Évaluation générale d’un patient atteint de brûlures

Introduction(edit | edit source)

Chaque personne souffrant de brûlures est unique. La prise en charge doit toujours être adaptée à l’individu, à sa blessure et à son contexte. Cela nécessite une évaluation initiale détaillée et précise. Investir du temps dans l’évaluation initiale permet de s’assurer que les soins immédiats soient les meilleurs possibles, de réduire le risque de complications à long terme et d’optimiser la récupération fonctionnelle du patient. En procédant à une évaluation complète, l’équipe multidisciplinaire peut se familiariser avec les objectifs à long terme du patient et aligner les traitements avec ces objectifs. Cela renforce l’engagement du patient dans le plan de traitement.

Le partage des résultats de l’évaluation initiale avec les membres concernés de l’équipe multidisciplinaire permet d’améliorer le déroulement des évaluations ultérieures et la continuité des soins, à la fois pendant la réadaptation et lors de la réintégration dans la communauté. Cette approche permet de minimiser la frustration du patient et de garantir une transmission précise des informations pertinentes tout au long du parcours de soins.

Établissement d’objectifs (edit | edit source)

L’équipe multidisciplinaire doit établir des objectifs à l’aide de la méthode SMART avec chaque patient. Les objectifs SMART sont Spécifiques, Mesurables, Appropriés, Réalistes et Temporels.

Les objectifs de réadaptation à court terme peuvent comprendre : ⁽¹⁾

• la prévention des complications respiratoires;
• le contrôle de l’œdème;
• le maintien de l’amplitude des mouvements;
• le maintien de la force;
• la prévention de la formation excessive de tissus cicatricels.

Les objectifs fonctionnels à long terme peuvent comprendre :

• devenir indépendant sur le plan fonctionnel;
• améliorer la participation dans la société;
• maintenir ou améliorer le bien-être psychologique;
• établir un plan pour le retour au travail et retourner au travail.

Principales considérations ( edit | edit source )

Les sections suivantes examinent les principales considérations à prendre en compte lors de l’évaluation d’un patient souffrant de brûlures.⁽¹⁾

Facteurs de risque (edit | edit source)

Les patients souffrant de brûlures sont à « haut risque » en raison d’un certain nombre de facteurs, notamment : ⁽¹⁾

• les facteurs liés à la lésion :
  • lésion par inhalation
  • surface des brûlures
  • profondeur des brûlures
  • cicatrisation
• les facteurs liés au patient :
  • diminution de la mobilité et de la capacité à se déplacer
  • augmentation du temps passé au lit
  • douleur accrue
  • conditions associées pré-existantes
• les facteurs liés aux traitements :
  • chirurgie de reconstruction de la peau
  • techniques de suivi et procédures invasives
  • prise en charge aux soins intensifs

Lésions par inhalation (edit | edit source)

Lors de l’évaluation subjective, les cliniciens doivent observer attentivement les signes de lésions par inhalation, en particulier en cas d’exposition au feu et à la fumée dans des espaces clos, associés à une diminution des niveaux de conscience. ^{(2) (3)} Les indicateurs physiques peuvent inclure des brûlures autour de la bouche et des narines, des poils nasaux brûlés, la présence de suie dans les expectorations et les voies aériennes supérieures, des altérations de la qualité de la voix et la présence d’une respiration sifflante. ⁽⁴⁾ Si des signes de lésions par inhalation sont observés, un membre qualifié de l’équipe doit procéder à une évaluation de la lésion par inhalation. Cela permet de mettre en œuvre rapidement les mesures thérapeutiques appropriées. Pour plus d’informations, consulter la section « Évaluation des lésions par inhalation ».

Surface corporelle totale (SCT) (edit | edit source)

Diverses méthodes sont utilisées pour évaluer la surface corporelle totale (SCT), dont la règle des neuf et la méthode Lund-Browder.

• La méthode Lund-Browder est considérée comme plus précise que la règle des neuf. ⁽¹⁾ La méthode Lund-Browder est plus longue à réaliser, mais elle est très précise et s’applique à l’évaluation des brûlures à tout âge.
• La règle des neuf est souvent utilisée chez les adultes lors de leur admission, car il s’agit d’un moyen simple et rapide d’évaluer la nécessité d’une réanimation liquidienne. La règle des neuf NE PEUT PAS être utilisée avec les enfants, car la proportion de leur tête est différente de celle d’un adulte. Cette méthode est donc inappropriée avec les enfants.
• La méthode de la surface palmaire est également couramment utilisée. Cette méthode permet d’estimer la surface brûlée en fonction de la taille de la paume du patient (où chaque paume représente environ 1 % de la SCT).

Attention : l’œdème ne doit pas être pris en compte dans le calcul de la surface des brûlures. ⁽¹⁾

• 

  Figure 1. Graphique de la règle des neuf.

• 

  Figure 2. Graphique de Lund-Browder.

Considérations importantes concernant la SCT brûlée :

Le calcul de la SCT brûlée est important pour la réanimation liquidienne. La formule de Parkland est encore largement utilisée pour déterminer la réanimation liquidienne appropriée au cours des 24 premières heures.⁽⁵⁾

Formule de Parkland = 4 ml/kg/%SCT brûlée (3 ml/kg/%SCT brûlée chez les enfants) = quantité totale de liquide cristalloïde pour les 24 premières heures

Cependant, il est important de noter qu’« aucune formule n’est suffisamment complète pour inclure la véritable complexité des brûlures car il existe de nombreuses variables cliniques qu’on ne peut pas calculer (…) mais la formule de Parkland est un point de départ raisonnable pour réaliser une réanimation liquidienne adéquate malgré ses limites. » ⁽⁶⁾

Lorsque les brûlures d’un patient dépassent 20 à 25 % de la SCT, une réaction inflammatoire systémique peut se produire. Cela a un impact sur plusieurs systèmes organiques, y compris le système respiratoire.

Pour plus d’informations sur l’évaluation de la SCT, consulterÉvaluation des brûlures. Pour plus d’informations sur la réaction de l’ensemble du corps aux brûlures, voir Réaction systémique aux brûlures.

Type et profondeur des brûlures (edit | edit source)

Il est important de réévaluer régulièrement l’étendue de la destruction des tissus, car elle peut évoluer pendant au moins 48 heures après la brûlure. Les brûlures se présentent rarement de manière uniforme avec une profondeur identique sur toute la zone touchée. ⁽⁷⁾ Des interventions précoces et d’autres facteurs liés au patient (par exemple son âge et son état de santé) peuvent influencer le type et la profondeur d’une brûlure. ⁽²⁾

Localisation et impact des brûlures (edit | edit source)

La localisation d’une brûlure peut avoir un impact significatif sur ses résultats fonctionnels et sur le degré de traumatisme subi par le patient. Les brûlures à certains endroits du corps nécessitent un traitement spécialisé en raison de leur importance fonctionnelle et du risque de complications potentielles. Ces régions critiques comprennent : ⁽¹⁾

• les mains;
• le visage;
• le périnée;
• les articulations.

Anamnèse et évaluation subjective d’un patient souffrant de brûlures (edit | edit source)

Lors de l’anamnèse et de l’évaluation subjective, il est essentiel de prendre en compte le traumatisme émotionnel qui peut être associé aux brûlures. Il faut se demander s’il est pertinent d’impliquer des membres de la famille ou des témoins pour combler les lacunes de l’anamnèse ou pour fournir un contexte supplémentaire.⁽¹⁾

Histoire de la plainte (edit | edit source)

• Histoire de l’accident ⁽¹⁾
  • porter une attention particulière aux événements qui ont conduit aux brûlures et au mécanisme des brûlures
• Premiers secours ⁽¹⁾
  • documenter tout premier soin administré : si les premiers soins semblent inadéquats, les cliniciens doivent envisager un risque de brûlures plus profondes
  • inclure des détails sur les médicaments administrés sur place, en précisant les quantités et les heures d’administration : ces informations aident à prévenir les réactions indésirables et les interactions avec d’autres médicaments
• Chutes ⁽¹⁾
  • y a-t-il des éléments indiquant que la patient est tombé ?
  • si oui, de quelle hauteur est-il tombé ?
  • en cas de chute, prendre en compte le risque de traumatisme crânien, de fracture, d’entorse, etc.
• Brûlures électriques ⁽¹⁾
  • dans les cas de brûlures électriques, quelle était la tension électrique et quelles parties du corps étaient en contact avec la terre ?
  • en cas de courant à haute tension, il faut suspecter une lésion nerveuse ou musculaire profonde
• Explosions ⁽¹⁾
  • souvent associées à des chutes et à des blessures à haute vitesse
  • peuvent également être associées à une lésion de la membrane tympanique, qui peut entraîner une perte d’audition et affecter la communication
• Transfert à l’hôpital ⁽¹⁾
  • documenter le mode de transport et le délai avant l’admission

Conditions associées et traitements chirurgicaux (edit | edit source)

Se renseigner sur une éventuelle prise en charge médicale ou chirurgicale :

• Quels sont les médicaments contre la douleur qui ont été administrés ?
• Quelles procédures ont été réalisées jusqu’à présent ? Débridement, excision des escarres, lambeaux/greffes, etc.
• Quelles sont les instructions de l’équipe multidisciplinaire ?⁽⁸⁾

Antécédents médicaux (edit | edit source)

Se renseigner sur :

• les antécédents médicaux généraux;
• les interventions chirurgicales antérieures;
• les médicaments : y compris la quantité, la durée et si les conditions sont contrôlées ou non par les médicaments.

Histoire sociale (edit | edit source)

Dans l’histoire sociale, il faut se renseignement sur les capacités fonctionnelles du patient avant la blessure, y compris : ⁽¹⁾

• les activités de la vie quotidienne et domestique :
  • les activités de base de la vie quotidienne et domestique : elles varient d’une personne à l’autre, mais peuvent inclure l’habillage, l’hygiène, l’alimentation, les courses, la conduite, l’entretien de la maison
  • la fonction physique : déplacements, y compris dans les escaliers, capacité à soulever des charges
  • la condition physique : force, souplesse, endurance, équilibre
• les soutiens sociaux et la situation familiale

• la profession : ceci est particulièrement important pour les patients souffrant de brûlures aux mains

Facteurs psychosociaux et drapeaux jaunes (edit | edit source)

Pour les personnes souffrant de brûlures, il est important de prendre en compte : ⁽¹⁾

• l’image de soi;
• les styles d’adaptation;
• la santé mentale;
• le comportement émotionnel.

Aspects essentiels de l’évaluation objective d’un patient souffrant de brûlures (edit | edit source)

Les sections suivantes abordent les éléments essentiels de l’évaluation objective d’un patient souffrant de brûlures.

Évaluation de l’intensité de la douleur (edit | edit source)

Lors de l’évaluation de l’intensité de la douleur chez les personnes souffrant de brûlures, diverses échelles d’évaluation comportementale de la douleur sont utilisées, en fonction de l’âge du patient :

• Échelle visuelle analogique (EVA) ⁽¹⁾
  • convient pour évaluer la douleur chez les personnes âgées de 12 ans et plus
  • les patients sont invités à indiquer leur niveau de douleur sur une ligne horizontale, dont une extrémité représente l’absence de douleur et l’autre la pire douleur imaginable
• Échelle d’évaluation de la douleur Wong-Baker (« Wong-Baker Faces Pain Scale ») ⁽¹⁾
  • peut être utilisé chez les enfants âgés de cinq ans et plus
  • une mesure auto-évaluée utilisée pour évaluer l’intensité de la douleur d’un enfant
  • est composée de six cartes d’évaluation de la douleur qui montrent des visages avec différentes émotions, du sourire aux larmes

• 

  Figure 3 Visual Analogue Scale (Échelle visuelle analogique)

• 

  Figure 4. Échelle d’évaluation de la douleur Wong-Baker

• Échelle FLACC (« Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability scale ») ⁽⁹⁾
  • échelle de la douleur basée sur l’observation
  • largement utilisé dans la population pédiatrique pour évaluer la douleur chez les nourrissons et les enfants qui ne sont pas en mesure d’exprimer leur douleur verbalement ⁽¹⁰⁾
  • elle évalue l’intensité de la douleur en notant cinq comportements (visage, jambes, activité, pleurs, capacité à être consolé) sur une échelle de 0 à 2 : ⁽¹⁰⁾
    • 0 à 3 = pas de douleur ou peu de douleur
    • 4 à 7 = douleur modérée
    • 8 à 10 = douleur importante

• Échelle Comfort Behavior (CBS pour « COMFORT Behavior Scale » en anglais)
  • utilisé pour évaluer la douleur et la détresse chez les enfants intubés et ventilés dans les unités de soins intensifs pédiatriques ^(11)(12)
  • comprend six catégories, notées sur une échelle de 1 à 5, avec une note maximale de 30 :
    • vigilance
    • calme/agitation
    • pleurs
    • mouvement physique
    • tonus musculaire
    • tension du fasciès
  • scores plus élevés = douleur/détresse plus importantes
• Échelle POCIS (« Pain Observation Scale for Young Children ») ⁽¹³⁾
  • utilisé pour évaluer la douleur chez les enfants
  • se concentre sur l’observation de comportements spécifiques indiquant une douleur chez les enfants, en particulier ceux âgés de 1 à 5 ans
  • comporte généralement sept éléments, qui représentent des comportements observables associés à la douleur chez les jeunes enfants (expressions faciales, mouvements, pleurs, etc.)
  • un score d’intensité de la douleur est attribué, allant de 0 à 7
  • scores plus élevés = douleur plus forte

Pour plus d’informations sur les outils d’évaluation de la douleur, consulter :

• « British Pain Society » (une société britannique de la douleur) : Outcome Measures
• Page Physiopedia : Mesures des résultats

Mesure des résultats des brûlures (edit | edit source)

Lors de la prise en charge des patients atteints de brûlures au sein d’une équipe pluridisciplinaire, il est utile d’utiliser des mesures de résultats qui peuvent être testées à nouveau au fur et à mesure de la progression de l’état de santé. Voici quelques exemples de mesures de résultats : ^{(14) (15)}

• Burn Specific Health Scale-Brief (BSHS-B, échelle de santé spécifique aux brûlures – version courte ) : évaluation du fonctionnement physique et psychosocial et de la qualité de vie des patients ayant subi des brûlures ⁽¹⁶⁾
• Échelle de Vancouver (ou Burns Scar Index): le premier outil validé pour évaluer les cicatrices de brûlures; il se concentre sur quatre indicateurs (hauteur et épaisseur de la cicatrice, souplesse, vascularisation et pigmentation) ⁽¹⁷⁾
• « Burns Specific Pain Anxiety Scale » : évalue l’anxiété liée à la douleur chez les patients souffrant de brûlures ⁽¹⁸⁾

Évaluation des lésions par inhalation (edit | edit source)

« Il n’existe pas de consensus concernant le diagnostic, la classification et le pronostic des lésions par inhalation (…) Il peut y avoir de nouvelles manifestations jusqu’à 48 heures après l’inhalation, moment où l’inflammation atteint son intensité maximale. En outre, la présentation clinique (gravité de l’insuffisance respiratoire) peut ne pas correspondre à l’intensité de l’exposition. » ⁽¹⁹⁾

La plupart des patients victimes de lésions par inhalation qui se présentent rapidement aux urgences sont conscients et leurs voies respiratoires sont dégagées. Les radiographies pulmonaires et les gaz du sang artériel initiaux peuvent « sembler tout au plus légèrement anormaux ». ⁽¹⁹⁾ En raison de la survenue tardive ou non spécifique de la présentation clinique, un certain nombre d’outils de diagnostic sont utilisés pour diagnostiquer les lésions par inhalation. ⁽¹⁹⁾

Résultats physiques : il convient de noter que les résultats physiques, bien qu’utiles, peuvent parfois induire en erreur et doivent être analysés en combinaison avec d’autres outils de diagnostic. Les principaux résultats physiques comprennent : ⁽¹⁹⁾

• expectorations striées de suie;
• stridor (respiration bruyante due à une obstruction des voies respiratoires);
• respiration sifflante;
• brûlures du visage;
• poils nasaux et faciaux roussis;
• anxiété;
• toux;
• stupeur;
• dyspnée;
• voix rauque;
• œdème;
• érythème (rougeur superficielle de la peau, généralement en plaques);
• crépitants à l’inspiration et en fin d’expiration à l’auscultation;
• changements aux radiographies pulmonaires;
• signes d’hypoxie :
  • céphalée;
  • essoufflement;
  • rythme cardiaque rapide;
  • toux;
  • respiration sifflante;
  • confusion;
  • coloration bleutée de la peau, des ongles et des lèvres.

Évaluation par bronchoscopie : ⁽¹⁹⁾

• la fibroscopie bronchique (flexible) est l’examen de référence (« gold standard ») pour le diagnostic d’une lésion par inhalation
• elle offre une visualisation immédiate des voies respiratoires
• bien qu’elle ne soit pas universellement disponible, elle est largement utilisée⁽²⁰⁾
• les signes de lésions par inhalation observés lors de la bronchoscopie peuvent inclure : ⁽¹⁹⁾
  • érythème;
  • œdème (qui peut se présenter sous la forme de l’éperon trachéal qui semble « émoussé »);
  • phlyctènes des muqueuses;
  • érosions;
  • hémorragies;
  • sécrétions bronchiques;
  • dépôts de suie.
• la laryngoscopie indirecte peut être une option lorsque la bronchoscopie n’est pas disponible, car elle permet la visualisation jusqu’aux cordes vocales

Les principaux déterminants de la gravité des lésions par inhalation comprennent : ⁽¹⁹⁾

• durée de l’exposition à la fumée;
• température de la fumée inhalée;
• composition de la fumée.

Pour plus d’informations sur les lésion par inhalation, consulter :

• A Critical Update of the Assessment and Acute Management of Patients with Severe Burns (un article présentant une mise à jour critique de l’évaluation et de la prise en charge aiguë des patients souffrant de brûlures graves) ⁽²¹⁾
• Inhalation Injury in the Burned Patient (un article abordant les lésions par inhalation chez le patient victime de brûlures) ⁽¹⁹⁾

Évaluation de l’œdème (edit | edit source)

Une évaluation complète de l’œdème comporte des éléments subjectifs et objectifs. Lors de l’anamnèse et de l’évaluation subjective, il faut noter le moment où l’œdème a commencé et si celui-ci change en fonction de la position du patient. L’évaluation objective doit être effectuée avec soin afin de minimiser le risque d’infection et d’éviter toute augmentation de la douleur. Idéalement, le clinicien devrait savoir comment évaluer l’œdème en fonction de son stade et de sa taille.

Tableau 1. Stades cliniques du développement de l’œdème ⁽¹⁾

Stade de l’œdème	Caractéristiques de l’œdème
Stade 1	Mou , s’enfonce sous la pression (« pitting » ou « œdème à godet »)
Stade 2	Ferme, caoutchouteux, ne s’enfonce pas sous la pression (« non-pitting »)
Stade 3	Dur, fibrosé

Des outils couramment utilisés pour évaluer l’œdème comprennent :

• les mesures de volume (par exemple à l’aide d’un volumètre à eau);
• les mesures de la circonférence (par exemple à l’aide d’un mètre à mesurer);
• l’évaluation de l’œdème à godet (basée sur la profondeur et la durée de l’indentation).

Pour plus d’informations sur ces mesures, consulter Évaluation de l’œdème.

Examen physique (edit | edit source)

Lors de l’examen physique, il peut être utile de diviser l’examen en deux parties : 1) l’évaluation des membres supérieurs et inférieurs et du tronc et 2) l’évaluation de la mobilité fonctionnelle générale. Les cliniciens doivent prendre en compte les facteurs qui peuvent avoir un impact sur la guérison/le rétablissement, tels qu’un alitement prolongé, une douleur importante et des maladies concomitantes préexistantes. ^{(1) (8) (2)}

Évaluation des membres et du tronc (edit | edit source)

• Évaluer :
  • amplitude articulaire;
  • force musculaire;
  • longueur musculaire.
• Les facteurs limitants peuvent comprendre :
  • la douleur;
  • la longueur musculaire;
  • les brûlures qui touchent les articulations;
  • les contractures cicatricielles;
  • les facteurs individuelles des brûlures.

Évaluation de la mobilité fonctionnelle générale (edit | edit source)

• L’évaluation de la mobilité générale ne doit être réalisée que lorsque le patient est médicalement stable. Cette évaluation doit se concentrer sur :
  • la prévention des complications liées à un alitement prolongé;
  • la restauration de l’indépendance fonctionnelle.

• Évaluer :
  • les transferts fonctionnels;
  • la marche;
  • l’endurance;
  • l’équilibre.
• Facteurs à prendre en compte lors de l’évaluation de la mobilité générale :
  • la posture;
  • les activités de la vie quotidienne et domestique;
  • les exigences de la profession;
  • la réponse cardiovasculaire à la mobilisation générale;
  • l’état neurologiquel
  • les blessures associées et la quantité de mise en charge permise.

Références(edit | edit source)