Évaluation des infections des brûlures

Introduction(edit | edit source)

Les brûlures constituent un fardeau économique important pour les infrastructures de soins de santé dans le monde entier. Elles sont également associées à des taux de mortalité élevés en raison de complications graves. L’infection est la complication la plus fréquente des brûlures. Un diagnostic rapide et précis est donc d’une importance capitale pour cette population de patients afin de prévenir les conséquences néfastes et d’optimiser les résultats de la guérison.⁽¹⁾

Les brûlures présentent un risque accru d’infection pour de multiples raisons : (1) la réponse physiologique du corps à une brûlure présente de nombreux signes et symptômes d’une infection en développement, (2) la brûlure peut altérer de nombreux systèmes corporels, ce qui limite la capacité innée du patient à lutter contre l’infection.⁽²⁾

Réponse physiologique aux brûlures (edit | edit source)

Les brûlures ont des conséquences à la fois locales et systémiques.⁽²⁾ Le professionnel des soins des plaies doit donc travailler en étroite collaboration avec l’équipe interdisciplinaire afin de surveiller et de prendre en charge le patient de manière holistique. La compréhension des changements physiopathologiques qui se produisent après une brûlure améliorera considérablement la capacité du professionnel des soins des plaies à prévenir et/ou à prendre en charge une infection.

Réponse locale aux brûlures (edit | edit source)

La réponse locale concerne la zone de la brûlure et les tissus directement adjacents. Le modèle des zones de brûlure de Jackson, qui divise la plaie en trois zones, en est la meilleure description.⁽³⁾

1. 

   Modèle des zones de brûlure de Jackson

   Zone de coagulation (également appelée zone de nécrose). Cette zone est la plus endommagée et subit une perte irréversible de tissus.

2. Zone de stase. Cette zone se trouve autour de la zone de coagulation. Elle présente une diminution de la perfusion des tissus et peut donc être guérie si des soins appropriés sont prodigués. Une perte totale de tissu peut également se produire dans cette zone en cas d’hypotension prolongée, d’infection ou d’œdème.
3. Zone d’hyperémie. Il s’agit de la zone la plus externe de la blessure. Dans cette zone, la perfusion des tissus est augmentée. Cette zone guérira probablement à moins d’une septicémie grave ou d’une hypoperfusion prolongée.

Pour plus d’informations, consulter cette page.

Réponse systémique aux brûlures (edit | edit source)

Les brûlures endommagent de nombreux systèmes corporels, ce qui accroît le risque d’infection du patient.⁽²⁾

1. Fonction cardiovasculaire ⁽⁴⁾ et choc hyperthermique ⁽³⁾
   • La perméabilité capillaire est augmentée, ce qui entraîne la perte de protéines et de liquides intravasculaires dans le compartiment interstitiel, entraînant un œdème. ^{(2) (4)}
   • La contractilité du myocarde est diminuée. ⁽⁴⁾ Il y a une diminution du débit cardiaque immédiatement après la brûlure.
   • Ces changements, combinés à la perte de fluides au niveau de la brûlure, entraînent une hypotension systémique et une hypoperfusion des organes cibles. ⁽³⁾
   • Une atteinte vasculaire locale se produit dans les brûlures d’épaisseur partielle profonde et les brûlures de pleine épaisseur où l’apport artériel est soit endommagé, soit détruit par la brûlure. ⁽²⁾
2. Changements respiratoires
   • Les médiateurs inflammatoires provoquent une bronchoconstriction. ⁽⁴⁾
   • Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) peut survenir en cas de brûlures graves. ⁽⁴⁾
   • La fonction pulmonaire peut être affectée par l’œdème, qu’il y ait eu ou non une lésion par inhalation. ⁽³⁾
3. Changements métaboliques ⁽²⁾
   • Le métabolisme basal peut augmenter pour atteindre jusqu’à trois fois son taux normal après une brûlure. ⁽⁴⁾
   • Une réponse immunoendocrine systématique se produit après une grande brûlure et peut se poursuivre jusqu’à trois ans après la blessure. Cette réaction peut entraîner : (1) une insuffisance immunitaire, (2) une septicémie, (3) un risque accru de fracture, (4) un ralentissement de la croissance, (5) une réduction des fonctions organiques, (6) une cicatrisation ralentie des plaies et (7) la mort. ⁽³⁾
4. Changements gastro-intestinaux
   • L’absorption est affectée par l’atrophie de la muqueuse gastro-intestinale et la diminution du débit sanguin intestinal. ⁽³⁾
   • Après une brûlure, un patient se trouve dans un état hypermétabolique constant en raison de sa brûlure. Dans un premier temps, cela stimulera la réponse énergétique et aidera à combattre l’infection et à entamer le processus de guérison. Cependant, lorsque l’état hypermétabolique devient une réponse prolongée, il constitue une perte d’énergie et il devient plus difficile pour le patient de mettre en place des défenses et de poursuivre le processus de guérison.⁽²⁾
   • L’alimentation entérale précoce est essentielle pour prévenir la malnutrition. ⁽³⁾
5. Changements immunologiques
   • La réponse immunitaire est globalement abaissée à la suite d’une brûlure. L’importance de cette baisse dépend de la taille de la brûlure.
   • Les brûlures provoquent des réactions immunitaires innées et adaptatives. ⁽²⁾
   • Le patient aura une réponse inflammatoire excessive et prolongée. ⁽²⁾
   • La perte de la couche protectrice de la peau expose le corps au risque d’infection. ^{(3) (2)}
   • Le déficit immunitaire diminue encore davantage la capacité de l’organisme à lutter contre les infections – la septicémie est la principale cause de mortalité après une brûlure. ⁽³⁾

« Le choc hyperthermique résulte de l’interaction entre les lésions tissulaires directes, l’hypovolémie et la libération de multiples médiateurs de l’inflammation, avec des effets à la fois sur la microcirculation et sur la fonction du cœur et des poumons ». ⁽⁵⁾

Facteurs de risque additionnels d’infection des brûlures (edit | edit source)

Facteurs de risque supplémentaires d’infection des brûlures : ⁽²⁾

1. une durée prolongée de séjour en soins intensifs;
2. un temps d’attente accru pour les résultats d’analyses (comme les cultures de plaies ou les biopsies) pour identifier la source de l’infection retarde l’utilisation d’antibiotiques ciblés ou d’agents antimicrobiens pour traiter l’infection de manière plus efficace;
3. un possible retard dû au temps de transport vers un centre des grands brûlés pour des soins spécialisés intensifs;
4. une intervention chirurgicale retardée en raison de l’instabilité médicale du patient ou de l’absence d’installations chirurgicales;
5. toute brûlure supérieure à 20 % de la surface corporelle totale, avec des brûlures d’épaisseur partielle profonde ou de pleine épaisseur présente un risque élevé d’infection, quelles que soient les conditions sous-jacentes du patient;
6. risque d’infection accru lorsque le patient est âgé de moins de quatre ans ou de plus de 55 ans;
7. risque d’infection accru pour les patients immunodéprimés ou qui présentent des comorbidités préexistantes les mettant à risque de développer une infection;
8. risque d’infection accru en cas de présence d’escarres dans la plaie.

Signes et symptômes de la septicémie en cas de brûlure (edit | edit source)

La détection de l’infection d’une brûlure est complexe à plusieurs niveaux. La réaction normale à une brûlure imite de nombreux signes et symptômes d’une infection. Par conséquent, la capacité à identifier une infection est masquée par la réaction du patient à la brûlure. ⁽²⁾ Pour passer en revue les signes et symptômes cachés et manifestes des infections, consulter cet article.

Si les infections sont l’une des complications les plus courantes après une brûlure, la septicémie est la principale cause de décès chez les brûlés adultes et pédiatriques. Le diagnostic et la prise en charge de la septicémie chez les brûlés présentent également de multiples niveaux de complexité. Le diagnostic de septicémie chez les patients souffrant de brûlures graves (>20% de la surface corporelle totale) est compliqué par le chevauchement des signes cliniques de la réponse hypermétabolique typique post-brûlure avec ceux de la septicémie. ⁽⁶⁾

Pour qu’une brûlure soit diagnostiquée comme septique, le patient doit présenter au moins trois des critères suivants :

Tableau modifié à partir de : Norbury W, et. al. Infection in burns. Surg Infect, 2016 ; 17(2) : 250-255.

	Non spécifique à l’âge	Adultes	Enfants
Température	>39°C ou <36,5°C (>102,2°F ou <97,7°F)
Tachycardie progressive		>110 battements/min (bpm)	>2 ÉT (écarts-types) au-dessus de la norme spécifique à l’âge (85% de la fréquence cardiaque maximale ajustée à l’âge)
Tachypnée progressive		Non ventilé : >25 bpm En cas de ventilation : ventilation >12 L/min	>2 ÉT au-dessus de la norme spécifique à l’âge (85% de la fréquence cardiaque maximale ajustée à l’âge)
Thrombocytopénie(ne s’applique pas avant 3 jours après la réanimation initiale)		<100 000/mcL	<2 ÉT en dessous de la norme spécifique à l’âge
Hyperglycémie(en l’absence de diabète sucré préexistant)	Glycémie non traitée >200 mg/dL ou son équivalent en mmol/L Résistance à l’insuline. En voici quelques exemples : >7 unités d’insuline/heure en goutte-à-goutte intraveineux (adultes) Résistance à l’insuline (Augmentation de > 25 % des besoins en insuline sur 24 heures)
Incapacité à poursuivre l’alimentation entérale >24 heures	En voici quelques exemples : Distension abdominale Intolérance à l’alimentation entérale (résidu >150 mL/h chez l’enfant ou 2 fois la vitesse d’alimentation chez l’adulte) Diarrhée incontrôlable (>2 500 ml/j pour les adultes ou >400 ml/j pour les enfants)
Infection documentée	L’un des éléments suivants est documenté : culture positive pour une infection OU identification d’une source tissulaire pathologique OU réponse clinique aux antimicrobiens

Sources d’infection (edit | edit source)

Les recherches montrent que les brûlures sont stériles pendant les 6 à 12 heures qui suivent la blessure initiale. Cependant, la contamination survient peu après et la prolifération des bactéries augmente rapidement.⁽²⁾

Sources de contamination d’une brûlure : ⁽²⁾

1. flore cutanée normale;
2. sources endogènes, telles que les poumons ou l’intestin, ou toute muqueuse où les bactéries se développent dans un système normal;
3. sources exogènes, telles que l’environnement ou la contamination croisée.

Infections bactériennes (edit | edit source)

Pour plus d’informations sur les infections bactériennes, lire cet article.

Chronologie approximative des concentrations bactériennes dans une brûlure :⁽²⁾

• Début de l’infection : les gram-positifs sont généralement les premiers à être identifiés.
  • Le staphylocoque doré (staphylococcus aureus) est généralement le premier agent pathogène trouvé lorsqu’une brûlure est infectée, y compris le staphylocoque doré résistant à la méthicilline (SDRM).
  • Le staphylocoque doré est également le premier microbe identifié en cas de septicémie et de dissémination bactérienne par voie artérielle à partir de la plaie.
• Cinq jours après le début de l’infection : les bactéries gram-négatives deviennent prédominantes, et
  • Pseudomonas aeruginosa est la principale bactérie identifiée. C’est l’agent pathogène le plus fréquemment retrouvé dans les brûlures et elle est très fréquemment impliqué dans le développement des biofilms.
• Stades ultérieurs : développement d’une infection fongique ou à levures, indépendamment ou en association avec une infection bactérienne déjà existante.

Infections fongiques (edit | edit source)

Pour plus d’informations sur les infections fongiques, lire cet article.

Les infections fongiques sont également une préoccupation majeure dans les cas de brûlures. Il est souvent difficile de distinguer une infection fongique d’une infection bactérienne dans une brûlure, uniquement sur la base de l’apparence.⁽²⁾

Facteurs de risque de développer une infection fongique dans une brûlure : ⁽²⁾

1. atteinte de >30% de la surface corporelle totale;
2. longue durée d’hospitalisation;
3. multiples comorbidités.

Observations cliniques pour une infection fongique dans une brûlure : ⁽²⁾

1. modifications de l’aspect de la plaie
   • une séparation inattendue de l’escarre est un signe clé d’une infection fongique
2. passage rapide d’une brûlure d’épaisseur partielle à une brûlure d’épaisseur partielle profonde ou à une brûlure de pleine épaisseur
3. noircissement des tissus de la brûlure
4. fièvre persistante qui ne s’améliore pas avec l’administration d’un traitement antibiotique

Le Candida albicans et l’Aspergillus sont les pathogènes fongiques les plus courants. L’Aspergillus peut être une infection fongique très grave et nécessite une évaluation urgente et potentiellement un débridement chirurgical.

• 

  Exemple d’une infection fongique dans une plaie. Image utilisée avec l’aimable autorisation de Diane Merwarth, PHT

Prélèvement d’échantillons (edit | edit source)

Biopsie(edit | edit source)

Les biopsies de plaies sont un élément de diagnostic important dans la prise en charge des plaies chroniques pour surveiller les risques de malignité ou d’infection.⁽⁷⁾ La biopsie tissulaire, en particulier dans le cas des brûlures, est depuis longtemps reconnue comme la référence standard (« gold standard »). Il s’agit de la méthode la plus quantitative de prélèvement de tissus et d’identification du niveau de contamination bactérienne ou d’infection d’une plaie.⁽²⁾

Pour réaliser une biopsie de la plaie, il faut prélever des échantillons au bord de la plaie et dans le lit de la plaie. La procédure est invasive et nécessite des compétences de la part du soignant pour prélever l’échantillon. Il faut davantage de temps pour obtenir les résultats des biopsies, mais celles-ci permettent d’utiliser des antibiotiques ou des antimicrobiens ciblés et précis pour lutter contre l’infection. On a constaté que les bactéries ne sont pas présentes de manière homogène dans le lit de la plaie, mais qu’elles sont regroupées dans différentes zones. Par conséquent, plusieurs biopsies doivent être prélevées dans une même brûlure.⁽²⁾

Il est également recommandé de faire des biopsies des plaies qui ne répondent pas au traitement après 2 à 6 semaines.⁽⁷⁾

Prélèvement par écouvillonnage (technique semi-quantitative) (edit | edit source)

Il y a controverse concernant l’efficacité du prélèvement par écouvillonnage et la capacité des résultats à refléter l’infection. Cependant, des recherches montrent une corrélation entre les bactéries identifiées dans un prélèvement par écouvillonnage et les bactéries identifiées à partir d’un prélèvement de tissu, plus précisément d’une biopsie. Un prélèvement par écouvillonnage ne donnera pas les mêmes résultats quantitatifs qu’une biopsie, mais s’il est effectué de manière appropriée, les résultats permettront d’identifier les microbes qui doivent être ciblés par des interventions antimicrobiennes.⁽²⁾

Avantages du prélèvement par écouvillonnage : ⁽²⁾

• moins invasive qu’une biopsie;
• facilement réalisable par le clinicien au chevet du patient;
• obtention plus rapide des résultats, ce qui permet des interventions antimicrobiennes plus rapides et mieux ciblées.

Lignes directrices générales pour le traitement des infections des brûlures (edit | edit source)

Malheureusement, il n’existe pas de protocole standardisé pour le traitement de l’infection d’une brûlure.⁽²⁾

Agents antimicrobiens topiques ⁽²⁾(edit | edit source)

• Ces traitements doivent être individualisés.
• Une fois qu’une infection locale a été identifiée, il faut commencer à appliquer des agents antimicrobiens topiques.
• En cas de propagation ou d’infection systémique, il faut commencer à administrer des agents antimicrobiens systémiques.
• Plusieurs antibiotiques à large spectre peuvent être administrés en attendant les résultats de l’analyse des échantillons de tissus.
• Les infections fongiques nécessitent l’administration d’agents topiques et antifongiques, et peuvent possiblement nécessiter un débridement chirurgical.
• En raison de la nature des biofilms qui se forment rapidement, le traitement peut inclure une prise en charge des plaies basée sur le biofilm.

Interventions chirurgicales ⁽²⁾(edit | edit source)

• Elles seront nécessaires pour éliminer la population de biofilms. La plaie nécessite généralement un débridement chirurgical fréquent. Il a été constaté qu’un biofilm commence à se reformer dans les 24 heures après avoir été détruit, et qu’il devient mature en trois jours. Il est donc important de faire un suivi et un traitement appropriés du biofilm de la plaie.
• Les infections fongiques peuvent nécessiter un débridement chirurgical.
• Excision précoce de l’escarre : car elle constitue un environnement favorable à la prolifération bactérienne.
• Greffes de peau : pour refermer immédiatement une plaie et réduire l’exposition à de nouvelles sources d’infection.

Prévention des infections ⁽²⁾(edit | edit source)

1. Vigilance
   • observation attentive des signes et symptômes manifestes et cachés de l’infection
   • surveillance étroite des signes vitaux et des valeurs de laboratoire pour détecter les signes d’infection
   • documentation précise et complète de l’aspect et des caractéristiques de la plaie
2. Réévaluation et mise à jour fréquentes du plan de soins (en fonction de la réaction du patient aux interventions en cours)
3. Prise en charge des comorbidités du patient
4. Maintenir un apport nutritionnel et hydrique optimal
   • La prise orale est la méthode la plus utile et la plus efficace.
   • La sonde nasogastrique est la deuxième méthode la plus efficace.
   • La nutrition entérale est la moins favorable car elle ne fait pas intervenir l’intestin.
5. Prise en charge de l’œdème
   • minimiser l’œdème en surélevant les membres
   • appliquer des bandages de compression aux membres (si toléré)
6. Offrir un soutien psychosocial et de l’éducation
   • Une attitude mentale positive peut contribuer à la cicatrisation des plaies et à la prévention des infections.
   • Il convient d’inclure le patient dans les plans de soins.
7. Contrôle de la température
   • Pour éviter que le patient n’ait trop chaud ou trop froid, réglez la température de la chambre du patient ou de la salle d’opération. Souvent, les hôpitaux fixent la température ambiante à un minimum de 29-31°C (85-88 °F) afin d’éviter que les patients souffrant de brûlures n’aient trop froid.
   • Considérations relatives aux pansements : les plaies peuvent devenir plus froides lorsque les pansements sont saturés de liquide de drainage ou qu’elles sont exposées à l’air trop longtemps pendant le changement de pansement.
8. Stratégies recommandées pour minimiser les infections dans les établissements médicaux
   • Précautions universelles, utilisation correcte des équipements de protection individuelle (ÉPI) et hygiène des mains
   • Les patients présentant un risque élevé de développer une infection doivent être placés dans une chambre à pression négative avec des précautions d’isolement strictes.
   • Le soin des plaies doit être effectué avec une technique aseptique (stérile) lorsque cela est possible, sinon des techniques propres (non stériles) doivent être utilisées.
   • Une technique aseptique stricte doit être utilisée lors de l’insertion de tout type de dispositif (ligne intraveineuse, ligne intra-artérielle, cathéter de Foley). Il est également recommandé de retirer ces dispositifs dès qu’ils ne sont plus nécessaires au rétablissement du patient après sa brûlure.
   • Le contrôle de l’environnement doit inclure : (1) un nettoyage complet de la chambre du patient deux fois par jour avec essuyage de toutes les surfaces à contact fréquent, (2) une désinfection terminale de la chambre chaque fois que le patient n’est pas présent, (3) après le départ du patient de la chambre, il est recommandé de procéder à une une désinfection terminale de trois jours avant qu’elle ne soit utilisée par une autre personne.
9. Les cultures de surveillance sont recommandées par de nombreux centres de brûlés.
   • Il s’agit de cultures nasales, de cultures de la plaie, éventuellement de cultures anales en cas d’apparition d’entérocoque résistant à la vancomycine (ERV).
   • Il est recommandé de prélever des cultures à l’admission et chaque semaine pendant toute la durée de l’hospitalisation.

Ressources (en anglais original)(edit | edit source)

Lectures recommandées optionnelles :

• Hettiaratchy S, Dziewulski P. Pathophysiology and types of burns. Bmj. 2004 Jun 10;328(7453):1427-9. (un article sur la physiopathologie et types de brûlures, en anglais original)
• Nunez Lopez O, et. al. Predicting and managing sepsis in burn patients: current perspectives. Therap. Clin. Risk Mngmt, 2017; 17: 1107-1117 (un article sur les perspectives actuelles concernant la prédiction et la prise en charge de la septicémie chez les grands brûlés, en anglais original)

Vidéo optionnelle :

Cette vidéo facultative, en anglais original, donne un aperçu de l’anatomie et de la classification des brûlures, ainsi qu’une description détaillée de la physiopathologie des brûlures.

⁽⁸⁾

Références(edit | edit source)