Les brûlures sont une cause majeure de douleur et d’incapacité(1). Une approche multidisciplinaire comprenant plusieurs dimensions est nécessaire pour assurer des soins de réadaptation optimaux aux personnes victimes de brûlures. Cette page explore certains des éléments principaux qui doivent être pris en compte dans un plan de réadaptation lorsque l’on travaille avec des personnes victimes de brûlures, notamment la gestion de la douleur, le traitement de l’œdème, le traitement des cicatrices et les considérations d’ordre chirurgical.
Il est essentiel de se rappeler que chaque intervention décrite sur cette page doit être réalisée en concertation avec l’équipe médicale et chirurgicale afin de s’assurer que les protocoles de prise en charge sont adaptés à chaque patient.
Gestion de la douleur pour les personnes victimes de brûlures (edit | edit source)
De nombreux facteurs doivent être pris en compte lors de la gestion de la douleur associée aux brûlures(2). L’évaluation de la douleur doit être effectuée à chaque phase des soins(3), et des stratégies de gestion pharmacologiques et non pharmacologiques peuvent être utilisées pour gérer la douleur chez les patients victimes de brûlures.
Généralités relatives à la pharmacologie pour les personnes victimes de brûlures (edit | edit source)
« La douleur est fréquente pendant la phase aiguë (d’une brûlure) malgré l’utilisation d’opioïdes et/ou de kétamine(4). »
Le consensus général est que la « thérapie par opioïdes est un outil essentiel pour la gestion de la douleur dans les lésions thermiques(4)« , et les patients victimes de brûlures reçoivent souvent des opioïdes à des doses plus élevées et pour des durées plus longues que les recommandations de dosage habituelles. Cependant, de nombreux patients souffrant de brûlures continuent à ressentir de la douleur et risquent de développer une tolérance aux opioïdes(3)(4)(5).
Romanowski et al.(3) incluent les recommandations suivantes dans leurs lignes directrices sur la gestion de la douleur chez les patients adultes victimes de brûlures :
- la thérapie par opioïdes doit être adapté à chaque patient et ajusté en permanence au cours des soins (en fonction des réponses individuelles, des effets indésirables et des marges thérapeutiques étroites)(3);
- bien que l’utilisation raisonnable des opioïdes soit recommandée pour gérer les douleurs sévères, il convient de n’utiliser « que le strict minimum d’équivalents morphiniques nécessaires »(3);
- les analgésiques opioïdes doivent être utilisés en combinaison avec d’autres traitements, y compris des médicaments non opioïdes et des traitements non pharmacologiques(3).
Pour plus d’informations, consulter : American Burn Association Guidelines on the Management of Acute Pain in the Adult Burn Patient: A Review of the Literature, a Compilation of Expert Opinion, and Next Steps(3)
Gestion de la douleur chez les personnes victimes de brûlures hospitalisées (edit | edit source)
« Les brûlures sont largement considérées comme l’une des blessures les plus douloureuses qu’une personne puisse subir. Outre la douleur intrinsèque causée par la brûlure elle-même, le traitement approprié d’une brûlure nécessite des procédures douloureuses, notamment le débridement de la plaie, les soins quotidiens de la plaie et la chirurgie, suivis de traitements de physiothérapie et d’ergothérapie agressifs(3). »
Dans les phases initiales, la douleur associée aux brûlures est généralement décrite comme une douleur de fond, un accès douloureux paroxystique et une douleur procédurale. Les patients peuvent ensuite ressentir une douleur persistante ou chronique, ainsi que des types de douleur spécifiques tels que le prurit post-brûlure (démangeaisons)(4)(1).
La gestion de chaque type de douleur peut être différente(5). La gestion de la douleur, en particulier en milieu hospitalier, sera influencée par la profondeur de la brûlure et par les structures encore intactes et fonctionnelles. Pour en savoir plus sur la classification des brûlures en fonction de leur profondeur et de leur taille, consulter : Classification des brûlures.
Ce type de douleur est défini comme une « douleur au repos qui est presque toujours présente et qui n’est pas causée par des procédures médicales spécifiques(5)« . Elle est donc persistante mais généralement de faible intensité(1). Elle peut être présente au site de la blessure et dans d’autres zones (c.-à-d. douleur primaire et secondaire). La douleur de fond est généralement traitée avec des opioïdes de puissance modérée (de préférence, administrés par voie orale).(5)
Accès douloureux paroxystique (edit | edit source)
L’accès douloureux paroxystique est une augmentation transitoire de la douleur chez les personnes qui souffrent d’une douleur de fond(5). Il peut indiquer une aggravation de la douleur de fond ou peut avoir une autre origine(6).
Douleur associée aux procédures (edit | edit source)
Les personnes victimes de brûlures nécessitent souvent un certain nombre de procédures (mobilisations, greffes de peau, débridement, changement de pansements, etc.) Ces procédures peuvent aggraver la douleur ressentie par le patient, en provoquant souvent une douleur de forte intensité, de courte ou moyenne durée.(1)
Considérations importantes(1) :
- chaque procédure provoque un nouveau stimulus douloureux qui renforce la réaction de stress;
- l’analgésie devrait être administrée à un moment approprié afin de garantir un bénéfice maximal(6);
- l’analgésie devrait être utilisée de manière préventive, d’autant plus que certaines procédures sont facilement planifiables et prévisibles;
- pour les procédures plus longues, une anesthésie générale peut être utilisée.
Douleur associée à la chirurgie (edit | edit source)
La douleur postopératoire initiale est généralement traitée à l’aide d’opioïdes et d’autres médicaments non opioïdes(1) :
- l’analgésie contrôlée par le patient (ACP) peut être utilisée (en particulier en cas d’accès douloureux paroxystique après une intervention chirurgicale(5)), mais le patient doit être conscient et alerte(6) et être en mesure de comprendre comment utiliser le dispositif;
- les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont été utilisés pour soulager la douleur après une intervention chirurgicale :
- cependant, ils sont peu utilisés chez les personnes gravement malades(6),
- ils « doivent être utilisés avec une extrême prudence, en particulier avec les patients victimes de brûlures plus importantes et avec ceux qui sont aux soins intensifs »(7);
- des crèmes anesthésiques locales peuvent être appliquées après la chirurgie sur de grandes zones douloureuses, telles que les sites donneurs, avant la pose du pansement.
Douleur associée au changement de pansement et au nettoyage des plaies (edit | edit source)
La gestion de la douleur pendant le changement des pansements et le soin des plaies est un aspect important(1) :
- en cas de brûlures étendues et profondes, une anesthésie générale ou une sédation profonde intraveineuse peuvent être nécessaires;
- en cas de changement de pansement plus petits, l’administration d’analgésiques (par ex. opioïdes, anesthésiques locaux) peut être effectuée avant le début de la procédure;
- une anesthésie au protoxyde d’azote (par exemple Entonox) et des opioïdes peuvent être utilisés pour des interventions de courte durée afin de réduire la douleur et d’éviter de longues périodes de sédation;
- l’utilisation de pansements et de bandages appropriés peut contribuer à réduire le besoin de procédures – consulter Options des pansements pour les brûlures Sélection avancée de pansements pour les brûlures pour plus d’informations sur les pansements pour les brûlures.
Douleur associée à la réadaptation (edit | edit source)
Les physiothérapeutes et les ergothérapeutes travaillent couramment avec des patients victimes de brûlures dans les établissements de soins de santé primaires. Cependant, la mobilisation des régions affectées peut exacerber la douleur et déclencher la réaction de stress. Par conséquent, des médicaments contre la douleur sont souvent administrés avant les interventions de réadaptation(1) :
- lors de la phase aiguë, les physiothérapeutes et les ergothérapeutes peuvent effectuer des mobilisations passives ou fabriquer des attelles pendant que le patient est en salle d’opération ou au moment du changement de ses pansements;
- lors des phases subaiguës et chroniques, des analgésiques oraux sont couramment utilisés pour permettre aux patients de participer activement aux séances de traitement.
Le prurit post-brûlure (sensations de démangeaisons sur la brûlure, le greffon ou le site donneur, ou autour de ceux-ci) est un problème courant après une brûlure, affectant jusqu’à 93 % des individus avant le jour de leur congé de l’hôpital(8). Cela peut avoir un impact significatif sur le rétablissement, en causant de la souffrance et en affectant la qualité de vie. Les patients peuvent également potentiellement blesser leurs plaies en se grattant, ce qui peut retarder la guérison.(9)
Le recours à des moyens de contention pour empêcher un patient de se gratter est considéré comme une solution de dernier recours. En fonction de votre lieu de travail, l’utilisation de moyens de contention peut nécessiter des ordonnances médicales spécifiques qui doivent être régulièrement révisées. D’autres options peuvent être essayées en premier lieu, dont :
- des couches supplémentaires de bandages pelucheux pour protéger les pansements primaires (mais il est essentiel de veiller à ce que les échanges d’air se fassent correctement);
- gants ou mitaines (moufles).
Les traitements actuels pour le prurit post-brûlure ne se sont pas avérés avoir des résultats cliniques significatifs, c’est pourquoi il est nécessaire de poursuivre les recherches sur le traitement du prurit post-brûlure(8). Les traitements comprennent(10) :
- les traitements topiques;
- les traitements systémiques, tels que les antihistaminiques, les agonistes ou antagonistes des récepteurs opioïdes, la gabapentine ou la prégabaline, les antidépresseurs, etc.;
- la thérapie par ondes de choc extracorporelles;
- la pressothérapie;
- la massothérapie;
- l’éducation;
- les compresses froides dans la phase subaiguë(1);
- les crèmes hydratantes(7).
Pour plus d’informations sur le prurit post-brûlure, consulter : Préoccupation particulière liée aux brûlures : le prurit post-brûlure
Douleur persistante/chronique (edit | edit source)
Après une brûlure, certaines personnes développent une douleur chronique ou persistante qui affecte leur qualité de vie et leur sommeil, augmente la morbidité et diminue la récupération fonctionnelle. La douleur neuropathique chronique après une brûlure a une prévalence de 7,3 % à 18 %(11). Elle se développe à la suite de lésions partielles ou complètes des nerfs périphériques(11). Les personnes victimes de brûlures peuvent développer une hyperalgésie ou une allodynie. Il existe une forte corrélation entre la gravité des symptômes de douleur chronique, la surface totale des brûlures et le nombre de greffes de peau effectuées.(12)
Les traitements de la douleur persistante à la suite d’une brûlure peuvent inclure :(1)
- les analgésiques;
- les antidépresseurs;
- les anticonvulsivants;
- les blocs nerveux régionaux;
- la thérapie cognitivocomportementale.
Autres techniques de gestion de la douleur pour les victimes de brûlures (edit | edit source)
Romanowski et al. recommandent « que chaque patient se voie proposer une mesure non pharmacologique de contrôle de la douleur, au moins comme mesure d’appoint à leur régime de contrôle de la douleur ».(3)
Il existe quatre grandes catégories de mesures non pharmacologiques(3) :
- la thérapie cognitivocomportementale (TCC) :
- « a été plus efficace lorsque la dédramatisation a été utilisée et que la réinterprétation des signaux de la douleur a été abordée(3) »;
- l’hypnose :
- peut être utilisée pour aider à gérer la douleur et l’anxiété procédurales,
- « a été plus efficace lorsque la composante affective de la douleur a été abordée dans les suggestions post-hypnotiques et chez les patients qui souffraient beaucoup »;
- la distraction :
- c’est-à-dire détourner l’attention du patient de la sensation de douleur,
- les preuves les plus solides sont celles de la réalité virtuelle :
- le patient est plongé dans un monde virtuel,
- les patients qui « se sentent plus « présents » dans le monde virtuel ont des niveaux de douleur moins élevés pendant les soins de plaies et la physiothérapie»(3),
- les patients utilisant la réalité virtuelle peuvent avoir des niveaux de douleur moins élevés lors des changements de pansements(13)(14);
- la relaxation (respiration, musique(15), méthode d’inoculation contre le stress, aromathérapie, massage).
Les stratégies de réadaptation visant à améliorer la douleur, le prurit post-brûlure et l’altération de la sensibilité comprennent(7) :
- l’éducation, la réassurance et la distraction;
- les attelles;
- les exercices;
- les massages;
- la rééducation sensorielle et la désensibilisation.
Le retour à un sommeil normal joue également un rôle dans le soulagement de la douleur :
- une nuit de mauvais sommeil annonce des douleurs plus fortes et une consommation accrue d’analgésiques le lendemain;
- des douleurs plus fortes pendant la journée annoncent une mauvaise qualité de sommeil la nuit suivante(16).
Traitement de l’œdème chez les personnes victimes de brûlures (edit | edit source)
Les brûlures provoquent de l’œdème(17). L’élévation et la compression sont deux interventions pour le traitement de l’œdème dans les cas de brûlures.
Lors de la mise en œuvre d’interventions pour les brûlures, il convient de se rappeler que toutes les indications post-opératoires, celles du médecin consultant et de l’équipe multidisciplinaire, doivent être respectées(17). Il faut veiller à réduire le risque de lésion de la peau et de contracture, et toutes les indications et contre-indications doivent être prises en compte.
Afin de réduire l’œdème, le membre en question devrait idéalement être soulevé au-dessus du niveau du cœur(18), ce qui n’est parfois pas possible en raison de la douleur, de l’inconfort ou du manque d’amplitude articulaire. Dans ces cas, il est important de surélever le membre autant que possible en le positionnant et en utilisant d’autres accessoires, tels que des oreillers, des serviettes, des attelles et des écharpes(17)(2)(19).
Les patients souffrant de brûlures graves couvrant une surface corporelle totale (SCT) importante sont exposés à un risque d’inflammation systématique. Dans ces cas, il importe de réfléchir aux précautions suivantes(20) :
- surélever la tête (remarque : en cas de brûlures à la partie antérieure du cou, le cou doit rester en extension (ne pas mettre d’oreiller sous la tête), car le positionnement en flexion peut entraîner l’apparition d’une contracture);
- surélever tous les membres affectés;
- positionner les chevilles à un angle de 90 degrés;
- positionner les hanches en position neutre;
- surveiller les signes de plaie de pression.
La compression est couramment utilisée pour aider à traiter l’œdème dans les cas de brûlures : (21)
- la thérapie par vêtements de compression (abordée ci-dessous) s’est avérée bénéfique pour les victimes de brûlures(20) – elle peut être utilisée à la fois pour le traitement de l’œdème et des cicatrices, en fonction de l’âge de la personne concernée et de la profondeur initiale de la brûlure;
- le bandage Coban est souvent utilisé pour les brûlures de la main et est utile dans la phase aiguë d’une brûlure parce qu’il ne colle pas aux tissus sous-jacents(22).
Pour plus d’informations sur les bandages Coban, consulter : Burns and Plastic Surgery Occupational Therapy
Traitement des cicatrices pour les personnes victimes de brûlures (edit | edit source)
Les cicatrices hypertrophiques sont une complication fréquente des brûlures, touchant jusqu’à 70 % des patients(23). Les cicatrices hypertrophiques sont des cicatrices visibles et bombées. Contrairement aux cicatrices chéloïdes, elles ne s’étendent pas aux tissus environnants et régressent souvent spontanément(24). Les cicatrices hypertrophiques peuvent avoir un impact significatif sur un individu victime de brûlures puisqu’elles peuvent provoquer(25)(26)(27):
- de la douleur;
- des démangeaisons (prurit post-brûlure);
- une diminution de l’amplitude des mouvements (en particulier lorsqu’elles se trouvent sur ou près d’une articulation);
- des conséquences psychosociales et psychologiques;
- des conséquences esthétiques;
- une atteinte de l’image de soi.
Mesure des résultats pour les cicatrices (edit | edit source)
Échelle de Vancouver (ou VBSS/VSS pour « Vancouver Burn Scar Scale » en anglais) :
- évalue la vascularisation, la hauteur, la souplesse et la pigmentation de la cicatrice;
- ne mesure pas les aspects subjectifs de la cicatrice, telle que la douleur, les démangeaisons, les impacts fonctionnels ou psychologiques(28);
- pour plus d’informations, consulter : Échelle de Vancouver (Burns Scar Index).
« Patient and Observer Scar Assessment Scale » (POSAS, une échelle d’évaluation des cicatrices par le patient et l’évaluateur) :
- l’échelle de l’évaluateur évalue la pigmentation, la vascularisation, l’épaisseur, le relief, la souplesse et la surface, et l’échelle du patient évalue la douleur, les démangeaisons, la couleur, la rigidité, l’épaisseur et le relief;
- pour plus d’informations, consulter : About POSAS.
Options de traitement des cicatrices hypertrophiques (edit | edit source)
Les sections suivantes traitent des approches utilisées pour aider à traiter les cicatrices hypertrophiques, telles que la silicone, la compression et la thérapie par vêtements de compression et les massages. Les autres traitements comprennent :
- les injections intralésionnelles(25)(29);
- la thérapie au laser ou à la lumière(25)(30);
- les stéroïdes topiques(31);
- les crèmes hydratantes(7).
La silicone peut être appliquée en gel ou en feuille. Bien que certains essais contrôlés randomisés (ECR) aient révélé que le gel de silicone topique peut être efficace pour prévenir le développement de cicatrices postopératoires excessives(32), une revue Cochrane de 2020 note « qu’il existe actuellement peu de preuves issues d’ECR rigoureux sur l’efficacité clinique feuille de silicone dans le traitement des cicatrices hypertrophiques(33) » et que des recherches supplémentaires sont nécessaires(33). Nischwitz et al.(25) notent que le gel de silicone semble être principalement bénéfique pour le prurit et la douleur post-brûlure(25). Voici quelques points cliniques importants :
- les gels de silicone sont généralement plus faciles à appliquer que les feuilles et peuvent également être utilisés sur plus de zones du corps(2);
- les feuilles de silicone peuvent être lavées et réutilisées, ce qui réduit les coûts pour le patient(34).
Pour plus d’informations sur les produits de silicone, y compris les procédures pour l’utilisation des feuilles de silicone, les précautions et les considérations, consulter la page 18 du guide de pratique Burn Physiotherapy and Occupational Therapy Guidelines.
Thérapie par vêtements de compression (TVC) (edit | edit source)
La thérapie par compression vise à « maintenir planes les cicatrices qui se développent et à prévenir les cicatrices bombées (…). Le type de compression utilisé dépend de la cicatrisation de la plaie, de la zone du corps affectée, du temps écoulé depuis la cicatrisation et des besoins individuels du patient(17)« .
La compression peut être obtenue de différentes manières, telles que les vêtements de compression (prêts-à-porter ou faits sur mesure), les bandages souples autoadhérents, les bandages tubulaires élastiques et d’autres bandages.(17)
La thérapie par vêtements de compression (TVC) est largement utilisée dans le traitement des cicatrices hypertrophiques(20). Un certain nombre d’études ont été réalisées sur la thérapie par vêtements de compression, mais elles présentent souvent des résultats différents et peuvent être contradictoires(35). Certaines recherches récentes suggèrent que :
- il existe « des preuves suffisantes pour soutenir l’utilisation préventive et curative de la thérapie compressive pour le traitement des cicatrices(36)»;
- la TVC peut aider à améliorer la couleur, l’épaisseur et la qualité d’une cicatrice ainsi qu’à réduire la douleur(36);
- De Decker et al.(36) recommandent que de commencer à utiliser la TVC plus tôt que deux mois après la brûlure, mais idéalement le plus tôt possible;
- la plaie doit être fermée et suffisamment stable pour supporter la compression avant d’utiliser la TVC (il faut toujours vérifier avec le chirurgien)(2);
- la TVC doit être portée tant que la cicatrice est active(17);
- De Decker et al.(36) suggèrent que l’utilisation de la TVC doit être poursuivie pendant au moins 12 mois, de préférence jusqu’à 18 à 24 mois(36);
- les pressions recommandées pour la TVC varient :
- De Decker et al.(36) recommandent des pressions minimales d’environ 20 à 25 mmHg,
- Shirakami et al.(37) recommandent que la pression soit comprise entre 20 et 30 mmHg (au-dessus de la pression capillaire),
- il est important de noter que des pressions supérieures à 30 à 40 mmHg peuvent avoir des effets néfastes (là encore, les chiffres donnés dans la littérature varient)(37)(2);
- il est généralement recommandé de porter les vêtements de compression en permanence, sauf pour la douche ou le bain, les massages et les soins d’hydratation de la peau (c’est-à-dire environ 23 heures par jour)(17);
- l’adhésion thérapeutique peut être un problème avec la thérapie par vêtements de compression – le port des vêtements peut être inconfortable, en particulier par temps chaud, et il peut provoquer une sensation de chaleur excessive, une dégradation de la plaie et des démangeaisons(38).
Comment fonctionne la thérapie par vêtements de compression ? (20)
On pense que l’application de compression sur une brûlure réduit la formation de cicatrices en « accélérant la maturation de la cicatrice et en favorisant la réorientation des fibres de collagène de manière régulière et parallèle, par opposition à la manière désordonnée que l’on observe dans les cicatrices non traitées(20).» La pression peut provoquer une hypoxie locale dans la cicatrice et réduire ainsi l’irrigation sanguine des cicatrices très vascularisées. Cela réduit la production de collagène et la formation de cicatrices.
La thérapie vêtements par compression aiderait à(20) :
- réduire l’épaisseur des cicatrices;
- réduire la rougeur;
- diminuer l’œdème;
- réduire le prurit post-brûlure;
- améliorer la protection des greffes de peau cicatrisées;
- conserver les contours et prévenir les contractures.
(39)
Entretien des vêtements de compression
Il est important d’apprendre aux patients à entretenir leurs vêtements de compression.
Deux ensembles sont recommandés pour des raisons d’hygiène (un au lavage et un porté).(17)
- Instructions de lavage(40)(41) :
- lavage à la main :
- trempage dans de l’eau froide et du savon doux,
- rinçage abondant à l’eau propre et froide,
- essorage dans une serviette pour absorber l’excès d’eau;
- Lavage à la machine :
- avec un savon ou un détergent doux,
- lavage à l’eau froide sur un cycle doux/délicat;
- Instructions de séchage(40)(41) :
- séchage à l’air libre uniquement : les vêtements de compression ne doivent pas être mis dans un sèche-linge car cela endommagerait leur élasticité et leur capacité de compression,
- ne pas exposer le vêtement au soleil, ni le placer devant un radiateur.
Les vêtements de compression doivent être reserrés ou remesurés et remplacés tous les trois à six mois, en fonction du niveau d’usure.(17)
Pour plus d’informations sur la compression et la thérapie par vêtements de compression, y compris les procédures, les précautions et les contre-indications, consulter les pages 14 à 17 du Burn Physiotherapy and Occupational Therapy Guidelines.
Le massage des cicatrices est couramment utilisé dans de nombreuses unités de réadaptation des victimes de brûlures à travers le monde. Les avantages cliniques rapportés comprennent(42) :
- l’amélioration de la souplesse et de la mobilité de la cicatrice;
- la diminution de la douleur et de la sensibilité de la peau;
- la diminution du prurit post-brûlure;
- la diminution de l’anxiété;
- des modifications des caractéristiques de la cicatrice et une diminution de son épaisseur.
Des recherches récentes suggèrent que :
- il existe des preuves de qualité faible à modérée indiquant que le massage peut réduire la douleur et l’intensité du prurit post-brûlure(43);
- il existe des preuves de qualité faible à modérée que le massage a des « effets négligeables ou incertains sur l’amélioration de l’élasticité et de la vascularisation des cicatrices(43)»;
- une autre revue de Barnes et al.(44) a révélé que le massage des cicatrices peut aider à soulager les symptômes associés aux cicatrices hypertrophiques liées aux brûlures, même lorsque différentes techniques de massage sont utilisées :
- lorsqu’elles sont utilisées ensemble, la friction et l’oscillation peuvent améliorer la fonction de la cicatrice,
- des séances plus longues d’effleurage et de pétrissage peuvent aider à réduire la visibilité des cicatrices et la douleur,
- chaque technique de massage a aidé à soulager le prurit cicatriciel,
- « les techniques de massage doivent être adaptées en fonction des symptômes du patient »;
- des recherches supplémentaires sont nécessaires(45)(44).
Considérations liées au traitement par massage :
- il n’y a pas suffisamment de preuves pour établir des protocoles sur la fréquence ou la durée du traitement;
- il est essentiel d’avoir les mains propres;
- il faut utiliser un lubrifiant ou une lotion qui ne contient pas de substances irritantes;
- les cliniciens doivent adapter le traitement en fonction du stade de guérison du patient, de sa sensibilité et de son niveau de douleur.
Contre-indications au massage(2)(46) :
- plaie ouverte;
- infection aiguë;
- hémorragie;
- échec de la greffe;
- incapacité à tolérer le massage;
- hypersensibilité à la lotion/crème/huile.
(47)
Pour plus d’informations sur les massages, y compris les procédures, précautions et considérations, consulter la page 20 du Burn Physiotherapy and Occupational Therapy Guidelines.
Prise en charge chirurgicale des personnes victimes de brûlures (edit | edit source)
« Dans les brûlures profondes d’épaisseur partielle et de pleine épaisseur, l’épiderme entier et une grande partie du derme sont perdus, ce qui limite considérablement la capacité de guérison spontanée(48). »Ces brûlures nécessitent une intervention chirurgicale pour retirer les tissus nécrosés et favoriser la régénération en fournissant à la peau lésée une nouvelle source d’épiderme(48).
Depuis les années 1970, le traitement des brûlures aiguës inclut l’excision précoce et la greffe, qui constituent la norme actuelle de soins pour les brûlures. Cette approche a permis d’améliorer les taux de survie et de réduire la durée du séjour à l’hôpital.(49)
L’excision précoce est considérée comme le traitement de référence standard (« gold standard »)(49) :
- il y a un débat sur le moment optimal pour l’excision précoce;
- la chirurgie vise à s’assurer qu’il n’y a pas de tissu nécrotique sur toute l’épaisseur grâce à un débridement jusqu’au tissu viable.
Une greffe de peau est une surface de peau qui est déplacée d’une zone du corps vers une autre.
L’autogreffe précoce (c’est-à-dire la transplantation de peau prélevée sur une zone donneuse saine vers la zone brûlée) permet de refermer rapidement les plaies excisées, ce qui réduit le risque d’infection et la douleur et facilite une mobilisation plus rapide. L’allogreffe (c’est-à-dire l’utilisation de peau d’une autre personne) est utilisée pour recouvrir temporairement les tissus débridés lorsque(49) :
- il y a des problèmes de viabilité ou de charge bactérienne du lit de la plaie;
- le patient n’est pas suffisamment stable du point de vue médical.
Les greffes de peau autologues sont l’approche de référence standard (« gold standard ») pour les brûlures aiguës profondes d’épaisseur partielle et totale(48)(49). Les greffes de peau autologues peuvent être des greffes de demi-épaisseur ou des greffes de peau totale(50).
Greffes de peau de demi-épaisseur(50) :
- le plus souvent utilisé pour couvrir les plaies;
- comprennent l’épiderme et la couche supérieure du derme;
- sont avantageux lorsque les patients présentent des brûlures étendues (pourcentage élevé de SCT), car les mêmes sites donneurs peuvent être prélevés à nouveau après une à deux semaines (ce qui peut toutefois entraîner une hypopigmentation locale);
- les greffes en filet peuvent augmenter la surface totale de la greffe, mais peuvent entraîner des cicatrices importantes(49);
- les greffes en filet sont travaillées de manière à ce que ds petits trous (ouvertures) soient percés dans la greffe. Cela augmente sa taille et permet aux agents topiques de pénétrer dans la greffe et au liquide séreux ou au sang de s’échapper,
- les greffes de demi-épaisseur sont souvent des greffes en filet étendues pour les brûlures de plus de 30-40% de la surface corporelle,
- les greffes en filet sont plus couramment utilisées pour le dos, le tronc, les jambes et les bras;
- les greffes en feuillet (c’est-à-dire « les sites donneurs qui sont prélevés et utilisés tels quels ») sont utilisées pour les zones où l’aspect esthétique est plus important, comme le visage, les mains et le cou(49).
Pour plus d’informations sur les greffes de demi-épaisseur, consulter : Burn injury(49).
Greffe de peau totale (GPT)(50) :
- est obtenue en prélevant (à l’aide d’un scalpel) l’épiderme et le derme jusqu’à la couche de graisse sous-jacente;
- elles sont utiles dans les zones où l’esthétique est importante et au niveau des articulations, car elles sont associées à une diminution de la formation de cicatrices et de contractures;
- cependant, elles entraînent des plaies de pleine épaisseur au niveau du site donneur et celles-ci doivent être fermées en premier lieu ou faire l’objet d’une fermeture reconstructrice par lambeau;
- ont un taux d’échec plus élevé.
La courte vidéo facultative suivante présente la procédure de greffe de peau.
(51)
Une greffe devrait être stable dans les cinq jours. Elle doit être placée sur un tissu sain qui saigne afin d’assurer une vascularisation adéquate.(2)
En post-opératoire, le site de la greffe sera pansé avec une pression suffisante pour limiter la formation d’un hématome, mais sans endommager les tissus délicats. Il est essentiel de prendre en compte la pression du pansement nécessaire à la stabilité et à la cicatrisation de la greffe. Une pression trop forte peut endommager les tissus fragiles et entraîner l’échec d’une greffe de peau nouvellement implantée.
La zone doit être immobilisée en tenant compte de la prévention des contractures afin d’éviter les forces de cisaillement qui pourraient perturber la greffe. Les zones très mobiles, comme la main, peuvent nécessiter une attelle pour assurer l’immobilisation.(2)
L’échec de la greffe de peau est plus susceptible de se produire si(49) :
- l’excision du site receveur est insuffisante;
- des forces de cisaillement sont exercées sur la greffe;
- la plaie s’infecte.
D’autres causes d’échec de la greffe sont(2) :
- une irrigation sanguine insuffisante du lit de la plaie;
- une accumulation de liquide sous la greffe (par exemple, un hématome);
- les propriétés du site donneur (par exemple, le niveau de vascularisation).
Si la zone excisée nécessite plus de peau que ce qui est disponible, un recouvrement temporaire de la peau est nécessaire. Il existe de nombreux types de substituts cutanés (biomatériaux et greffes de tissus artificiels)(48)(49).
Pour obtenir plus d’informations sur les substituts de peau, consulter :
L’approche thérapeutique diffère selon qu’il s’agisse d’une greffe nouvellement implantée ou d’une greffe cicatrisée. Il est nécessaire de consulter le chirurgien et l’équipe médicale pour connaître les protocoles de prise en charge spécifiques.
Les lambeaux cutanés sont également utilisés avec les patients victimes de brûlures. Contrairement aux greffes de peau qui sont vascularisées par le site receveur, un lambeau de peau possède son propre système vasculaire (c’est-à-dire qu’il est irrigué par le site donneur).(2)
Les lambeaux cutanés peuvent être utilisés sur des zones telles que(2) :
- les os sans périoste;
- les tendons sans paraténon;
- cartilage sans périchondre.
La vidéo optionnelle suivante explique plus en détail les lambeaux cutanés et montre différents types de chirurgie des lambeaux. Le visionnage de cette vidéo n’est possible que sur YouTube.
(52)
Chirurgie de reconstruction (edit | edit source)
« La survie globale de la greffe de peau est importante, mais les résultats esthétiques et l’image corporelle ne peuvent être ignorés lors du traitement des patients victimes de brûlures.(50) »
Des cicatrices de brûlure se développent après une greffe de peau et peuvent entraîner(50) :
- de l’anxiété;
- une dépression;
- de la douleur;
- des démangeaisons;
- une modification de la pigmentation;
- une intolérance à la température;
- une diminution de l’amplitude des mouvements (due à des contractures).
La révision chirurgicale des cicatrices est la norme de soins pour les personnes victimes de brûlures qui développent des contractures ou dont les résultats esthétiques sont médiocres. Environ 5 à 20 % des personnes victimes de brûlures subissent une chirurgie reconstructive(53). La révision chirurgicale des cicatrices peut impliquer des substituts cutanés, une thérapie au laser, des lambeaux, des biomatériaux, etc.(50)
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