Complications post-brûlures

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Principaux contributeursNaomi O’Reilly, Manisha Shrestha, Jess Bell et Chelsea Mclene  

Introduction[edit | edit source]

Contracture en flexion du poignet suite à une brûlure

Les brûlures sont des blessures sous-estimées, associées à une morbidité et une mortalité importantes. Les blessures peuvent être causées par la friction, le froid, la chaleur, les radiations, les sources chimiques ou électriques, mais la majorité des brûlures sont causées par la chaleur de liquides chauds, de solides ou du feu. [1] Les brûlures constituent un problème important avec plus de 500 000 personnes ayant besoin d’un traitement médical, 40 000 hospitalisations résultantes et 4000 décès par année aux États-Unis. Le coût annuel du traitement de ces brûlures est estimé à plus d’un milliard de dollars américains, sans inclure les coûts indirects de l’invalidité et de la réadaptation.[2]

Les brûlures peuvent avoir des séquelles dévastatrices pouvant entraîner une morbidité à long terme. La meilleure façon de minimiser les complications est de gérer les brûlures dans un centre dédié à cet effet, avec une implication multidisciplinaire complète et immédiate. La complication suite à une brûlure peut être

  • Précoce (aiguë) ou à long terme (chronique)
  • Locale ou systémique [3]

Complications systémiques[ edit | edit source ]

Les complications systémiques surviendront à la suite de l’importante réaction inflammatoire produite par l’organisme en réponse à la brûlure. À la suite d’une brûlure, il y a une énorme production de dérivés réactifs de l’oxygène, qui sont nocifs et impliqués dans l’inflammation, un syndrome de réponse inflammatoire systémique, une immunosuppression, une infection et septicémie, des lésions tissulaires et une défaillance de plusieurs organes.[2]Les effets systémiques se manifestent généralement chez les patients présentant des brûlures de >25% de la surface corporelle totale (SCT) ou souvent des proportions plus faibles chez les enfants.[3]

État de choc du brûlé[ edit | edit source ]

Il a été démontré que les brûlures produisent des effets systémiques, incluant la stimulation sympathique, l’hypovolémie, l’insuffisance rénale et le dysfonctionnement du myocarde. De tels effets sont appelés l’état de choc du brûlé.

L’état de choc du brûlé est une urgence médicale qui survient lorsque les tissus et les organes du corps sont privés d’un apport adéquat de sang oxygéné, et inclut une diminution du débit cardiaque, une augmentation de la résistance vasculaire, une hypovolémie et une hypoperfusion qui surviennent après de graves brûlures.[4] Des médiateurs inflammatoires et vasoactifs tels que les histamines, les prostaglandines et les cytokines sont libérés, provoquant une fuite capillaire systémique, une perte de liquide intravasculaire et d’importants déplacements des liquides. Ces réponses se produisent principalement au cours des 24 premières heures, pour atteindre un sommet environ six à huit heures après la blessure.[4]

L’état de choc du brûlé est fréquent dans les brûlures qui touchent 30 % de la surface totale du corps. Ce choc est dû à l’interaction entre la perte de tissus mous, l’hypovolémie et les médiateurs systémiques et il persiste en tant qu’état pathophysiologique dangereux même après le début de la réanimation liquidienne et la correction de l’hypovolémie. S’il n’est pas traité, cet état conduit au syndrome de détresse respiratoire chez l’adulte et au dysfonctionnement progressif des organes.

Dysfonctionnement multisystémique des organes [ edit | edit source ]

Le dysfonctionnement multisystémique des organes, un trouble progressif qui survient fréquemment chez les patients souffrant de maladies aiguës, existe en un continuum avec le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) qui affecte la plupart des patients atteints de brûlures graves, avec ou sans infection, le risque étant accru dans les cas de brûlures de >20 % de la surface corporelle totale, avec l’augmentation de l’âge, pour le sexe masculin, avec présence de septicémie, d’hypoperfusion et suivant la sous-réanimation.

Lésions d’organes spécifiques

  • La lésion pulmonaire aiguë – est causée par une combinaison de brûlures et d’inhalation de fumée, pouvant éventuellement conduire au syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).
  • La lésion rénale aiguë – est multifactorielle résultant d’une combinaison de SRIS, d’hypotension, de myoglobinurie et de tout agent néphrotoxique iatrogène.
  • Les complications endocriniennes – La perte directe de liquide par les brûlures, les pertes du troisième espace et les lésions rénales peuvent entraîner un déséquilibre électrolytique, qui se traduit généralement par une hypernatrémie initiale, suivie d’une hypokaliémie, d’une hypomagnésémie, d’une hypocalcémie et d’une hypophosphatémie.
  • Les complications gastro-intestinales – celles-ci incluent l’iléus paralytique, l’ulcère de Curling et la translocation bactérienne.
    • Une alimentation entérale précoce atténue souvent les complications, visant à maintenir le poids corporel et l’homéostasie endocrinienne [3]

Complications respiratoires [ edit | edit source ]

Les complications respiratoires, notamment celles liées aux lésions par inhalation sont le résultat de dommages cellulaires directs, d’altérations de la circulation sanguine et de la perfusion régionales, de l’obstruction des voies respiratoires et de la libération de cytokines pro-inflammatoires et de toxines.[5][6] Cela peut entraîner une réduction de la fonctionnalité de la clairance mucociliaire et un affaiblissement des macrophages alvéolaires,[7] ce qui expose le patient à un risque élevé d’infection bactérienne, notamment de pneumonie.[8][9]

La présence d’une lésion due à l’inhalation de fumée, ainsi que l’âge du patient et le pourcentage de surface corporelle brûlée, sont des facteurs déterminants de la mortalité. Une blessure par inhalation multiplie par 3,6 le risque de décès suite à une brûlure. Les lésions par inhalation de fumée entraînent des complications respiratoires dans 73 % des cas et un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) dans 20 % des cas.[10]

Complications locales [ edit | edit source ]

Infection de la plaie brûlée [ edit | edit source ]

L’infection des plaies de brûlures est une cause fréquente de morbidité et de mortalité chez les patients brûlés, particulièrement en situation de catastrophe et de conflit. Les blessures thermiques importantes induisent un état d’immunosuppression qui prédispose les grands brûlés aux complications infectieuses. En effet, une surface cutanée humaine intacte est essentielle à la préservation de l’homéostasie des fluides corporels, de la thermorégulation et de la protection de l’hôte contre les infections. Les grands brûlés sont également susceptibles de développer une septicémie secondaire à une pneumonie, des infections liées aux cathéters et une thrombophlébite suppurative. La démographie du patient, la gravité de la brûlure et le traitement des plaies sont quelques-uns des facteurs qui influencent le taux de mortalité global lié à l’infection de la plaie de brûlure.[11]

Complications orthopédiques [ edit | edit source ]

Lésion des tissus mous [ edit | edit source ]

Lésion non réparée du tendon extenseur de la main gauche suite à une brûlure

Les brûlures peuvent affecter les blessures des tissus mous comme les tendons, les nerfs périphériques ce qui peut avoir des effets à long terme si elles ne sont pas traitées et sont graves.

Fractures[edit | edit source]

Les fractures associées aux brûlures sont généralement présentes à la suite de chutes provoquées par un choc électrique, comme les fractures des os longs, les fractures de la colonne vertébrale ou les luxations articulaires (classiquement les luxations postérieures de l’épaule). [12]La fixation externe a historiquement été la norme de soins pour le traitement des fractures associées aux brûlures. Des données plus récentes suggèrent que si les patients sont convenablement réanimés et stables, la fixation interne des blessures orthopédiques, dans les quarante-huit premières heures après la blessure, est associée à de meilleurs taux de guérison et à une plus faible incidence d’infection. Des incisions chirurgicales peuvent être pratiquées en toute sécurité dans le tissu brûlé afin de fournir une exposition opératoire adéquate et une réduction de la fracture. [13]

Les complications qui surviennent chez les patients présentant des fractures associées à des brûlures incluent l’infection, les incisions non cicatrisantes, l’union retardée, la non-union, la rigidité et la formation de cicatrices.

Contracture articulaire [ edit | edit source ]

La contracture articulaire est souvent une complication à long terme associée aux brûlures, et les patients présentant des lésions tendineuses ou des zones brûlées impliquant une articulation sont plus susceptibles de développer une contracture articulaire. La méthode optimale pour traiter les contractures articulaires chez les patients brûlés est d’adopter une approche préventive qui inclut la prestation adéquate d’analgésie, des exercices actifs d’amplitude de mouvement précoces, un positionnement correct pendant les soins aigus et une consultation rapide en chirurgie plastique pour l’excision du tissu cicatriciel.

Ossification hétérotrophique [ edit | edit source ]

L’ossification hétérotopique, également appelée ossification ectopique et myosite ossifiante, est la formation d’os pathologique dans les muscles ou les tissus mous, qui, si importante, peut entraîner une ankylose et une altération de la fonction. Elle se présente généralement autour de l’articulation, principalement dans la hanche, et les premiers signes incluent un gonflement autour de l’articulation, une amplitude de mouvement réduite, avec ou sans fièvre, de la spasticité et de la douleur, signes cliniques similaires à ceux d’une fracture et de la thrombose veineuse profonde. L’échographie, la tomodensitométrie ou la scintigraphie osseuse sont utilisées pour poser un diagnostic définitif de l’ossification hétérotopique, bien que les analyses de sang puissent également donner une certaine indication. En général, l’excision chirurgicale de l’os hétérotopique est efficace, mais, pour minimiser le taux de récidive, l’excision doit être retardée jusqu’à douze mois ou plus après la blessure, lorsque la maturation est complète.

Syndrome de compartiment [ edit | edit source ]

Le syndrome de compartiment, fréquent à la suite de brûlures ou de blessures par écrasement, est une condition dans laquelle il existe une pression accrue à l’intérieur d’un compartiment ostéofascial fermé, entraînant une altération de la circulation locale. Les brûlures électriques, circonférentielles et de pleine épaisseur sont toutes associées à un risque élevé de syndrome du compartiment. Une escarotomie ou une fasciotomie rapide doit être effectuée si les patients présentent des besoins croissants en analgésiques ou s’ils présentent des pressions de compartiment élevées. Sans une prise en charge rapide, le syndrome de compartiment aigu peut entraîner une ischémie et, éventuellement, une nécrose, ce qui rend souvent nécessaire une amputation si la gestion n’est pas adéquate.[14]

Complications au niveau de la peau[ edit | edit source ]

Cicatrice hypertrophique dans la main après une brûlure

Les cicatrices hypertrophiques, la formation de chéloïdes et les contractures sont malheureusement assez courantes après une brûlure, et se produisent plus fréquemment dans des contextes de faibles ressources, de catastrophe et de conflit, où l’accès à un traitement continu peut être affecté. La cicatrisation après une brûlure et les séquelles esthétiques et fonctionnelles qui l’accompagnent constituent toujours des défis majeurs.

La cicatrisation hypertrophique est une préoccupation majeure dans les brûlures profondes d’épaisseur partielle. Une cicatrice se forme généralement dans les semaines qui suivent la blessure, et des études indiquent qu’une blessure qui prend plus de 2 à 3 semaines pour guérir est caractérisée par un risque accru de formation de cicatrices hypertrophiques. L’incidence d’apparition de cicatrice hypertrophique à la suite de blessures par brûlure a été rapportée comme allant de 32 à 94 %. Cette affection peut être associée à une douleur importante et à une limitation des mouvements lorsqu’elle se manifeste au niveau des articulations.[15]

Une chéloïde est une excroissance qui s’élève au-dessus de la surface de la peau ; elle est dure, brillante et de couleur blanche ou rose. Lorsque la guérison doit se faire sur une grande surface, ou sur une surface ayant subi une greffe de peau, des chéloïdes peuvent se développer. Il s’agit en fait d’une tumeur bénigne, généralement inoffensive sauf qu’elle peut provoquer des démangeaisons inconfortables et poser un problème esthétique.

Ressources[edit | edit source]

Complications of Burn Injury

Rehabilitation of Burns Casualties

Références[edit | edit source]

  1. Jeschke MG, van Baar ME, Choudhry MA, Chung KK, Gibran NS, Logsetty S. Burn injury. Nature Reviews Disease Primers. 2020 Feb 13;6(1):1-25.
  2. 2.0 2.1 Nielson CB, Duethman NC, Howard JM, Moncure M, Wood JG. Burns: pathophysiology of systemic complications and current management. Journal of Burn Care & Research. 2017 Jan 1;38(1):e469-81.
  3. 3.0 3.1 3.2 TeachMe Surgery. Burns Complications, Rehabilitation, and Reconstruction. Available from: https://teachmesurgery.com/plastic-surgery/burns/burns-reconstruction/ lasted accessed: 28th March 2022
  4. 4.0 4.1 Schaefer TJ, Nunez Lopez O. Burn Resuscitation And Management. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020
  5. Kadri SS, Miller AC, Hohmann S, Bonne S, Nielsen C, Wells C, Gruver C, Quraishi SA, Sun J, Cai R, Morris PE. Risk factors for in-hospital mortality in smoke inhalation-associated acute lung injury: data from 68 United States hospitals. Chest. 2016 Dec 1;150(6):1260-8.
  6. Reper P, Heijmans W. High-frequency percussive ventilation and initial biomarker levels of lung injury in patients with minor burns after smoke inhalation injury. Burns. 2015; 41:65–70. [PubMed: 24986596]
  7. Al Ashry HS, Mansour G, Kalil AC, Walters RW, Vivekanandan R. Incidence of ventilator associated pneumonia in burn patients with inhalation injury treated with high frequency percussive ventilation versus volume control ventilation: A systematic review. Burns. 2016 Sep 1;42(6):1193-200.
  8. Mlcak RP, Suman OE, Herndon DN. Respiratory management of inhalation injury. burns. 2007 Feb 1;33(1):2-13.
  9. Pruitt BA, McManus AT. The changing epidemiology of infection in burn patients. World journal of surgery. 1992 Jan 1;16(1):57-67.
  10. Gill P, Martin RV. Smoke inhalation injury. BJA Education. 2015 Jun 1;15(3):143-8.
  11. Church D, Elsayed S, Reid O, Winston B, Lindsay R. Burn wound infections. Clinical microbiology reviews. 2006 Apr;19(2):403-34.
  12. Bounds EJ, West B, Kok SJ. Electrical Burns.
  13. AlQahtani SM, Alzahrani MM, Carli A, Harvey EJ. Burn management in orthopaedic trauma: a critical analysis review. JBJS reviews. 2014 Oct 28;2(10):e4.
  14. Torlincasi AM, Lopez RA, Waseem M. Acute compartment syndrome. 2017 [last accessed 16.03.2022]
  15. Chiang RS, Borovikova AA, King K, Banyard DA, Lalezari S, Toranto JD, Paydar KZ, Wirth GA, Evans GR, Widgerow AD. Current concepts related to hypertrophic scarring in burn injuries. Wound Repair and Regeneration. 2016 May;24(3):466-77.


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