Régions douloureuses associées aux déviances de la marche – partie distale de la jambe et pied

Introduction(edit | edit source)

« Le modèle pathokinésiologique a été conçu spécifiquement pour décrire les processus mécaniques proposés comme contribuant au développement et à l’évolution de la lombalgie. Le principe de base est que la lombalgie résulte de l’utilisation répétée de patrons de mouvement et d’alignement stéréotypés spécifiques à une direction (flexion, extension, rotation, flexion latérale ou une combinaison de celles-ci) au niveau du rachis lombaire. Le modèle propose que les patrons apparaissent comme le résultat d’adaptations des systèmes musculosquelettique et neura; dues à l’utilisation répétée de mouvements et d’alignements spécifiques au cours des activités quotidiennes. La nature et le rythme des adaptations peuvent être modifiés par les caractéristiques intrinsèques et extrinsèques de l’individu, par exemple le sexe, les caractéristiques anthropométriques ou les activités typiques de la personne. Le patron de mouvement typique est celui dans lequel, pendant l’exécution d’un mouvement (par exemple, se pencher en avant) ou la prise d’une posture (par exemple, s’asseoir), le rachis lombaire bouge dans son amplitude disponible dans une direction spécifique plus facilement que d’autres articulations, telles que les genoux, les hanches ou le rachis thoracique ».⁽¹⁾

En se basant sur la douleur du patient, la physiothérapie musculosquelettique a pour objectif d’identifier les structures anatomiques associées à la douleur signalée. Les physiothérapeutes utilisent des tests orthopédiques pour aider à identifier l’origine des symptômes. Cependant, ces tests cliniques ne sont souvent pas en mesure de déterminer avec précision la cause anatomique des symptômes du patient. En outre, la corrélation entre les résultats des examens d’imagerie et l’identification de l’origine des symptômes en l’absence de traumatisme ou de pathologie est faible. Ces deux affirmations suggèrent que la douleur musculosquelettique peut souvent être indéterminée sur le plan anatomique et structurel. L’approche kinésiopathologique est une alternative à ces méthodes de diagnostic plus traditionnelles. Selon cette méthode, la pratique clinique doit être guidée par l’identification et la modification des troubles de la cinématique ou du contrôle moteur au sein d’une fonction musculosquelettique. En corrigeant les patrons de mouvement déviés pour les ramener à un patron de mouvement plus optimal, propre à chaque individu, il est possible d’améliorer la douleur et de rétablir la fonction.⁽²⁾

Douleur à la région distale de la jambe ⁽³⁾( edit | edit source )

Région douloureuse	Diagnostics pertinents	Déviances attendues de la démarche
Mollet	Syndrome de stress tibial médial (4) Fracture de stress Tendinopathie tibiale postérieure (5)	Pas trop long Augmentation de l’extension du genou lors du déroulement sur le talon (« heel rocker ») ou attaque du talon Soulèvement du talon (prolongé ou tardif) en phase d’appui terminale attaque du talon bruyante; augmentation de la pronation du pied; « Fouet du talon » (« heel whip »), médial ou latéral
Région du tendon d’Achille	Douleur au tendon d’Achille Tendinopathie du tendon d’Achille (6)	Augmentation de l’inclinaison du tronc ou du centre de gravité vers l’avant Augmentation de l’oscillation verticale du centre de gravité (« démarche bondissante ») Pied traversant la ligne médiane pendant la marche ou la course Soulèvement du talon prolongé ou tardif (en raison d’un tendon d’Achille ou d’un muscle du mollet trop long et d’une faiblesse musculaire liée à la longueur, après une rupture du tendon d’Achille, après un allongement du tendon d’Achille, ou en raison d’exercices d’étirement du mollet trop agressifs) Soulèvement hâtif du talon (dû au fait que le tendon d’Achille et le gastrocnémien/le soléaire sont courts et raides) Augmentation de l’extension de la hanche et du genou en phase d’appui terminale Orteils pointés davantage vers l’extérieur (« toe-out ») par rapport à la ligne de progression du pied Pronation excessive

Douleur à la région du pied ⁽³⁾ ( edit | edit source )

Région douloureuse	Diagnostics pertinents	Déviances attendues de la démarche
Talon plantaire	Syndrome de douleur du talon plantaire (pour plus d’informations, voir les sujets spéciaux à la fin de cet article)	Première phase déroulement sur le talon (« heel rocker » ou attaque du talon) : Pas trop long cadence réduite; attaque du talon bruyante; augmentation de l’oscillation verticale du centre de gravité; Augmentation de l’angle du pied par rapport au sol Le pied peut traverser la ligne médiane orteils pointés davantage vers l’extérieur (augmentation du « toe-out »). Deuxième phase déroulement sur la cheville (« ankle rocker » ou transition entre l’appui sur tout le pied à l’appui sur l’avant-pied seulement) : Augmentation de la pronation ou absence d’effet de treuil Soulèvement du talon relativement tardif ou hâtif Orteils pointés davantage vers l’extérieur (« toe-out ») par rapport à la ligne de progression du pied Troisième phase déroulement sur l’avant-pied (« forefoot rocker » ou phase d’appui terminale) : Extension excessive de la première MTP (plus de 65 degrés d’extension) Diminution de l’extension de l’hallux ou du premier MTP (moins de 35 degrés d’extension) Augmentation de l’extension de la hanche lors de la phase d’appui terminale Soulèvement hâtif du talon ou soulèvement prolongé/retardé/tardif du talon Orteils pointés davantage vers l’extérieur (augmentation du « toe-out »).
Hallux	Hallux valgus « Oignon »	augmentation de la pronation du pied; Effet de treuil absent
	Arthrose de la première articulation MTP Sésamoïdite Ostéochondrome du métatarsien Exostose bénigne du métatarsien distal	Boiterie à la marche orteils pointés davantage vers l’extérieur (augmentation du « toe-out »). En cas de sésamoïdite : extension excessive en phase d’appui terminale En cas d’arthrose : limitation du mouvement de l’hallux, diminution de l’extension dans la phase de déroulement sur l’avant-pied (moins de 35 degrés) Soulèvement du talon altéré (peut présenter un soulèvement de tout le pied ou un soulèvement hâtif du talon)
Avant-pied	Métatarsalgie Névralgie interdigitale Névralgie de Morton	Augmentation de l’inclinaison du tronc ou du centre de gravité vers l’avant lors de la marche ou de la course Pas trop long augmentation de la pronation du pied; Effet de treuil absent « Fouet du talon » (« heel whip »), médial ou latéral

Sujets spéciaux concernant la région de la partie distale de la jambe et du pied ( edit | edit source )

Syndrome de douleur du talon plantaire ( edit | edit source )

Considérations particulières pour le syndrome de douleur du talon plantaire : ^(3)(7)(8)

• Les lignes directrices et/ou protocoles professionnels n’incluent pas de recommandations pour l’analyse et l’entraînement à la marche.
  • Les lignes directrices et protocoles professionnels disponibles décrivent les procédures d’évaluation et de traitement qui sont cliniquement efficaces pour le syndrome de douleur du talon plantaire. Cependant, ils ne recommandent pas l’analyse de la marche dans le cadre du processus d’évaluation ni l’entraînement à la marche. Pour les physiothérapeutes, le syndrome de douleur du talon plantaire est associé à la démarche. L’analyse de la démarche et l’entraînement à la marche doivent donc faire partie du plan thérapeutique en physiothérapie.
• Le diagnostic différentiel du syndrome de douleur du talon plantaire doit inclure la tendinopathie des muscles fléchisseurs plantaires intrinsèques.
• La douleur n’est PAS une indication pour les exercices d’étirement.
• Une amplitude articulaire limitée est une indication pour des exercices d’étirement.

Il est possible d’élaborer une sous-classification du syndrome de douleur du talon plantaire sur la base des mouvements qui se produisent pendant les trois sous-phases de la phase d’appui. Cette sous-classification est établie à partir de l’analyse de la marche.⁽³⁾

Selon le Dr Jacquelin Perry, les trois sous-phases de la phase d’appui sont les suivantes : ⁽⁹⁾

1. Déroulement sur le talon (« heel rocker ») : période de la phase d’appui où seul le talon est en contact avec le sol. Peut également être appelé « attaque du talon » ou « phase d’impact ».
2. Déroulement sur la cheville (« ankle rocker ») : la période de la phase d’appui où tout le pied est en contact avec le sol. Peut également être appelé « phase d’appui moyenne ».
3. Déroulement sur l’avant-pied (« forefoot rocker ») : la période de la phase d’appui où seul l’avant-pied est en contact avec le sol. Peut également être appelé « phase d’appui terminale ».

La sous-classification peut donc se baser sur la formule de la « force par surface par temps de contact » pendant la phase d’appui :⁽³⁾

• Force : Estimée à 1,5 fois le poids du corps lors de la marche. Lors de la course, cette force est estimée à 3 fois le poids du corps.
• Durée: Pendant la marche, la phase d’appui simple représente deux tiers de la phase d’appui; un tiers du temps serait donc en phase de double appui. En fonction de la vitesse de déplacement, l’appui sur un seul membre s’effectue en 0,6 seconde environ. Si la phase d’appui sur un seul membre dure 0,6 seconde, on divise cette durée en trois pour constater que chaque sous-phase d’appui dure très peu de temps, soit 0,2 seconde chacune.

• Sous-phase du déroulement sur le talon (« heel rocker ») : 1,5 du poids du corps sur une région relativement petite du talon pendant une période très brève.
• Sous-phase du déroulement sur la cheville (« ankle rocker ») : la force par unité de surface du pied est relativement plus faible car elle est répartie sur l’avant-pied et l’arrière-pied, une surface plus importante, également pendant une période très courte.
• Sous-phase du déroulement sur l’avant-pied (« forefoot rocker ») : la force par unité de surface est dirigée sur une région relativement petite de l’avant-pied pendant une période très brève.
• Les première et dernière sous-phases de l’appui sont associées à des risques plus importants, car elles exercent la plus grande force sur une région corporelle plus petite.

⁽³⁾

⁽³⁾

Sous-phases de la phase d’appui	Déviances possibles de la démarche
Déroulement sur le talon (« heel rocker »)	Longueur de foulée trop grande Cadence réduite Attaque du talon bruyante Augmentation de l’oscillation verticale du centre de gravité Augmentation de l’angle du pied par rapport au sol Pied qui traverse la ligne médiane Orteils pointés davantage vers l’extérieur (« toe-out ») par rapport à la ligne de progression du pied
Déroulement sur la cheville (« ankle rocker »)	Augmentation de la pronation du pied Effet de treuil absent Soulèvement tardif ou hâtif du talon Orteils pointés davantage vers l’extérieur (« toe-out ») par rapport à la ligne de progression du pied
Déroulement sur l’avant-pied (« forefoot rocker »)	Augmentation ou diminution de l’extension de la 1ère artculation MTP Augmentation de l’extension de la hanche en phase d’appui terminale Soulèvement tardif ou hâtif du talon Orteils pointés davantage vers l’extérieur (« toe-out ») par rapport à la ligne de progression du pied

Effet de treuil ( edit | edit source )

Selon une étude de 2004⁽¹⁰⁾ publiée dans le « Journal of Athletic Training » (revue de l’entraînement athlétique) :

• Un « treuil » consiste à tendre une corde ou un câble.
• L’aponévrose plantaire « simule un câble » attaché entre le calcanéum et les articulations métatarso-phalangiennes (MTP).
• L’extension pendant la phase de propulsion de la marche tend l’aponévrose plantaire autour des têtes métatarsiennes. Cette tension de l’aponévrose plantaire raccourcit la distance entre le calcanéum et les métatarses pour élever l’arche longitudinale médiale. Ce raccourcissement de l’aponévrose plantaire est la caractéristique du principe de l’effet de treuil.
• De l’attaque du talon à la mise en charge sur tout le pied : la pronation du pied augmente la distance entre le calcanéum et les métatarses. Cet allongement exerce un stress de tension sur l’aponévrose plantaire.
• De la phase d’appui moyenne à la phase propulsive (c’est-à-dire la période allant de la fin de la phase d’appui moyenne, lorsque le talon se soulève, jusqu’au soulèvement des orteils)⁽¹¹⁾) : la supination du pied se produit et le pied devient un bras de levier rigide qui utilise l’effet de treuil pour propulser la marche. Comme pour la pronation, les forces générées lors de la supination exercent également une tension sur la fascia plantaire.^(10)(12)

Le test de l’effet de treuil :⁽³⁾

• Un test de longueur pour l’aponévrose plantaire, une structure passive
• Un test de longueur pour les muscles intrinsèques du pied, structures actives
• Lors de l’exécution du test, on peut observer (1) l’élévation de la voûte plantaire, (2) une légère supination de l’avant-pied, (3) une légère rotation externe du tibia
• Lors de l’exécution du test, il convient de vérifier la présence ou l’absence de crépitation de l’articulation
• Il convient de faire le test en mise en charge ainsi qu’en non mise en charge

La courte vidéo suivante fournit de plus amples informations sur l’effet de treuil et présente le test de l’effet de treuil dans des positions avec et sans mise en charge.

⁽¹³⁾

Inégalité de longueur des membres inférieurs (éditer | edit source)

Deux types d’inégalité de longueur des membres inférieurs : ⁽³⁾

1. Inégalité anatomique de longueur des membres inférieurs : due à un raccourcissement physique osseux de l’un des membres inférieurs.
2. Inégalité fonctionnelle de longueur des membres : asymétrie des membres inférieurs sans raccourcissement des composantes osseuses. L’inégalité est due à des mouvements anormaux au niveau de la hanche, du genou ou de la cheville.

Les inégalités anatomiques de longueur des membres inférieurs peuvent être mesurées de manière statique et dynamique. Une analyse de la démarche doit également être effectuée pour déterminer comment l’individu s’adapte à cette variation structurelle. Le fait de noter et d’évaluer les mouvements compensatoires contribuera à l’élaboration d’un plan thérapeutique et d’interventions de traitement en physiothérapie.

Déviances possibles de la démarche et/ou mouvements compensatoires pour une inégalité de longueur des membres inférieurs :

	Membre inférieur plus long	Membre inférieur plus court
Pied	Pronation	Supination
Cheville	Flexion dorsale	Flexion plantaire
Genou	Flexion	Extension
Hanche	Flexion ABDuction Rotation interne	Extension ADDuction Rotation externe
Bassin	Bascule postérieure Abaissement du bassin controlatéral	Bascule antérieure Élévation du bassin controlatéral

Ressources (dans la langue originale)(edit | edit source)

Lectures recommandées :

• Bramah C, Preece SJ, Gill N, Herrington L. Kinematic characteristics of male runners with a history of recurrent calf muscle strain injury. International Journal of Sports Physical Therapy. 2021;16(3):732.
• Cholewicki J, Breen A, Popovich Jr JM, Reeves NP, Sahrmann SA, Van Dillen LR, Vleeming A, Hodges PW. (un article sur les caractéristiques cinématiques des coureurs masculins ayant des antécédents de lésions musculaires récurrentes du mollet, en anglais original) Can biomechanics research lead to more effective treatment of low back pain? A point-counterpoint debate. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2019 Jun;49(6):425-36. (un article à propos de la recherche en biomécanique pour l’efficacité des traitements de la lombalgie, en anglais original)
• Lehman GJ. The role and value of symptom-modification approaches in musculoskeletal practice. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2018 Jun;48(6):430-5. (un article sur le rôle et la valeur des approches de modification des symptômes dans la pratique musculosquelettique, en anglais original)

Références(edit | edit source)