L’anatomie du diaphragme et le diagnostic différentiel

Éditeur original Carin Hunter à partir du cours de Rina Pandya
Principaux contributeursCarin Hunter, Jess Bell, Kim Jackson, Wanda van Niekerk, Lucinda hampton, Merinda Rodseth, Tarina van der Stockt et Ewa Jaraczewska

Anatomie du diaphragme ( éditer | source d’édition )

Le diaphragme est un muscle majeur de la respiration.(1)

  • C’est une « cloison fibromusculaire » en forme de dôme qui sépare le thorax de l’abdomen. (2)
  • Il forme le plancher du thorax et le toit de l’abdomen. (2) (3)
  • Le côté gauche est plus bas que le droit en raison de la présence du foie à droite. (2)
  • Le côté gauche peut également être situé partiellement en dessous en raison de la « poussée » du cœur. (2) (4) (5)
  • La partie périphérique du diaphragme est musculaire et se compose de trois groupes de muscles distincts :
    • Le groupe sternal prend origine au niveau du processus (ou apophyse) xiphoïde.
    • Le groupe costal prend origine de la face inférieure des six dernières côtes.
    • Le groupe lombaire prend origine au niveau des deux pilliers et des ligaments arqués, qui s’insèrent à leur tour au niveau de L1 et L2, et parfois aussi L3.
  • La partie centrale du diaphragme est constituée de ligaments tendineux aponévrotiques très solides, sans aucune attache osseuse.

Les principales ouvertures dans le diaphragme ( éditer | modifier la source )

Anatomie du diaphragme

  1. L’orifice de la veine cave inférieure : situé en regard de la vertèbre T8 dans le centre tendineux. Permet le passage de la veine cave inférieure et de certaines branches du nerf phrénique droit. (2)
  2. L’orifice œsophagien : situé en regard de T10. Il permet le passage de l’œsophage, des troncs des nerfs vagaux droit et gauche, des branches œsophagiennes des vaisseaux gastriques gauche et des vaisseaux lymphatiques. (2)
  3. L’orifice aortique : antérieur au corps vertébral de T12 entre les deux pilliers. Il permet le passage de l’aorte, du canal thoracique et de la veine azygos. (2)

Innervation ( edit | edit source )

Le nerf phrénique du plexus cervical

Le diaphragme est innervé par les nerfs phréniques droit et gauche : (2) C3, C4, C5 et parfois C6. Chaque nerf phrénique se divise en quatre troncs.(6)

  • Innervation motrice : (7)
  1. L’hémidiaphragme gauche est innervé par le nerf phrénique gauche.
  2. L’hémidiaphragme droit est innervé par le nerf phrénique droit.
  • Innervation sensorielle :
    1. Le nerf phrénique innerve la plèvre pariétale et le péritoine recouvrant les surfaces centrales du diaphragme. La périphérie du diaphragme est innervée par les six nerfs intercostaux inférieurs.(2)
    2. Le nerf phrénique est constitué de fibres myélinisées de grand diamètre, de fibres myélinisées de petit diamètre et de fibres non myélinisées. Les fibres de grand diamètre s’activent lorsque le diaphragme se contracte, tandis que les fibres de petit diamètre sont activées tout au long de la respiration.(8)
      • L’activation du nerf phrénique module le flux moteur sympathique. (2)
      • Les afférences phréniques sont également impliquées dans la somatosensation du diaphragme et elles rendent les individus conscients de leur respiration lorsqu’ils sont éveillés. (2)

Vascularisation ( edit | edit source )

Vascularisation artérielle :

  • Artère phrénique inférieure de l’aorte abdominale (9)
  • Artère phrénique supérieure
  • Artères péricardiophréniques et musculophréniques

Drainage veineux :

  • Veine phrénique inférieure

Les attaches fasciales ( modifier | source d’édition )

1. Au niveau des vertèbres ( edit | edit source )

  • Arcade lombocostale médiale (2)
    • Une arcade tendineuse dans le fascia qui recouvre le grand psoas.
    • Médialement, elle s’attache au côté du corps vertébral L1.
    • Latéralement, elle s’attache à l’avant de l’apophyse transverse de L1.
  • Arcade lombocostale latérale (2)
    • Une arcade tendineuse dans le fascia qui recouvre la partie supérieure du carré des lombes.
    • Médialement, elle s’attache à l’avant de l’apophyse transverse L1.
    • latéralement, elle s’attache au bord inférieur de la côte 12

2. Au niveau des muscles ( éditer | source d’édition )

  • Le carré des lombes s’attache à la partie inférieure de la 12e côte. Une partie du diaphragme s’attache à la partie supérieure de cette côte. Le fascia est continu entre ces attaches.(10)
  • Le muscle psoas se trouve dans une zone similaire à celle du carré des lombes. Il se fond avec le fascia à l’extrémité proximale de la partie postérieure du diaphragme.(10)

Étiologie d’un diaphragme surélevé ( éditer | source d’édition )

Un hémidiaphragme surélevé peut être dû à des causes directes et indirectes.

Les causes peuvent être regroupées en trois catégories en fonction de la localisation de la cause, notamment : (7) (10)

  1. Au-dessus du diaphragme
  2. Au niveau du diaphragme
    • Paralysie du nerf phrénique
    • Éventration diaphragmatique (placement anormal du diaphragme, situé trop haut dans le corps, soit en raison de problèmes avec les nerfs qui alimentent le muscle, soit en raison du muscle lui-même. Dans les cas les plus graves, cela peut comprimer les poumons et perturber la respiration) (11)
    • Accident vasculaire cérébral controlatéral : généralement dans la distribution de l’artère cérébrale moyenne
  3. Sous le diaphragme
    • Tumeur abdominale, par exemple métastases hépatiques ou tumeur maligne primaire
    • Abcès sous-phrénique
    • Distension de l’estomac ou du côlon, y compris le signe / syndrome de Chilaiditi

Diagnostic différentiel pour la surélévation du diaphragme ( éditer | source d’édition )

D’autres situations qui peuvent imiter un hémidiaphragme surélevé incluent : (7)

Étiologie de la paralysie du diaphragme ( éditer | source d’édition )

La paralysie diaphragmatique se produit lorsque l’innervation est interrompue. Cette interruption peut se produire dans le nerf phrénique lui-même, au niveau de la moelle épinière cervicale ou dans le tronc cérébral. Cependant, elle est le plus souvent causée par une lésion du nerf phrénique par : (6) (12) (13)

  • Les paralysies idiopathique : environ 20 % des cas n’ont pas de cause évidente

Diagnostic différentiel pour la paralysie du diaphragme ( éditer | source d’édition )

Les symptômes de faiblesse du diaphragme ( éditer | source d’édition )

  1. La faiblesse unilatérale : Est souvent asymptomatique et détectée de manière fortuite. Les patients présentent des limitations dans leur capacité de faire de l’exercice et des niveaux de saturation en oxygène plus faibles : (6)
    • Un tiers des patients se plaignent d’un essoufflement à l’effort
    • Dyspnée de repos avec comorbidités telles que des affections cardiopulmonaires
  2. La faiblesse bilatérale : va d’une dyspnée à l’effort léger à une dyspnée au repos : (6)
    • Gêne supplémentaire → orthopnée
    • Hypoventilation progressive → hypercapnie et insuffisance cardiaque droite Pire pendant le sommeil

La respiration paradoxale ( edit | edit source )

Respiration paradoxale

La paralysie du diaphragme entraîne un « mouvement paradoxal ». Le côté affecté se déplace vers le haut pendant l’inspiration et vers le bas pendant l’expiration.(12)

  • La paralysie diaphragmatique unilatérale est fréquemment asymptomatique et est souvent découverte de manière fortuite sur une radiographie.(12)
  • Une paralysie bilatérale peut entraîner une mauvaise tolérance à l’effort, une orthopnée et une fatigue. Il y aura également un déficit restrictif aux tests de fonction pulmonaire.(12)

Références(edit | edit source)

  1. Fayssoil A, Behin A, Ogna A, Mompoint D, Amthor H, Clair B, Laforet P, Mansart A, Prigent H, Orlikowski D, Stojkovic T, Vinit S, Carlier R, Eymard B, Lofaso F, Annane D. Diaphragm: Pathophysiology and Ultrasound Imaging in Neuromuscular Disorders. J Neuromuscul Dis. 2018;5(1):1-10
  2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 Bains KN, Kashyap S, Lappin SL. Anatomy, Thorax, Diaphragm. StatPearls (Internet). 2020 Aug 15.
  3. Kurian J. Chest Wall and Diaphragm. InPediatric Body MRI 2020 (pp. 159-192). Springer, Cham.
  4. Bordoni B, Purgol S, Bizzarri A, Modica M, Morabito B. The influence of breathing on the central nervous system. Cureus. 2018 Jun;10(6).
  5. Oliver KA, Ashurst JV. Anatomy, Thorax, Phrenic Nerves. InStatPearls (Internet) 2020 Jul 27. StatPearls Publishing.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Kokatnur L, Vashisht R, Rudrappa M. Diaphragm Disorders. (Updated 2021 Aug 9). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470172/
  7. 7.0 7.1 7.2 Patel PR, Bechmann S. Elevated Hemidiaphragm. (Updated 2021 Aug 9). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559255/
  8. Nair J, Streeter KA, Turner SM, Sunshine MD, Bolser DC, Fox EJ, Davenport PW, Fuller DD. Anatomy and physiology of phrenic afferent neurons. Journal of neurophysiology. 2017 Dec 1;118(6):2975-90.
  9. Whitley A, Křeček J, Kachlik D. The inferior phrenic arteries: A systematic review and meta-analysis. Annals of Anatomy-Anatomischer Anzeiger. 2021 May 1;235:151679.
  10. 10,0 10,1 10,2 Pandya R. Diaphragm Anatomy and Differential Diagnosis Course. Plus , 2021.
  11. Columbia Surgery Diaphragm Eventration Available:https://columbiasurgery.org/conditions-and-treatments/diaphragm-eventration (accessed 9.5.2022)
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 TeachMe Anatomy. The diaphragm. Available from: https://teachmeanatomy.info/thorax/muscles/diaphragm/ (accessed 30 November 2021).
  13. Rizeq YK, Many BT, Vacek JC, Reiter AJ, Raval MV, Abdullah F, Goldstein SD. Diaphragmatic paralysis after phrenic nerve injury in newborns. Journal of pediatric surgery. 2020 Feb 1;55(2):240-4.


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