attentes peuvent changer en fonction des influences dans un contexte spécifique). Ce côté du « pont-ER » donne un aperçu de ce qu’un individu « fait réellement »(1).
Une représentation du cadre conceptuel « Ethical Reasoning Bridge » peut être téléchargée ici (en anglais original).
La puissance de l’ « Ethical Reasoning Bridge » réside dans le processus dynamique qui consiste à traverser et retraverser le « pont », ou en d’autres termes, à passer d’un processus de raisonnement déductif à un processus de raisonnement inductif, et vice versa. Lorsque les cliniciens traversent et retraversent le « pont » pendant la collecte de données et le raisonnement clinique, ils s’engagent dans une forme de large équilibre réfléchi et de raisonnement dialectique, où ils envisagent différentes versions de la réalité(7).
L’équilibre réfléchi est « une méthode utilisée dans la prise de décision éthique pour réfléchir à une perspective ou à un jugement afin de parvenir à une position morale justifiée entre des jugements moraux opposés(1)(8) ». Selon Ian Edwards, les cliniciens qui utilisent l’équilibre réfléchi doivent se demander ce qu’ils font dans une situation donnée(9).
Le large équilibre réfléchi développe le concept d’équilibre réfléchi. On avance que l’équilibre réfléchi « ne suffit pas pour comprendre l’expérience vécue et le point de vue d’une autre personne; il est également important de comprendre les conditions sociales, culturelles, socio-économiques et autres conditions environnementales qui influencent et façonnent cette expérience vécue et ce point de vue(1) ». Le large équilibre réfléchi offre une perspective plus vaste. Selon Ian Edwards, les cliniciens qui s’engagent dans une forme de large équilibre réfléchi reconnaissent qu’ils doivent aller au-delà de la simple prise en compte de leurs propres idées et réflexions. Ils découvrent ainsi ce que pensent les autres (patients, proches aidants, collègues, etc.). Ils cherchent à connaître le point de vue des autres afin d’éclairer le leur(9).
La dialectique est définie comme « une tension qui existe entre deux processus ou idées fondamentalement différents, où aucun des deux processus n’est considéré comme intrinsèquement plus vrai que l’autre et où chacun contribue à la compréhension de l’autre »(1)(10). En termes plus simples, deux vérités peuvent être différentes, mais l’une n’est pas nécessairement plus vraie que l’autre.
Ensemble, le raisonnement dialectique et le large équilibre réfléchi peuvent conduire à une « cohérence des facteurs », tels que la connaissance, les valeurs et les perspectives, qui contribuent à un jugement moral, ainsi qu’à la capacité de réfléchir, de modifier ou de transformer une compréhension ou une perspective initiale. Cette réflexion, cette modification et cette transformation peuvent conduire à un apprentissage transformateur(1)(9)(11).
L’apprentissage transformateur est un processus qui peut aider les cliniciens à devenir plus ouverts d’esprit, plus réfléchis et plus flexibles sur le plan émotionnel. Cela peut aider les cliniciens à reconnaître des perspectives plus nuancées, à remettre en question leurs croyances existantes et à stimuler leur volonté de changer leur façon de ressentir les dilemmes éthiques complexes et d’y réfléchir(11). Les cliniciens doivent être capables de réfléchir à leurs propres croyances et perspectives, en étant conscients que parfois, leurs convictions profondes peuvent également être leurs préjugés. Les cliniciens doivent également comprendre les croyances et les perspectives de leurs patients. Il est important de rester ouvert aux nouvelles connaissances, expériences et données probantes, même si elles remettent en cause nos croyances existantes. Les cliniciens doivent aspirer à prendre des décisions éclairées, équitables et réfléchies qui améliorent et privilégient les soins prodigués aux patients, le professionnalisme et l’intégrité.(1)
L’« Ethical Reasoning Bridge » propose une approche pragmatique de la prise de décision éthique. En intégrant l’éthique normative à l’éthique relationnelle (non normative), ce cadre encourage les cliniciens à s’engager dans un processus de compréhension dynamique et réfléchi. Grâce à cette approche, il apparaît clairement qu’une prise en charge médicale efficace nécessite davantage que des compétences techniques, elle requiert également une compréhension approfondie des expériences et des contextes humains(12). En traversant et retraversant le « pont », les cliniciens peuvent acquérir des compétences d’apprentissage transformateur, évaluer leurs hypothèses et apprécier la valeur des multiples perspectives des autres. Cela permet aux cliniciens d’acquérir des compétences en matière de raisonnement éthique qui sont fondées sur des principes, mais qui sont également profondément empreintes d’humanisme.
Rappel : le thérapeute se situe toujours du côté normatif du « pont » et le traverse et le retraverse pour se rendre du côté narratif du patient (et vice versa). Les deux parties, le patient et le thérapeute, apprennent l’une de l’autre (dans le scénario idéal), mais sont situées différemment.