Fracture

Définition(edit | edit source)

Une fracture est une discontinuité dans un os (ou un cartilage) résultant de forces mécaniques qui dépassent la capacité de l’os à les supporter.(1) Les fractures peuvent se produire de diverses manières :

  • Un os normal soumis à une force extrême aiguë, généralement dans le cadre d’un traumatisme.
  • Un os fragilisé par une lésion focale (par exemple, une métastase ou un kyste osseux), ces fractures sont connues sous le nom de fractures pathologiques.
  • Os affaiblis par des anomalies métaboliques (par exemple, l’ostéoporose) ou, moins fréquemment, par des anomalies génétiques (par exemple, l’ostéogenèse imparfaite). Résultant en des fractures par insuffisance osseuse.
  • Application chronique de contraintes anormales (par exemple, la course à pied), entraînant des microfractureset, à terme, une défaillance macroscopique (fractures de fatigue).

Ensemble, les fractures par insuffisance osseuse et de fatigue sont souvent regroupées sous le nom de fractures de stress.

Emplacement(edit | edit source)

Type d’os fracturé(2)

Partie de l’os fracturée

  • Épiphyse
  • Physe (cartilage de conjugaison/croissance)
  • Métaphyse
  • Diaphyse
  • Caractéristiques spécifiques au sein d’un os (tubercule, épicondyle)

Types de Fracture( edit | edit source )

Types of bone fracture.

En général, il existe de nombreux systèmes de classification utilisés pour les fractures qui entrent dans un certain nombre de types :(2)

  • Complète: S’étend sur toute la longueur de l’os (le plus fréquent)
  • Incomplète : ne traverse pas complètement l’os (généralement rencontré chez les enfants)
  • Non déplacée / Stable : Les parties fracturées de l’os s’alignent
  • Déplacée / instable : Les parties fracturées de l’os sont séparées ou mal alignées.
  • Fermée / Simple : L’os n’a pas percé la peau
  • Ouverte / Composée : La peau a été percée ou perforée par l’os ou par le coup qui a brisé la peau au moment de la fracture. L’os peut être visible ou non.
  • Transverse : La fracture est en ligne droite, transversale ou perpendiculaire à l’axe de l’os.
  • Oblique : La fracture est orientée en oblique à travers l’os
  • En spirale (spiroïde) : La fracture s’enroule en spirale autour de l’os, ou encore, chemin de fracture hélicoïdal généralement dans la diaphyse des os longs. Fréquemment observée dans les blessures par torsion.
  • De stress : Petite fissure ou contusion grave à l’intérieur d’un os.
  • Comminutive : La fracture est en trois morceaux ou plus avec des fragments présents sur le site.
  • Par compression : L’os est écrasé, ce qui donne à l’os fracturé un aspect plus large ou plus plat.
  • Segmentaire : Le même os est fracturé en deux endroits, il y a donc un segment d’os « flottant ».
  • En courbure plastique : Fracture incomplète de l’os long chez les nourrissons ou les enfants due aux forces de la charge axiale (3).
  • En motte de beurre : Causée par une charge axiale directe, le cortex est déformé, souvent dans la partie distale du radius.
  • En bois vert : Fracture d’un os jeune et mou dans laquelle l’os se plie et la corticale est brisée, mais seulement d’un côté. (1)

Physiopathologie de la guérison osseuse( edit | edit source )

La séquence physiopathologique des événements intervenant dans le processus de guérison osseuse après une fracture peut être divisée en trois phases principales(2)(4)(5)

  1. Phase inflammatoire
  2. Phase de réparation
  3. Phase de remodelage

Phase 1 – Phase inflammatoire (de quelques heures à quelques jours)( edit | edit source )

Immédiatement au moment de la fracture, l’espace entre les extrémités de la fracture se remplit de sang, formant un hématome. Cela permet d’éviter des saignements supplémentaires et de fournir un soutien structurel et biochimique à l’afflux de cellules inflammatoires.

La réaction inflammatoire entraîne la libération de cytokines, de facteurs de croissance et de prostaglandines, qui sont tous importants pour la guérison. Les fibroblastes, les chondroblastes et la croissance des capillaires sont alors infiltrés de tissu fibrovasculaire. Cela forme une matrice pour la formation de l’os et du cal primaire. La phase 1 dure environ une semaine et forme un cal primaire non minéralisé.(2)

Celui-ci n’est pas facilement visible à la radiographie.

Phase 2 – Phase de réparation (de quelques jours à quelques semaines)( edit | edit source )

Au cours des semaines suivantes, ce cal primaire se transforme en un cal osseux par l’activation des cellules ostéoprogénitrices. Ces cellules déposent un tissus d’os fibreux qui stabilise le site de la fracture. (2)

Le cal fibreux s’organise et se remodèle en cal dur en plusieurs semaines. Un cal fibreux est plastique et peut facilement se déformer ou se plier si la fracture n’est pas correctement soutenue. Le cal dur est plus faible que l’os normal, mais il est mieux à même de résister aux forces externes et correspond au stade de « l’union clinique », c’est-à-dire que la fracture n’est pas sensible à la palpation ou aux mouvements.

IL est visible sur radiographie dans les 7 à 10 jours suivant la blessure.

Phase 3 – Phase de remodelage (de quelques mois à quelques années)( edit | edit source )

La phase de remodelage est la plus longue et peut durer plusieurs années. (2)

Cette phase représente la formation progressive d’un os cortical compact aux propriétés biomécaniques supérieures. Ceci permet de réduire la largeur du cal.

Pendant le remodelage, la fracture guérie et le cal qui l’entoure réagissent à l’activité, aux forces externes, aux demandes fonctionnelles et à la croissance. L’os (cal externe) qui n’est plus nécessaire est retiré et le site de la fracture est lissé et sculpté.

Le remodelage peut aboutir à une guérison presque parfaite. Toutefois, lorsque l’alignement du site de la fracture n’est pas parfait, une déformation résiduelle peut subsister.(1)

(6)

Complications(edit | edit source)

Bon nombre des types de fractures susmentionnés peuvent également entraîner des complications supplémentaires (et de nombreuses lésions associées des tissus mous). Voir les Complications des fractures

  • Le syndrome de compartiment aigu est fréquent dans les fractures de l’avant-bras.
  • Le syndrome d’embolie graisseuse (morceau de graisse libéré dans les vaisseaux sanguins provoquant un blocage de la circulation sanguine) (7) , le plus souvent associé aux fractures des os longs et du bassin (8)
  • L’ostéomyélite de l’os en réponse à une infection.
  • Les complications de guérison : malunion, union retardée ou non-union. (9)
  • La nécrose avasculaire
  • Les ampoules de fracture
  • Fracture composée : s’étendant à travers la peau
  • L’atteinte articulaire : intracapsulaire, articulaire et dislocation. Elle peut entraîner de l’arthrose à long terme.

(10)

Caractéristiques cliniques d’une fracture( edit | edit source )

Arm-Wrestle-Xray.jpg

Les caractéristiques cliniques varient en fonction de la cause de la blessure, de sa nature et du niveau de conscience du patient. Ces caractéristiques sont les suivantes :

  • Douleur
  • Difformité
  • Œdème
  • Perte de fonction
  • Spasme musculaire
  • Atrophie musculaire
  • Mouvement anormal
  • Limitation de l’amplitude de mouvement des articulations
  • Choc

À quel moment la fracture est-elle guérie ( edit | edit source )

Le temps moyen de guérison osseuse est d’environ 6 à 8 semaines, mais peut varier en fonction de nombreux facteurs ;

Facteurs locaux

  • Le type de fracture, la gravité et l’étendue du désalignement de l’os fracturé.
  • Les infections qui peuvent entraîner un retard, une mauvaise guérison ou une absence de guérison.
  • L’approvisionnement en sang de l’os fracturé.
  • Le type de fixation (plâtre, attelle, procédure ORIF, etc.).

Facteurs systémiques

  • L’âge de la personne (les personnes atteintes d’ostéoporose sont prédisposées à d’autres complications de guérison).
  • L’état nutritionnel de l’individu.
  • Le tabagisme (retard de guérison)
  • Le traitement subi.(11)

On considère qu’une fracture est cliniquement guérie en fonction de la combinaison des constatations physiques et des symptômes au fil du temps. Les éléments suivants suggèrent une guérison complète :

  • Absence de douleur lors de la mise en charge, du soulèvement de charges ou du mouvement.
  • Pas de sensibilité à la palpation au niveau du site de la fracture
  • Vision floue ou disparition de la ligne de fracture à la radiographie
  • Capacité fonctionnelle totale ou quasi totale(12).

Traitement et pronostic( edit | edit source )

Les fondements de la guérison des fractures reposent sur l’alignement et l’immobilisation.

L’alignement peut être nécessaire ou non selon le degré de déplacement, l’importance d’un alignement correct (par exemple, index vs côte), et le patient (par exemple, athlète professionnel vs personnes âgées invalides).

L’immobilisation peut être réalisée de diverses manières, en fonction de la localisation, de la morphologie de la fracture et du dispositif de fixation.

Dispositifs de fixation( edit | edit source )

Dispositifs de partage du stress( edit | edit source )

Il permet une micromobilité entre les deux sites fracturés et une transmission partielle de la charge. Cela favorise la guérison osseuse secondaire avec formation de cal (une guérison osseuse relativement rapide).

Par exemple : le clou intramédullaire, les plâtres, les tiges.

Dispositifs de protection contre le stress( edit | edit source )

Le stress au niveau du site de fracture est transmis par le dispositif de protection, il n’y a donc pas de mouvement au niveau du site de fracture. Cela favorise la guérison osseuse primaire sans formation de cal (plus lente que la guérison avec formation de cal).

Par exemple ; la plaque de compression(13)(14).

Rôle de la physiothérapie( edit | edit source )

Crutches Walking.png

Le rôle du physiothérapeute est d’identifier la cause profonde du problème et de sélectionner les techniques de traitement appropriées pour aider le patient à retrouver ses activités quotidiennes souhaitées.

Comme pour toute séance de physiothérapie, il est crucial de procéder à une évaluation du patient. Le système de dossier médical axé sur le problème (POMR) est basé sur un système de collecte de données utilisant l’acronyme SOAP :

  • Subjectif – informations données par le patient : allergies, antécédents médicaux, antécédents chirurgicaux, antécédents familiaux, antécédents sociaux (conditions de vie, conditions sociales, emploi, médicaments), examen des systèmes.
  • Objectif – toutes les informations obtenues par l’observation ou le test, par exemple l’amplitude de mouvement d’une articulation, la force musculaire.
  • Analyse – une liste de problèmes basée sur ce que vous savez à partir d’un examen des données subjectives et objectives.
  • Plan – fait référence au plan de traitement.

Le traitement dispensé dépendra en grande partie des problèmes identifiés lors de votre évaluation initiale. Il peut inclure un mélange des éléments suivants.

Des exemples de traitement précoce incluent :

  • L’éducation
    • sur le déplacement à l’aide d’appareils fonctionnels lors de diverses tâches telles que monter et descendre des escaliers ou monter et descendre d’une voiture. La prise en compte des restrictions de port de poids du patient est également cruciale au cours de ces séances, qui consistent à conseiller les patients sur les moyens de se déplacer tout en respectant ces restrictions. La sécurité étant primordiale, il est essentiel que les patients soient compétents et à l’aise avec ces appareils avant la libération.
    • sur la mise en place et le retrait des écharpes après une fracture du membre supérieur.
  • Le massage des tissus mous, notamment pour gérer l’œdème et le gonflement.
  • La gestion des cicatrices après la chirurgie
  • La cryothérapie
  • Les exercices d’assouplissement pour retrouver l’amplitude de mouvement des articulations
  • La thérapie manuelle des articulations et les mobilisations pour aider à retrouver la mobilité articulaire.
  • Un programme de renforcement structuré et progressif
  • Des exercices d’équilibre et de contrôle et une rééducation à la marche, si nécessaire.
  • Le taping pour soutenir la zone blessée et aider à gérer le gonflement.
  • Les exercices de préparation au retour au sport et les conseils si nécessaire.(12)

Références(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 Radiopedia Fracture Available from:https://radiopaedia.org/articles/fracture-1 (last accessed 2.4.2020)
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Bigham‐Sadegh A, Oryan A. Basic concepts regarding fracture healing and the current options and future directions in managing bone fractures. International wound journal. 2015 Jun;12(3):238-47.
  3. https://radiologykey.com/types-of-fractures-in-children/
  4. Bahney CS, Zondervan RL, Allison P, Theologis A, Ashley JW, Ahn J, Miclau T, Marcucio RS, Hankenson KD. Cellular biology of fracture healing. Journal of Orthopaedic Research®. 2019 Jan;37(1):35-50.
  5. Kostenuik P, Mirza FM. Fracture healing physiology and the quest for therapies for delayed healing and nonunion. Journal of Orthopaedic Research®. 2017 Feb;35(2):213-23.
  6. Whats Up Dude. How Does A Bone Break Heal – Bone Fracture Healing Process. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=od8oU5OLMGU(last accessed 8/6/2020)
  7. Maitre S. Causes, clinical manifestations, and treatment of fat embolism. AMA Journal of Ethics. 2006 Sep 1;8(9):590-2.
  8. Hershey K. Fracture complications. Critical Care Nursing Clinics. 2013 Jun 1;25(2):321-31.
  9. Jackson LC, Pacchiana PD. Common complications of fracture repair. Clinical techniques in small animal practice. 2004 Aug 1;19(3):168-79.
  10. Jay Cheon. Complications of fractures. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=RKScXgsYXwk(last accessed 8/6/2020)
  11. Sheen JR, Garla VV. Fracture Healing Overview. InStatPearls (Internet) 2019 Nov 25. StatPearls Publishing.
  12. 12.0 12.1 Tidy’s Physiotherapy Chapter 22 Churchill Livingstone Elsevier London 2013
  13. Burgoyne W. Treatment and rehabilitation of fractures. Edited by Stanley Hoppenfeld and Vasantha L. Murthy. Pp 574. Hagerstown, Maryland: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. ISBN: 0-7817-2197-0. $69.95.
  14. http://chambalravine.blogspot.com/2013/07/biomechanical-principles-of-fracture.html


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