Rédactrice originale – Ewa Jaraczewska d’après le cours de Rachael Moses
Principales collaboratrices – Jess Bell et Ewa Jaraczewska
Ce scénario fictif porte sur la prise en charge multidisciplinaire d’un patient atteint d’une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).
M. Singh est un homme de 62 ans. On lui a diagnostiqué une MPOC il y a cinq ans, après qu’il se soit présenté chez son médecin de famille pour un essoufflement de plus en plus important à l’effort. Il a continué à travailler dans son propre restaurant jusqu’à il y a deux ans. La dernière spirométrie de M. Singh a montré une limitation modérée du débit d’air, avec un volume expiratoire maximal de 70 % de la valeur prédite et un score de 2 sur l’Échelle de dyspnée modifiée du « Medical Research Council » (mMRC).
Au moment du diagnostic, on a prescrit à M. Singh un bronchodilatateur à courte durée d’action en inhalateur. Cependant, comme il l’utilisait de plus en plus, on lui a prescrit un inhalateur de bêta-2 agonistes à longue durée d’action il y a deux ans. Il l’utilise matin et soir. M. Singh a un passé de fumeur de 35 paquets-années et fume encore cinq à dix cigarettes par jour. Il demeure avec son épouse de 61 ans dans leur maison à deux étages et a trois enfants adultes qui habitent à proximité.
Au cours de l’année écoulée, M. Singh est devenu de plus en plus essoufflé et ne peut plus marcher plus de 50 mètres sans s’arrêter pour reprendre son souffle. Certains jours, il est essoufflé même au repos. Il a développé une toux productive, en particulier le matin, et un sifflement respiratoire intermittent. Ses symptômes se sont aggravés au cours des six derniers mois et il a dû recevoir deux séries d’antibiotiques à domicile pour des infections thoraciques.
M. Singh est de plus en plus anxieux à l’idée de quitter la maison seul en raison de son essoufflement et de sa tolérance réduite à l’effort. Il ressent également de l’instabilité posturale. L’indice de masse corporelle de M. Singh est de 25. Son poids est stable, mais il mange moins régulièrement en raison de son essoufflement.
M. Singh a été admis à l’hôpital via les urgences en raison d’une aggravation depuis trois jours de son essoufflement au repos, de crachats épais et verts et d’un sentiment général de malaise.
À son admission à l’hôpital, M. Singh souffrait de fièvre, avec une température de 38,2 °C. Il présentait une hypotension, avec une pression artérielle de 95/40 mmHg, une tachycardie, avec une fréquence cardiaque de 104 battements par minute, et une hypoxie, avec une saturation en oxygène (SpO2) de 86 % à l’air ambiant. Sa fréquence respiratoire était élevée, à 28 respirations par minute.
Une radiographie pulmonaire a montré une consolidation du lobe inférieur droit, compatible avec une infection. À l’auscultation, des sécrétions des voies respiratoires supérieures étaient audibles, avec une entrée d’air réduite à la base du poumon droit. M. Singh utilisait ses muscles accessoires pour respirer et ne pouvait prononcer que des phrases courtes. Un gaz du sang artériel a été effectué avec les résultats suivants : pH 7,36, pCO2 45mmHg, pO2 75mmHg, HCO3 24, EB 0. Il n’a pas été possible d’obtenir un échantillon d’expectorations pour réaliser des cultures et des tests de sensibilité aux antibiotiques : le travail respiratoire de M. Singh était trop élevé et sa toux, inefficace.
M. Singh a reçu 4 litres d’oxygène par lunette nasale, des antibiotiques par voie intraveineuse, des liquides, des stéroïdes et des nébuliseurs à solution saline.
Il a été transféré dans un service médical lorsque sa SpO2 s’est stabilisée à 88 %, que sa tension artérielle s’est améliorée pour atteindre 110/65 mmHg, que son rythme cardiaque a baissé à 79 battements par minute et que sa fréquence respiratoire est descendue à 22 respirations par minute.
Les sections suivantes décrivent les soins multidisciplinaires dont a bénéficié M. Singh.
À l’unité de soins, le personnel infirmier a mis M. Singh en position semi-assise dans son lit. Les infirmiers ont remarqué que sa bouche était très sèche en raison de la déshydratation, ils lui ont donc prodigué des soins bucco-dentaires et l’ont aidé à se brosser les dents. Ils ont également discuté avec les médecins de la possibilité de lui administrer une oxygénothérapie humidifiée afin de lui apporter une humidification supplémentaire. On lui a alors administré une oxygénothérapie humidifiée à 35 % à l’aide d’un masque facial afin de maintenir son taux d’oxygène à environ 92 %.
Les médecins ont demandé que M. Singh soit évalué en physiothérapie, car il avait du mal à tousser et à expectorer malgré des sécrétions audibles. Après avoir procédé à l’évaluation, le physiothérapeute a expliqué à M. Singh les exercices de contrôle de la respiration, encourageant la respiration diaphragmatique pour l’aider à diminuer son travail respiratoire et à réduire l’utilisation des muscles accessoires. Un nébuliseur de solution saline a été administré afin de fournir une humidification supplémentaire et de faciliter l’élimination des sécrétions.
Ensuite, le physiothérapeute a expliqué à M. Singh la technique de respiration en cycle actif, qui vise à encourager la respiration profonde afin d’améliorer l’oxygénation et le recrutement pulmonaire. Dans le cadre de la respiration en cycle actif, M. Singh s’est vu enseigner une technique d’expiration forcée. Cette technique aide à déplacer les sécrétions vers les voies respiratoires supérieures afin de faciliter leur expulsion. Cependant, bien que cela ait aidé M. Singh, cette mesure n’a pas été totalement efficace. Le physiothérapeute a ensuite repositionné M. Singh en décubitus latéral gauche pour améliorer la ventilation et le drainage postural afin de favoriser l’élimination des sécrétions. Des percussions douces ont ensuite été effectuées pour décoller et mobiliser les sécrétions et d’autres cycles actifs de respiration ont été faits. Cette technique s’est avérée efficace et un échantillon d’expectoration a pu être prélevé pour la culture et les tests de sensibilité aux antibiotiques.
Le physiothérapeute a conseillé à M. Singh d’essayer de changer régulièrement de position dans son lit, passant d’une position assise redressée à des positions en décubitus latéral droite et gauche, selon ce qui lui semble le plus confortable, jusqu’à ce qu’il soit capable de s’asseoir sur une chaise. Il lui a également remis un document éducatif sur la respiration en cycle actif et lui a demandé de faire ces exercices toutes les heures où il était éveillé. Il a été prévu que le physiothérapeute revienne plus tard dans la journée pour répéter la séance de physiothérapie thoracique et faire le point sur le plan de traitement.
Une évaluation diététique a été demandée car M. Singh ne mangeait plus depuis qu’il avait commencé à se sentir mal il y a quelques jours. Il avait également perdu l’appétit et ne buvait pas beaucoup. La diététicienne a prescrit à M. Singh une boisson nutritionnelle pour l’aider à augmenter son apport calorique et lui a suggéré de modifier son alimentation pendant sa convalescence afin de stimuler son appétit. L’alimentation entérale a été envisagée, mais il a été décidé qu’elle n’était pas nécessaire.
Une évaluation en ergothérapie a été réalisée le troisième jour de l’hospitalisation de M. Singh, alors qu’il se sentait moins mal en point. Cela comprenait l’évaluation et la pratique de ses activités quotidiennes personnelles, de ses transferts et de sa mobilité afin de garantir sa sécurité lors de son congé de l’hôpital. M. Singh avait besoin d’équipements à domicile pour l’aider dans ses activités de la vie quotidienne, ce qui a été organisé avant son congé.
Comme M. Singh était de plus en plus limité par l’essoufflement et la fatigue, l’ergothérapeute lui a expliqué des techniques qui pourraient l’aider à préserver son énergie, telles que la planification et le dosage des activités. Il a également discuté des stratégies de gestion de la fatigue pour aider M. Singh à accomplir ses activités quotidiennes le plus efficacement possible. En outre, l’ergothérapeute a enseigné à M. Singh certaines techniques de gestion de l’anxiété afin qu’il puisse faire face aux conséquences que son essoufflement commençait à avoir sur son mode de vie.
Avant de quitter l’hôpital, un plan de soins personnalisé a été élaboré avec M. Singh et son épouse afin de l’aider à prendre soin de lui-même à domicile, de réduire la fréquence des crises et des hospitalisations et d’améliorer son autonomie et sa qualité de vie.
Il s’agissait de la première crise aiguë de MPOC nécessitant une hospitalisation pour M. Singh. Il a donc été décidé qu’il devrait être suivi après son congé par une équipe spécialisée en soins respiratoires afin d’optimiser sa prise en charge. Il consultera également un pharmacien ou une infirmière en soins respiratoires afin d’apprendre les techniques d’inhalation, l’utilisation d’une chambre d’espacement et de vérifier qu’il est à jour dans ses vaccins.
Alors que le physiothérapeute de l’hôpital avait commencé la réadaptation au sein du service afin que M. Singh puisse retrouver sa mobilité et rentrer chez lui, il estimait que de poursuivre la réadaptation serait bénéfique pour lui. La réadaptation pulmonaire est un programme spécialisé d’exercices et d’éducation conçu pour les personnes atteintes d’une maladie pulmonaire qui présentent des symptômes de dyspnée(1). Il s’agit généralement d’un programme de 6 à 8 semaines, avec deux séances de groupe par semaine. La réadaptation pulmonaire comprend à la fois des exercices physiques et des séances d’informations. Elle est conçue pour aider les personnes à mieux comprendre et gérer leur affection pulmonaire et leurs symptômes, notamment la dyspnée, la fatigue, l’anxiété et les stratégies de dosage des activités. Elle permet également un soutien et des conseils entre pairs. Les patients ressentent souvent d’énormes bénéfices lorsqu’ils participent à des groupes de réadaptation pulmonaire.
Dans le cadre de la planification du congé de l’hôpital, un plan d’autoprise en charge a été établi avec M. Singh et son épouse. Ce plan comprenait des informations sur son plan de prise en charge actuel, ses médicaments, les autosoins, la gestion des crises et des essoufflements, la manière de surveiller ses symptômes, son activité et son humeur, ainsi que la définition d’objectifs à court terme pour l’aider à optimiser son état de santé. Pour voir un exemple de plan d’autoprise en charge accompagnée, consulter : Plan d’autoprise en charge de la MPOC.
En plus d’un plan d’autoprise en charge, M. Singh a reçu une liste de contacts clés dont il pourrait avoir besoin, y compris son infirmière spécialisée dans les maladies respiratoires. Il a reçu les coordonnées de groupes de soutien entre pairs qui sont organisés en ligne et dans sa communauté locale afin qu’il puisse entrer en contact avec d’autres personnes vivant avec la MPOC.
M. Singh a reçu des conseils sur le sevrage tabagique et a été dirigé vers une équipe où il a pu discuter des interventions susceptibles de l’aider à arrêter de fumer.
La famille de M. Singh a tenu à être incluse dans son plan thérapeutique et a reçu des informations sur les exercices et les interventions prescrits pour l’aider après son congé de l’hôpital.
L’infirmière a discuté en détail du nouveau plan d’autoprise en charge et a répondu aux questions. Elle a également passé en revue la bonne technique d’utilisation de l’inhalateur et le plan de traitement à suivre en cas d’aggravation des symptômes. La planification des mesures d’urgence en cas d’exacerbations futures a été discutée et le concept de planification des soins avancés a été mentionné. Il a été décidé d’en discuter à une date ultérieure.
Le physiothérapeute a discuté des exercices de renforcement que M. Singh pouvait faire assis sur une chaise et debout afin d’améliorer sa mobilité et son équilibre. Il a également fourni des informations sur la respiration en cycle actif et le contrôle de la respiration, soulignant que cela pouvait être utilisé quotidiennement pour aider à améliorer les techniques de respiration et quand M. Singh est essoufflé ou souffre d’une infection.
L’ergothérapeute a discuté des techniques qui aideraient M. Singh à préserver son énergie pour gérer ses activités quotidiennes et renforcer sa confiance, ainsi que de certains dispositifs d’aide fournis pour un usage à domicile afin d’accroître son autonomie fonctionnelle. Il a aussi rappelé les techniques de gestion de l’anxiété, car M. Singh était réticent à quitter la maison avant son admission à l’hôpital.
La diététicienne a discuté de l’importance de veiller à ce que les besoins nutritionnels de M. Singh soient satisfaits et a encouragé une alimentation équilibrée avec des objectifs adéquats en termes de calories, de protéines et de micronutriments. Cela était particulièrement important pour éviter tout déconditionnement supplémentaire et pour s’assurer que son IMC reste supérieur à 25. Elle a également souligné l’importance de l’hygiène bucco-dentaire et d’une hydratation adéquate.
Une approche multidisciplinaire pour les personnes souffrant de troubles respiratoires permet aux patients de mieux comprendre comment leur état affecte différents aspects de leur santé et de leur bien-être. Cela permet aux professionnels de santé de partager leur expertise en matière d’interventions pédagogiques qui peuvent aider les patients, les familles et les soignants à gérer l’état du patient de manière aussi autonome que possible, grâce à la mise en place de mécanismes de soutien adaptés.