Fractures de la cheville

Éditeur original Ewa Jaraczewska d’après le cours de Helene Simpson
Contributeurs principauxEwa Jaraczewska, Jess Bell et Kim Jackson

Introduction(edit | edit source)

Anatomie cliniquement pertinente ( éditer | source d’édition )

Le complexe articulaire de la cheville peut être divisé en trois parties : la partie talo-crurale, la partie talo-calcanéo-naviculaire et la partie sous-talienne. L’articulation talo-crurale (TC) est formée par trois os et un appareil ligamentaire complexe. Le tibia, le péroné et le talus (astragale) sont reliés par les ligaments collatéraux et le complexe ligamentaire syndesmotique.(1)

Articulation de la cheville ( éditer | source d’édition )

Ankle image.jpeg

Les os(edit | edit source)

La cheville est formée par trois os : le talus (anciennement astragale), le tibia et la fibula (anciennement péroné). La structure anatomique du pied se compose de l’arrière-pied, du médio-pied et de l’avant-pied. Chaque partie du pied est composée de plusieurs os. La partie inférieure de la jambe et le pied constituent la cheville. Les éléments osseux suivants de l’articulation de la cheville font partie de cette structure : (2)

On est appelle l’articulation talo-crurale (TC ou parfois appelée articulation tibio-astragalienne) articulation de la cheville. Les surfaces d’articulation sont les malléoles latérales et médiales, l’extrémité distale du tibia et le talus (astragale). (3) Les principaux mouvements de l’articulation TC sont la dorsiflexion et la plantarflexion dans le plan sagittal.

À l’arrière-pied, le talus (astragale) et le calcanéum s’articulent et forment l’articulation subtalaire (ST, également appelée articulation talo-calcanéenne). L’articulation ST a trois articulations, et le talus et le calcanéum ont tous deux trois facettes articulées. Les principaux mouvements de cette articulation sont l’inversion et l’éversion de la cheville et de l’arrière-pied.(3)

L’articulation de Chopart (ou MT, médio-tarsienne, ou transverse du tarse) est la « jonction » entre l’arrière-pied et le médio-pied. (3) Cette articulation comprend les articulations talo-calcanéo-naviculaire et calcanéo-cuboïdienne, et permet la rotation de l’avant-pied. En distal, l’os naviculaire s’articule avec les trois os cunéiformes. En plus des os naviculaire et cunéiforme, l’os cuboïde a une articulation distale avec la base des quatrième et cinquième os métatarsiens.(3)

Vous trouverez ci-dessous un résumé des articulations de la cheville :

Ankle joint.png

Figure 3-Ankle ligaments.PNG

Les ligaments(edit | edit source)

Les ligaments de la cheville sont les suivants : (4)

  • Les ligaments en médial de la cheville (le ligament deltoïde)
    • Le ligament collatéral médial (LCM) est divisé en deux couches : superficielle et profonde (5)
  • Les ligaments en latéral de la cheville
    • Le complexe du ligament collatéral latéral (LCL) est composé de trois ligaments : le talo-fibulaire antérieur, le calcanéo-fibulaire et le talo-fibulaire postérieur (6)
  • La syndesmose tibio-fibulaire, c’est-à-dire les ligaments qui relient les épiphyses distales du tibia et de la fibula (péroné)
    • L’articulation syndesmose tibio-fibulaire comprend le ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur, le ligament tibio-fibulaire postéro-inférieur et le ligament tibio-fibulaire interosseux(7)

Vous pouvez en savoir plus sur les ligaments de la cheville ici.

Les muscles(edit | edit source)

Les muscles de la jambe sont divisés en quatre compartiments : le compartiment postérieur superficiel, le compartiment postérieur profond, le compartiment latéral et le compartiment antérieur Les principaux fléchisseurs plantaires de la cheville sont situés dans le compartiment postérieur Les muscles du compartiment latéral effectuent la flexion plantaire de la cheville et l’inversion du pied Tous les muscles du compartiment antérieur effectuent la dorsiflexion de la cheville

Vous trouverez plus d’informations sur les muscles et le fascia de la cheville ici

Dermatomes

Anatomy ankle and foot 5.jpg

Nerfs et vaisseaux sanguins ( éditer | source d’édition )

Nerfs(edit | edit source)

Le nerf tibial et le nerf péronier commun (également appelé nerf fibulaire commun) prennent naissance à L5, S1 et S2. Le nerf tibial fournit des fibres motrices au gastrocnémien, au soléaire, au tibialis posterior, au long fléchisseur des orteils et au long fléchisseur de l’hallux. Ses fibres sensitives innervent occasionnellement la zone typiquement innervée par le nerf péronier profond. (8)

La branche superficielle du nerf péronier commun envoie des fibres motrices aux long et court péroniers. La branche profonde envoie des fibres motrices au tibial antérieur, au long extenseur des orteils, au long extenseur de l’hallux, et au court extenseur des orteils (rarement innervé par le nerf tibial). Les fibres sensitives de la branche superficielle innervent la partie antéro-latérale de la jambe et une grande partie de la face dorsale du pied et des orteils. La branche profonde innerve la peau entre le premier et le deuxième orteil. (8) (9)

Le nerf sural est issu du nerf tibial et des branches cutanées du nerf péronier commun. Il est divisé en deux parties : le nerf sural communiquant et le nerf sural cutané latéral. Ses fibres sensitivesinnervent la face postérieure de la jambe et la face latérale du pied. (8)

Vaisseaux sanguins(edit | edit source)

Les artères suivantes vascularisent la face distale de la jambe :

  • Artère poplitée : compartiment postérieur superficiel comprenant les muscles gastrocnémien, soléaire et plantaire
  • Artère tibiale
    • Artère tibiale antérieure : articulation tibio-fibulaire proximale, articulation du genou, articulation de la cheville, muscles et peau du compartiment antérieur de la jambe
    • Artère tibiale postérieure : soléaire, poplité, long fléchisseur de l’hallux, long fléchisseur des orteils et tibial postérieur
  • Artère fibulaire : muscles poplité, soléaire, tibial postérieur et long fléchisseur de l’hallux
  • Artère surale : muscle gastrocnémien, muscle soléaire et muscle plantaire.

Vous pouvez en savoir plus sur les systèmes nerveux et vasculaire de la cheville ici.

Ankle fracture.jpg

Classifications des fractures ( éditer | source d’édition )

Les classifications cliniquement pertinentes pour les fractures de la cheville incluent les suivantes : (10)

Une classification basée sur des critères de stabilité a été proposée par Michelson et ses collègues. (11) Selon Michelson et ses collègues, les fractures suivantes sont classées comme des fractures instables de la cheville : (12)

  • Toute fracture-dislocation de la cheville
  • Toute fracture bimalléolaire ou trimalléolaire de la cheville
  • Toute fracture de la malléole latérale avec un déplacement significatif du talon sur n’importe quelle radiographie ordinaire, à n’importe quel moment

Une fracture de la cheville est considérée comme stable si aucun des critères ci-dessus n’est pas rempli.(13)

Le système AO/OTA classe les fractures pour l’ensemble du corps. À la cheville, les fractures sont divisées en fractures malléolaire, tibiale distale et fibulaire. Ce système de classification est le plus souvent utilisé pour classer les fractures malléolaires, et est basé sur la gravité et la complexité de la blessure : (14)

  • Type A : lésion fibulaire infra-syndesmotique (avec trois sous-groupes) (14)
  • Type B : fracture trans-syndesmotique de la fibula (avec trois sous-groupes) (14)
  • Type C : lésion supra-syndesmotique (avec trois sous-groupes) (14)

Une version révisée des classifications AO/OTA sépare les fractures en fractures épiphysaire, métaphysaire et diaphysaire. En cas de fractures et de systèmes de fractures multiples, plusieurs étiquettes peuvent être appliquées. (10)

Pour en savoir plus sur la classification AO/OTA cliquez ici.

Présentation clinique ( éditer | source d’édition )

Les patients se présentent aux urgences avec des fractures de la cheville dues à des chutes, des blessures en inversion, des blessures liées au sport ou des traumatismes mineurs dus au diabète, à une neuropathie périphérique et à d’autres conditions médicales. (15) Les symptômes les plus courants lorsqu’on soupçonne une fracture de la cheville sont les suivants :

  • Douleur
  • Des ecchymoses
  • Gonflement de la cheville
  • Incapacité de faire de la mise en charge (15)

Procédures de diagnostic ( modifier | source d’édition )

Vous pouvez consulter les investigations et tests pour la cheville ici.

Mesures des résultats rapportés par les patients dans l’instabilité de la cheville. Rouge : inadéquat ou non évalué. Jaune : incohérence ou problèmes mineurs. Vert : adéquat. Adapté de Hansen CF, Obionu KC, Comins JD, Krogsgaard MR. The patient-reported outcome measures for an an ankle instability. An analysis of 17 existing questionnaires. Foot Ankle Surg. 2022 Apr;28(3):288-293

Mesures des résultats ( éditer | source d’édition )

Il existe une grande variété de mesures de résultats disponible chez les adultes souffrant de fractures de la cheville : (16)

Traitement / Interventions ( éditer | modifier la source )

Considérations générales ( éditer | modifier la source )

Afin de choisir l’intervention la plus appropriée après une fracture de la cheville, le physiothérapeute doit tenir compte des éléments suivants :

  • La présence d’une « variété » de protocoles avec un manque de recommandations concluantes (22) (23) (24) (25)
  • Deux tendances dans la littérature :
    • Le protocole traditionnel (26) qui comprend une mise en charge progressive après 6 semaines, avec une mise en charge complète à 12 semaines, en fonction du mécanisme de la blessure et de l’implication d’autres tissus mous.
    • Le protocole de mobilisation précoce qui comprend une mise en charge précoce (avant 6 semaines), des exercices précoces, un conditionnement général, des orthèses et de la thérapie manuelle. (27)
  • Les RÉSULTATS du protocole traditionnel sont les suivants : (22)
    • Raideur des articulations talo-crurale et sub-talaire (28)
    • Diminution de la force (28)
    • Atrophie des muscles de la mi-cuisse à 28 jours (28)
    • Pathologie de la démarche (29)
    • Diminution de l’activité fonctionnelle et de la qualité de vie à 6 mois (30)
    • Les mesures de résultats rapportées par les patients ne sont pas en corrélation avec les résultats cliniques. (31)
  • Les RÉSULTATS d’un protocole de mobilisation précoce sont les suivants : (32) (33)
    • Pas plus de complications que le protocole traditionnel (34)
    • Retour au travail plus rapide que le protocole traditionnel (34)
    • Diminution du risque de thromboembolie et d’ostéoporose (22)
    • Diminution du risque de syndrome de douleur régionale complexe (22)
    • Amélioration du bien-être général et de la ré-interaction sociale du patient (22)
    • Diminution des coûts socio-économiques (22)

Protocole de mobilisation précoce ( éditer | source d’édition )

Phase initiale (3 à 6 semaines après l’opération) (22) ( edit | edit source )

  • Désensibilisation du syndrome de la douleur régionale complexe : brossage, thérapie par miroir
  • Conditionnement général sans mise en charge et avec mise en charge partielle : ergomètre à bras, vélo stationnaire, Pilates sur reformer, entraînement en circuit en salle.
  • Préparer le patient pour la marche avec mise en charge complète à 6 semaines.

Mise en charge complète : de partielle à complète (4 à 6 semaines après l’opération) (22)( edit | edit source )

  • Réadaptation fonctionnelle :
    • Forme cardio-vasculaire (vélo)
      • vélo (spinning)
      • natation (sans coups de pied)
    • Exercices de renforcement avec moins de 50% de la mise en charge
    • Exercices proprioceptifs (Balance Error Scoring System(BESS) avec béquilles)

Mise en charge complète (semaine 6 à8 post-chirurgie) (22) ( edit | edit source )

  • Démarche (cycle d’échauffement, puis marche)
  • Squats inclinés
  • Exercices proprioceptifs : Fente debout en position de pas avant avec torsions, exercices de perturbation (tirer sur la base stable)

Mise en charge complète (semaine 8-10 après la chirurgie) (22)( edit | edit source )

De la semaine 10 à la phase finale (22) ( edit | edit source )

  • Endurance à la marche avec poids (aller au travail et en revenir avec un sac à dos)
  • Sauts et atterrissages (mur d’escalade intérieur)
  • Temps total depuis l’accident – 14 semaines : randonnées, thérapie du stress post-traumatique
  • Orthèses : bottes de randonnée, semelles, manchon de compression pour les jambes.

Ressources(edit | edit source)

Références(edit | edit source)

  1. Pflüger P, Braun KF, Mair O, Kirchhoff C, Biberthaler P, Crönlein M. Current management of trimalleolar ankle fractures. EFORT Open Reviews. 2021 Aug 10;6(8):692-703.
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