Évaluation de la neuropathie du pied
Évaluation de la neuropathie ( edit | edit source )
Le diabète est la principale cause de neuropathie périphérique dans le monde.(1) La neuropathie périphérique peut avoir des conséquences dévastatrices, notamment (1) des ulcères du pied, (2) des amputations majeures, (3) des chutes, (4) des lésions intracrâniennes et (5) une diminution de la qualité de vie. Environ une personne diabétique sur quatre développera un ulcère du pied diabétique.(2)
La neuropathie, la déformation du pied et le traumatisme constituent la « triade de causes qui interagissent et aboutissent ultimement à l’ulcération » la plus courante.(1) L’évaluation et l’identification adéquates des patients présentant un risque de formation d’ulcères sont essentielles pour la prévention des plaies et la gestion des complications.(1) Cet article donne un aperçu d’une méthode systématique d’évaluation de la neuropathie du pied. On y aborde également l’éducation à offrir aux patients pour l’autogestion des pieds et la prévention.
Pour une revue des types de neuropathie du pied, voir cet article. Vous trouverez dans cet article une liste de la terminologie courante du soin des plaies.
Fréquence des évaluations ( edit | edit source )
Le « Standards of Medical Care in Diabetes » (normes de soins médicaux pour le diabète) de l’« American Diabetes Association » (ADA, association américaine du diabète) recommande que tous les patients atteints de diabète soient évalués pour la neuropathie diabétique périphérique :
- au moment du diagnostic du diabète de type 2;
- cinq ans après le diagnostic du diabète de type 1;
- puis au moins une fois par an dans le cadre de réévaluations continues. (3) (4)
Cependant, en fonction du risque de formation d’ulcères au pied, le patient peut nécessiter d’être réévalué plus fréquemment. (4) Le « International Working Group on the Diabetic Foot » (IWGDF, groupe de travail international sur le pied diabétique) a mis au point un système de stratification du risque basé sur des données probantes qui donne des recommandations sur la fréquence à laquelle les patients diabétiques les plus à risque doivent être réévalués. La détermination du risque est basée sur la présence : (5)
- d’une perte de sensation protectrice (PDSP);
- d’une maladie artérielle périphérique (MAP);
- d’une déformation du pied;
- d’autres diagnostics ou procédures à haut risque. (Voir le tableau 1 pour plus de détails)
| Catégorie de risque | Risque de formation d’ulcères | Caractéristiques | Fréquence de réévaluation |
|---|---|---|---|
| 0 | Très faible |
|
Une fois par an |
| 1 | Faible | PDSP ou MAP | Une fois tous les 6 à 12 mois |
| 2 | Modéré |
|
Une fois tous les 3 à 6 mois |
| 3 | Élevé | PDSP ou MAP et un ou plusieurs des éléments suivants :
|
Une fois tous les 1 à 3 mois |
Le tableau ci-dessus est adapté à partir des informations fournies dans la mise à jour de l’IWGDF de 2023.(5)
Lignes directrices pour l’évaluation de la neuropathie ( edit | edit source )
Il est recommandé d’utiliser des lignes directrices ou des listes de vérification pour l’évaluation afin d’obtenir des évaluations objectives et comparables, en particulier lors du suivi d’un patient au cours de plusieurs visites et au fil du temps.
Les avantages d’une liste de vérification pour l’évaluation comprennent : (4)
- la capacité à observer des tendances et à déceler les changements au fil du temps afin de guider les inventions;
- facilitation de la communication entre les prestataires de soins par la transmission d’informations objectives et directes, avec une terminologie constante;
- identification claire des risques de développement des ulcères du pied afin que ces risques puissent être abordés et surveillés;
- possibilité de donner une éducation adaptée aux besoins du patient afin de réduire les risques.
Identification du pied vulnérable ( edit | edit source )
Toute personne diabétique est considérée comme ayant un « pied vulnérable » ou une « maladie du pied diabétique » si elle présente un risque d’ulcération ou d’infection du pied.(6) Les signes indiquant qu’une personne diabétique est à risque d’ulcération du pied comprennent (1) une PDSP et (2) un diagnostic de MAP.(5) En évaluant les changements dans la PDSP, un professionnel de la réadaptation ou de soins des plaies peut dépister les modifications du risque de développer des ulcères du pied diabétique chez un patient. La prévention d’un ulcère du pied est plus efficace sur le plan clinique et financier que le traitement et la guérison d’un ulcère du pied. Pour plus d’informations, voir la section ci-dessous sur la prévention des ulcères du pied.
Les patients présentant un risque très faible d’ulcération du pied (catégorie de risque 0 de l’IWGDF, voir tableau 1) doivent bénéficier d’un dépistage au moins une fois par an. (5) (4)
Dépistage annuel pour les pieds: (5)
- Évaluer la présence d’un nouvel ulcère du pied ou d’un ulcère récurrent.
- Évaluer la PDSP à l’aide de l’une des méthodes suivantes :
- Perception de la pression : Semmes-Weinstein 5.07(4) ou monofilament de 10 grammes (4) (5)
- Perception des vibrations : Diapason de 128 Hz (4)
- Si on ne dispose pas de monofilament ou de diapason, tester la sensibilité au toucher léger : toucher légèrement l’extrémité des orteils du patient avec le bout de l’index du clinicien pendant 1 à 2 secondes. (5)
- Statut vasculaire actuel : antécédents de claudication intermittente, palpation des pouls pédieux.
Sites de test primaire et secondaire avec monofilament
La vidéo facultative suivante démontre une évaluation du pied au moyen d’un monofilament (en anglais original).
La vidéo facultative suivante montre une évaluation du pied à l’aide d’un diapason (en anglais original).
Lignes directrices et liste de vérification pour l’évaluation complète ( edit | edit source )
Si un patient présente une PDSP et/ou une MAP, il est à risque d’ulcération (catégorie de risque 1-3 de l’IWGDF, voir tableau 1) et une évaluation plus complète est indiquée.(5)
Antécédents médicaux et facteurs sociaux détaillés ( edit | edit source )
Le tableau suivant énumère les questions relatives aux antécédents médicaux et spécifiques au pied recommandées par l’IWGDF. Comme toujours, il convient de faire preuve de jugement clinique et de questionner le patient sur tout autre point pertinent.
| Sujets à aborder | Raisonnement clinique |
|---|---|
| Antécédent d’ulcération (4) (5) | Le taux de récidive des ulcères du pied diabétique est élevé et les zones d’ulcération antérieure doivent être protégées et surveillées pour éviter une éventuelle récidive. L’éducation des patients et des personnes qui s’occupent d’eux est essentielle pour préserver l’intégrité de la peau – voir la section « éducation » ci-dessous pour plus de détails. |
| Antécédent d’amputation (mineure ou majeure) (4) (5) | Une amputation à un membre inférieur entraîne des changements biomécaniques dans le reste du membre et modifie le patron de marche du patient. D’autres zones du membre résiduel se retrouvent alors plus à risque d’ulcération en raison des changements de pression lors de la mise en charge et de la marche. |
| IRT (4)(5) | Les patients atteints d’IRT et de diabète sucré présentent une augmentation significative de la fréquence des ulcères du pied diabétique, avec une fréquence de complications au pied plus de deux fois supérieure et un taux d’amputation de 6,5 à 10 fois plus élevé que les patients souffrant uniquement de diabète.(9) |
| Éducation reçue préalablement en matière d’inspection des pieds (4) (5) | Il est important d’évaluer le niveau d’éducation et de compétence que le patient a acquis grâce aux séances d’éducation précédentes et de repérer les points pour lesquels une éducation supplémentaire est nécessaire. |
| Douleur au pied (au repos ou à l’activité) ou engourdissement (5) | Les changements de sensation (douleur, brûlure, picotement, engourdissement, etc.) aux pieds sont le symptôme le plus courant de la neuropathie diabétique. Ces douleurs sont souvent pires au repos et s’améliorent avec l’activité. |
| Déplacements (4) (5) | Cela devrait inclure la mobilité fonctionnelle, l’évaluation de la marche, l’évaluation de l’équilibre, les recommandations en matière d’équipement médical durable et le dépistage du risque de chute. La neuropathie peut affecter la capacité d’un patient à effectuer efficacement et en toute sécurité les déplacements nécessaires et augmenter le risque de chute.. Les changements dans le patron de la marche peuvent mettre le patient à risque de développer de nouvelles plaies au pied en raison des pressions différentes qui s’exercent sur ses pieds. |
| Histoire sociale | |
| Autres suggestions de sujets à aborder | |
| Claudication (4) | La claudication se manifeste par des crampes, de la fatigue ou des douleurs dans le mollet, la cuisse ou la fesse après un certain temps passé à effectuer une activité physique telle que la marche. La douleur est soulagée par le repos. La claudication est un symptôme d’insuffisance artérielle et peut être le premier signe d’une obstruction artérielle importante au membre inférieur.(10) |
| Médication (4) | Il faut vérifier la présence de médicaments ou de polypharmacie, qui peuvent affecter l’équilibre. Veuillez consulter la section « Ressources » pour de plus amples informations et des lectures facultatives recommandées à ce sujet. |
Le tableau ci-dessus est adapté des informations fournies par la mise à jour de l’IWGDF 2023 (5) et par Diane Merwarth PT.(4)
Pour en savoir plus sur l’évaluation du risque de chute, veuillez consulter cet article complémentaire facultatif.
Statut vasculaire ( edit | edit source )
Bien que l’ischémie ne soit pas considérée comme une cause majeure des plaies neuropathiques du pied diabétique, elle s’est avérée être une complication chez plus de 65 % des personnes qui développent un ulcère du pied diabétique. Les professionnels des soins de plaies doivent renvoyer les patients à leur médecin traitant pour un bilan vasculaire plus invasif s’ils soupçonnent une atteinte artérielle.(4)
| Évaluation | Procédure | Raisonnement clinique |
|---|---|---|
| Pouls pédieux (4) (5) | Évaluation de tous les pouls du membre inférieur (fémoral, poplité, pédieux, tibial postérieur) pour obtenir un véritable tableau clinique du statut vasculaire :
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| Remplissage capillaire (4) (5) | Temps de remplissage capillaire | Évalue l’intégrité du débit artériel du patient, qui a un effet sur la guérison des plaies. |
| Température de la peau (4) |
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| Pression à la cheville et indice de pression systolique (IPS) ou pression aux orteils et indice de pression systolique orteil/bras (4) (5) | Mesure le rapport entre la pression artérielle systolique du membre inférieur et celle du membre supérieur afin d’évaluer le rétrécissement ou l’obstruction des artères des jambes. | L’IPS n’est pas considéré comme fiable chez les patients atteints de diabète chronique en raison de la rigidité de la paroi artérielle. Au lieu de cela, il est recommandé d’utiliser l’indice de pression systolique orteil/bras, si possible. |
Le tableau ci-dessus est adapté des informations fournies par la mise à jour de l’IWGDF 2023.(5) et par Diane Merwarth PT.(4)
Évaluation de la peau ( edit | edit source )
Il est important d’évaluer et de comparer les deux pieds.
| Évaluation | Raisonnement clinique |
|---|---|
| Coloration (4) (5) | Les changements autonomes liés à la neuropathie périphérique peuvent entraîner des modifications de la coloration de la peau. |
| Température (5) | Voir le tableau 3 pour plus de détails |
| Durillon (4)(5) | Un durillon est un signe de pressions anormales lors de la marche. Il doit être enlevé car le durillon peut lui-même être une source de pression. Le retrait du durillon permet également au professionnel de la santé de visualiser la peau viable pour l’évaluer adéquatement. Des plaies peuvent se former sous un durillon et ne peuvent être évaluées ou traitées tant que le durillon n’a pas été enlevé. |
| Oedème (5) | Les changements autonomes liés à la neuropathie périphérique peuvent entraîner un gonflement et un œdème des extrémités distales et des pieds. |
| Signes avant-coureurs de l’ulcère (4) (5) | Les signes avant-coureurs de l’ulcère sont liés à la neuropathie autonome. Cela peut comprendre les signes suivant : |
| Suggestions supplémentaires pour l’évaluation de la peau | |
| Espaces entre les orteils (4) | Des plaies peuvent s’y « cacher ». |
| Plis de flexion à la base des orteils (4) | Les plaies peuvent également être difficiles à visualiser à ces endroits, en particulier si le patient présente des déformations du pied. Le patient peut également être exposé à un risque de lésion mécanique s’il présente une perte de sensibilité due à une neuropathie. |
Le tableau ci-dessus est adapté des informations fournies par la mise à jour de l’IWGDF 2023.(5) et par Diane Merwarth PT.(4)
Évaluation des os et des articulations ( edit | edit source )
Évaluer le patient en position allongée et en position debout, et comparer les deux côtés.
| Évaluation | Raisonnement clinique |
|---|---|
| Déformations (4) | Les déformations du pied exposent les patients à un risque accru de développer des plaies en raison des pressions anormales exercées lors de la mise en charge et de la marche. Les déformations rendent également difficile pour les patients de trouver des chaussures qui leur conviennent. Les malformations peuvent inclure : (4)
|
| Proéminences osseuses excessives (4) | Les proéminences osseuses anormalement volumineuses peuvent constituer des sources de pression interne. En voici quelques exemples :
|
| Diminution de la mobilité articulaire | Les tendons peuvent devenir plus raides en raison des modifications chimiques et cellulaires liées au diabète. Il en résulte une diminution de l’amplitude articulaire du pied et de la cheville. La diminution de la mobilité du pied modifie la démarche du patient, augmente les pressions plantaires, diminue la capacité d’absorption des chocs et accroît le risque d’ulcération. Principales zones préoccupantes :
|
Le tableau ci-dessus est adapté des informations fournies par la mise à jour de l’IWGDF 2023.(5) et par Diane Merwarth PT.(4)
Évaluation de la sensibilité ( edit | edit source )
| Évaluation | Procédure | Raisonnement clinique |
|---|---|---|
| Réévaluation de la PDSP (4) | Pour plus d’informations à ce sujet, veuillez consulter les informations sur le « dépistage annuel pour les pieds » dans la partie « Identification d’un pied vulnérable ». | Réévaluation de la PDSP si celle-ci a été constatée précédemment. |
| Proprioception (4) | Il existe peu de consensus dans la littérature sur la manière de tester la proprioception. Les options comprennent :
|
Le sens proprioceptif est vital pour un bon équilibre, la dynamique et la séquence de la marche, et la prévention des chutes. |
Le tableau ci-dessus est adapté des informations fournies par Diane Merwarth PT.(4)
Troubles de santé mentale et cognitifs ( edit | edit source )
| Évaluation | Raisonnement clinique |
|---|---|
| Démence (4) | Un patient peut présenter des troubles de la marche et de l’équilibre et un risque de chute liés à la démence. Un diagnostic de démence peut également avoir une incidence sur les recommandations lors du congé du patient et sur son besoin d’assistance à domicile. |
| Dépression (4) | La dépression peut affecter l’équilibre |
Le tableau ci-dessus est adapté des informations fournies par la mise à jour de l’IWGDF 2023.(5) et par Diane Merwarth PT.(4)
Évaluation des chaussures ( edit | edit source )
Les chaussures offrent une protection contre les blessures potentielles liées à l’environnement du patient. Des chaussures mal ajustées peuvent causer des douleurs, augmenter le risque de chute et être un facteur important dans le développement des ulcères du pied diabétique. L’évaluation des chaussures est une partie importante de l’évaluation clinique car elle joue un rôle préventif dans la formation des plaies et peut améliorer la santé générale du pied.(12)
| Évaluation | Raisonnement clinique |
|---|---|
| Mauvais ajustement (4) (5) |
|
| Inadéquat (4) (5) | Des chaussures abîmées ou endommagées peuvent augmenter le risque de chute et causer des problèmes d’intégrité de la peau similaires à ceux causés par des chaussures mal ajustées. Si les chaussures ne sont pas bien attachées parce qu’il n’y a pas de lacets ou que le velcro ne tient pas, les mêmes problèmes peuvent survenir.(4) |
| Pas de chaussures (4) (5) | Les pieds des patients ne sont pas protégés des dangers de l’environnement, ce qui les expose à un risque important de blessures et de formation de plaies.(4) |
Le tableau ci-dessus est adapté des informations fournies par la mise à jour de l’IWGDF 2023.(5) et parDiane Merwarth PT.(4)
Évaluation de l’hygiène des pieds ( edit | edit source )
L’évaluation de la capacité d’un patient à s’occuper lui-même de ses pieds est essentielle au maintien de la santé des pieds et à la prévention des plaies. Cette partie de l’évaluation des pieds évalue la capacité du patient à atteindre, inspecter et prendre soin de ses pieds et ses ongles. Le professionnel de la réadaptation qui procède à l’évaluation doit noter toutes les limitations physiques du patient qui pourraient restreindre sa capacité à s’occuper lui-même de ses pieds..
Les limitations physiques restreignant l’autonomie en matière de soins des pieds peuvent inclure :(4) (5)
- les problèmes de la vision
- l’obésité
- une diminution de souplesse
| Évaluation | Raisonnement clinique |
|---|---|
| État des ongles d’orteils (4) (5) | Les patients diabétiques peuvent présenter des ongles épais et rugueux en raison des modifications de la kératine et des changements vasculaires associés à la maladie :
|
| Propreté des pieds et des chaussettes (4) (5) | Les limitations physiques d’un patient (comme une vision réduite, l’obésité, une mobilité limitée) peuvent entraver sa capacité à prendre soin de lui-même et à assurer son hygiène. (5) Des pieds et des chaussettes qui ne sont pas propres, en particulier des chaussettes humides, peuvent constituer un environnement propice à la prolifération de bactéries indésirables et provoquer une macération de la peau. |
| Infection fongique superficielle (4) (5) | L’infection fongique superficielle est une conséquence du fait que le pied est maintenu dans un environnement humide (chaussettes et chaussures humides, par exemple). Les infections fongiques sont fréquentes chez les patients souffrant d’ulcères du pied diabétique et peuvent empêcher la guérison des plaies. La détection et le traitement précoces des infections fongiques peuvent améliorer la guérison des plaies et éviter les amputations.(13) |
Le tableau ci-dessus est adapté des informations fournies par la mise à jour de l’IWGDF 2023.(5) et par Diane Merwarth PT.(4)
Sujet spécial : Soins des ongles d’orteils ( edit | edit source )
L’entretien des ongles de pied peut être un défi pour les patients diabétiques. La maladie peut provoquer un épaississement des ongles et rendre leur coupe difficile sans outils spécialisés. En outre, des limitations physiques telles qu’une baisse de la vision, une mobilité réduite et des difficultés à atteindre leurs pieds peuvent empêcher les patients d’assurer eux-mêmes le soin de leurs ongles. Par conséquent, les ongles de pied des patients diabétiques peuvent atteindre une longueur et une largeur telles qu’ils exercent une pression sur les tissus voisins et augmentent le risque de formation d’une plaie.(14)
Risques d’un soin inadéquat des ongles chez les patients diabétiques : infection bactérienne ou fongique des ongles ou des tissus mous environnants.(15)
Qui peut effectuer le soin des ongles: seuls des professionnels de la santé et de la réadaptation compétents et dûment formés devraient couper les ongles d’orteils d’un patient diabétique. (4) Le patient ne devrait pas se couper lui-même les ongles d’orteils. Les membres de la famille ou les personnes qui s’occupent du patient ne doivent pas non plus effectuer le soin des ongles à moins d’avoir reçu une formation spécifique et d’avoir été jugés compétents.
La forme de l’ongle est importante: il faut couper les ongles d’orteils en ligne droite et adoucir les parties coupantes à l’aide d’une lime à ongles.
Éducation des patients et des gens qui s’occupent d’eux ( edit | edit source )
- Connaissances en matière de soins des pieds. Les connaissances des patients et des personnes qui s’occupent d’eux ainsi qu’une éducation continue sont essentielles pour réduire le risque de développement d’un ulcère du pied diabétique. Il a été démontré que le fait de fournir aux patients des documents et des dépliants éducatifs permettait d’améliorer la rétention des enseignements et de réduire le taux d’absentéisme aux rendez-vous.(16)
Les sujets à aborder dans le cadre de l’éducation et de la formation des patients et des personnes qui s’occupent d’eux devraient inclure :(17)
- l’inspection quotidienne des pieds et des espaces entre les orteils
- l’hygiène quotidienne des pieds
- éviter de marcher pieds nus à l’intérieur comme à l’extérieur
- porter des chaussures appropriées et ajustées correctement
- qui peut et qui devrait couper les ongles d’orteils du patient
- l’alimentation saine
- la surveillance de la glycémie
- les exercices
- le sevrage tabagique
- Éducation pour la prévention des ulcères du pied
Selon les lignes directrices en matière de prévention de l’IWGDF, il y a cinq éléments clés pour la prévention du développement des ulcères du pied : (5)(5)
- identifier la personne ayant un pied vulnérable
- inspecter et évaluer régulièrement les pieds d’une personne présentant un risque d’ulcération du pied
- fournir une éducation structurée aux patients, à leur famille et aux professionnels de la santé
- encourager systématiquement le port de chaussures appropriées
- prendre en charge les facteurs de risque d’ulcération
Ressources(edit | edit source)
Ressources cliniques ( edit | edit source )
Ressources pour l’évaluation de médication :
- Medications Linked to Falls Guideline for patients 65yo+ (Centers for Disease Control and Prevention) (un document concernant les médicaments liés aux chutes, en anglais original)
- Medications with Fall Risk Precautions (Texas Health and Human Services) (un document concernant les médicaments liés aux chutes, en anglais original)
- Spampinato SF, Caruso GI, De Pasquale R, Sortino MA, Merlo S. The treatment of impaired wound healing in diabetes : looking among old drugs. Pharmaceuticals. 2020 Apr 1;13(4):60. (un article sur les médicaments pour la guérison des plaies chez le patient diabétique, en anglais original)
Évaluations cliniques :
- Sharpened Romberg (document concernant le test de Romberg modifié, en anglais original)
- Sensation testing monofilament form (document décrivant la procédure pour l’évaluation de la sensibilité du pied à l’aide du monofilament, en anglais original)
- Infographic tips for health feet (affiches imprimables concernant la santé des pieds, du « Centers for Disease Control and Prevention », en anglais original)
Veuillez visionner cette vidéo optionnelle de 5 minutes pour une démonstration de l’évaluation de la neuropathie du pied (en anglais original).
Références(edit | edit source)
- ↑ 1.0 1.1 1.2 Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, Frykberg RG, Hellman R, Kirkman MS, Lavery LA, LeMaster JW, Mills Sr JL, Mueller MJ, Sheehan P. Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes care. 2008 Aug 1;31(8):1679-85.
- ↑ Hicks CW, Wang D, Windham BG, Matsushita K, Selvin E. Prevalence of peripheral neuropathy defined by monofilament insensitivity in middle-aged and older adults in two US cohorts. Scientific reports. 2021 Sep 27;11(1):19159.
- ↑ American Diabetes Association Professional Practice Committee; 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 1 January 2022; 45 (Supplement_1): S185–S194.
- ↑ 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 4.24 4.25 4.26 4.27 4.28 4.29 4.30 4.31 4.32 4.33 4.34 4.35 4.36 4.37 4.38 4.39 4.40 4.41 4.42 4.43 4.44 4.45 4.46 4.47 4.48 4.49 4.50 4.51 4.52 4.53 4.54 Merwarth, D. Understanding the Foot Programme. Assessment of Foot Neuropathies. Physioplus. 2023.
- ↑ 5.00 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17 5.18 5.19 5.20 5.21 5.22 5.23 5.24 5.25 5.26 5.27 5.28 5.29 5.30 5.31 5.32 5.33 5.34 5.35 5.36 5.37 5.38 5.39 5.40 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Fitridge R, Game F, Monteiro‐Soares M, Senneville E, IWGDF Editorial Board. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes‐related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2023 May 27:e3657.
- ↑ Craus S, Mula A, Coppini DV. The foot in diabetes–a reminder of an ever-present risk. Clinical Medicine. 2023 May 17.
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- ↑ Papanas N, Liakopoulos V, Maltezos E, Stefanidis I. The diabetic foot in end stage renal disease. Renal failure. 2007 Jan 1;29(5):519-28.
- ↑ Smith RB III. Claudication. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 13. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK235/
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