Fracture

Introduction(edit | edit source)

Une fracture est une « rupture complète ou incomplète de la continuité anatomique de l’os, qui entraîne une instabilité mécanique de l’os⁽¹⁾. »

Les caractéristiques cliniques d’une fracture sont la douleur, la sensibilité, les ecchymoses, l’enflure et parfois la déformation ou la restriction des mouvements⁽²⁾. Les fractures ont tendance à être accompagnées d’autres lésions, telles que des lésions des tissus mous, vasculaires ou nerveuses⁽¹⁾⁽³⁾.

Les fractures ont différentes causes. Les fractures traumatiques surviennent lorsqu’un os sain est exposé à une force excessive (par exemple, une chute ou un accident de voiture).⁽¹⁾ Les fractures dues à des charges sous-maximales répétitives sont souvent rencontrées dans les sports de course ou de saut où il y a une histoire de sollicitation excessive (c.-à-d. des fractures de stress).⁽⁴⁾ Les fractures pathologiques peuvent survenir dans les os affaiblis par des lésions focales (par exemple, une tumeur maligne).⁽⁵⁾ Enfin, des affections osseuses spécifiques peuvent entraîner une diminution de la densité osseuse ou une faiblesse de l’os (par ex. l’ostéoporose ou l’ostéomalacie).).⁽⁶⁾

« Les os peuvent croître, modifier leur forme (remodelage externe), se réparer lorsqu’ils sont fracturés (guérison des fractures) et se renouveler continuellement par remodelage interne⁽¹⁾. »

Pour un rappel des types d’os, de leur structure générale et de leur fonction, voir : Os

Types de fracture( edit | edit source )

Les fractures peuvent être décrites ou classées de plusieurs façons, notamment en fonction de leur cause (voir ci-dessus), de leur gravité, de leur stabilité après réduction, de leur localisation, etc.⁽¹⁾

Fracture fermée ou ouverte: les fractures fermées ne transpercent pas la peau, alors que les fractures ouvertes la transpercent. Les fractures ouvertes causent davantage de blessures aux tissus mous locaux, y compris le périoste. Le risque d’infection et de non-union est plus élevé dans les fractures ouvertes.⁽¹⁾

Déplacement : le déplacement décrit la position des fragments de la fracture par rapport à un plan antérieur/postérieur ou médial/latéral⁽⁷⁾. Dans les fractures non déplacées (stables), les extrémités de la fracture sont alignées. Dans les fractures déplacées (instables), les extrémités de la fracture sont séparées ou mal alignées⁽¹⁾.

Angulation: décrit la position des fragments de la fracture par rapport à l’axe longitudinal de l’os⁽⁷⁾ .

Fracture complète ou incomplète: une fracture est complète lorsque la fracture sépare l’os en fragments distincts. Les exemples incluent les fractures transversales (fracture en ligne droite à travers l’os ou perpendiculaire à l’axe de l’os), les fractures obliques (fracture en angle par rapport à l’axe de l’os), les fractures comminutives (os fracturé en trois parties ou plus) et les fractures spiroïdes (fracture dont le trait décrit une spirale autour de l’os). Une fracture spiroïde est causée par une force de torsion. Elles se produisent généralement au niveau de la diaphyse des os longs.⁽⁵⁾

Une fracture incomplète se produit lorsque l’os n’est que fissuré ou partiellement brisé. Ces fractures sont plus fréquentes chez les enfants⁽⁵⁾. Voici des exemples :

• fracture « plastique » : fracture incomplète des os longs qui « se produit comme une réponse plastique à une contrainte longitudinale »⁽⁸⁾ ;
• fracture « en motte de beurre » (ou « en tore »): la partie corticale de l’os « se plie » en raison d’une charge axiale directe; Elle se produit généralement dans les os longs des enfants⁽⁹⁾.
• fracture en bois vert : la corticale et le périoste ne sont rompus que sur une portion de leur circonférence⁽¹⁰⁾.

Fracture de stress: dans les fractures de stress, un stress répété ou une surutilisation entraîne des fractures microscopiques⁽¹¹⁾.

Fracture engrenée : dans une fracture engrenée, les extrémités de la fracture sont enfoncées l’une dans l’autre (par exemple à la suite d’une chute ou d’un traumatisme direct).

Fracture par compression: ces fractures se produisent lorsqu’un os est écrasé. Dans le cas des fractures par compression, les os s’aplatissent ou s’élargissent. Dans le rachis, elles sont associées à l’ostéoporose et sont causées par des charges axiales ou compressives.⁽¹²⁾

Fracture à double étage: dans ce type de fracture, un os est fracturé à deux endroits et un segment osseux « flotte » entre les deux fractures⁽¹³⁾.

Fracture par avulsion: un petit bout d’os est arraché par un tendon ou un ligament⁽²⁾ Les fractures par avulsion sont le plus souvent causées par une « force de traction soudaine sur l’os par le biais des tissus mous, ou lorsque des contraintes avulsives chroniques et répétitives entraînent l’arrachement d’un bout d’os par les tissus mous⁽¹⁴⁾« .

Emplacement: les fractures sont également décrites en fonction de leur emplacement sur l’os :

• la partie de l’os : métaphyse, diaphyse, épiphyse (voir ci-dessous)⁽⁵⁾;
• la structure spécifique : épicondyle, tubercule, etc.;⁽⁵⁾
• intra-articulaire (les fractures peuvent se rendre jusqu’à l’interligne articulaire ou toucher la surface articulaire) ou extra-articulaire⁽³⁾;
• le site anatomique : extrémité proximale, tiers proximal, tiers moyen, tiers distal, extrémité distale.

Fracture de la plaque de croissance (ou fractures épiphysaires, fractures de Salter-Harris): chez les enfants, la plaque de croissance épiphysaire est particulièrement vulnérable aux lésions. 15 à 30 % de toutes les lésions osseuses pédiatriques sont des fractures épiphysaires. Elles sont associées à un risque accru d’inégalité de longueur des membres inférieurs et de déformations angulaires. Elles sont généralement classées selon le système de classification de Salter-Harris⁽¹⁵⁾. Pour plus d’informations, voir : Fractures de Salter-Harris. Cette vidéo facultative, en anglaiso original, décrit les types de fractures et leurs causes de manière un peu plus détaillée :

⁽¹⁶⁾

Guérison osseuse après une fracture (edit | edit source)

« Nous sommes constamment en train de détruire et de régénérer de l’os pour assurer notre homéostasie calcique. Cela nous donne la capacité de guérir l’os pour qu’il retrouve sa structure d’origine. Cependant, il faut que tout se passe bien pour que cela se produise. » — Shala Cunningham

La guérison de l’os cortical après une fracture peut être primaire ou secondaire.

La guérison primaire(également appelée « ossification directe » ou « endomembraneuse »⁽¹⁷⁾) : la guérison osseuse primaire ne peut se produire que lorsque les fragments osseux sont « étroitement fixés ensemble sous l’effet de la compression⁽¹⁸⁾ ». Il n’y a pas de mouvement au niveau du site de la fracture (grâce à la fixation chirurgicale), donc aucun cal osseux ne se forme. Les segments osseux se connectent par l’intermédiaire de l’activité des ostéoblastes et des ostéoclastes.⁽¹⁸⁾

La guérison secondaire(également appelée « ossification indirecte » ou « endochondrale »⁽¹⁷⁾) : dans le cas d’une guérison secondaire, il y a un certain mouvement au niveau du site de la fracture. Il s’agit du type de guérison de fracture le plus courant.

Cette vidéo facultative, en anglais original, décrit brièvement la différence entre la guérison primaire et la guérison secondaire :

⁽¹⁹⁾

La guérison secondaire de l’os cortical comprend les quatre phases suivantes.⁽¹⁸⁾

Première phase : formation d’un hématome et réaction inflammatoire : un hématome se forme au site de la fracture, qui agit comme un cadre temporaire⁽²⁰⁾. Le volume local des tissus augmente en raison de l’inflammation⁽¹⁸⁾. Les marqueurs de l’inflammation aiguë (par exemple le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α), l’IL-1 et l’IL-6) sont recrutés. Ces marqueurs inflammatoires attirent les macrophages, les monocytes et les lymphocytes dans la région. Ils éliminent les tissus nécrosés et libèrent des cytokines, ce qui stimule la guérison et favorise la formation de nouveaux vaisseaux sanguins (angiogenèse).⁽²⁰⁾ La durée de cette phase de guérison varie dans la littérature : elle est généralement décrite comme durant 5 à 7 jours, mais certains auteurs indiquent qu’elle peut durer plus longtemps.^{(1)(3)(20)(21)(22)} La fin de cette phase est associée à une diminution de la douleur et du gonflement.⁽¹⁾

Deuxième phase : formation d’un cal mou (fibrocartilagineux) :Les cellules souches mésenchymateuses sont recrutées et se différencient en fibroblastes, ostéoblastes et chondroblastes.⁽²⁰⁾ La chondrogenèse (c’est-à-dire le développement osseux précoce) commence et le cal mou se forme,⁽²⁰⁾ remplaçant l’hématome.⁽³⁾ Il y a une légère augmentation de la résistance mécanique pendant cette phase de guérison.⁽¹⁾ La durée de cette phase de guérison varie également dans la littérature, mais on considère généralement qu’elle commence vers le 5e jour et peut se poursuivre pendant 2 à 3 semaines.^(3)(20)(21)

Troisième phase : le cal dur se forme à partir du cal mou, unissant les extrémités de l’os : ce processus est appelé « ossification endochondrale⁽²⁰⁾ ». Au cours de cette phase, le cal mou se résorbe et l’os fibreux apparaît. Une fois que le cal dur est en place, les patients peuvent commencer à exercer de la mise en charge et les stabilisateurs externes (orthèses et plâtres) sont généralement retirés⁽³⁾. Encore une fois, la durée de cette phase varie dans la littérature, mais en règle générale, l’union osseuse se produit 4 à 6 semaines après la fracture du membre supérieur et 8 à 12 semaines après la fracture du membre inférieur^(3)(20).

Quatrième phase : le remodelage osseux. Au cours de cette phase finale de la guérison, les ostéoclastes et les ostéoblastes s’efforcent de remodeler le nouvel os, de sorte que l’os au site de la fracture soit aussi solide et ferme que l’os normal. La phase de remodelage peut durer des mois, voire des années^(1)(20)(21).

Les vidéos facultatives suivantes, en anglais original, expliquent la guérison des fractures plus en détail :

La guérison de l’os spongieux (ou trabéculaire), que l’on trouve principalement dans les régions métaphysaires et les vertèbres, est différente de celle de l’os cortical. Le processus de guérison implique principalement une ossification endomembraneuse : il n’y a presque pas d’intermédiaire cartilagineux. Lorsque les fragments de fracture sont en contact étroit, l’os se dépose directement sur l’os existant sans qu’il y ait une formation significative de cal⁽³⁾. Les étapes de l’ossification endomembraneuse sont les suivantes : (1) résorption initiale des tissus nécrotiques dans la fissure, (2) activité ostéoblastique, où les ostéoblastes commencent à déposer de l’os autour des trabécules existantes de part et d’autre de la fissure – cet épaississement des trabécules est souvent visible sur les radiographies sous la forme d’une bande brillante entourée d’une bande radiotransparente (c’est-à-dire la fissure), et (3) le comblement de la fissure, lorsque les ostéoblastes commencent à remplir la fissure avec de l’os nouveau une fois que les trabécules ont été renforcées⁽²⁵⁾.

Signes de guérison d’une fracture (edit | edit source)

« Bien que la guérison d’une fracture soit généralement définie comme la restauration de la fonction biomécanique de l’os, il est difficile de déterminer quand cette caractéristique biomécanique est obtenue au site où se situait la fracture⁽²⁶⁾. »

Il n’existe pas de consensus sur la manière d’évaluer la guérison d’une fracture⁽²⁶⁾. Cependant, les critères cliniques courants pour indiquer la guérison comprennent (1) la constatation de la formation d’un cal à la radiologie, à l’examen de tomodensitométrie, à l’IRM ou à l’échographie⁽²⁶⁾, (2) l’absence de douleur et de sensibilité à la mise en charge⁽²⁷⁾, (3) l’absence de douleur et de sensibilité à la palpation⁽²⁷⁾ et (4) la capacité à effectuer de la mise en charge⁽²⁷⁾.

Corrales et al.⁽²⁷⁾ énumèrent ici les critères cliniques courants qui sont utilisés pour définir l’union d’une fracture (en anglais original).

Facteurs affectant la guérison osseuse (edit | edit source)

Un certain nombre de facteurs locaux et systémiques affectent la guérison osseuse.

Les facteurs locaux comprennent la gravité du traumatisme local et l’approvisionnement sanguin. L’apport sanguin au site de la fracture diminue initialement. Il augmente ensuite après quelques heures ou quelques jours, pour atteindre un maximum après environ deux semaines. Il diminue ensuite et se normalise entre 3 et 5 mois⁽²⁸⁾. Une diminution de l’apport sanguin peut entraîner un un retard de consolidation ou une pseudarthrose (absence de consolidation d’une fracture)⁽²⁸⁾. L’emplacement de la fracture est un facteur local important. On pense que la guérison osseuse dans la métaphyse, qui est riche en os trabéculaire, progresse plus rapidement que dans les zones riches en os cortical, comme la diaphyse⁽¹⁷⁾. Le type et la gravité de la fracture influencent la guérison : les fractures comminutives guérissent plus lentement⁽¹⁾. L’importance de l’immobilisation et le type de fixation ont une incidence, car l’augmentation des mouvements au site d’une fracture ralentit la guérison. Enfin, une infection compromet la guérison.

Les facteurs systémiques comprennent l’âge du patient. Notre potentiel de guérison diminue avec l’âge⁽²⁹⁾ et une mauvaise nutrition. Une alimentation saine favorise la guérison, tandis qu’une diète qui manque de nutriments spécifiques, de vitamines et de calcium peut affecter la santé et la guérison des os.⁽³⁰⁾ Parmi les autres facteurs systémiques, on peut citer le tabagismequi peut retarder la guérison osseuse,⁽³¹⁾ les comorbidités (par exemple le diabète, l’ostéoporose, le stress chronique, etc,),⁽³²⁾ les anti-inflammatoires non stéroïdiens⁽³³⁾ et l’abus d’alcool.⁽³⁴⁾

Complications liées à la fracture (edit | edit source)

Diverses complications sont associées aux fractures, notamment le retard de consolidation, la pseudarthrose ou le cal vicieux (« malunion »). On parle de retard de consolidation lorsqu’une fracture met plus de temps à guérir que prévu, de pseudarthrose lorsque la fracture ne guérit pas et de cal vicieux lorsque la fracture guérit sans être alignée, entraînant ainsi une déformation.

Les fractures entraînent des lésions des tissus mous. Celles-ci peuvent être à l’origine de dysfonctionnements secondaires, d’atrophie de non-utilisation et d’adhérences.

Les autres complications comprennent l’ostéonécrose (également connue sous le nom de « nécrose avasculaire »), l’infection ou l’ostéomyélite, en particulier dans les fractures ouvertes, les lésions vasculaires, les lésions nerveuses et le syndrome de compartiment aigu. Le syndrome de compartiment aigu est plus fréquent dans les fractures de l’avant-bras. Une thrombose veineuse profonde et une embolie pulmonaire peuvent également se produire, plus fréquemment dans le cas de fractures des membres inférieurs. La fracture peut également provoquer des adhérences intra-articulaires et péri-articulaires ainsi qu’une capsulite.

La vidéo suivante, en anglais original, explique plus en détail les différentes complications liées aux fractures. Pour ce faire, il est nécessaire de la visionner sur YouTube. Pour en savoir plus sur les complications liées aux fractures, cliquer ici.

⁽³⁵⁾

Prise en charge de la fracture (edit | edit source)

La prise en charge des fractures consiste à obtenir un alignement anatomique et fonctionnel. Cet objectif est atteint de différentes manières en fonction de la fracture⁽²⁾ :

• les orthèses et les plâtres sont utilisés en cas de fractures non déplacées ou peu déplacées;
• la réduction et l’immobilisation sont utilisées en cas de fractures déplacées;
• une stabilisation chirurgicale est généralement nécessaire en cas de fractures déplacées et instables et implique souvent une réduction ouverte (réalignement chirurgical) et une fixation interne (par exemple, plaques, vis, tiges).

La prise en charge des fractures dépend de nombreux facteurs, notamment le type et la gravité de la fracture, la manière dont elle a été fixée, la stabilité de la fracture, les facteurs individuels, le stade de guérison, etc⁽²⁸⁾. En fonction de la blessure, la physiothérapie et la réadaptation peuvent être axées sur les aspects suivants.

Phase initiale (immobilisation et guérison précoce) : pendant la phase initiale, le traitement se concentre sur la gestion de la douleur et la réduction de l’œdème tout en maintenant la mobilité des articulations à distance. Cette phase comprend également l’éducation du patient concernant la mise en charge, les précautions nécessaires et les techniques de transfert et de déplacement sécuritaires.

Phase de post-immobilisation (après le retrait du plâtre ou de l’orthèse) : la phase de post-immobilisation se concentre sur la récupération de l’amplitude articulaire, les exercices de renforcement progressif et l’application de techniques de réadaptation fonctionnelle. Au cours de cette phase, les cicatrices sont également prises en charge afin de favoriser une guérison optimale et de minimiser les restrictions tissulaires.

Réadaptation avancée : comprend des exercices de renforcement progressif complétés par un entraînement à l’équilibre et à la proprioception, ainsi qu’un réentraînement à la marche pour retrouver des patrons de marche normaux. Cette phase vise à faciliter le retour du patient au travail, à la pratique du sport et aux activités de la vie de tous les jours, tout en remédiant aux déficiences identifiées susceptibles d’avoir des répercussions sur les performances fonctionnelles.

Références(edit | edit source)