Rédactrice principale – Shala Cunningham
Principales collaboratrices – Ewa Jaraczewska et Jess Bell
Les affections musculosquelettiques sont responsables de 16 % des incapacités dans le monde(1) et constituent une cause fréquente de consultation chez les prestataires de soins de santé primaires(2). Les professionnels de la réadaptation travaillant dans les milieux de soins de santé primaires et dans le domaine musculosquelettique doivent être en mesure de procéder à une évaluation approfondie et systématique afin de garantir un diagnostic précis, des soins efficaces aux patients et une prise de décision clinique solide. Il n’existe pas de test unique. Pour obtenir un tableau clinique complet, les cliniciens doivent synthétiser les informations provenant de tous les aspects de l’évaluation, y compris l’anamnèse, l’évaluation subjective, l’observation, l’analyse des mouvements, les tests fonctionnels, l’évaluation générale, ainsi que les tests spéciaux.(3)
Les évaluations musculosquelettiques tendent à suivre une processus cohérent, de l’anamnèse à l’évaluation objective. Cet article vous présente les éléments essentiels de l’évaluation. Il présente l’anamnèse, l’évaluation subjective, les signaux d’alerte (« red flags »), les symptômes constitutionnels et psychologiques, l’observation, le dépistage médical des quadrants supérieur et inférieur, l’amplitude des mouvements et le bilan musculaire manuel, ainsi que les tests spéciaux.
Un questionnaire subjectif centré sur le patient est un élément essentiel de toute évaluation musculosquelettique. Le moyen mnémotechnique LMNOPQRST fournit une structure pour recueillir l’anamnèse et l’évaluation subjective, en veillant à ce que tous les aspects soient pris en compte(4) :
Pour plus d’informations sur cette approche de l’anamnèse et de l’évaluation subjective, consulter : Structure LMNOPQRST pour l’anamnèse et l’évaluation subjective en réadaptation musculosquelettique.
Au cours de l’anamnèse et l’évaluation subjective, les cliniciens doivent dépister les affections nécessitant une attention médicale immédiate grâce à des questions pertinentes. Ce dépistage permet de déterminer s’il est possible de procéder à l’évaluation objective et au traitement en toute sécurité.
« Les signaux d’alerte (‘red flags’) sont des signes ou symptômes spécifiques qui, lorsqu’ils sont présents à l’évaluation du patient, éveillent la suspicion d’une affection grave ou potentiellement mortelle pouvant justifier une prise en charge médicale (immédiate ou urgente)(5). »
Les signaux d’alerte sont des guides de prédiction clinique et non des tests de diagnostic. Leur principale fonction est d’éveiller les soupçons du clinicien quant à l’existence d’un trouble grave, tel qu’une infection, un cancer ou une fracture.(6)
Les signaux d’alerte peuvent être généraux ou spécifiques à certaines parties du corps ou articulations. Les signaux d’alerte généraux comprennent des signes tels qu’une faiblesse neurologique grave/progressive (par exemple, un pied tombant), un traumatisme important, une déformation structurelle inexpliquée et des céphalées sévères, en particulier au niveau des tempes.
Les « 5D » et « 3N » au rachis cervical sont des exemples de signaux d’alerte spécifiques. Il s’agit de : « Dizziness » (étourdissements), Diplopie (vision double), Drop attacks, Dysarthrie/dysphasie (troubles de la parole), Dysphagie (difficultés à avaler) ainsi que Nausées/vomissements, « Numbness » (engourdissements) et Nystagmus (mouvements oculaires involontaires).
Pour plus d’informations sur les signaux d’alerte et l’identification des pathologies graves, consulter : Une introduction aux drapeaux rouges pour les pathologies graves.
Un symptôme constitutionnel est « un symptôme ou une manifestation indiquant un effet systémique ou général d’une maladie (…) qui peut affecter le bien-être général ou l’état d’une personne(7) ».
Les symptômes constitutionnels ou systémiques suggèrent souvent des pathologies qui ne sont pas neuromusculosquelettiques et qui peuvent nécessiter l’intervention d’un spécialiste, telles que des maladies infectieuses ou oncologiques. Ces symptômes sont considérés comme des signaux d’alarme importants et doivent être pris en compte lors de la collecte de l’anamnès et de l’évaluation subjective d’un patient.(8)
Les principaux symptômes constitutionnels comprennent(4) :
Les cliniciens spécialisés dans les troubles musculosquelettiques doivent dépister les facteurs de risque psychologiques à l’aide de mesures formelles des résultats afin de garantir des soins appropriés et rapides. Selon Sugrue et ses collègues(9), les cliniciens ont généralement tendance à sous-estimer la présence de facteurs tels que la détresse psychologique, la dépression et l’anxiété chez les adultes souffrant de douleurs au dos musculosquelettiques. Ils soulignent également que le seul recours à l’impression clinique ne permet pas d’identifier ces facteurs avec précision(9). Les questionnaires de dépistage peuvent aider à combler cette lacune, en permettant aux cliniciens d’identifier les signes de détresse psychologique et d’orienter les patients vers les services appropriés(9).
Pour en savoir plus sur les troubles psychologiques, les interventions et les signaux d’alerte pour les professionnels de la réadaptation, consulter : Soutien psychologique en réadaptation.
Après avoir recueilli l’anamnèse et l’évaluation subjective et jugé qu’il est possible de poursuivre l’évaluation en toute sécurité, l’examen physique commence par une observation et se poursuit par une série de tests physiques.
L’observation initiale peut commencer dès l’entrée du patient dans la clinique, en commençant par une vérification rapide de sa démarche (par exemple, utilisation d’aides à la marche, déviances de la démarche, etc.), de son comportement et de ses expressions faciales. Cette observation précoce fournit des indices précieux avant le début des tests formels.
Après avoir recueilli l’anamnèse et l’évaluation subjective, il est temps de procéder à une évaluation visuelle complète. Il s’agit d’une évaluation posturale (en position assise et debout), ainsi que de la recherche de gonflements, de bosses, de décolorations de la peau, d’ecchymoses, de cicatrices, de déformations ou de raccourcissements des membres, d’asymétries ou d’atrophies musculaires et de changements de la température de la peau. Il est également important d’observer les activités fonctionnelles, telles que la capacité du patient à se lever d’une chaise, à passer de la position assise à la position allongée ou à effectuer d’autres mouvements pertinents. Parmi les éléments clés à examiner, on peut citer la position de la tête, des épaules et des scapulas, la mécanique du rachis thoracique et la position du bassin(10)(11).
Pour en savoir plus sur l’évaluation posturale, consulter : Posture et Dépistage dans le sport : évaluation de la posture.
La réalisation d’une revue complète des systèmes est « indispensable pour (déterminer) si les symptômes du patient sont de nature musculosquelettique et s’il est nécessaire de l’orienter vers un spécialiste. Des symptômes constitutionnels sont recherchés dans tous les systèmes. Le bilan neurologique permet de déterminer la présence ou l’absence d’une atteinte du système nerveux(4). »
Lorsqu’ils recueillent l’anamnèse d’un patient, les cliniciens doivent consigner toutes les conditions associées et les traitements en cours, y compris les médicaments. Il est important de noter tout changement dans les symptômes depuis sa dernière visite et de consigner les informations relatives à la prise de médicaments, aux antécédents chirurgicaux, aux habitudes tabagiques et aux antécédents familiaux du patient.
Comme mentionné précédemment, si des symptômes constitutionnels nouveaux ou évolutifs sont présents, le patient peut devoir être dirigé vers un autre professionnel de santé.
Le quardrant supérieur comprend le rachis cervical, le rachis thoracique supérieur et les membres supérieurs. Plusieurs pathologies peuvent entraîner des symptômes au niveau du cou, de l’épaule, de la scapula, du coude, du poignet et de la main. Les principaux systèmes à prendre en compte dans le dépistage au quadrant supérieur sont les systèmes cardiovasculaire, gastro-intestinal supérieur, respiratoire et endocrinien.
Les troubles cardiovasculaires peuvent provoquer des symptômes tels que des difficultés respiratoires, un essoufflement, des nausées, des syncopes, de la fatigue, des angines de poitrine et des palpitations. Les facteurs de risque de troubles cardiovasculaires comprennent l’hypertension, l’hypercholestérolémie, le diabète, le tabagisme, la sédentarité, une mauvaise alimentation, les antécédents familiaux et l’âge.
Les troubles du système gastro-intestinal supérieur peuvent provoquer des nausées, des vomissements, des changements intestinaux, une perte de poids, des brûlures d’estomac et des douleurs liées à l’alimentation.
Les troubles de l’appareil respiratoire peuvent entraîner un essoufflement ou des difficultés respiratoires, ainsi que de la fatigue. Ils peuvent provoquer des douleurs respiratoires ou de la paroi thoracique et de la toux. Un trouble du diaphragme peut provoquer une douleur référée au trapèze supérieur, tandis que la douleur thoracique se fait généralement sentir autour de la cage thoracique.
Les troubles du système endocrinien peuvent provoquer des symptômes tels que la fatigue, une perte de poids, des mictions fréquentes (associées au diabète), de l’anxiété, une altération de la pousse des poils ou des plaies qui ne guérissent pas.
Le bilan neurologique au quadrant supérieur doit inclure l’évaluation des myotomes, des dermatomes, des nerfs périphériques et des réflexes. Il est important de se rappeler que les lésions d’une seule racine nerveuse entraînent des changements subtils de la force et de la sensibilité, tandis que des lésions des nerfs périphériques provoquent une faiblesse importante et des changements sensitifs.
Pour en savoir plus sur le dépistage des réflexes, des dermatomes et des myotomes, consulter : Dépistage neurologique.
Le quadrant inférieur comprend le rachis thoracique inférieur, le rachis lombaire et les membres inférieurs. Comme pour le dépistage médical au quadrant supérieur, le dépistage médical au quadrant inférieur doit couvrir l’anamnèse, les symptômes constitutionnels et les facteurs de risque cardiovasculaire d’une personne. Il doit également déterminer s’il y a des symptômes associés aux systèmes gastro-intestinal, génito-urinaire, endocrinien, tégumentaire et neurologique.(4)
Dans l’anamnèse, les cliniciens doivent recueillir des informations sur les comorbidités du patient, les traitements et médicaments actuels, et s’il y a eu des changements depuis la dernière consultation. Il est important de noter tous les médicaments, y compris les médicaments en vente libre et les suppléments, ainsi que le moment où ils sont pris. L’anamnèse doit comprendre les antécédents chirurgicaux, les antécédents familiaux et les habitudes tabagiques.
Il est indiqué de diriger rapidement les patients vers un spécialiste s’ils présentent un ensemble de symptômes constitutionnels qui ne sont pas attribuables à des affections existantes ou à des médicaments(4).
Diverses affections médicales peuvent entraîner des symptômes au niveau du quardrant inférieur et doivent être prises en compte dans le dépistage au quardrant inférieur. Les principaux systèmes à considérer sont les systèmes cardiovasculaire, gastro-intestinal, génito-urinaire, endocrinien et tégumentaire.
L’évaluation des facteurs de risque cardiovasculaire est essentielle. Pour le quadrant inférieur, il est particulièrement important de prendre en compte les éléments vasculaires. Les principales affections à prendre en compte et à différencier sont la claudication artérielle et la thrombose veineuse profonde(TVP). Les personnes souffrant de claudication artérielle décrivent généralement une douleur sous forme de brûlure et lancinante dans le bas de la jambe lors d’une activité physique ou d’un effort. Elle est causée par un apport insuffisant de sang artériel aux muscles. Les signes et symptômes de la thrombose veineuse profonde (TVP) sont un gonflement unilatéral, une sensibilité/douleur du mollet et un érythème. Il est également important de prendre en compte les facteurs de risque de TVP, tels qu’une intervention chirurgicale récente au quardrant inférieur ou des périodes d’immobilisation. Note : le signe de Homan n’est plus recommandé pour le diagnostic de la TVP (12). Pour obtenir des informations sur ces affections, y compris les méthodes d’évaluation et de prise en charge, veuillez consulter : Claudication et Thrombose veineuse profonde.
Les symptômes du quadrant inférieur associés au système gastro-intestinal peuvent inclure une perte de poids et des changements dans les habitudes intestinales (par exemple, fréquence, volume, consistance, couleur) et l’incontinence. Ces symptômes peuvent s’accompagner de douleurs et crampes abdominales basses.
Les symptômes génito-urinaires à surveiller comprennent l’incontinence ou des changements dans les habitudes urinaires (fréquence, hématurie, dysurie). Les changements importants comprennent des pertes vaginales nouvelles ou des modifications du cycle menstruel chez les femmes, et des dysfonctions érectiles chez les hommes.
Les troubles endocriniens peuvent se manifester par une perte de poids et de la fatigue. La polydipsie (soif excessive) et la polyurie (miction excessive) sont associées au diabète. Les modifications vasculaires liées au diabète peuvent entraîner une diminution de la pilosité au niveau des membres inférieurs (« alopécie des chaussettes »), une peau sèche/brillante et une mauvaise croissance des ongles.
Lors de l’évaluation du système tégumentaire, les cliniciens doivent tenir compte des facteurs de risque de plaies de pression chez chaque patient et examiner les pieds de toutes les personnes atteintes de diabète(13). Au cours de l’évaluation, les cliniciens en musculosquelettique peuvent repérer des lésions cutanées ou des grains de beauté suspects. Le moyen mnémotechnique ABCDE pour le mélanome peut être un outil utile(14) :
Le mnémonique EFT peut également être ajouté:(14)
Si les cliniciens en pratique musculosquelettique remarquent une lésion ou un grain de beauté qui leur semble suspect, il est important de recommander au patient de consulter son médecin ou un dermatologue. Pour en savoir plus sur ce cadre, cliquer ici.
Comme pour le quadrant supérieur, le bilan neurologique doit être réaliser au quadrant inférieur. Il permet d’évaluer la faiblesse, l’altération de la sensibilité et les symptômes de la queue de cheval (anesthésie en selle, modifications intestinales/vésicales). Il est important de différencier l’atteinte des dermatomes qui se chevauchent des modifications dans la distribution des nerfs périphériques.
L’évaluation de l’amplitude articulaire active (AAA) porte sur les tissus contractiles et non contractiles. Elle aide les cliniciens à déterminer la localisation et la caractéristique de la douleur ou d’autres symptômes, tels que des tiraillements, des engourdissements, des picotements, des faiblesses, etc. Les cliniciens doivent également prendre note de la qualité des mouvements et vérifier la présence de mouvements compensatoires. Différents outils peuvent être utilisés pour mesurer l’amplitude des mouvements, notamment des goniomètres, des inclinomètres et diverses applications pour téléphone intelligent.(4)
L’évaluation de l’amplitude articulaire passive (AAP) porte sur tous les tissus, à l’exception des tissus contractiles. Lors de l’évaluation de l’amplitude articulaire passive, les cliniciens doivent rechercher la douleur ou l’inconfort, en prenant note de la localisation et de la caractéristique de la douleur, de l’endroit où se situe la douleur dans l’amplitude articulaire du patient et de tout symptôme neurologique. Là encore, ils doivent tenir compte de la qualité du mouvement, en notant des facteurs tels que les crépitations, la résistance et la sensation de fin de mouvement.(4)
Tous les résultats de l’évaluation de l’amplitude articulaire active et passive doivent être consignés. Ces tests peuvent être répétés pour suivre les progrès ou les changements.
Pour en savoir plus sur ces évaluations, consulter : Évaluation de l’amplitude articulaire.
Le bilan musculaire manuel (BMM) est un moyen efficace d’évaluer la force musculaire dans la pratique clinique(15). Le bilan musculaire manuel permet également d’évaluer la réaction des symptômes lorsque la faiblesse n’est pas le principal problème. Lorsqu’il teste la réaction des symptômes, le clinicien effectue le test de force à trois endroits différents dans l’amplitude articulaire.(4)
Pour en savoir plus sur le bilan musculaire manuel et l’évaluation de la force, consulter : Évaluation de la force musculaire.
Le Dr James Cyriax a mis au point une méthode appelée « test sélectif de tension tissulaire » afin d’aider les cliniciens à déterminer l’acuité ou la gravité d’une blessure et les structures les plus susceptibles de causer la douleur chez un patient(16). Ce test comprend l’amplitude articulaire active, l’amplitude articulaire passive, des tests de résistance et la palpation(16).
Cette série de tests peut aider à déterminer si la cause du problème d’une personne est un tissu non contractile (cartilage, capsule, ligament) ou un tissu contractile, le contrôle moteur ou la coordination(4) :
En utilisant ce processus, les cliniciens sont en mesure de réduire le nombre de tests spéciaux à inclure dans leur évaluation.
Pour en savoir plus sur la théorie de Cyriax, la sensation de fin de mouvement et les patrons capsulaires, consulter : Patrons capsulaires et non capsulaires et Tests de résistance isométrique.
« Les tests spéciaux ne sont jamais utilisés seuls. Les résultats de vos tests doivent correspondre à ceux des tests précédents. Ainsi, votre anamnèse, vos observations, votre palpation, votre amplitude articulaire active, votre amplitude articulaire passive et vos tests de résistance doivent tous être analysés ensemble pour former un tableau complet(4). »
Les tests spéciaux varient en termes de fidélité et d’utilité diagnostique. La précision dépend également des compétences et de l’expérience de l’évaluateur(17). Les tests spéciaux sont souvent réalisés en « clusters » ou en groupes. Lorsque tous les résultats d’un groupe sont pris en compte ensemble, le clinicien est mieux à même de confirmer ou d’exclure une affection.
Pour des discussions spécifiques à certaines affections concernant des tests spéciaux essentiels, voir les pages suivantes :
« La fidélité du test nous indique s’il est capable de fournir des informations précises, exactes et reproductibles. (….) La précision ou la validité diagnostique nous indique si le test évalue bien ce que nous voulons qu’il évalue(4). »
L’utilité diagnostique d’un test spécial est déterminée par sa sensibilité, sa spécificité, sa valeur prédictive positive et sa valeur prédictive négative(18). Pour en savoir plus sur ces concepts, consulter : Test diagnostiques et Propriétés psychométriques.
Les cliniciens doivent s’appuyer sur toutes les informations recueillies lors d’une évaluation systématique pour élaborer leur plan de traitement, y compris les symptômes, les déficiences et les limitations fonctionnelles. Le diagnostic hypothétique doit tenir compte de tous les aspects de la présentation du patient. Si certains aspects ne correspondent pas à votre diagnostic, il peut être nécessaire de diriger votre patient vers un autre professionnel de santé.
Votre plan de traitement doit être directement lié au diagnostic, aux déficiences et aux limitations fonctionnelles du patient. Le pronostic du patient dépendra d’une série de facteurs identifiés lors de votre évaluation, notamment les comorbidités, le nombre de déficiences et leur complexité globale.(4)