Réflexions sur les interventions pour la neuropathie du pied

Rédactrice originale Stacy Schiurring d’après le cours de Diane MerwarthPrincipales collaboratricesStacy Schiurring, Jess Bell et Kim Jackson

Introduction(edit | edit source)

Les ulcères du pied liés à la neuropathie diabétique sont l’une des principales causes d’hospitalisation, d’amputation, d’invalidité et de fardeau pour les soins de santé. Selon une étude systématique réalisée en 2023 par Lazzarini et al, (1) la cause la plus fréquente du développement d’un ulcère du pied diabétique est un stress important appliqué sur les tissus plantaires d’un pied atteint d’une neuropathie périphérique. Un ulcère du pied diabétique qui n’est pas pris en charge au moyen d’interventions de décharge appropriées est plus susceptible de ne pas guérir, et les patients sont alors plus à risque de développer une infection et de nécessiter une hospitalisation ou une amputation. C’est pourquoi la décharge est un moyen important et éprouvé depuis longtemps pour le traitement et la prévention des ulcères du pied diabétique.(1)

Chaussures(edit | edit source)

Pour déterminer la chaussure la plus appropriée pour un patient souffrant de neuropathie périphérique, il faut procéder à une évaluation du pied complète et approfondie. Il incombe au professionnel en soins de plaies ou en réadaptation de s’assurer que les chaussures choisies par le patient lui conviennent, en particulier si sa sensibilité n’est pas intacte.(2)

Sujet spécial : Qu’est-ce qu’une chaussure appropriée ? (3)( edit | edit source )

Les chaussures doivent être évaluées avec le patient en position debout, de préférence plus tard dans la journée, lorsque les pieds sont plus susceptibles d’être enflés. Les chaussures doivent être suffisamment grandes pour s’adapter au pied sans exercer de pression excessive sur la peau :

  • la longueur intérieure de la chaussure doit être plus longue de 1 à 2 cm que la longueur du pied du patient;
  • la largeur intérieure doit être égale à la largeur du pied au niveau des articulations métatarso-phalangiennes (ou de la partie la plus large du pied);
  • la hauteur intérieure doit laisser suffisamment d’espace pour que tous les orteils puissent y reposer naturellement.

Il convient d’orienter le patient vers des chaussures spécialisées ou sur mesure si :

  • des chaussures prêt-à-porter appropriées pour les pieds du patient ne sont pas disponibles;
  • des signes de mise en charge anormale sur le pied en position debout ou pendant la marche sont présents.

Dispositifs de décharge ( edit | edit source )

Une décharge appropriée et efficace est essentielle à la guérison des ulcères du pied. Il existe de nombreuses options pour la décharge, allant des chaussures thérapeutiques à la limitation de la marche avec l’utilisation d’un fauteuil roulant. (1) Les concepts de base d’une décharge correcte du pied comprennent : (2)

  1. la redistribution des forces de mise en charge sur l’ensemble de la surface plantaire du pied;
  2. le soutien de la partie inférieure de la jambe tout au long du cycle de marche;
  3. la diminution de l’activité générale même avec le port d’un dispositif de décharge.

Selon la mise à jour 2019 de l’ International Working Group on the Diabetic Foot’s (IWGDF, le groupe de travail international sur le pied diabétique), toute personne présentant un risque modéré de développer un ulcère du pied diabétique ou souffrant déjà d’un ulcère du pied actif devrait porter des chaussures thérapeutiques adaptées à la forme de son pied et ajustées de manière appropriée.(2) (3) Les patients qui sont les plus à risque de développer un ulcère du pied ou qui ont des antécédents d’ulcères guéris bénéficieraient de l’utilisation des dispositifs de décharge les plus perfectionnés disponibles. Les patients dont les ulcères sont guéris doivent continuer à utiliser des chaussures de décharge pour prévenir la réapparition des ulcères et limiter le développement des durillons. (2)

Tableau 1.
Dispositif Description Le patient peut-il le retirer ?Si non, à quelle fréquence doit-il être changé ? Avantages Risques et inconvénients
Les dispositifs les plus efficaces
Plâtre à contact total (TCC, « total contact cast »)
  • Considéré comme la référence standard pour la décharge (4)
  • Le rembourrage est minimal
  • S’adapte à la forme du pied et de la jambe
  • Permet de soutenir l’ensemble du membre inférieur sous le genou (2)
Non, il ne peut pas être retiré par le patient

  • L’application doit être effectuée par une personne qualifiée
  • Fréquence de changement : une fois par semaine
  • Méthode la plus efficace pour décharger le pied (2) et le premier choix de traitement de l’IWGDF (4)
  • Protège le pied contre les traumatismes et déformations supplémentaires (4)
  • Favorise la guérison des tissus (4)
  • Oblige le patient à respecter la décharge
  • Risque de rupture de la peau en cas d’application incorrecte
  • Peut entraver la mobilité et entraîner une perte de mobilité articulaire, une perte de souplesse musculaire et de l’atrophie musculaire en cas d’utilisation prolongée. (4)
  • Contre-indiqué chez les patients présentant une ostéomyélite active ou non traitée ou une infection des tissus mous non traitée. (2)
Orthèse de décharge amovible allant jusqu’au genou ou botte de décharge(2) (botte de marche amovible(3) ou plâtre de marche amovible)(4))
  • Prêts-à-porter
  • Conçus avec une plaque plantaire spéciale qui aide à décharger le pied
Oui, les patients peuvent les enlever, MAIS il est possible de les rendre inamovibles en appliquant un matériel plâtré sur les bandes velcro.

  • Ne nécessitent pas d’application par une personne qualifiée
  • Fréquence de changement : une fois par semaine
  • Plusieurs études démontrent que les résultats sont équivalents à ceux du plâtre à contact total. (1)
  • Évaluation et traitement des plaies plus simples parce qu’on peut retirer ces dispositifs facilement (4)
  • Permettent des mouvements plus confortables dans la vie quotidienne (4)
  • Sont généralement mieux tolérés par le patient que les plâtres à contact total.
  • Risque de rupture de la peau en cas de mauvais ajustement
  • Si le patient ne porte pas correctement le dispositif, la guérison est nettement moins bonne que celle obtenue avec le TCC. (4)
Botte C.R.O.W. (pour « Charcot Restraint Orthotic Walker ») (2)
  • Spécialement moulée pour le pied et la jambe du patient
  • Fabriquée dans un matériau très durable
  • Fixation par bandes velcro
Oui, le patient peut l’enlever, MAIS il est possible de la rendre inamovible en appliquant un matériau plâtré sur les bandes velcro, si nécessaire. Très efficace pour la décharge Coûteuse à produire
Méthodes moins efficaces
Chaussure pour plâtre ou chaussure postopératoire (2)
  • Surface plantaire solide pour protéger la face plantaire du pied
  • Appliquer de la mousse feutrée (1) ou un « bandage de football » autour de la zone devant être déchargée.
Oui, amovible par le patient Option peu coûteuse La mousse feutrée ne peut être utilisée qu’en combinaison avec des chaussures appropriées. (3)
Chaussure partielle ou
chaussure de décharge de l’avant-pied (2)
  • L’avant-pied n’a pas de support plantaire autre qu’une petite surface d’appui pour l’avant-pied et les orteils
  • Toute la mise en charge est supportée par le talon
Oui, amovible par le patient Peut être très efficace pour décharger l’avant-pied et les orteils si elles sont utilisées de manière appropriée Requiert beaucoup d’éducation et d’entraînement pour modifier le patron de marche afin de décharger correctement l’avant-pied

Autres considérations concernant la décharge ( edit | edit source )

Lorsqu’un patient ayant un pied vulnérable n’a pas d’ulcères actifs et/ou que ses plaies antérieures sont guéries, il devrait utiliser des dispositifs de décharge appropriés à long terme. (2) D’autres options à envisager comprennent :

Orthèses plantaires moulées sur mesure : Ces orthèse redistribuent la pression du poids du corps sur toute la surface plantaire du pied. Elles permettent au patient de porter ses propres chaussures et lui donne la possibilité de porter d’autres chaussures tout en diminuant le risque de développer ou de redévelopper une plaie.

Prothèses pour le pied : Elles remplissent l’espace dans la chaussure d’un patient ayant subi une amputation d’un orteil ou d’une partie du pied. Cela permet à la chaussure d’être mieux ajustée et améliore la dynamique de la marche.

Orthèses semi-rigides : Ces orthèses sont utiles pour réduire la pression sur les durillons de la surface en mise en charge du pied.

Semelles en berceau rigides : Elles améliorent la dynamique de la marche en favorisant le déroulement de l’ensemble de la surface plantaire et en améliorant la poussée. Ce type de semelle place le point de propulsion derrière et non sur les têtes métatarsiennes pour favoriser la décharge tout au long du cycle de marche.

Interventions thérapeutiques ( éditer | source d’édition )

Les professionnels de la réadaptation, tels que les physiothérapeutes et les ergothérapeutes, peuvent élaborer et faire le suivi de programmes d’exercices personnalisés, aider les professionnels en soins de plaies en inspectant les pieds du patient, et offrir une éducation importante au patient et aux personnes qui s’occupent de lui.(2)

Exercices thérapeutiques ( edit | edit source )

  • Jouent un rôle dans la prévention ou le contrôle de la maladie artérielle périphérique (MAP) chez les patients diabétiques (4)
  • Peuvent permettre d’augmenter la distance qu’un patient peut parcourir avant d’être limité par des douleurs ou des crampes musculaires (distance de claudication) en raison d’une claudication intermittente causée par une MAP.
  • Peuvent avoir un effet positif significatif sur la réduction de l’HbA1c (5) chez les patients diabétiques
  • Les étirements du tendon d’Achille et du tendon du fléchisseur de l’hallux et la préservation de leur amplitude de mouvement (2) sont bénéfiques pour diminuer le risque de chute et améliorer la dynamique de la marche.

Renforcement(edit | edit source)

Il peut être nécessaire de réfléchir aux exercices de renforcement habituels et de les modifier : (2)

  • le patient doit toujours porter ses chaussures thérapeutiques;
  • précaution: s’assurer qu’aucune pression additionnelle n’est exercée sur une plaie active ou sur d’autres zones à risque;
  • effectuer moins de répétitions mais à une fréquence plus élevée au cours de la journée afin de réduire le stress répété sur les zones à haut risque des pieds du patient;
  • éduquer le patient et/ou les personnes qui s’occupent de lui pour surveiller régulièrement ses pieds à la recherche de signes de pression – voir la section « Éducation du patient » ci-dessous pour plus d’informations;
  • effectuer des exercices en chaîne ouverte plutôt qu’en chaîne fermée afin de réduire davantage la pression sur la face plantaire du pied.

Entraînement en endurance ( edit | edit source )

L’amélioration de l’endurance cardiovasculaire et de la résistance est bénéfique pour la santé générale du patient. Toutefois, l’entraînement cardiovasculaire doit être étroitement surveillé et progressé lentement.(2)

  • Le patient devrait toujours porter ses chaussures thérapeutiques.
  • Il est recommandé d’utiliser l’entraînement des membres supérieurs pour la santé cardiovasculaire – par exemple, un ergocycle pour les membres supérieurs, l’entraînement en résistance avec des bandes élastiques ou des poids au niveau de la main ou du poignet.
  • Il est recommandé d’utiliser des appareils qui permettent de modifier la mise en charge sur les membres inférieurs, par exemple un rameur, un appareil « total gym » à des angles plus faibles, un vélo d’intérieur.
  • Il faut éduquer le patient et/ou les personnes qui s’occupent de lui pour qu’ils surveillent régulièrement ses pieds afin de détecter tout signe de pression.

Équilibre et proprioception ( edit | edit source )

L’équilibre et la proprioception vont souvent de pair en clinique, avec la prévention des chutes et l’entraînement à la marche.

  • Le patient doit toujours porter ses chaussures thérapeutiques.
  • Il est recommandé d’évaluer fréquemment l’équilibre et les risques de chute.

Consultez cet article pour plus d’informations sur l’entraînement à l’équilibre.

Entraînement à la marche ( edit | edit source )

La marche est une tâche motrice complexe. Pour marcher, il faut une interaction entre un contrôle moteur et une planification appropriés, l’équilibre et de multiples systèmes sensoriels eux-aussi en interaction. Une étude réalisée en 2020 par Ahmad et al. (6) a fourni un excellent exemple clinique de l’interconnectivité des interventions de réadaptation en montrant que l’entraînement sensorimoteur et à la marche chez les patients atteints de neuropathie diabétique a un effet positif sur la proprioception et la fonction nerveuse. Une évaluation holistique et complète en réadaptation est recommandée pour tous les patients, mais surtout pour ceux qui souffrent de neuropathie.

  • On doit mettre la marche du patient au défi en utilisant des surfaces différentes, des vitesses différentes, des longueurs de pas différentes, etc.
  • On peut ajouter des tâches doubles et des défis cognitifs lors de la marche.
  • Il est recommandé d’effectuer des évaluations régulières des risques de chute et des fonctions sensorielles.

Aquathérapie et natation( edit | edit source )

Il est contre-indiqué pour les patients présentant des plaies ouvertes d’aller dans des piscines publiques. Cependant, les patients peuvent utiliser des piscines privées avec une chloration appropriée s’ils ont des plaies ouvertes. Tout patient présentant une plaie ouverte doit éviter la baignade et la natation en eau douce en raison du risque d’infection. Cependant, les patients atteints de diabète et les personnes ayant des pieds vulnérables peuvent grandement bénéficier d’interventions d’aquathérapie.(2)

  • Cela aide à développer l’endurance et la force. (2)
  • L’effet de flottabilité de l’eau permet une décharge efficace. (2)
  • Les interventions d’aquathérapie améliorent l’équilibre sur terre et la dynamique de la marche. (7)

Éducation du patient ( éditer | source d’édition )

Une éducation complète et régulière du patient est essentielle pour réussir à prévenir les plaies et/ou à les guérir. Les séances d’éducation des patients doivent être présentées de manière à partager le plus d’informations possible au cours d’une séance, avec un taux de rétention élevé.

« L’éducation doit commencer tôt et on doit en faire souvent. Le diabète est une maladie bouleversante. Donc, plus vous répétez souvent quelque chose, plus vous avez de possibilités différentes d’éduquer le patient, plus vous avez de chances qu’il adhère au traitement, qu’il l’accepte, qu’il y participe et qu’il le poursuive à long terme. »
– Diane Merwarth PT

Conseils pour une éducation des patients réussie : (2)

  • Proposer de l’éducation par le biais de différentes méthodes, par exemple verbales, visuelles, par la lecture, au moyen d’images, de photos et de vidéos.
  • Utiliser à la fois des discussions individuelles et des discussions de groupe.
  • Répéter, en ajustant la fréquence et la rétroaction en fonction des besoins.
  • Vérifier les connaissances du patient à l’aide de jeux ou de quiz.
  • Demander au patient ou à la personne qui s’occupe de lui d’expliquer les enseignements à l’éducateur.

Sujets d’éducation spécifiques à la neuropathie périphérique : (2)

  1. Chaussures thérapeutiques. L’objectif est de protéger les pieds du patient :
    • Elles doivent être portées en permanence, à l’intérieur comme à l’extérieur.
    • Le patient ne devrait jamais marcher pieds nus.
    • Le patient ne devrait jamais marcher uniquement en chaussettes ou en pantoufles à semelles minces.
    • Le patient ne devrait jamais marcher avec des chaussures sans chaussettes.
  2. Inspection des pieds. Veuillez revoir cet article pour plus de détails sur les étapes de l’inspection des pieds.
  3. Inspection des chaussures :
    • Il doit rechercher des signes d’usure anormale qui indiquent la nécessité d’une nouvelle paire de chaussures ou d’une évaluation de la marche.
    • Il doit rechercher la présence de sources de friction ou d’abrasion à l’intérieur de la chaussure, même à travers une chaussette.
    • Il doit rechercher la présence de tout objet étranger à l’intérieur de la chaussure qui pourrait être une source de pression ou causer des blessures.
  4. Hygiène des pieds :
    • Il doit procéder à un lavage quotidien des pieds à l’eau et au savon, en veillant à bien rincer tout le savon.
    • Il doit sécher soigneusement ses pieds, y compris les espaces entre les orteils.
    • Il doit appliquer une crème hydratante sur la peau pour la garder aussi souple et saine que possible. Toutefois, il ne faut pas appliquer de crème hydratante entre les orteils.
    • Adaptations :
      • Pour compenser une vision réduite ou mauvaise :
        • Il est recommandé de demander l’aide d’un membre de la famille ou d’une personne qui s’occupe de lui.
        • Si le patient ne peut pas avoir d’aide, il devra s’adapter en appuyant ses pieds sur une chaise devant lui et en utilisant son sens du toucher afin d’inspecter la surface de ses pieds.
      • Pour compenser une mobilité réduite :
        • Le patient peut utiliser un miroir à long manche pour inspecter la face plantaire de ses pieds.
        • Il peut aussi utiliser une éponge à long manche pour nettoyer ses pieds. On doit aussi lui montrer comment enrouler la serviette sur son pied pour le sécher.
  5. Soins des ongles et des durillons :
    • Le patient et/ou les personnes qui s’occupent de lui ne doivent jamais lui couper les ongles d’orteils ou débrider ses durillons, à moins d’avoir reçu une formation adéquate et d’avoir fait la preuve de leur compétence.
    • Il faut encourager le patient à prendre des rendez-vous fréquents avec son podiatre pour entretenir ses ongles et ses durillons.
  6. Éducation spécifique concernant les ulcères du pied :
    • Décrire ce qu’est un ulcère du pied et les signes et les symptômes associés à son développement
    • Expliquer les conséquences d’un ulcère du pied
    • Offrir de l’éducation pour que le patient puisse prendre soin de lui-même, comprenant de l’éducation sur l’inspection des pieds et des chaussures et l’hygiène des pieds
    • Discuter des chaussures appropriées et de l’importance de porter des chaussures en permanence.
    • Expliquer quand il faut demander l’aide d’un professionnel une fois que le patient a identifié un élément qui le préoccupe. Selon les exigences de l’endroit où vous exercez, il est également important de fournir de l’éducation au patient sur la façon d’obtenir des références appropriées de la part de son médecin.
  7. Soutien psychosocial :
    • Cela nécessite une approche d’équipe, comprenant le patient et le(s) personne(s) qui s’occupe(nt) de lui, afin de gérer au mieux le diabète du patient, de minimiser les risques et d’obtenir le meilleur résultat possible.
    • Les membres importants de l’équipe multidisciplinaire comprennent : un psychologue ou un conseiller formé, des aumôniers, des ergothérapeutes et des orthophonistes.
  8. Suivi de l’éducation :
    • Le International Working Group on the Diabetic Foot a mis au point un système de stratification des risques fondé sur des données probantes, qui fournit des recommandations sur la fréquence à laquelle les patients diabétiques les plus à risque doivent être réévalués. Veuillez revoir cet article pour plus d’informations.
Tableau 2. Risque de formation d’ulcères du pied selon le IWGDF
Catégorie de risque Risque de formation d’ulcères Caractéristiques Fréquence de réévaluation
0 Très faible
  • Pas de PDSP
  • Pas de MAP
Une fois par an
1 Faible PDSP ou MAP Une fois tous les 6 à 12 mois
2 Modéré
  • PDSP et MAP
  • ou PDSP et déformation du pied
  • ou MAP et déformation du pied
Une fois tous les 3 à 6 mois
3 Élevé PDSP ou MAP et un ou plusieurs des éléments suivants :

  • antécédent d’ulcère du pied
  • toute amputation d’un membre inférieur
  • insuffisance rénale terminale (IRT)
Une fois tous les 1 à 3 mois

Le tableau ci-dessus est adapté à partir des informations fournies dans la mise à jour de l’IWGDF de 2023.(8)

Ressources(edit | edit source)

Ressources pour les patients : ( edit | edit source )

Références(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Lazzarini PA, Armstrong DG, Crews RT, Gooday C, Jarl G, Kirketerp‐Moller K, Viswanathan V, Bus SA. Effectiveness of offloading interventions for people with diabetes‐related foot ulcers: a systematic review and meta‐analysis. Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2023 Jun 8:e3650.
  2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 2.19 2.20 Merwarth, D. Understanding the Foot Programme. Intervention Considerations for Foot Neuropathies. Physioplus. 2023.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Monteiro‐Soares M, Russell D, Boyko EJ, Jeffcoate W, Mills JL, Morbach S, Game F, International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Guidelines on the classification of diabetic foot ulcers (IWGDF 2019). Diabetes/metabolism research and reviews. 2020 Mar;36:e3273.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 Wang X, Yuan CX, Xu B, Yu Z. Diabetic foot ulcers: Classification, risk factors and management. World Journal of Diabetes. 2022 Dec 12;13(12):1049.
  5. Dixit JV, Badgujar SY, Giri PA. Reduction in HbA1c through lifestyle modification in newly diagnosed type 2 diabetes mellitus patient: A great feat. Journal of Family Medicine and Primary Care. 2022 Jun;11(6):3312.
  6. Ahmad I, Verma S, Noohu MM, Shareef MY, Hussain ME. Sensorimotor and gait training improves proprioception, nerve function, and muscular activation in patients with diabetic peripheral neuropathy: A randomized control trial. Journal of Musculoskeletal & Neuronal Interactions. 2020;20(2):234.
  7. Johnson CE, Takemoto JK. A review of beneficial low-intensity exercises in diabetic peripheral neuropathy patients. Journal of Pharmacy & Pharmaceutical Sciences. 2019 Jan 1;22:22-7.
  8. Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Fitridge R, Game F, Monteiro‐Soares M, Senneville E, IWGDF Editorial Board. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes‐related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2023 May 27:e3657.


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