Affections pelviennes courantes chez la femme

Éditeur original Jess Bell à partir d’un cours d’Ibukun Afolabi
Principaux contributeursJess Bell, Kim Jackson et Olajumoke Ogunleye

Introduction(edit | edit source)

Les femmes peuvent faire appel à des physiothérapeutes spécialisés en santé pelvienne pour de nombreuses raisons. Cette page présente quelques pathologies courantes que les physiothérapeutes spécialisés en santé pelvienne peuvent rencontrer dans leur pratique clinique. Les stratégies d’évaluation et de gestion sont discutées ici.

Les différents états du plancher pelvien ( edit | edit source )

Les muscles du plancher pelvien travaillent en synergie avec le diaphragme en se contractant et en s’allongeant à chaque respiration. L’ampleur du mouvement dépend de l’ampleur du souffle. (1) Cependant, comme tout muscle squelettique, les muscles du plancher pelvien peuvent devenir raides. Une réduction de l’amplitude de mouvement du plancher pelvien peut affecter la fonction intestinale et vésicale, le plaisir sexuel, le soutien du tronc et les performances athlétiques.(1)

Il existe deux états extrêmes du plancher pelvien : (1)

1. Un plancher pelvien sous-actif

  • « Bas dans sa position, laxe, sans soutien, hypotonique, long ou allongé, déconnecté » (1)
  • Caractérisée « par une incapacité à répondre aux exigences de maintien de la continence ou du soutien des organes pelviens en raison de déficits de puissance, d’endurance ou de coordination de la contraction au bon moment ». (2)
  • Les muscles du plancher pelvien : (1)
    • Peuvent être léthargiques
    • Peuvent ou non présenter des zones sensibles
    • Auront des difficultés à soulever et à contracter
    • Sera probablement faible

2. Un plancher pelvien hyperactif

  • « Haut, raide, rigide, court, hypertonique, incapable de se relaxer ». (1)
  • Caractérisé « par une incapacité à se détendre et à s’allonger complètement. Plus souvent, le plancher pelvien hyperactif est associée à des symptômes de douleur pelvienne, de fréquence/urgence urinaire et de dysfonctionnement défécatoire ». (2)
  • Le plancher pelvien hyperactif : (1)
    • Peut être sensible au toucher
    • Peut éventuellement être douloureux ou sensible
    • Peut avoir des difficultés à soulever et à contracter
    • Est souvent considérée comme faible

En réalité, ces états du plancher pelvien existent sur un continuum. Certaines femmes peuvent présenter à la fois des éléments d’hyperactivité et de sous-activité et présentent donc un plancher pelvien mixte. (1) Les signes associés à une sous-activité et à une hyperactivité du plancher pelvien sont résumés dans le tableau 1.

Tableau 1. Signes associés à une sous-activité ou à une hyperactivité des muscles du plancher pelvien (1)
Plancher pelvien sous-actif Plancher pelvien hyperactif
Fuites en courant, en sautant, en toussant, en éternuant, en riant (c’est-à-dire tout ce qui exerce une pression sur la vessie) Fuites en courant, en sautant, en toussant, en éternuant, en riant (c’est-à-dire tout ce qui exerce une pression sur la vessie)
Urgence soudaine de la vessie ou des intestins Urgence soudaine de la vessie ou des intestins
Difficulté à soulever le plancher pelvien Difficulté à soulever le plancher pelvien
Les contractions du plancher pelvien sont faibles Les contractions du plancher pelvien semblent faibles ou peu endurantes
Les tampons ou les coupes menstruelles peuvent tomber Difficulté à commencer à uriner ou à vider complètement la vessie
Les relations sexuelles peut être ressenties comme « plus comme avant les enfants » Douleur lors de la pénétration
Sensation de lourdeur, de pression ou de fatigue Douleur pendant ou après les rapports sexuels
Sensation d’être assise sur un œuf ou d’avoir une balle de golf entre les jambes Douleur persistante dans la région pelvienne, abdominale, de l’aine ou génitale
Constatation d’une protrusion à l’entrée du vagin Douleur persistante au niveau du bas du dos, de la hanche ou de l’aine
Incapacité à se rendre aux toilettes en temps Traumatisme, déchirure ou besoin d’assistance à l’accouchement
Incapacité à vider entièrement les intestins ou la vessie La pratique des exercices de Kegels ou leur maintien aggrave les symptômes
Douleur à l’articulation sacro-iliaque, douleur à la hanche Diagnostic d’endométriose, de cystite interstitielle, de vaginisme, de dyspareunie
Constipation chronique Constipation chronique

Étant donné que les symptômes peuvent se recouper, il est essentiel de procéder à une évaluation initiale minutieuse ainsi qu’à une ré évaluation continue afin de toujours pratiquer le traitement adéquat.

Affections pelviennes courantes ( edit | edit source )

Les affections du plancher pelvien peuvent être classées en les catégories suivantes : (1)

  • Affections créées par la pression
  • Affections créées par manque de soutien pelvien
  • Affections neuromusculaires ou myofasciales
  • Affections douloureuses
  • Affections mixtes

Les affections les plus courantes sont décrites ci-dessous.

L’incontinence(edit | edit source)

L’incontinence est la perte incontrôlée d’urine, de gaz ou de selles, quelle qu’en soit la quantité.(1)

L’incontinence urinaire ( éditer | edit source )

L’incontinence urinaire (IU) peut être classée en plusieurs catégories :

  • IU de stress (ou à l’effort) : (3)
    • Perte involontaire d’urine survenant lors de mouvements ou d’activités, tels que la toux, l’éternuement, le rire, la course à pied, le port de charges lourdes, qui augmentent la pression abdominale (c’est-à-dire le stress) sur la vessie
  • IU d’urgence (ou par impériosité) : (3)
    • Perte involontaire d’urine qui peut se produire lorsque le muscle de la vessie se contracte
    • Souvent accompagnée d’un sentiment d’urgence
  • IU mixte : (4)
    • IU à la fois de stress et d’urgence
  • Incontinence par regorgement : (5)
    • IU qui survient lorsque la vessie est excessivement pleine, sans qu’aucune cause n’ait été identifiée
  • Incontinence fonctionnelle : (6)
    • Se produit lorsque des problèmes cognitifs, fonctionnels ou de mobilité affectent la capacité d’une personne à utiliser les toilettes
    • Aucune cause vésicale ou neurologique
    • On parle également de « difficulté à aller aux toilettes »

La vidéo suivante présente une discussion détaillée sur l’incontinence.

(7)

La prévalence de l’IU varie considérablement d’une étude à l’autre. (8) On estime qu’une femme sur deux à une femme sur trois souffre d’incontinence. (9) (10) Pourtant, de nombreuses personnes ne cherchent pas à se faire soigner. (1) Lukacz et al. (11) ont constaté que seulement 25 % des femmes touchées reçoivent un traitement. Les raisons possibles de ne pas chercher à se faire soigner pourraient être :(1)

  • L’embarras
  • La méconnaissance des possibilités de traitement
  • La croyance qu’il s’agit d’un aspect « normal » du vieillissement

Il est important de noter que, plus qu’un diagnostic, l’incontinence est un symptôme causé par des problèmes sous-jacents dans le système de continence. Ces problèmes incluent : (1)

  • Mauvaise gestion de la pression
  • Dysfonctionnement des muscles du plancher pelvien
  • Dysfonctionnements posturaux ou de mouvement
  • Anomalies dans les patrons mictionnelles
  • Système de stabilisation centrale non coordonné
  • Facteurs comportementaux (par exemple, faire « au cas où »)

Autres affections de la vessie ( éditer | edit source )

D’autres affections de la vessie incluent : (1)

  • Fréquence urinaire
  • Urgence urinaire (vessie hyperactive)
  • Hésitation mictionnelle
  • Rétention urinaire
  • Douleur ou brûlure mictionnelle
  • Sensation de vidange incomplète
  • Mictions nocturnes fréquentes
  • Infections urinaires récurrentes
  • Douleur à la miction

Voir ici pour plus d’informations sur ces conditions.

Incontinence fécale ( éditer | edit source )

L’incontinence fécale est une perte involontaire de gaz ou de selles (allant d’une tache ou d’une trace sur les sous-vêtements à une perte totale de contrôle de l’évacuation des selles).(1) Une femme sur huit souffre d’incontinence fécale (1) et elle est souvent causée par des lésions obstétriques du sphincter anal (OASIS – de l’anglais obstetric anal sphincter injuries) donc survenues lors de l’accouchement.(1) Les blessures OASIS sont également appelées des déchirures périnéales de troisième ou quatrième degré :(12)

  • Les déchirures de premier degré affectent la peau du périnée, mais ces déchirures ont tendance à cicatriser naturellement et ne nécessitent pas de points de suture
  • Les déchirures de deuxième degré touchent à la fois la peau et le muscle du périnée
  • Les déchirures de troisième degré affectent le complexe du sphincter anal
  • Les déchirures de quatrième degré s’étendent à la muqueuse anale

L’incidence des lésions OASIS à la suite d’accouchements par voie naturelle serait en augmentation. (12) Outre l’incontinence fécale, une lésion OASIS peut entraîner : (12)

  • Douleur
  • Incontinence urinaire
  • Dysfonctionnement sexuel
  • Dépression / anxiété
  • Diminution de la santé émotionnelle et de la qualité de vie

Autres dysfonctionnements intestinaux ( éditer | éditer la source )

D’autres problématiques intestinales que les femmes peuvent rencontrer incluent : (1)

Le prolapsus des organes pelviens ( éditer | edit source )

Figure 1. Prolapsus utérin.

Le prolapsus des organes pelviens (POP) se produit lorsque les organes pelviens (c’est-à-dire l’utérus, le rectum et la vessie chez les femmes) se déplacent par rapport à leur position optimale. La figure 1 illustre les étapes d’un prolapsus utérin. (1) (14)

Les symptômes sont les suivants (1) (15)

  • Sensation de pression / de lourdeur au niveau du périnée
  • Modification de l’écoulement de l’urine
  • Sensation que quelque chose est en train de tomber
  • Constipation/effort
  • Inconfort pendant les rapports sexuels

Les signes physiques peuvent inclure un protrusion ou une saillie à l’entrée du vagin. (1) En général, les symptômes d’une personne sont aggravés dans les positions où la gravité agit sur le corps (par exemple, en position debout, en marchant, en soulevant des charges). Les positions où la gravité est éliminée (par exemple, la position allongée) ont tendance à soulager les symptômes.(1)

Le POP est une expérience subjective. Certaines patientes peuvent avoir un prolapsus léger mais présenter des symptômes graves, tandis que d’autres ont un prolapsus important mais ne présentent que des symptômes minimes ou inexistants. (1) (16) Le diagnostic est établi à partir de l’examen clinique et des symptômes subjectifs, tels que : (1)

  • Sensation de gonflement
  • Sensation de pression pelvienne
  • Symptômes de rétention urinaire
  • Incontinence urinaire
  • Infections urinaires récurrentes

Selon le modèle biomécanique de soutien pelvien, le plancher pelvien soutient les organes pelviens. On parle de POP lorsque (1) (16)

  • Les fascias et les ligaments qui maintiennent les organes en place se relâchent, se déchirent ou perdent leur intégrité
  • Les organes pelviens perdent ainsi le soutien suspensif par le haut
  • Si les muscles du plancher pelvien sont affaiblis, cela peut signifier un manque de soutien pelvien par le bas
  • Lorsqu’elles sont associées à des pressions mal gérées dans le réservoir abdominal (c’est-à-dire la zone allant du diaphragme au plancher pelvien (17)), il peut y avoir une descente des organes pelviens
  • Des prolapsus plus importants peuvent faire protusion, faire saillie de l’orifice vaginal

Avulsion du muscle élévateur de l’anus ( éditer | edit source )

Figure 2. Muscle élévateur de l’anus (Levator ani).

Il est important de noter que l’avulsion du muscle élévateur de l’anus peut également être impliquée dans le développement d’un POP. Ce type de fracture par avulsion se produit lorsque le muscle élévateur de l’anus (voir figure 2) se détache de son origine dans le pubis.(18)

Elle survient dans 10 à 30 % des accouchements par voie naturelle. (18) et est plus fréquente en cas d’utilisation de forceps ou de poussée prolongée. (1)

Les types de prolapsus ( éditer | edit source )

Traditionnellement, les POP sont classés en catégories comme suit : (1) (19)

  • Figure 3. Types de prolapsus des organes pelviens.

    Cystocèle (prolapsus de la vessie)

  • Rectocèle (prolapsus du rectum)
  • Hystérocèle (prolapsus de l’utérus)
  • Urétrocèle (prolapsus de l’urètre)
  • Entérocèle (prolapsus de l’intestin)
  • Prolapsus de la voûte vaginale (prolapsus de la partie supérieure du vagin – ne se produit qu’après une hystérectomie)

Bien que ces termes soient encore utilisés, les professionnels de la santé s’orientent de plus en plus vers un système de classification davantage basé sur l’anatomie et adoptent une terminologie telle que : (20)

  • Prolapsus de la paroi vaginale antérieure
  • Prolapsus de la paroi vaginale postérieure
  • Prolapsus apical

Le prolapsus peut être mesuré/classé à l’aide de différents systèmes, mais l’un des systèmes de stadification les plus couramment utilisés est le POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System). Le POP-Q utilise un système à quatre stades pour déterminer le degré de prolapsus : (1) (20)

  • Stade 0 = pas de prolapsus
  • Stade 1 = le prolapsus se situe à 1 cm au-dessus de l’ouverture vaginale ou plus haut
  • Stade 2 = le prolapsus est à 1 cm de l’ouverture du vagin ou a fait saillie jusqu’à 1 cm hors du vagin
  • Stade 3 = le prolapsus dépasse le vagin de plus de 1 cm, mais de moins de 2 cm
  • Stade 4 = les parois vaginales sont complètement éversées et le prolapsus est maximalement protrus

La physiothérapie peut être un traitement efficace pour les personnes souffrant de prolapsus de stade 1 à 3.(1)

Toutefois, il est important de noter qu’un prolapsus peut être classé différemment en fonction de facteurs tels que le moment de la journée, la position de l’évaluation et la méthode d’évaluation. Par conséquent, les physiothérapeutes pourraient, à la place, choisir de qualifier un prolapsus de léger, modéré, important ou grave.(1)

La douleur pelvienne persistante ( éditer | edit source )

La douleur pelvienne persistante est définie comme une douleur présente dans la région pelvienne depuis plus de trois mois. (21) Ces patientes peuvent ressentir des douleurs dans le bas-ventre, au niveau du plancher pelvien, des organes pelviens, des hanches, de l’aine, des fesses, du bas du dos, du coccyx, de la région périnéale, de la zone vulvo-vaginale, du rectum et des organes génitaux. (21)

Elles peuvent décrire cette douleur comme suit (21)

  • Constante ou intermittente
  • Profonde ou superficielle
  • Provoquée par le toucher ou présente indépendamment du toucher
  • Sourde, aiguë ou brûlante
  • Le type de douleur peut varier en fonction de l’activité (par exemple, uriner, s’asseoir, avoir des rapports sexuels)

Les types de douleurs pelviennes qu’un physiothérapeute spécialiste du plancher pelvien incluent : (21)

  • Dyspareunie (rapports sexuels douloureux)
  • Vaginisme (spasme involontaire des muscles du plancher pelvien lors d’une tentative de pénétration)
  • Vulvodynie (douleur généralisée au niveau de la vulve)
  • Vestibulodynie / vestibulite vulvaire (douleur dans la région du vestibule de la vulve)
  • Clitroïdynie (douleur dans la région clitoridienne)
  • Coccydynie (douleur au coccyx)
  • Dysménorrhée (règles douloureuses)
  • Endométriose (douleur résultant de l’inflammation d’un tissu de type endométrial situé à l’extérieur de l’utérus)
  • Adénomyose (douleur résultant de l’inflammation d’un tissu ressemblant à l’endomètre, situé à l’intérieur de la paroi musculaire de l’utérus)
  • Syndrome de la vessie douloureuse (présentation similaire à celle de la cystite interstitielle – provoque une hypersensibilité et une inflammation de la paroi de la vessie)
  • Syndrome de l’élévateur de l’anus ou proctalgie fugace (se produit en cas de tension ou de spasme dans un groupe important de muscles du plancher pelvien).
  • Névralgie pudendale ou coincement du nerf pudendal (se produit lorsqu’il y a compression ou irritation du nerf pudendal)
  • Trouble persistant de l’excitation génitale (sensations anormales persistantes ou récurrentes, non désirées ou intrusives, pénibles, qui ne sont pas associées à un intérêt sexuel. Également appelé dysesthésie génitopelvienne)
  • Syndrome de douleur pelvienne chronique (un diagnostic descriptif)
  • D’autres types de douleurs peuvent être causés par : des changements hormonaux, la ménopause, une chirurgie abdominale ou pelvienne, des troubles auto-immuns, un tissu cicatriciel interne, un dysfonctionnement de l’intestin ou de la vessie, des douleurs à la ceinture pelvienne, des douleurs de l’articulation sacro-iliaque, des déchirures labrales de la hanche, un dysfonctionnement myofascial/du tissu conjonctif, un traumatisme, ou une hypertonie et une hyperactivité des muscles du plancher pelvien.

Des informations supplémentaires sur certaines de ces conditions sont disponibles ici. Pour traiter avec succès les douleurs pelviennes, un physiothérapeute doit procéder à une évaluation minutieuse dans un cadre bio-psycho-social-spirituel et intégratif. De plus amples informations sur le traitement sont disponibles ici.

Références(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 1.25 1.26 1.27 1.28 1.29 1.30 Afolabi I. Common Women’s Pelvic Health Conditions Course. Plus , 2022.
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