Caractéristiques et identification des types de plaies : les plaies neuropathiques

Introduction(edit | edit source)

Cet article contient des informations destinées aux professionnels de la réadaptation qui sont nouveaux dans le domaine des soins de plaies ou qui n’ont pas pratiqué depuis longtemps et qui ont besoin d’une révision de l’identification des types de plaies. Cet article n’entrera pas dans les détails de l’évaluation ou du traitement des plaies.

Les cinq types de plaies chroniques les plus courants sont (1) les ulcères artériels, (2) les ulcères veineux ou plaies variqueuses, (3) les plaies neuropathiques ou ulcères du pied diabétique (UPD), (4) les plaies de pression ou escarres de décubitus et (5) les plaies chirurgicales qui ne cicatrisant pas.

Les termes ulcère et plaie seront utilisés de manière interchangeable tout au long de cet article.⁽¹⁾

En raison du grand nombre d’informations à présenter, ce thème a été divisé en trois pages distinctes. Cette page traite des plaies neuropathiques. Pour en savoir plus sur les ulcères d’insuffisance artérielle et veineuse, veuillez consulter cet article. Pour en savoir plus sur les plaies de pression et les plaies chirurgicales qui ne guérissent pas, veuillez consulter cet article.

Plaies neuropathiques ( edit | edit source )

Les plaies neuropathiques (également appelées plaies diabétiques) sont le résultat d’un type de neuropathie périphérique. La neuropathie diabétique est couramment rencontrée chez les patients souffrant de diabète. Les neuropathies périphériques plus graves entraînent une altération ou une absence de la sensibilité au pied. Si on ne s’en préoccupe pas, ce manque de sensation entraînera une dégradation des tissus et de la peau au niveau des points de pression osseux du pied, ce qui conduira à la formation d’une plaie. En outre, les neuropathies périphériques peuvent entraîner des éraflures ou des coupures plus légères. Si le patient n’est pas conscient de ces blessures mineures, elles peuvent également se dégénérer en plaies neuropathiques. ⁽²⁾

Le diabète(edit | edit source)

• Le diabète est une maladie très courante dont la prévalence augmente; plus de 8,5 % des personnes âgées de plus de 18 ans sont atteintes de diabète dans le monde.
• Auparavant, le diabète était considéré comme un problème des pays à revenus élevés, mais les taux augmentent désormais plus rapidement dans les pays à revenus faibles et intermédiaires. ⁽³⁾
• Le diabète est de plus en plus souvent diagnostiqué chez une population plus jeune.
• Plus de 25 % des personnes atteintes de diabète développeront un ulcère du pied diabétique (UPD). Une fois qu’un ulcère s’est développé, le taux de survie à cinq ans est d’environ 45 %.
• Le diabète compromet toutes les phases de la cicatrisation des plaies et augmente les risques d’infection.
• L’hyperglycémie prolongée est toxique pour les cellules, ce qui entraîne des dommages à de nombreux systèmes de l’organisme.
• La neuropathie des membres inférieurs est l’une des affections les plus courantes.
• Les autres sites fréquents de complications sont les reins, les yeux, le cœur, le cerveau et les gencives. ⁽¹⁾

Neuropathie diabétique ( edit | edit source )

Trois types de neuropathie diabétique: les symptômes de la neuropathie progressent avec la gravité de la maladie :

1. Neuropathie sensitive. 30 à 50 % des patients diabétiques âgés de 40 ans ou plus présentent un certain degré de déficit sensitif. Au départ, le patient peut rapporter des symptômes intermittents de « douleur » ou de  » fourmillement  » selon une distribution en chaussette ou en gant. La neuropathie sensitive pogresse d’une perte de sensibilité superficielle à une perte de sensation protectrice, puis à une perte complète de la sensibilité. Une perte complète de la sensibilité expose le patient à un risque élevé de lésions et de dommages tissulaires.⁽¹⁾
2. Neuropathie motrice. La neuropathie motrice se manifeste par une faiblesse, une perte de coordination ou un déficit de proprioception lors d’une tâche motrice. Elle entraîne une atrophie des muscles intrinsèques du pied, ce qui conduit à des déformations des orteils et à une pression accrue sur les proéminences osseuses de l’avant-pied, du talon et des têtes métatarsiennes. Cette pression accrue entraîne l’apparition de durillons, d’ampoules et de plaies ouvertes, en particulier lorsqu’elle est associée à une neuropathie sensitive. Une neuropathie motrice sévère peut conduire à un pied tombant.⁽¹⁾
3. Neuropathie autonome. La neuropathie autonome affecte le système tégumentaire, le système cardiovasculaire, le système gastro-intestinal et le système génito-urinaire. La présentation clinique comprend : une absence de transpiration, une perte des poils, un épaississement des ongles et une peau très sèche. Une sécheresse cutanée extrême peut entraîner la formation de fissures dans la peau, qui sont des portes d’entrée pour les bactéries. Les patients souffrant d’un diabète plus grave sont souvent incapables de développer une réponse immunitaire suffisante contre les bactéries envahissantes, ce qui augmente leur risque d’infection.⁽¹⁾

La vidéo facultative suivante, en anglais original, compare les différents types de neuropathie diabétique.

⁽⁴⁾

Pied neuropathique ( edit | edit source )

Selon Allan et al, ⁽⁵⁾ le développement des déformations courantes du pied chez les personnes diabétiques n’est pas bien compris. Il existe un lien entre (1) la faiblesse musculaire et (2) la mobilité limitée des articulations et le développement de déformations du pied. Cependant, il ne semble pas y avoir de lien définitif entre le développement des déformations du pied et (1) l’atrophie des muscles intrinsèques du pied, (2) les déséquilibres musculaires et (3) la perturbation de la fonction nerveuse.⁽⁵⁾

Le diabète peut entraîner de multiples déformations du pied:

• Pied creux (pes cavus) : un arrière-pied en varus, un angle d’inclinaison calcanéen élevé, un médio-pied à inclinaison élevée et un avant-pied en flexion plantaire et en adduction. ⁽⁶⁾⁽⁷⁾
• Hallux valgus (également connu sous le nom d' »oignon ») : déformation du gros orteil en abduction valgus et pronation associée à une proéminence osseuse sur le bord interne du métatarsien. ^{(6) (8)}
• Orteil en marteau : flexion des articulations interphalangiennes proximale et distale comparativement à l’articulation métatarsophalangienne. ^{(6) (8)}
• Orteil en griffe : extension de l’articulation métatarsophalangienne, associée à l’orteil en marteau. ^{(6) (8)}
• Orteil en maillet: flexion de l’articulation interphalangienne distale. ⁽⁸⁾
• Durillon ^{(6) (8)}
• Pied de Charcot (également connu sous le nom de « pied en piolet ») : destruction non infectieuse des tissus osseux et articulaires, comprenant la perte de la voûte plantaire. ⁽⁸⁾

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  Pied creux (ou pes cavus)

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  Hallux valgus

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  Orteil en marteau

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  Pied de Charcot

Dépistage de la neuropathie ( edit | edit source )

Sensitif : ⁽¹⁾

1. test de discrimination d’un point;
2. évaluation de la perception du toucher léger;
3. évaluation de la perception du toucher profond ou de la pression profonde;
4. test de discrimination chaud/froid;
5. test de discrimination de 2 points.

Moteur : ⁽¹⁾

1. évaluation de l’atrophie au pied et à la jambe;
2. évaluation de la force et de l’endurance;
3. évaluation de la coordination;
4. évaluation de la proprioception;
5. évaluation de l’équilibre.

Sujet spécial: test au monofilament de Semmes-Weinstein (SWME, pour « Semmes-Weinstein monofilament examination », en anglais)

Le SWME est un test de perception d’un seul point. Il s’agit de la référence standard (« gold standard ») pour le dépistage de la neuropathie diabétique. La recherche a démontré que le SWME est un facteur prédictif significatif et indépendant de l’ulcération future du pied chez les patients diabétiques. Il peut également être utile dans la prédiction et le pronostic de l’amputation du membre inférieur.⁽⁹⁾

• Il est simple à réaliser, abordable et constitue un outil de dépistage facilement disponible.
• Le plus couramment utilisé est le monofilament 5.07, qui exerce une pression de 10 grammes. ⁽¹⁰⁾
• Une fine tige de nylon est utilisée pour évaluer manuellement le pied et déterminer s’il y a une quelconque perte sensitive.
• Si le patient peut sentir le monofilament, la sensation protectrice est préservée; s’il ne peut pas sentir le monofilament, la sensation protectrice est absente et le risque de développer un ulcère est élevé. ⁽¹⁾

Veuillez visionner la vidéo facultative suivante, en anglais, pour une démonstration rapide du dépistage d’un pied neuropathique.

⁽¹¹⁾

Formation de plaies diabétiques ( edit | edit source )

Trois types de stress à l’origine des plaies diabétiques : ⁽¹⁾

1. Pression faible, mais prolongée. Voici quelques exemples : chaussures trop étroites ou trop courtes, déformations du pied qui exercent une pression sur les bords de la chaussure.
2. Blessure mécanique directe. Se produit lorsqu’une personne atteinte de neuropathie sensitive marche sur un objet et ne peut pas le sentir. Voici quelques exemples : une punaise, un morceau de verre, une écharde, un petit caillou, un morceau de semelle de leur chaussure.
3. Pression et friction répétées. Un frottement chronique au même endroit entraîne la formation de durillons. Si un durillon n’est pas pris en charge et durcit, il peut lui même devenir une source de pression et entraîner des hémorragies sous-jacentes, la formation d’abcès et, finalement, des ulcères.

Caractéristiques des plaies neuropathiques ( edit | edit source )

• 71% des plaies neuropathiques sont localisées sur l’avant-pied : elles sont plus fréquentes sur (1) la tête du troisième métatarsien, (2) l’hallux, puis (3) les têtes du premier et du cinquième métatarsien.
• Ongles hypertrophiques (ongles épaissis, cassants, friables ou aux bords irréguliers)
• L’onychomycose peut être présente. Il s’agit une infection fongique qui se manifeste par des ongles jaunâtres ou brunâtres, et l’ongle peut se détacher du lit de l’ongle.
• Durillon. Fréquent dans les zones de pression et de friction élevées, comme le bout des orteils, les surfaces extérieures des orteils et les têtes métatarsiennes. Est généralement de couleur gris jaunâtre et peut être soit plat, soit en relief. Il devient souvent dur et constitue une source potentielle pour la formation de plaies.⁽¹⁾

Caractéristiques des plaies du pied diabétique : ⁽¹⁾

• Elles surviennent généralement sur la surface plantaire du pied.
• En général, toute la périphérie de la plaie est entourée d’un durillon.
• Elles sont souvent accompagnées de déformations du pied.
• Il peut y avoir des saignements visibles sous la peau, qui apparaissent noirs, bruns ou violets, comme une ecchymose.
• Le lit de la plaie est souvent pâle et présente une granulation irrégulière.
• Présence d’une neuropathie

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  Utilisée avec l’aimable autorisation de Dana Palmer, PT

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  Utilisée avec l’aimable autorisation de Dana Palmer, PT

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Prise en charge des plaies neuropathiques ( edit | edit source )

Les trois facteurs les plus importants pour la prise en charge des plaies diabétiques:

1. Décharge. Les plaies neuropathiques doivent être complètement déchargées le plus souvent possible pour permettre la cicatrisation. La méthode de décharge peut être modifiée au fur et à mesure que la plaie se cicatrise et se referme. Il s’agit notamment de pansements de décharges et d’autres dispositifs. Il est important de noter que l’utilisation de béquilles, de cannes ou de cadres de marche ne permet pas à elle seule une décharge suffisante, mais qu’elle peut être utilisée en complément d’un dispositif de décharge pour la marche et l’équilibre. Les chaussures pour diabétiques ne doivent être utilisées que pour décharger les zones de forte pression sur une peau intacte, et non pour décharger les plaies ouvertes. Un physiothérapeute, un podiatre ou un orthésiste qualifié doit être consulté pour déterminer le dispositif de décharge approprié.⁽¹⁾
2. Contrôle de la glycémie. Un bon contrôle de la glycémie est nécessaire pour la cicatrisation des plaies et la prévention d’éventuelles complications. L’éducation des patients est essentielle. Un diabétologue, un endocrinologue ou un diététicien peuvent fournir une éducation et un entraînement approfondis pour favoriser la réussite du patient.⁽¹²⁾
3. Soins quotidiens des pieds et auto-inspection. La prévention est essentielle pour les plaies diabétiques. La meilleure façon d’y parvenir est que le patient procède à une auto-inspection quotidienne de ses pieds. L’entraînement et l’éducation des patients devraient être renforcés par un suivi ou un examen de dépistage par le prestataire de soins tous les 3 à 12 mois, selon le niveau de risque.⁽¹⁾

Ressources(edit | edit source)

Ressources cliniques :

• Manchester Oxford Foot Questionnaire — sous format PDF (en anglais original) pour une utilisation clinique
• « International Working Group on the Diabetic Foot » (IWGDF, groupe de travail international sur le pied diabétique) — site internet (en anglais original)
• Guideline on offloading foot ulcers in persons with diabetes (un document sur les lignes directrices de l’IWGDF concernant la décharge des plaies du pied chez les personnes souffrant de diabète, en anglais original)
• diabetes self management patient education materials (page internet du Johns Hopkins présentant du matériel d’éducation pour les patients concernant l’autogestion du diabète, en anglais original)
• Documents sur le diabète en plusieurs langues (arabe, chinois, anglais, lao, somali, espagnol, tagalog, vietnamien)

Lecture facultative supplémentaire :

• Boghossian J, Miller J, Armstrong D. Offloading the diabetic foot: toward healing wounds and extending ulcer-free days in remission. Chronic Wound Care Management and Research. 2017 Jul 14;4:83-8. (un article sur la décharge du pied diabétique pour la guérison des plaies et retarder l’apparition de nouvelles plaies, en anglais original)

Références(edit | edit source)