Différencier les douleurs fessières et les troubles de l’articulation sacro-iliaque

Quelle est la cause de la douleur ? (edit | edit source)

Le diagnostic de la douleur glutéale ou fessière est compliqué en raison du chevauchement des symptômes de nombreuses affections telles que : ⁽¹⁾

• douleur radiculaire d’origine lombaire;
• compression du nerf sciatique;
• syndrome de l’obturateur interne et du jumeau;
• syndrome du piriforme;
• pathologie du muscle carré crural/conflit ischio-fémoral;
• problèmes des ischiojambiers;
• troubles des muscles glutéaux.

Le diagnostic différentiel de la douleur et du dysfonctionnement est un défi en raison de l’anatomie complexe de l’articulation sacro-iliaque, du rachis lombaire et de la région glutéale. Le diagnostic est rendu encore plus difficile par l’incohérence entre les résultats de l’IRM ou de l’imagerie et les symptômes cliniques, ce qui conduit souvent à des erreurs de diagnostic. L’utilisation de mesures d’évaluation subjectives et de tests spéciaux peut donner une idée des symptômes, mais ne précise pas la source de la douleur. ⁽²⁾ À ce jour, il n’existe pas de lignes directrices établies pour le diagnostic de la douleur glutéales. ⁽³⁾

La chronicité des symptômes pourrait être due à des facteurs psychosociaux, mais ne devrait pas exclure une pathologie structurelle. Le développement de la douleur chronique peut être le résultat d’une dramatisation et d’un évitement de la peur après qu’une douleur structurelle primaire ait été manquée. ⁽⁴⁾ Cela peut contribuer à la difficulté d’identifier la cause du dysfonctionnement et de la douleur.

Anatomie structurale (edit | edit source)

L’articulation sacro-iliaque est ce qui relie le rachis et le bassin. ⁽⁵⁾ Il s’agit d’une large diarthrose ⁽⁶⁾ composée du sacrum et des os iliaques, de chaque côté. Chaque os iliaque est formé par la fusion des trois os du bassin : l’ilion, l’ischion et le pubis.⁽⁵⁾

L’articulation sacro-iliaque a différentes fonctions :

• transmission des charges entre le rachis et les membres inférieurs;
• absorption des chocs;
• transmission des couples des membres inférieurs au reste du corps. ⁽⁷⁾

Cette région est entourée et recouverte par les branches postérieures des nerfs sacrés, le ligament iliolombaire, les ligaments sacro-iliaques postérieurs, ainsi que par le fascia des érecteurs du rachis, qui fait partie du fascia thoracolombaire et rend difficile la palpation de structures spécifiques. ⁽⁴⁾

Espace sous-glutéal: situé entre les couches moyennes et profondes du fascia glutéal. Il contient : ⁽¹⁾

• nerfs glutéaux inférieur et supérieur;
• vaisseaux sanguins;
• ischion;
• ligaments sacrotubéral/sacrospinal;
• nerf sciatique;
• piriforme.

Le muscle piriforme est innervé par les branches des nerfs spinaux L5, S1 et S2.

Le nerf sciatique a une relation complexe avec le muscle piriforme. Il passe au-dessus, en dessous et à travers le muscle, avant et après sa division. ⁽¹⁾

⁽⁸⁾

Diagnostic différentiel (edit | edit source)

Écarter le rachis lombaire (edit | edit source)

La douleur glutéale peut être causée par une douleur projetée du rachis lombaire dans le dermatome correspondant. ⁽³⁾ Une étude ⁽⁹⁾ réalisée par Eubanks a fait état d’une amélioration significative de la douleur glutéale à la suite d’une infiltration facettaire.

Les signaux d’alarme (« red flags ») sont des pathologies graves qui doivent être détectées dès le premier contact.

Les spondylarthropathies et autres affections inflammatoires du rachis lombaire peuvent potentiellement provoquer des douleurs dans la région glutéale. Les patients atteints de spondylarthrite ankylosante ou du syndrome conjonctivo-uréthrosynovial peuvent présenter des maladies inflammatoires de l’intestin, telles que la diverticulite ou la maladie de Crohn, une raideur matinale sévère et prolongée, des enthésopathies bilatérales telles que la tendinopathie achilléenne ou l’aponévrosite plantaire. ⁽⁴⁾

Les problèmes gynécologiques, les maladies infectieuses potentielles, les tumeurs malignes potentielles et une absence d’amélioration avec les traitements de physiothérapie peuvent indiquer la présence de pathologies graves. ⁽⁴⁾

Ce tableau est adapté d’une étude de Zibis ⁽¹⁰⁾ sur les caractéristiques et l’examen physique de la lombalgie :

Anamnèse	Examen physique
Lombalgie Douleur projetée dans la jambe possible Caractère électrique de la douleur La position assise, la position debout, un changement de position, la toux et les éternuements peuvent exacerber la douleur	Signe de Lasègue (ou test d’élévation de la jambe tendue) (11) Signe de Lasègue croisé Test de mobilité du nerf fémoral Test de Slump Signe de la corde de l’arc (« Bowstring Test ») Test de Trendelenburg (radiculopathie L5) Déficits sensoriels Déficits moteurs et altération des réflexes

Écarter l’articulation sacro-iliaque (edit | edit source)

Le dysfonctionnement sacro-iliaque est défini comme TOUTE douleur provenant des articulations sacro-iliaques ou des structures myofasciales, nerveuses ou neurales, des tissus conjonctifs et des ligaments environnants. On sait que ce dysfonctionnement se manifeste par des douleurs lombaires chez les individus, avec un taux d’incidence de 13 à 48 %, plus fréquemment chez les femmes. ⁽¹²⁾

Les structures suivantes peuvent être à l’origine de douleurs dans la région postérieure de la hanche : ⁽⁴⁾

• fascia thoracolombaire;
• articulation sacro-iliaque;
• muscle grand glutéal;
• muscle petit glutéal;
• muscle piriforme;
• muscles obturateurs externe et interne ;
• muscles jumeaux supérieur et inférieur ;
• bourse ischiatique;
• ligaments tels que le long ligament dorsal, le ligament sacrotubéral, le ligament sacro-épineux.

La douleur de l’articulation sacro-iliaque peut apparaître progressivement ou soudainement. Une douleur progressive peut résulter de mauvaises postures, de spondylarthropathies séronégatives, d’arthrose, de douleurs liées à la grossesse. Une apparition soudaine peut se produire en raison d’un mouvement brusque, d’une entorse ou d’un traumatisme, par exemple si l’on manque une marche ou si l’on exerce une torsion en mise en charge unilatérale qui peut être accompagnée d’un bruit de clic.

La douleur de l’articulation sacro-iliaque se caractérise par des difficultés en position debout, à la marche, à la montée des escaliers, à l’accroupissement et à la sortie de la voiture. La douleur de l’articulation sacro-iliaque peut également causer des difficultés pour se tourner dans le lit, ce qui peut entraîner des troubles du sommeil. Des facteurs psychosociaux peuvent influencer le tableau clinique et les symptômes. La douleur peut être référée à la symphyse pubienne, l’aine, le coccyx et la partie postérieure de la cuisse. ⁽⁴⁾

Autres symptômes associés : des dysfonctionnements des organes pelviens, comme l’incontinence urinaire, le prolapsus ou la constipation, et des dysfonctionnements sexuels. Les douleurs de l’articulation sacro-iliaque peuvent également s’accompagner de troubles respiratoires, tels que des patrons respiratoires anormaux. ⁽¹³⁾

Ce tableau est adapté d’une étude de Zibis ⁽¹⁰⁾ sur les caractéristiques et l’examen physique du dysfonctionnement de l’articulation sacro-iliaque :

Anamnèse	Examen physique
Douleur aggravée lors de la descente d’une pente Douleur aggravée par le port d’une ceinture serrée	Test de distraction sacro-iliaque (14) Test de compression sacro-iliaque et manœuvre de Gaenslen Test de FABER (douleur glutéal) (15) Test « Thigh thrust » (15)

Tests spéciaux

Les tests individuels sont peu fiables pour diagnostiquer un dysfonctionnement de l’articulation sacro-iliaque. ⁽¹⁶⁾ Il est plutôt conseillé d’utiliser des tests en grappe, ou un groupe de tests (« cluster tests »). L’utilisation de tests spéciaux est un outil clinique utile mais peu fiable. Une étude de Dreyfuss et al. a trouvé des résultats positifs aux tests de provocation de l’articulation sacro-iliaque chez des patients asymptomatiques. ⁽¹⁷⁾

Le test de Gillet est un test permettant d’évaluer la capacité de la ceinture pelvienne à transférer la charge lors du soulèvement de la jambe opposée. Un test positif ne permet cependant pas de savoir où le problème de transfert de la charge se produit (à quel niveau). ⁽⁴⁾

L’élévation de la jambe tendue active et les différents tests composant l’épreuve de Laslett sont validés mais ne sont pas spécifiques et ne peuvent pas être utilisés pour déterminer la cause de la douleur.

Le test de flexion sur une jambe (« single leg squat »), le test de glissement du nerf fémoral et les tests de mouvements accessoires ne sont pas validés mais ils peuvent aider à comparer la mobilité bilatérale de l’articulation.

La compression de la ceinture pelvienne à l’aide d’une ceinture sacro-iliaque peut être très utile pour aider à contrôler et à augmenter la force de fermeture dans la région lombopelvienne. ⁽⁴⁾

Ribeiro et al ⁽¹⁸⁾ ont constaté que sur 15 tests manuels cliniques pour l’évaluation de la mobilité sacro-iliaque, seul le test de flexion en position assise a obtenu une bonne fidélité intrajuge, statistiquement significative.

⁽¹⁹⁾

Imagerie médicale

L’imagerie ne peut pas être utilisée pour diagnostiquer la dysfonction sacro-iliaque mais elle peut être utiliser dans le diagnostic différentiel des infections, des troubles métaboliques, des fractures et des tumeurs. ⁽²⁰⁾

Une infiltration de l’articulation sacro-iliaque peut certes soulager les symptômes lorsqu’un anesthésique est utilisé, mais elle ne permet pas non plus de différencier la structure pathologique. ⁽⁴⁾

Exclure une pathologie glutéale profonde (edit | edit source)

La tendinopathie glutéale se caractérise par une douleur chronique et intermittente au niveau de la fesse et de la face latérale de la cuisse. ⁽¹⁰⁾

Les symptômes sont principalement localisés dans la région glutéale inférieure, entre la tubérosité ischiatique et les structures environnantes, et s’étendent à la face postérieure du grand trochanter. ⁽⁴⁾

La douleur qui origine du petit trochanter qui pourrait refléter un conflit ischio-fémoral.

En plus de la tendinopathie des tendons des muscle moyen glutéal et muscle petit glutéal, ⁽²¹⁾ la définition du syndrome douloureux du grand trochanter a maintenant été élargie pour inclure les problèmes des insertions des muscles obturateurs et des muscles jumeaux. ⁽⁴⁾

Les patients atteints de tendinopathie glutéale présentent des troubles du sommeil, des difficultés à pratiquer des activités physiques et une diminution de la qualité de vie. ⁽²²⁾ La tendinopathie glutéale est très présente chez les femmes ménopausées ou péri-ménopausées. Il est donc important d’exclure les pathologies gynécologiques. ⁽²³⁾

La douleur provoquée par une tendinopathie glutéale peut se référer à l’aine, au coccyx, à la face antérieure de la cuisse, à la face latérale de la cuisse, autour de l’articulation sacro-iliaque, à la fesse et jusqu’à l’insertion du tractus iliotibial sur la partie proximale du tibia, ⁽¹⁰⁾ ce qui rend plus difficile sa différenciation d’avec celle qui origine de l’articulation sacro-iliaque.

Ce tableau est adapté d’une étude de Zibis ⁽¹⁰⁾ sur les caractéristiques et l’examen physique de la tendinopathie glutéale :

Anamnèse	Examen physique
Douleur à la région proximale de la cuisse qui peut être projetée vers le genou Incapacité à dormir sur le côté affecté Douleur à la cuisse en se levant d’une position assise Douleur à la cuisse en montant les escaliers	Douleurs lors de la flexion de la hanche ainsi que lors de l’abduction résistée de la hanche Signe du sursaut (la palpation du grand trochanter entraîne le patient à presque sauter du lit)

Exclure le syndrome du piriforme (edit | edit source)

Le diagnostic du syndrome du piriforme repose uniquement sur les symptômes cliniques et est souvent sous-diagnostiqué. ⁽²⁴⁾ La compression du nerf sciatique se produit principalement dans l’espace glutaél profond et autour du muscle piriforme plutôt qu’au rachis lombaire. ⁽⁴⁾

Ce tableau est adapté d’une étude de Zibis ⁽¹⁰⁾ sur les caractéristiques et l’examen physique du syndrome du piriforme :

Anamnèse	Examen physique
Douleur diffuse dans la fesse ou à la face postérieure de la cuisse Douleur parfois projetée, de type sciatique Douleur en position assise	Test de contraction active du piriforme (25) Test d’étirement du piriforme en position assise Test de FAIR Manoeuvre de Beatty Signe du piriforme Test de Freiberg Manoeuvre de Pace

Ressources (en anglais original)(edit | edit source)

A Case Report: Differential Diagnosis of Deep Gluteal Pain in a Female Runner with Pelvic Involvement. (étude de cas sur le diagnostic différentiel de la douleur glutéale profonde chez une coureuse avec implication du bassin, en anglais original)

Balado : Lateral Hip Pain with Dr Alison Grimaldi (douleur à la région latérale de la hanche avec Dre Alison Grimaldi, en anglais original)

Infographic – Deep gluteal syndrome with Benoy Mathew (une infographie sur le syndrome glutéal profond avec Benoy Mathew, en anglais original)

Balado : How to Assess and treat Posterior Hip and Gluteal Pain with Benoy Mathew (comment évaluer et traiter les douleurs à la région postérieure de la hanche et au fessier avec Benoy Mathew, en anglais original)

Références(edit | edit source)