Prise en charge des personnes ayant subi des brûlures et des traumatismes aux membres

Introduction(edit | edit source)

La pertes d’un membre et les brûlures sont des blessures complexes qui nécessitent l’expertise de nombreux membres de l’équipe multidisciplinaire. Cette page met en évidence certains facteurs à prendre en compte avec les personnes ayant subi des brûlures ou des amputations.

Considérations relatives aux amputations (edit | edit source)

• Zone de lésion
  • La zone de lésion est une zone entourant une plaie qui, bien que traumatisée, peut ne pas sembler non viable lors du débridement initial. ^{(1) (2)} Une évaluation approfondie et une attention particulière à la zone de lésion sont nécessaires pour décider du niveau de l’amputation.
  • Les brûlures produisent une zone de lésion définissable. Le modèle des zones de brûlure de Jackson divise la plaie en trois zones : ⁽³⁾
    • zone de coagulation
    • zone de stase
    • zone d’hyperémie
    • Pour en savoir plus sur la réponse locale aux brûlures, cliquer ici.

• Une approche en équipe multidisciplinaire est nécessaire pour offrir des soins centrés sur la personne qui favoriseront des résultats positifs et optimiseront la qualité de vie. Dans les cas où une amputation d’urgence est nécessaire (c’est-à-dire dans des situations telles qu’une septicémie grave ou un traumatisme mettant la vie en danger), il n’est pas toujours possible d’obtenir l’avis de toute l’équipe multidisciplinaire. Cependant, dès que la personne est médicalement stable, l’équipe doit être impliquée dans la formulation du plan de traitement. ⁽⁴⁾ Pour en savoir plus : Prise en charge multidisciplinaire et interdisciplinaire de la personne ayant subi une amputation.

• Techniques du lambeau
  • Différentes techniques du lambeau peuvent être utilisées pour fermer la plaie et créer un moignon fonctionnel. Les techniques comprennent :
    • le lambeau long postérieur – c’est la technique la plus couramment utilisée
      • avantages des lambeaux postérieurs : ⁽⁵⁾
        • offrent une couverture distale
        • améliorent la vascularisation
        • peuvent améliorer les résultats de la guérison des plaies
        • la suture est éloignée de la zone de mise en charge
    • autres techniques de lambeau : ⁽⁶⁾
      • lambeau oblique
      • lambeau sagittal
      • lambeau médial

• Niveau d’amputation et dépense énergétique
  • La dépense énergétique et l’efficacité mécanique sont influencées par la longueur du membre résiduel. Avec les amputations plus proximales, le coût métabolique de la marche augmente de manière significative – plus le niveau d’amputation est élevé, plus l’énergie nécessaire à la marche est importante. Par exemple, marcher avec une prothèse transfémorale demande beaucoup plus d’efforts qu’avec une prothèse transtibiale.⁽⁷⁾
  • Les besoins énergétiques les plus élevés sont observés chez les personnes ayant subi des amputations bilatérales.
  • L’étiologie peut également influencer la dépense énergétique chez les personnes ayant subi une amputation.
    • Les amputations traumatiques surviennent souvent chez des personnes plus jeunes, en meilleure santé et dont le niveau d’activité de base est plus élevé. Ces personnes peuvent souvent mieux compenser et l’énergie nécessaire à la marche avec une prothèse peut être moindre.
    • Le niveau d’activité de base des personnes souffrant d’une maladie vasculaire nécessitant une amputation est généralement plus faible. Ainsi, la dépense énergétique de ces personnes est plus élevée car elles ne compensent pas aussi facilement en ce qui concerne l’endurance et les capacités cardiovasculaires.⁽⁸⁾

• Besoins énergétiques (indiqués en pourcentage de l’augmentation de la dépense énergétique par rapport à la normale) pour différents niveaux d’amputation : ⁽⁸⁾
  • amputation transtibiale : 20-25%
  • amputation transtibiale bilatérale : 25 %
  • amputation transfémorale : 60-70%
  • amputation transtibial d’un côté et amputation transfémoral de l’autre : 118 %
  • amputation transfémoral bilatérale : >200 %.

• Niveaux d’amputation
  • En savoir plus sur les niveaux d’amputation des membres inférieurs et sur la façon dont le niveau affecte la mise en charge, la démarche et l’équilibre : Niveaux d’amputation des membres inférieurs

• Techniques chirurgicales
  • Les objectifs de la chirurgie d’amputation comprennent : ⁽⁷⁾
    • prise en charge efficace de la douleur – lors de tous les stades
    • optimisation de la longueur du membre résiduel
    • guérison de la plaie permettant l’ajustement de la prothèse (essentiel)
    • prévention des névromes douloureux
    • maintien de la souplesse des autres articulations
    • prévention des contractures
    • implication précoce de l’équipe multidisciplinaire
  • Les extrémités osseuses à bord adouci peuvent réduire la gêne causée par les proéminences osseuses.
  • Pour le traitement des plaies et des cicatrices, les lambeaux de tissus mous doivent être réalisés de manière à ce que l’incision et la cicatrice ne se situent pas sur des zones de mise en charge ou de proéminences osseuses.
  • Un névrome est une prolifération désordonnée de cellules nerveuses à l’extrémité d’un nerf sectionné dans un membre amputé. Les névromes peuvent provoquer des douleurs. Des progrès ont toutefois été réalisés concernant la stabilisation physiologique des nerfs, qui constitue un bon moyen de prévenir ou de réduire la douleur post-amputation. ⁽⁹⁾ Les techniques les plus courantes de stabilisation physiologique des nerfs sont les suivantes : ⁽⁹⁾
    • réinnervation musculaire ciblée = « transfert d’un nerf proximal, mixte ou sensitif, dans un nerf moteur distal » ⁽⁹⁾
    • interface régénératrice du nerf périphérique = « un greffon musculaire autologue libre qui est enroulé autour de l’extrémité d’un nerf périphérique sectionné » ⁽⁹⁾
  • Plus d’informations ici : L’évolution des soins aux personnes ayant subi une amputation ⁽⁹⁾

• Ossification hétérotopique (OH)
  • L’ossification hétérotopique est définie comme « la formation d’os dans des sites extrasquelettiques ». ⁽¹⁰⁾ Elle est plus fréquente chez les personnes ayant subi une ampuration à la suite d’un traumatisme. Il a été rapporté que l’incidence de l’OH chez les militaires amputés peut atteindre jusqu’à 65%.⁽¹⁰⁾
  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et la radiothérapie locale peuvent prévenir la formation d’OH.⁽¹¹⁾ Cependant, ces modalités sont souvent contre-indiqués chez les patients souffrant de traumatismes complexes. ⁽¹⁰⁾
  • Pour les OH symptomatiques, la prise en charge initiale comprend : ⁽¹⁰⁾
    • la gestion de la douleur
    • la physiothérapie
    • modification des emboitures
  • Si une excision chirurgicale est nécessaire, les éléments suivants doivent être pris en compte :
    • l’intervention chirurgicale est généralement retardée jusqu’à ce que l’inflammation locale ait diminué
    • les meilleurs résultats sont obtenus avec une excision complète des lésions effectuée au moins six mois après la blessure
    • les complications de la plaie sont un risque après l’excision, mais le soulagement des symptômes et la satisfaction du patient sont généralement obtenus

Guérison des plaies (edit | edit source)

Considérations essentielles pour la guérison des plaies chez les personnes ayant subi des brûlures :

• L’apport nutritionnel est essentiel au rétablissement et à la santé des personnes souffrant de brûlures, et la thérapie nutritionnelle médicale est nécessaire pour améliorer les résultats cliniques. Les transferts de fluides après la brûlure, le risque accru de perte de masse corporelle maigre et la production de radicaux libres potentiellement dommageables sont autant d’aspects essentiels qui doivent être traités par une thérapie nutritionnelle ciblée à la suite de brûlures importantes.⁽¹²⁾
  • Augmentation de l’apport calorique :
    • Protéines
      • 100 calories supplémentaires par 1% de surface corporelle brûlée
      • pendant la guérison : 1,5 gramme de protéines par livre (lb) de poids corporel
      • lorsque guérie : 0,5 gramme de protéines par livre (lb) de poids corporel pour maintenir la peau cicatrisée
      • dosage des protéines : 20-30 grammes par jour à consommer à différents moments de la journée

• Sommeil
  • un minimum de 5 heures de sommeil régulier est nécessaire pour favoriser la guérison des plaies
  • heures 0-5 = repos
  • heures 5-8 = guérison
• Pour en savoir plus :
  • Anatomie, physiologie et processus de guérison de la peau
  • Guérison des plaies
  • Physiologie des brûlures

Contractures(edit | edit source)

• Les contractures sont fréquentes chez les personnes ayant subi des brûlures. ⁽¹³⁾
• Chez les personnes ayant subi une amputation, les contractures peuvent nécessiter des ajustements de l’alignement de la prothèse.
• Les contractures augmentent les besoins énergétiques lors de la marche.
• Les contractures peuvent augmenter le risque de blessure en raison des patrons de marche asymétriques. ⁽¹⁴⁾
• Modèles typiques de contracture aux membres inférieurs :
  • flexion de la hanche
  • abduction de la hanche
  • rotation externe de la hanche
  • flexion du genou

• La prévention et le traitement précoce des contractures sont importants. Les techniques utiles pour préserver l’amplitude des mouvements ou pour traiter les contractures comprennent : ⁽¹³⁾
  • le traitement des cicatrices
  • les étirements
  • le positionnement prolongé
    • Le positionnement peut être utilisé pour minimiser le risque de contractures après une amputation. Il faut tenir compte de l’état de santé général de la personne, du niveau et du type d’amputation et des recommandations des autres membres de l’équipe multidisciplinaire. Quelques exemples de considération :
      • pour les amputations transtibiales/sous le genou : éviter le raccourcissement des fléchisseurs de la hanche et du genou
      • pour les amputations transfémorales/au-dessus du genou – éviter le raccourcissement des abducteurs de la hanche et des rotateurs externes
  • équipement adapté
    

    Extenseur de genou/gouttière de membre

    • par exemple, on peut utiliser une gouttière en position assise pour éviter le raccourcissement des muscles fléchisseurs du genou
  • attelle
    • Pour en savoir plus : Attelles en cas de brûlures
  • plâtres en série
  • chirurgie

Il est plus facile de prévenir que de corriger! Il faut travailler intelligemment plutôt que de travailler durement !

Modelage du membre en cas d’amputation (edit | edit source)

Les facteurs qui peuvent influencer le succès de la réadaptation avec une prothèse sont : ⁽¹⁵⁾

• la blessure
• l’œdème
• la guérison de l’incision
• l’état de la peau
• la longueur et la forme du membre résiduel
• la sensibilité du moignon
• les contractures des articulations adjacentes
• l’os distal – par exemple, les bords adoucis, la couverture du lambeau
• les tissus supplémentaires ou excédentaires
• les excès cutanés latéraux (appelés « dog ears » en anglais)

Pour un emboîtement prothétique approprié, le membre doit :

• être de forme conique
• diminuer en circonférence de la partie proximale à la partie distale
• ne pas avoir d’extrémité renflée

Dans un premier temps, le membre résiduel est enveloppé pendant la cicatrisation postopératoire avec un bandage élastique en forme de 8. Lire la suite : Prise en charge du patient ayant subi une amputation d’un membre inférieur avant l’appareillage.

Un réducteur est utilisé une fois que le patient est bien guéri et que les sutures sont retirées. L’enfilage d’un réducteur peut exercer des forces de cisaillement indésirables sur une incision non guérie. Par conséquent, il est généralement indiqué une fois que la plaie chirurgicale est cicatrisée. ⁽¹⁶⁾ Le réducteur aide à maintenir la forme conique et doit être porté en permanence pendant la guérison du membre. Lorsqu’un patient utilise une prothèse, il doit toujours porter un réducteur le soir pour aider à maintenir la forme conique.

Les manchons prothétiques sont également appelés « seconde peau » ou « peau artificielle » qui adhère à la peau biologique. Ils sont utilisés dans environ 85 % des prothèses cliniques. ⁽¹⁷⁾ Les objectifs d’un manchon prothétique sont de : ⁽¹⁷⁾

• répartir les forces de cisaillement entre le membre résiduel et l’emboîture de la prothèse
• protéger les zones sensibles telles que les protubérances osseuses
• suspendre la prothèse sur le membre résiduel
• limiter le déplacement vertical (« pistonnage ») du membre dans l’emboîture
• faciliter la transmission de la chaleur
• s’adapter aux changements de forme, de raideur et de volume des tissus mous

Il convient d’établir un horaire de port pour le patient en alternant le temps pendant lequel le patient porte le(s) manchon/réducteur/emboîture et le temps pendant lequel il ne le(s) porte pas :

• augmenter le temps de port du(es) manchon/réducteur/emboîture tout en diminuant le temps passé sans le(s) porter
• surveiller attentivement et étroitement la peau lorsque l’on augmente le temps de port

Traitement des cicatrices (edit | edit source)

Traitement des cicatrices chez les personnes ayant subi une amputation :

Les effets des cicatrices sur le fonctionnement d’une personne ayant subi une amputation comprennent :

• les cicatrices limitent les mouvements dans l’emboîture de la prothèse
• les cicatrices favorisent la dégradation de la peau
• les cicatrices diminuent la sensibilité

L’éducation des patients est essentielle pour prévenir la formation de cicatrices.

Pour en savoir plus :

• Traitement des cicatrices
• Massage, tapotement, désensibilisation et mobilisation cicatricielle
• Désensibilisation du membre résiduel, massage des cicatrices et soins de la peau

Traitement des cicatrices dans les brûlures :

En savoir plus sur les mesures de résultats et les options de traitement des cicatrices de brûlures :

• Traitement de la cicatrice
• Réadaptation après une brûlure

Références(edit | edit source)