Évaluation de l’infection d’une plaie

Introduction(edit | edit source)

Selon le comité de l’ « International Wound Infection Institute » (IWII, l’institut international d’infection des plaies), « l’infection d’une plaie est l’invasion d’une plaie par des micro-organismes proliférants à un niveau tel qu’ils provoquent une réaction localisée, étendue et/ou systémique chez l’hôte. Les micro-organismes se multiplient dans la plaie, développant une série de facteurs de virulence pour maîtriser les défenses de l’hôte, ce qui entraîne des lésions tissulaires locales et entrave la guérison de la plaie. » ⁽¹⁾

La peau est le plus grand organe du corps humain et constitue l’interface la plus externe entre le système humain interne et l’environnement externe. On estime que la peau humaine a une surface moyenne de 25 mètres carrés, avec des zones où les variations de température, d’humidité et de pH se chevauchent. Elle abrite une multitude de micro-organismes, dont des bactéries, des champignons, des virus, des archées et des acariens. Ces micro-organismes constituent le microbiote de la peau et peuvent avoir une population plus diversifiée que le microbiote de l’intestin humain.⁽²⁾

Lorsque la peau est en bonne santé, la majorité des microbiotes cutanés entretiennent une relation de mutualisme avec l’organisme. Ils peuvent inhiber la propagation des parasites opportunistes par divers mécanismes, contribuer à l’éducation du système immunitaire et aider à maintenir l’homéostasie d’une barrière cutanée saine. ⁽³⁾ En règle générale, les défenses de l’hôte peuvent détruire les microbes envahissants. Cependant, les infections de la peau et des plaies sont fréquentes. Lorsque l’organisme ne parvient pas à gérer une infection, des interventions professionnelles peuvent être nécessaires pour aider les défenses de l’hôte à éliminer ou à détruire les micro-organismes envahissants.

• Pour une vue d’ensemble de la guérison des plaies, lire cet article.
• Pour une révision plus approfondie des facteurs qui peuvent affecter la guérison des plaies, lire cet article.
• Pour en savoir plus sur la réponse de l’organisme à l’inflammation aiguë et chronique, lire cet article.

Signes et symptômes d’une infection de plaie (edit | edit source)

Il existe de nombreuses preuves dans la littérature sur l’évaluation de l’infection des plaies et l’identification des signes et symptômes qui peuvent amener le professionnel des soins de plaies à confirmer le développement d’une infection.⁽⁴⁾

Les signes et symptômes sont des anomalies qui peuvent indiquer un état pathologique potentiel. Alors qu’un symptôme est subjectif (c’est- à-dire perçu par le patient), un signe est une preuve objective d’une maladie qui peut être observée par d’autres personnes. ⁽⁵⁾

Continuum d’infection des plaies de l’IWII (IWII-WIC) (edit | edit source)

L’IWII-WIC est un outil d’évaluation qui fournit un cadre aux professionnels des soins de plaies pour comprendre l’impact des micro-organismes sur (1) l’hôte, (2) la plaie et (3) la guérison de la plaie. Les cinq stades de l’IWII-WIC augmentent en gravité à mesure que la présence microbienne s’accroît et commence à affecter l’hôte et le fonctionnement de la plaie. ^{(1) (4)} La création de l’IWII-WIC comprenait l’élimination du terme descriptif « colonisation critique » pour l’infection locale. ^{(4) (6)}

L’IWII-WIC comprend cinq étapes conceptuelles : ⁽¹⁾

Tableau adapté de la mise à jour de 2022 de l’IWII-WIC ⁽¹⁾

Étapes		Observations cliniques/Signes et symptômes	Réactions de l’hôte
1	Contamination (charge microbienne la plus faible)	Des microorganismes sont présents dans la plaie mais ne prolifèrent pas Aucune réaction significative de l’hôte n’est évoquée Aucun retard de cicatrisation n’est cliniquement observé	Les défenses de l’hôte détruisent les micro-organismes par phagocytose.
2	Colonisation	Des micro-organismes sont présents et leur prolifération est limitée. Aucune réaction significative de l’hôte n’est évoquée Aucun retard de cicatrisation n’est cliniquement observé	En raison de la fonction protectrice du microbiome cutané, toutes les plaies ouvertes sont colonisées par des micro-organismes au moment de la rupture de la peau. Les micro-organismes qui colonisent une plaie peuvent également provenir de sources exogènes ou résulter d’une exposition à l’environnement
3	Infection locale	Présence et prolifération de micro-organismes Une réaction de l’hôte est provoquée, qui peut inclure un retard dans la guérison de la plaie L’infection locale est contenue dans la plaie et en périphérie immédiate de la plaie (moins de 2 cm)	L’infection locale se manifeste souvent dans un premier temps par des signes et des symptômes cachés qui peuvent ne pas être immédiatement reconnus comme un signe d’infection. Au fur et à mesure que l’infection progresse, des signes et des symptômes manifestes deviennent évidents et sont plus facilement reconnaissables comme indicateurs d’une infection de la plaie. La section suivante fournit de plus amples informations sur les signes et symptômes cachés et manifestes d’une infection locale.
4	Propagation de l’infection(également connue sous le nom de cellulite)	Induration étendue Erythème diffus Inflammation ou érythème >2cm du bord de la plaie Crépitations Rupture de la plaie/déhiscence Lypmphagite (gonflement des ganglions lymphatiques)	L’infection qui se propage peut toucher les tissus profonds, les muscles, les fascias, les organes ou les cavités du corps et entraîner des signes et des symptômes plus étendus tels que la crépitation ou la lymphangite.
5	Infection systémique (charge microbienne la plus importante)	Malaise Léthargie Perte d’appétit Fièvre/pyrexie Septicémie grave Choc septique Défaillance des organes Mort	Les micro-organismes envahissants peuvent se propager dans tout le corps via les systèmes vasculaires ou lymphatiques, provoquant une réaction massive de l’hôte dans tout le corps et de la fièvre. (4) Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) potentiel (4) La réponse inflammatoire systémique peut également être déclenchée par l’infection d’une plaie locale par d’autres voies, telles que (1) la libération de toxines ou (2) un dérèglement du système immunitaire.

Mise à jour : ⁽⁴⁾

La liste des signes et symptômes d’une infection cachée a été élaborée en fonction des plaies chroniques ou qui ne guérissent pas, ou des patients immunodéprimés. Ces critères sont appliqués aux infections des brûlures, étant donné que les brûlures graves provoquent un état d’immunodépression. Les informations contenues dans : Wound Infection in Clinical Practice : Principles of Best Practice – International Wound Infection Institute : International Consensus Update 2022 (mise à jour de 2022 du consensus international sur les principes des meilleures pratiques en matière d’infections des plaies dans la pratique clinique de l’institut international des infections de plaies) ⁽¹⁾ présentent une légère variation par rapport aux informations précédemment fournies dans les présentations et incluses dans les articles de recherche et de revue, mais ne les invalident pas nécessairement.

Pour plus de précision :

1. La douleur en tant que symptôme d’infection s’applique aussi bien aux plaies aiguës que chroniques . Dans le cas des plaies chroniques, la différence est que la douleur peut être le premier ou le SEUL symptôme d’infection jusqu’à ce que l’infection atteigne un niveau extrême de sévérité.
2. La présence d’une douleur (apparition ou aggravation) est mentionnée pour les infections manifestes et cachées.⁽⁷⁾
3. La présentation figurant dans la mise à jour 2022, selon laquelle les signes et symptômes cachés sont les premiers à être observés, est bonne dans la mesure où il s’agit de plaies chroniques Ce sont les premiers signes et symptômes observés : lorsque les signes et symptômes manifestes sont observés dans une plaie chronique ou chez un patient immunodéprimé, l’infection a atteint un niveau critique. Cela s’applique également aux patients souffrant de brûlures graves, car ils sont considérés comme immunodéprimés.

Pour le stade 3, des soins intensifs de la plaie avec les soins standards pour cette plaie particulière, ainsi que des agents antimicrobiens topiques sont recommandés. Le traitement intensif des plaies est considéré comme plus invasif, impliquant souvent le débridement et l’élimination des tissus non viables jusqu’au saignement du lit de la plaie, afin d’encourager une cicatrisation et une fermeture rapides de la plaie.

Pour les stades 4 et 5, poursuivre les soins intensifs de la plaie et son nettoyage. Des agents antimicrobiens topiques et systémiques sont recommandés. ⁽⁴⁾ Comme toujours, un plan de soins de plaies nécessite une équipe interdisciplinaire incluant des médecins habilités à prescrire et à réaliser des débridements.

Signes et symptômes d’une infection locale (edit | edit source)

Signes et symptômes cachés d’une infection locale d’une infection locale (edit | edit source)

Selon l’IWII-WIC, le concept d’infection locale cachée de la plaie est utilisé pour décrire les indicateurs cliniques principalement observés dans la plaie chronique avant que la plaie ne présente des signes et symptômes manifestes d’infection locale de la plaie.⁽¹⁾

Les signes et symptômes cachés (également connus sous le nom de signes et symptômes subtils ⁽¹⁾ ou « secondary » ⁽⁴⁾ en anglais) d’une infection locale de la plaie peuvent ne pas être immédiatement reconnus comme un signe d’infection, mais il est important de les évaluer et de les rechercher. Il existe un sous-ensemble important de la population pour lequel ces symptômes peuvent être masqués en raison d’un système immunitaire affaibli. Cela peut être dû (1) à des comorbidités telles que le diabète ou une maladie auto-immune, ou (2) aux effets secondaires de traitements tels que la chimiothérapie. Un système immunitaire affaibli peut empêcher un patient de présenter la réponse de l’hôte, essentielle pour identifier le début de l’infection.⁽⁴⁾

Les signes et symptômes cachés comprennent :

1. une augmentation de la douleur par rapport au niveau de base; ⁽⁴⁾
2. des ponts épithéliaux; ⁽¹⁾⁽⁴⁾
3. une hypergranulation; ⁽¹⁾
4. un saignement, un lit de granulation friable; ^{(1) (4)}
5. une augmentation de l’exsudat; ⁽¹⁾
6. une détérioration visible de la plaie; ⁽⁴⁾
7. un retard de guérison. ^{(1) (4)}

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  Exemple de lit de granulation friable. Image utilisée avec l’aimable autorisation de Diane Merwarth, PHT

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  Exemple de détérioration inattendue d’une brûlure. Image utilisée avec l’aimable autorisation de Diane Merwarth, PHT

Signes et symptômes manifestes d’une infection locale (edit | edit source)

Les signes et symptômes manifestes (également connus sous le nom de « signes classiques » ⁽⁴⁾ en français, ou « classic cardinal » ⁽¹⁾ et « frank » ⁽⁸⁾ , en anglais) de l’infection locale de la plaie sont plus connus et traditionnellement associés aux infections locales. Elles deviennent généralement évidentes et sont plus facilement reconnues comme un indicateur de l’infection de la plaie. ⁽⁴⁾ Cependant, les symptômes peuvent être masqués chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli et/ou dont la perfusion vasculaire est médiocre. ⁽¹⁾

Les signes et symptômes manifestes comprennent :

1. une induration ⁽⁴⁾ (fermeté autour de la plaie);
2. une augmentation de la température : fièvre ⁽⁴⁾ et/ou augmentation de la chaleur locale des tissus mous autour de la plaie; ^{(1) (4)}
3. oedème : soit directement autour de la plaie, soit sur l’ensemble d’un membre; ^{(1) (4)}
4. érythème: directement autour de la plaie ou s’étendant au-delà de la plaie – ⁽¹⁾ les « stries rouges » sont des phénomènes où l’érythème part de la plaie et suit un trajet vers le coeur; ⁽⁴⁾
5. des valeurs de laboratoire anormales : y compris un nombre élevé de globules blancs ⁽⁴⁾ (lire cet article pour plus de détails sur les valeurs de laboratoire anormales);
6. un écoulement purulent; ^{(1) (4)}
7. une rupture et un élargissement de la plaie; ⁽¹⁾
8. une douleur nouvelle ou aggravée; ⁽¹⁾
9. une augmentation d’une mauvaise odeur. ⁽¹⁾

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  Érythème en périphérie de la plaie et diffus accompagné d’un œdème. Image utilisée avec l’aimable autorisation de Diane Merwarth, PHT

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  Exemple d’un écoulement purulent accompagné d’un érythème important sur l’ensemble du membre résiduel distal. Image utilisée avec l’aimable autorisation de Diane Merwarth, PHT

Biofilm(edit | edit source)

Un biofilm est une communauté de microbes présentant une diversité génétique et une expression génétique variable, avec des comportements et des défenses qui produisent des infections uniques ou chroniques. ⁽⁴⁾

Les biofilms sont couramment présents dans les plaies chroniques : des études ont démontré que 60 à 80 % des plaies chroniques ont des biofilms. On peut également les retrouver dans les plaies aiguës. Le rôle joué par ces microbes dans la plaie et l’effet qu’ils ont sur la guérison de la plaie ne sont pas encore clairs. Cette capacité à comprendre ces aspects peut être compliquée par la présence simultanée de plusieurs espèces différentes de micro-organismes dans la plaie.

Les biofilms peuvent exister dans tout le lit de la plaie et les pansements. On les a retrouvés dans des escarres, des débris, des tissus nécrotiques et d’autres tissus. ⁽⁹⁾ Les micro-organismes du biofilm peuvent également se retrouver sous la surface de la plaie, dans la matrice extracellulaire tissulaire.⁽¹⁰⁾

À l’heure actuelle, il n’y a pas de référence standard (« gold standard ») pour l’échantillonnage des plaies en vue d’identifier le biofilm. ⁽¹⁾ Le biofilm n’est pas identifiable par les tests de laboratoire standard et l’identification ne peut se faire que par microscopie électronique ou fluorescence. ⁽⁴⁾

Critères pour la présence potentielle d’un biofilm dans une plaie :

• un échec d’un traitement antibiotique adéquat; ⁽¹⁾
• une récidive du retard de cicatrisation à l’arrêt du traitement antibiotique; ⁽¹⁾
• une tolérance aux agents antimicrobiens; ^{(1) (4)}
• une tolérance ou résistance à la réponse immunitaire de l’hôte; ⁽⁴⁾
• un retard de guérison malgré des soins et une prise en charge optimaux de la plaie; ⁽¹⁾
• une augmentation de l’exsudat de la plaie; ⁽¹⁾
• une inflammation chronique de faible intensité; ⁽¹⁾
• un érythème de faible intensité; ⁽¹⁾
• une mauvaise granulation et/ou hypergranulation friable; ^{(1) (4)}
• des signes cachés ou subtils d’infection. ⁽¹⁾⁽⁴⁾

Prélèvement d’échantillons (edit | edit source)

Biopsie(edit | edit source)

Les biopsies de plaies sont un élément de diagnostic important dans la prise en charge des plaies chroniques afin de surveiller les risques de malignité ou d’infection. La réalisation d’une biopsie de la plaie nécessite souvent un prélèvement sur le bord de la plaie et dans le lit de la plaie. Il est également recommandé de faire des biopsies des plaies qui ne répondent pas au traitement après 2 à 6 semaines.⁽¹¹⁾

Les techniques de biopsie comprennent : ⁽¹²⁾

1. biopsie par rasage;
2. saucérisation;
3. curetage;
4. biopsie cutanée exsangue;
5. biopsie incisionnelle;
6. biopsie excisionnelle.

Prélèvement par écouvillonnage (technique semi-quantitative) (edit | edit source)

Il y a controverse concernant l’efficacité du prélèvement par écouvillonnage et la capacité des résultats à refléter l’infection. Cependant, des recherches montrent une corrélation entre les bactéries identifiées dans un prélèvement par écouvillonnage et les bactéries identifiées à partir d’un prélèvement de tissu, plus précisément d’une biopsie. Une culture sur écouvillon ne donnera pas les mêmes résultats quantitatifs qu’une biopsie. Cependant, s’ils sont bien utilisés, les résultats permettront d’identifier les microbes qui doivent être ciblés par des interventions antimicrobiennes.⁽⁴⁾

Avantages de la culture sur écouvillon : ⁽⁴⁾

• moins invasive qu’une biopsie;
• facilement réalisable par le clinicien au chevet du patient;
• obtention plus rapide des résultats, ce qui permet des interventions antimicrobiennes plus rapides et mieux ciblées.

Cette vidéo optionnelle de 7 minutes présente les étapes du prélèvement par écouvillonnage de la plaie selon les techniques de Levine et en Z, ainsi qu’une vue d’ensemble de l’installation et de la documentation.

⁽¹³⁾

Ressources (en anglais original)(edit | edit source)

Ressources cliniques :

• Lien vers le « Wound Infection In Clinical Practice » (infection des plaies dans la pratique clinique) du Committee’s Wound Infection In Clinical Practice (IWII, comité de l’institut international des plaies infectieuses) (disponible en anglais, en français, en arabe et en espagnol).

Lectures supplémentaires recommandées:

• Haesler E, et al. Clinical indicators of wound infection and biofilm: reaching international consensus. J Wound Care, 2019; 28 (Sup 3b).
• Kirketerp‐Møller K, Stewart PS, Bjarnsholt T. The zone model: A conceptual model for understanding the microenvironment of chronic wound infection. Wound Repair and Regeneration. 2020 Sep;28(5):593-9.
• Vestby LK, Grønseth T, Simm R, Nesse LL. Bacterial biofilm and its role in the pathogenesis of disease. Antibiotics. 2020 Feb 3;9(2):59.

Références(edit | edit source)