Blessure et guérison en physiothérapie sportive

Introduction(edit | edit source)

Les tissus mous fournissent un soutien et ont une fonction de protection dans le corps. Ces tissus sont constitués de cellules, de fibres et de matériaux de matrice non cellulaires, le collagène étant le composant le plus abondant. Lorsqu’une blessure des tissus mous survient, les signes cardinaux de l’inflammation apparaissent : rougeur, gonflement, douleur, perte de mouvement et chaleur.⁽¹⁾⁽²⁾ La guérison est un processus qui comprend les étapes suivantes : l’inflammation, la réparation et le remodelage. Chaque phase de la guérison chevauche l’autre et n’a pas de délai définitif.⁽³⁾

Tissu conjonctif ( éditer | source d’édition )

Il est important que les physiothérapeutes impliqués dans la prévention et la gestion des blessures sportives comprennent la nature biologique et mécanique des tendons, des ligaments et des capsules (collectivement connus sous le nom de tissu conjonctif). Deux fonctions importantes du tissu conjonctif sont :

1. De protéger
2. De soutenir

Trois éléments sont présents dans tous les tissus conjonctifs, à savoir les cellules, les fibres et la matrice extracellulaire. Le collagène est la fibre la plus abondante dans les tissus conjonctifs et est composé d’unités plus petites appelées tropocollagène. Il existe de nombreux types de collagène et chacun a des propriétés différentes. Les tendons sont principalement constitués de collagène de type I. Le collagène résiste à l’allongement et à la contrainte tandis que la matrice extracellulaire résiste à la compression.

Les différents types de tissu conjonctif de l’organisme sont tous dérivés d’une cellule de base, le fibroblaste. Les fibroblastes se différencient ensuite en cellules spécialisées en fonction du stimulus qui leur est fourni.⁽⁴⁾ Le comportement mécanique de ces différents types de tissus est influencé par :

• Les propriétés physiques du collagène et des autres fibres ⁽⁴⁾
• La disposition des fibres ⁽⁴⁾
• La taille des fibres de collagène
• La proportion de fibres de collagène et des autres fibres
• La maturité des fibres de collagène
• La composition et l’état d’hydratation de la substance de base

Les étapes de la guérison ( éditer | source d’édition )

Phase inflammatoire ( edit | edit source )

La première étape de la guérison est l’inflammation. Cette phase, qui culmine généralement entre le 1er et le 3e jour , est marquée par une rougeur, un gonflement, une douleur, une chaleur et une perturbation de la fonction du tissu affecté.⁽¹⁾ L’objectif de la phase inflammatoire est de :⁽¹⁾

• Contrôler les effets de la blessure
• Ramener le tissu blessé à son état normal

L’objectif pendant cette période est d’éviter une inflammation excessive et permettre de passer aux étapes suivantes de la guérison jusqu’au rétablissement complet.⁽⁵⁾

Physiologiquement, le processus inflammatoire se compose des événements suivants :

1. L’histamine est libérée par les capillaires endommagés, ce qui entraîne une augmentation de la perméabilité et une dilatation des vaisseaux
2. Les prostaglandines maintiennent la vasodilatation
3. Les amines provoquent la contraction des muscles lisses
4. Les phagocytes éliminent les débris (un exemple de phagocyte est le macrophage)
5. Des médiateurs sont libérés pour stimuler la phase proliférative ⁽⁵⁾

L’inflammation peut être considérée comme indésirable, mais elle constitue la première étape de la guérison. La phase inflammatoire prépare le tissu au processus de réparation. Cette cascade contrôlée chimiquement est cruciale pour la guérison et la régénération optimale des tissus mous est soutenue par ce processus. L’utilisation d’AINS pendant cette phase cruciale peut avoir un effet négatif sur la guérison des tissus à long terme. ⁽⁷⁾⁽⁸⁾

Il existe des traitements destinés à limiter le processus chimique susmentionné lorsqu’il devient excessif. Deux classes de médicaments sont utilisées pour inhiber le processus inflammatoire : les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les corticostéroïdes. Cependant, ils peuvent entraîner une inhibition de la synthèse du collagène, ce qui affecte la cicatrisation.

1. Les AINS ont non seulement des propriétés anti-inflammatoires, mais ils soulagent également la douleur.
2. Les corticostéroïdes sont généralement injectés sur le site de la pathologie et peuvent réduire l’inflammation et la douleur. ⁽⁵⁾

Inflammation chronique ( éditer | source d’édition )

L’inflammation qui se poursuit pendant plusieurs mois à plusieurs années est appelée inflammation chronique. ⁽⁹⁾ Dans le cas d’une inflammation chronique, des cellules inflammatoires primaires pénètrent dans la zone tissulaire lésée. Ces cellules sont les suivantes : ⁽⁹⁾

• macrophages
• lymphocytes
• plasmocytes

Ces cellules inflammatoires primaires aggravent les dommages tissulaires et la réparation secondaire en produisant des cytokines, des facteurs de croissance et des enzymes. ^{(5) (9)} L’ampleur de l’inflammation chronique est influencée par la cause de la blessure ainsi que par la capacité de l’organisme à réparer et à contrôler les dommages. ⁽⁹⁾

Phase de prolifération ( éditer | source d’édition )

Une fois le processus inflammatoire terminé, la réparation des tissus peut avoir lieu. Cette phase consiste en deux actions, la fibroplasie (production de matériel fibreux) et l’angiogenèse (formation de nouveaux vaisseaux sanguins). ⁽⁵⁾

Physiologiquement, pendant cette phase, les phénomènes suivants se produisent :

1. Des bourgeons capillaires se forment et se développent vers la zone blessée
2. Un tissu de granulation est créé par des boucles capillaires initiant le flux sanguin
3. Il y a phagocytose par l’entremise de globules blancs spécialisés
4. Les vaisseaux lymphatiques créent un nouveau système de drainage
5. Les fibroblastes contractent la plaie, tirant les bords de celle-ci l’un vers l’autre ⁽⁹⁾

Remodelage(edit | edit source)

La phase de remodelage peut durer de 3 semaines à 12 mois et chevauche la phase de réparation. L’objectif du remodelage est de diminuer la taille de la plaie, d’augmenter la résistance de la cicatrice et de modifier la direction des fibres de collagène. L’affinement et la modification du collagène pendant cette période facilitent l’augmentation de la résistance des fibres. ⁽⁵⁾ Physiologiquement, les phénomènes suivants se produisent pendant cette phase :

1. Il y a contraction du tissu de granulation
2. Les fibroblastes forment des liens intercellulaires
3. Des liaisons transversales entre les cellules se forment, ce qui augmente la résistance du collagène
4. Il y a renouvellement continue du collagène ⁽⁹⁾
5. Le collagène de type 3 est remplacé par du collagène de type 1 ⁽⁶⁾

L’agencement final des fibres de collagène doit correspondre à la fonction du tissu. L’alignement dépendra des contraintes imposées au tissu pendant la guérison.⁽⁹⁾

Guérison(edit | edit source)

La guérison commence immédiatement, mais le collagène n’est généralement pas mis en place avant le 5e jour suivant la blessure. Cette période de temps est appelée la « phase de latence ». Pendant le temps de latence, les objectifs de la physiothérapie sont orientés vers le contrôle de l’œdème et de la douleur. Le graphique de droite montre que les différentes phases de la guérison ne sont pas distinctes et qu’elles se chevauchent.

La mobilisation tissulaire axée sur le réalignement des fibres de collagène peut commencer une fois que la synthèse du collagène a été initiée. Un stress léger pendant cette étape de la réadaptation est appelé mise en charge mécanique et est nécessaire pour stimuler l’alignement des fibres de collagène. ⁽⁵⁾

Mise en charge mécanique ( éditer | modifier la source )

Les physiothérapeutes peuvent jouer un rôle clé en influençant de manière optimale le processus de guérison. L’objectif thérapeutique global de tout stimulus est d’agir sur deux processus majeurs :

1. La réparation du tissu lésé
2. L’adaptation du tissu à la charge (ou au stimulus d’entraînement chez les athlètes)

Un macro-traumatisme (comme un impact ou une collision dans le sport) ou un micro-traumatisme (comme une blessure de surmenage) provoquera une réponse tissulaire. Une charge corrective ou adaptative est nécessaire pour la résolution d’une blessure.⁽³⁾

Le but de la mise en charge mécanique est d’améliorer la résistance à la traction des tissus blessés par la compression, la tension ou la force de cisaillement.⁽⁵⁾ Une charge peut être de très légère comme un chatouillement, à très élevée comme une manipulation.⁽³⁾ Si la charge appliquée est trop faible ou trop forte, cela peut entraîner une réparation de qualité inférieure et potentiellement conduire à une condition chronique. Au fur et à mesure que le tissu se renforce, la charge appliquée peut être augmentée en veillant à ce que le tissu ne soit pas surchargé.⁽⁵⁾ Une tension trop forte peut provoquer un désalignement des fibres de collagène dans les adhérences en formation, ce qui entraîne une régression du processus inflammatoire.^{(3) (5)} La vidéo ci-dessous (en anglais) fournit une explication simple de la relation entre la charge et la capacité des tissus et de son lien avec les blessures.

⁽¹⁰⁾

Pour en savoir plus sur la façon dont la mise en charge mécanique stimule l’adaptation, lisez cet article en anglais (voir la figure 1 de l’article) :

Understanding Mechanobiology: Physical Therapists as a Force in Mechanotherapy and Musculoskeletal Regenerative Rehabilitation⁽¹¹⁾

Effets de la mise en charge mécanique ( éditer | modifier la source )

• Après une blessure, une courte période de protection et repos est initialement nécessaire
• Des périodes trop longues de protection et repos sont délétères et entraînent des changements négatifs dans la biomécanique et la morphologie des tissus en dedans de 2 à 3 semaines
• Une mise en charge mécanique progressive est plus susceptible de restaurer la résistance et les caractéristiques morphologiques

Temps approprié pour la mise en charge mécanique ( éditer | source d’édition )

Les deux figures ci-dessous donnent un aperçu du moment approprié pour ajouter de la charge après une blessure. La figure 1 montre que la teneur en collagène est approximativement égale à la résistance du tissu à la traction. Comme le collagène passe du type III immature au type I au fil du temps, la résistance à la traction du tissu augmente. La figure 2 montre les étapes de la guérison en fonction de la résistance à la traction. Pour une guérison optimale, la charge appliquée doit rester dans les limites des capacités de traction du tissu.

Mise en charge par le physiothérapeute ( éditer | source d’édition )

Les physiothérapeutes peuvent appliquer des charges mécaniques aux tissus blessés à l’aide de différentes techniques telles que le massage, la thérapie manuelle, l’électrothérapie, comme les ultrasons, et l’exercice.^{(5) (3)} Ces interventions favorisent la réparation et le remodelage des tissus lésés.⁽⁹⁾ Un indicateur que le tissu est stimulé et remodelé est lorsque le patient ressent un léger inconfort. Des exemples de mise en charge mécanique sont le massage par friction transversale profonde qui peut améliorer les adhérences et augmenter la résistance à la traction de la cicatrice en cours de guérison.⁽⁵⁾ Cependant, Il existe peu de preuves à l’appui de cette technique. Veuillez voir la vidéo ci-dessous de Ben Benjamin (en anglais) pour un exemple de massage par friction transversale profonde. Un autre exemple de mise en charge mécanique est la mobilisation spécifique des tissus mous, comme l’explique Hunter.⁽¹²⁾ La vidéo ci-dessous (en anglais) donne un aperçu plus précis de ce qu’est la mobilisation spécifique des tissus mous.

Dans la vidéo ci-dessous (en anglais), le professeur P. Glasgow donne un point de vue clinique sur l’optimisation de la guérison des lésions musculaires à l’aide de la mise en charge mécanique.

⁽¹⁵⁾

Calcul de la mise en charge correcte ( éditer | modifier la source )

Les physiothérapeutes sont qualifiés pour déterminer la quantité et le type de charge corrects à appliquer à un tissu spécifique. Il existe différents modèles de mise en charge disponibles dans la littérature. Pour en savoir plus, cliquez ici :

• Modèle d’homéostasie tissulaire : The pathophysiology of patellofemoral pain : a tissue homeostasis perspective.⁽¹⁶⁾
• Modèle de charge optimale : Optimal loading: key variables and mechanisms.⁽¹⁷⁾

Commentaires sur la mise en charge ( modifier | modifier la source )

Le feedback du patient est essentiel à chaque étape de la mise en charge pour garantir l’alignement du collagène et une bonne cicatrisation. Les résultats rapportés par les patients peuvent être précieux. Demander au patient de surveiller le gonflement, la raideur et la douleur pendant 24 heures peut aider le thérapeute à évaluer correctement l’intensité de la charge. De plus, les thérapeutes peuvent surveiller le gonflement en mesurant la circonférence..⁽³⁾ Voir ci-dessous un exemple de mesure de la circonférence de la cheville (de CRT Technologies) :

⁽¹⁸⁾

Gestion des lésions des tissus mous ( éditer | source d’édition )

Gestion traditionnelle des blessures aiguës ( edit | edit source )

Le traitement traditionnel des lésions des tissus mous est appelé RICE de l’anglaia – rest, ice, compression and elevation (repos, glace, compression et élévation). Malheureusement, le repos ou l’immobilisation d’une blessure des tissus mous peut entraîner une raideur articulaire, une faiblesse des ligaments et un retard de guérison. L’immobilisation totale doit être réservée aux lésions osseuses ou à une rupture complète où le mouvement pourrait causer des dommages supplémentaires. À l’inverse, l’exercice et le mouvement sans douleur dans un support protégé peuvent renforcer les ligaments et augmenter le renouvellement du collagène.^{(9) (7)}

Nouvelles considérations sur la gestion des blessures aiguës ( edit | edit source )

Objectifs de la gestion de la phase aiguë :

• Protéger le tissu blessé contre toute nouvelle blessure
• Contrôler la douleur
• Limiter le gonflement
• Favoriser une guérison optimale

Considérant les objectifs du traitement pendant la phase aiguë d’une blessure, Bleakley et al.⁽¹⁹⁾ ont mis à jour le régime PRICE en développant ce qu’on appelle maintenant POLICE qui représente en anglais: Protection, Optimal Loading, Ice, Compression et Elevation (protection, charge optimale, glace, compression et élévation).

Récemment, Dubois et Esculier⁽²⁰⁾ ont proposé un nouvel acronyme contemporain pour la gestion des blessures des tissus mous : PEACE and LOVE (PAIX et AMOUR)⁽²⁰⁾. Voir ci-dessous pour mieux comprendre les différentes étapes :

PEACE (jours 1 à 3)	and	LOVE (après quelques jours)
P: Protéger la zone		L: Loading optimal (mise en charge optimale) pour réparer et remodeler les tissus
E: Élévation		O: Optimisme du patient qui coïncident avec un meilleur résultat.
A: Anti-inflammatoires à éviter pour permettre au processus inflammatoire naturel de se produire.		V: Vascularisation – exercice aérobique sans douleur pour augmenter le flux sanguin
C: Compression		E: Exercice – exercice sans douleur
E: Éduquer le patient sur une approche active de la thérapie par rapport à une approche passive.

Temps de guérison ( éditer | source d’édition )

Avec un bon traitement, les différents tissus mettront un temps différent à guérir complètement. La compréhension du tissu spécifique permet de cibler le moment approprié pour la mise charge progressive pendant la phase de remodelage. ⁽³⁾ Les délais prévus pour la guérison complète des différents tissus sont indiqués ci-dessous :

• Muscle : jusqu’à 6 mois
• Ligament : jusqu’à 1 an
• Tendon: jusqu’à 2-3 ans
• Cartilage articulaire : plus de 3 ans

Un groupe multidisciplinaire de spécialistes en sciences vétérinaires, en médecine de la réadaptation et du sport et en physiothérapie et ergothérapie humaines a examiné les données disponibles sur la cicatrisation des tissus musculo-squelettiques.⁽²¹⁾ Vous pouvez lire l’article complet ici : Fundamental principles of rehabilitation and musculoskeletal tissue healing.⁽²¹⁾ Veuillez consulter le tableau 2 de l’article qui fournit des délais typiques et un aperçu des taux approximatifs de guérison des tissus. La vitesse de cicatrisation des tissus dépend de divers facteurs tels que le degré d’endommagement des tissus.⁽²¹⁾

• Dans le muscle, « la force, la flexibilité et la susceptibilité à une nouvelle blessure sont directement liées au tissu cicatriciel/fibreux interposé entre les fibres de guérison ».⁽²¹⁾
• Pour les tendons, les ligaments et les fascias, la guérison sera plus longue car ces structures sont généralement moins vascularisées. « La vitesse et le degré de guérison dépendront de la vascularisation des tissus et du degré de la blessure. »⁽²¹⁾

Les tissus mous doivent passer par les trois étapes de l’inflammation, de la réparation et du remodelage pour guérir complètement. Les physiothérapeutes peuvent aider à la guérison en comprenant la timeline (l’échéancier) du tissu concerné, et en sachant quand et quelle charge appliquer pendant la phase de remodelage. De bonnes décisions cliniques seront nécessaires pour affiner les interventions et surveiller les symptômes. Tous ces facteurs permettront une récupération optimale des tissus mous.⁽³⁾

Ressources(edit | edit source)

• Inflammation Acute and Chronic
• Wound Healing
• Figure en huit : Mesure de la main
• Figure en 8 – Méthode de mesure du gonflement de l’articulation de la cheville
• Peace and Love Principle

⁽²²⁾

Références(edit | edit source)