Doigt en maillet

Description(edit | edit source)

Le terme « doigt en maillet » se réfère à l’avulsion du tendon extenseur distal. « Fracture en maillet » se réfère à une avulsion osseuse de la phalange distale, là où s’insère le tendon extenseur distal. Cela entraîne une incapacité à effectuer une extension de l’articulation interphalangienne distale (IPD).

Les doigts en maillet sont nommés ainsi en raison de la déformation en flexion de l’extrémité du doigt, qui ressemble à un maillet ou à un marteau⁽¹⁾. Une fracture en maillet se produit lorsque le tendon extenseur provoque également une avulsion de la phalange distale⁽¹⁾. Le majeur et l’annulaire sont les plus souvent touchés, tandis que le pouce et l’index le sont le moins souvent⁽²⁾.

Les doigts en maillet sont mieux pris en charge par une équipe multidisciplinaire, car le traitement optimal demeure inconnu. Le traitement conservateur avec des attelles est largement utilisé pour les blessures légères. Toutefois, les résultats sont imprévisibles. La chirurgie est souvent pratiquée, mais les résultats ne sont pas optimaux.⁽¹⁾

Anatomie cliniquement pertinente ( éditer | source d’édition )

Les tendons extenseurs permettent une extension des doigts et du pouce grâce à un mécanisme très complexe. Le mécanisme extenseur est un ensemble de tendons avec un feuillet aponévrotique. Les tendons extenseurs sont situés sur la face dorsale de la main et des doigts. La fonction de ces tendons est d’effectuter une extension du poignet et des doigts⁽³⁾.

Étiologie(edit | edit source)

Dans les doigts en maillet, le tendon distal de l’extenseur est rompu. La rupture se produit lorsque la phalange distale d’un doigt est forcée en flexion alors qu’elle est en extension active, par exemple dans les sports de balle, lorsqu’une balle frappe l’extrémité d’un doigt en extension. Les tendons extenseurs extrinsèques trouvent leur origine à l’avant-bras et passe sur les articulations métacarpophalangiennes. Ils ont une attache indirecte à la phalange proximale et enfin, ils s’attachent à la phalange distale. Ces tendons sont responsables de l’extension des doigts. Cette flexion forcée sollicite fortement le tendon extenseur à son point le plus faible, à savoir l’insertion au niveau de la phalange distale. Une fracture en maillet se produit lorsque la rupture du tendon est suffisamment violente pour provoquer une fracture par avulsion de l’os au niveau du point d’insertion⁽¹⁾. Les données actuelles plaident en faveur d’interventions non chirurgicales, mais les blessures doivent être traitées rapidement afin d’éviter de mauvais résultats⁽⁴⁾.

Épidémiologie(edit | edit source)

Les lésions du tendon extenseur distal, telles que le doigt en maillet, sont fréquentes. Les lésions du tendon extenseur terminal représentent 5,6 % des lésions de la main et du poignet⁽⁵⁾. Les lésions du doigt en maillet surviennent généralement sur le lieu de travail ou lors d’activités sportives⁽¹⁾ et sont fréquemment observées chez les hommes jeunes ou d’âge moyen et occasionnellement chez les femmes plus âgées. L’âge moyen chez les hommes souffrant d’un doigt en maillet est de 34 ans. Il est de 41 ans chez les femmes.⁽⁴⁾

Ces lésions sont plus fréquentes dans les sports de balle, lorsqu’une balle frappe l’extrémité d’un doigt tendu. L’articulation IPD est alors soumise à une flexion forcée, ce qui provoque une rupture du tendon extenseur. Les lésions du tendon extenseur distal peuvent également survenir en cas d’impact plus faible, par exemple lorsqu’une personne âgée se coince le doigt en effectuant des activités de la vie quotidienne, comme remonter ses chaussettes ou rentrer ses draps sous son matelas⁽⁴⁾. Les doigts les plus souvent touchés sont le majeur et l’annulaire de la main dominante⁽⁶⁾.

Présentation clinique (edit | edit source)

• Un événement déclencheur sera rapporté en cas de cause traumatique.
• Au début, le doigt est douloureux et gonflé autour de l’articulation IPD.
• Lorsque le tendon est rupturé, l’affection peut être relativement indolore. En cas d’avulsion osseuse, il y a généralement plus de douleur et d’oedème⁽⁷⁾.
• L’articulation IPD est fléchie et le patient ne peut effectuer une extension active de celle-ci. Une extension de l’articulation IPD peut facilement être réalisée de manière passive.

Diagnostic différentiel (edit | edit source)

• Déformation en col de cygne
• Boutonniere Deformity

Procédures diagnostiques ( modifier | source d’édition )

• En général, l’examen physique permet d’établir clairement le diagnostic de doigt en maillet.
• Une radiographie peut être effectuée : elle permettra de déterminer si la blessure est une fracture par avulsion ou une rupture tendineuse, ou s’il y a une fracture osseuse⁽⁷⁾.

Prise en charge(edit | edit source)

En 2018, des données probantes de haute qualité issue d’une revue systématique ont été obtenues afin d’évaluer les interventions thérapeutiques pour le doigt en maillet. Elles indiquent que la prise en charge chirurgicale et non chirurgicale donne d’excellents résultats et que le choix de l’intervention thérapeutique doit être personnalisé pour chaque patient⁽⁸⁾⁽⁹⁾.

Prise en charge en physiothérapie (edit | edit source)

La création d’une orthèse sur mesure par un thérapeute qualifié est la référence standard (« gold standard ») actuelle pour le doigt en maillet⁽¹⁰⁾. En général, l’attelle sera portée en permanence pendant 6 à 8 semaines. On peut ensuite commencer à faire des exercices pour augmenter progressivement le mouvement de l’articulation IPD. À ce moment-là, le patient peut réduire progressivement la durée du port de l’attelle. Il faut généralement 3 à 4 semaines pour retrouver le maximum de mouvement et de force au doigt après l’immobilisation.

Prise en charge non chirurgicale (edit | edit source)

Le traitement non chirurgical⁽¹¹⁾ peut nécessiter le port d’une attelle en continu pendant environ six semaines, suivi de six semaines supplémentaires de port de l’attelle la nuit. En général, cette approche permet une guérison satisfaisante et l’extension du doigt⁽¹²⁾. L’éducation du patient est essentielle pour s’assurer qu’il comprend la nécessité de maintenir l’extension de l’articulation IPD⁽⁴⁾.

La réussite du traitement non chirurgical repose sur le port continu d’une attelle pendant les six premières semaines. Si l’attelle est retirée et que le doigt peut fléchir, le traitement est rompu et doit être recommencé. L’attelle doit rester en place en permanence, même sous la douche.

L’attelle doit maintenir l’articulation IPD en extension complète pour permettre aux deux extrémités du tendon de se rapprocher le plus possible. Au fur et à mesure de la guérison, la formation de cicatrices répare le tendon. Une fois que le tendon est suffisamment fort pour maintenir l’articulation IPD en extension, un programme sécuritaire de sevrage progressif de l’attelle est mis en place. Si le client reprend le sport tout en portant l’attelle, il faut lui apprendre à la fixer fermement avec du bandage sportif pour éviter qu’elle ne glisse pendant l’activité.⁽⁷⁾

⁽¹³⁾

Attelles(edit | edit source)

Il existe de nombreuses attelles différentes, conçues pour être faciles à porter. Dans certains cas extrêmes, où le patient doit utiliser ses mains pour pouvoir continuer à travailler (par exemple un chirurgien), une fixation chirurgicale des deux phalanges à travers l’articulation IPD peut être utilisée comme « attelle interne ». Cela permet aux patients de continuer à utiliser leur main. La fixation est retirée après six semaines.

Une attelle peut être utile et efficace même dans les cas chroniques. Dans ces cas, il convient de garder l’attelle pendant huit à douze semaines pour voir si la déformation s’atténue jusqu’à devenir acceptable, avant d’envisager une intervention chirurgicale⁽¹⁴⁾. Les problèmes cutanés liés à l’utilisation prolongée d’une attelle comprennent les lésions cutanées. Ainsi, il est important de surveiller la peau et de recommander une nouvelle attelle ou une attelle différente, au besoin.

Les articulations à proximité peuvent devenir raides lorsque le doigt blessé est maintenu dans une attelle aussi longtemps. Il faut concevoir un programme d’exercices pour maintenir la mobilité des doigts et réduire la raideur articulaire, qui peut se survenir en raison du port prolongé de l’attelle.

La vidéo suivante, en anglais original, démontre comment faire un bandage thérapeutique (« taping ») pour le doigt en maillet, lors du retrait de l’attelle.

Prise en charge chirurgicale(edit | edit source)

Une intervention chirurgicale est nécessaire lorsque le fragment osseux est important, lorsque l’articulation IPD est subluxée ou lorsque la cause est une lacération⁽⁷⁾. La rééducation après une intervention chirurgicale pour un doigt en maillet consiste principalement à maintenir la mobilité des autres articulations et à prévenir la raideur due à l’inutilisation.

Lin et al. (2018)⁽⁸⁾ ont rapporté que le déficit d’extension moyen à l’articulation IPD après un traitement chirurgical est de 5,7° et de 7,6° après une prise en charge conservatrice. Il est important de le mentionner au patient, car cela permet de s’assurer qu’il a des attentes réalistes en ce qui concerne les résultats du traitement.⁽⁸⁾

Complications(edit | edit source)

Les complications qui peuvent survenir à la suite d’une prise en charge non chirurgicale ou chirurgicale des fractures en maillet comprennent un déficit d’extension résiduel qui peut être constaté lors de l’examen physique comme une limitation permanente de la capacité du doigt à s’étendre complètement. Une déformation en col de cygne peut également survenir en raison d’une rupture de la plaque palmaire causée par la rupture du tendon extenseur, ce qui entraîne une flexion anormale de l’articulation IPD et une hyperextension de l’articulation IPP.

Références(edit | edit source)