Caractéristiques et identification des types de plaies : blessures de pression et plaies chirurgicales ne cicatrisant pas

Original Editor Stacy Schiurring based on the course by Dana PalmerTop ContributorsStacy Schiurring, Jess Bell and Kim Jackson

Introduction(edit | edit source)

Cet article contient des informations destinées aux professionnels de la réadaptation qui sont nouveaux dans le domaine des soins de plaies ou qui n’ont pas pratiqué depuis longtemps et qui ont besoin d’une révision de l’identification des types de plaies. Cet article n’entrera pas dans les détails de l’évaluation ou du traitement des plaies.

Les cinq types de plaies chroniques les plus courants sont (1) les ulcères artériels, (2) les ulcères veineux ou plaies variqueuses, (3) les plaies neuropathiques ou ulcères du pied diabétique (UPD), (4) les plaies de pression ou escarres de décubitus et (5) les plaies chirurgicales qui ne cicatrisant pas.

Les termes ulcère et plaie seront utilisés de manière interchangeable tout au long de cet article.(1)

En raison du grand nombre d’informations à présenter, ce thème a été divisé en trois pages distinctes. Cette page traite des blessures de pression et des plaies chirurgicales ne cicatrisant pas. Pour en savoir plus sur les ulcères d’insuffisance artérielle et veineuse, veuillez consulter cet article. Pour en savoir plus sur les plaies neuropathiques, consultez cet article.

Blessures de pression ( edit | edit source )

Les blessures de pression (également connues sous les noms de « plaies de lit », « ulcères de pression » et « ulcères décubitus ») se développent dans des zones localisées lorsque les tissus mous sont comprimés entre une proéminence osseuse et une surface externe pendant une période prolongée.(1) (2) Lorsque le tissu est comprimé, la circulation sanguine dans cette zone s’arrête ou est réduite en dessous du niveau nécessaire au maintien de la fonction cellulaire. Ce manque d’oxygène et de nutriments entraîne la mort des cellules.(1) Les blessures de pression des tissus profonds sont des zones de nécrose des tissus mous sous-jacents qui se présentent sous la forme de zones rouges ou violettes profondes persistantes et qui ne blanchissent pas à la pression, sur une peau intacte ou non, ou sous la forme de phlyctènes remplies de sang. Les blessures de pression des tissus profonds sont une forme grave de blessure de pression car elles commencent dans les tissus sous-jacents et ne sont pas visibles à la surface de la peau jusqu’à ce que la plaie soit déjà très avancée.(2)

  • Le terme « blessure » est plus précis que le terme « plaie », car cette affection ne se présente pas toujours sous la forme d’une plaie ouverte; les lésions peuvent commencer dans les couches plus profondes des tissus mous.
  • Le terme « blessure » permet également de mettre l’accent sur la prévention plutôt que sur le traitement suite à l’apparition d’une plaie. La prévention est la clé du succès de la prise en charge réussie pour cette affection.(1)

Délais de dégradation des tissus ( edit | edit source )

Le temps suffisant pour causer la mort cellulaire et la destruction des tissus est variable. Il dépend (1) de l’intégrité des tissus, (2) de l’intensité de la pression et (3) de la durée de la pression. Par exemple, les personnes minces, souffrant de multiples comorbidités et alitées peuvent en subir les effets plus rapidement que les personnes de constitution, d’état de santé et de capacité de mouvement différents.(1)

Lignes directrices générales pour la dégradation et la guérison des tissus : (1) chaque individu est unique et nécessite un plan de soins personnalisé.

  • Un érythème qui s’efface à la pression du doigt apparaît après environ 30 minutes de pression continue. Il faut une heure pour que les tissus se rétablissent une fois la pression retirée.
  • L’ischémie tissulaire se produit dans les deux à six heures de pression continue et se manifeste par une rougeur plus profonde. Il faut 36 heures pour que les tissus se rétablissent une fois la pression retirée.
  • La nécrose tissulaire se produit après six heures ou plus de pression continue. Une fois que la nécrose s’est produite, la guérison peut être impossible.

Les sites les plus fréquents de blessures de pression sont (1) le sacrum, (2) les tubérosités ischiatiques, (3) les grands trochanters et (4) les talons. Cependant, il faut garder à l’esprit que les blessures de pression peuvent se produire sur n’importe quelle partie du corps où il y a une pression continue.(1)

Régions préoccupantes pour les blessures de pression lorsqu’au lit

Régions préoccupantes pour les blessures de pression lorsqu’assis

Facteurs de risque des blessures de pression (3)( edit | edit source )

  1. Immobilité. Les tissus mous ont une tolérance limitée à la pression dans le temps avant d’être endommagés. Il peut s’agir d’une pression faible sur une longue période ou d’une pression élevée sur une courte période. Lorsque les systèmes sensoriels sont intacts, le besoin de se repositionner pour réduire la pression est automatique. Toutefois, en cas de mobilité réduite ou de troubles de la sensibilité, il se peut que le patient ne reçoive pas « le message » lui indiquant qu’il doit changer de position, ou qu’il ne soit pas en mesure de changer lui-même de position.(1)
  2. Semi-Fowler's-position.png

    Cisaillement. Le cisaillement est une force mécanique qui a des effets internes sur la peau dans une direction parallèle à la surface du corps. Les forces de cisaillement se produisent entre les structures internes du corps et la peau. Généralement, la force de cisaillement et le corps se déplacent dans des directions opposées. Ces forces influencent les tissus plus profonds par le biais d’un mécanisme « de profond à superficiel » de blessure tissulaire. (4) Les forces de cisaillement déforment les tissus superficiels et profonds, ce qui peut endommager les capillaires et réduire le débit sanguin et l’oxygénation des tissus. La position la plus courante qui augmente les forces de cisaillement est la position en semi-Fowler.(1)

  3. Friction. La friction est une force mécanique exercée sur la peau lorsqu’elle est tirée sur une surface. Les dommages causés par la friction seule se traduisent généralement par des abrasions superficielles et une vulnérabilité aux blessures de pression.(1)(4) Les forces de friction ont le plus grand effet sur les couches superficielles de la peau à partir d’un mécanisme de blessure tissulaire « de superficiel à profond ».(4) Cela peut également user l’épiderme, réduisant ainsi la tolérance aux forces de cisaillement qui s’exercent plus profondément dans les tissus.(1)
  4. Humidité ou excès de liquide sur la peau. Les sources d’humidité peuvent être (1) l’exsudat, (2) la sueur ou (3) l’incontinence. L’humidité excessive piégée sur la peau provoque la macération (exposition prolongée de la peau intacte à l’humidité, la peau semble humide, molle au toucher ou plus blanche que d’habitude) et réduit la tolérance de la peau aux forces de cisaillement et de friction.(1)
  5. Malnutrition. Cela peut réduire la capacité de cicatrisation des plaies actuelles et augmenter le risque d’une nouvelle dégradation des tissus. Les personnes dont l’indice de masse corporelle (IMC) est inférieur à 18,5 ou qui sont cachectiques présentent un risque plus élevé de blessures de pression, car elles ont des proéminences osseuses plus saillantes et leurs tissus sont soumis à des pressions plus élevées provenant de sources externes. (1)
  6. Âge. Les personnes âgées sont plus à risque en raison (1) d’une capacité de cicatrisation réduite, (2) d’une intégrité cutanée réduite, (3) d’une probabilité accrue de problèmes de mobilité, et (4) d’une probabilité accrue de comorbidités multiples. 70 % des blessures de pression surviennent chez les personnes âgées de plus de 70 ans.(1)
  7. Maladie systémique importante ou grave ou comorbidités multiples. Les diagnostics qui augmentent la probabilité de développer une blessure de pression comprennent (1) le diabète, (2) les blessures de pression antérieures ou actuelles, (3) une hospitalisation plus longue aux soins intensifs, (4) l’hypotension.(1)

Échelles de prédiction des blessures de pression :

  1. Braden Scale (Échelle de Braden, en format PDF , en anglais original)
  2. Norton Plus (Échelle de Norton Plus, en format PDF , en anglais original)
  3. Waterlow Scale (Échelle de Waterlow , en format PDF , en anglais original)

Ces échelles prennent en compte différents facteurs de risque des blessures de pression et tentent ensuite de prédire le risque. Les études n’ont pas clairement démontré que l’une d’entre elles était plus valable que les autres et ont montré qu’elles étaient des prédicteurs relativement faibles de la formation de blessures de pression. Cependant, elles peuvent être utilisées pour mettre en évidence les facteurs de risque et, lorsqu’elles sont associées au jugement clinique, elles peuvent aider à déterminer les mesures de prévention appropriées.(1)

Prise en charge des blessures de pression ( edit | edit source )

Les trois facteurs les plus importants dans la prise en charge des blessures de pression sont :

  1. Décharge. La guérison des blessures et des plaies de pression ne peut pas commencer tant que la source de pression n’est pas retirée. Ces plaies doivent être complètement déchargées pour pouvoir guérir. Une décharge suffisante nécessite une évaluation approfondie (1) de la plaie, (2) de la mobilité du patient et (3) de tout autre facteur susceptible d’influencer le plan de décharge. Des stratégies doivent être mises en œuvre pour toutes les surfaces utilisées par le patient au cours de la journée : lit, fauteuil roulant, chaise à côté du lit, canapé, fauteuil inclinable, etc. La décharge peut être obtenue par (1) des recouvrements de surface, (2) des coussins, (3) le positionnement ou (4) la mobilisation, et nécessite souvent une combinaison de tous ces éléments.
  2. Hydratation et nutrition adéquates. Une alimentation adéquate est essentielle pour la guérison des tissus endommagés et le maintien de la santé des tissus sains. La malnutrition entraîne une diminution des réserves de protéines et de vitamines, ce qui a un impact sur la cicatrisation des plaies. Elle entraîne également une perte de poids qui exacerbe la saillance des proéminences osseuses et augmente encore plus le risque de lésions de pression. Les suppléments en protéines ou en acides aminés peuvent être bénéfiques pour favoriser la guérison chez les personnes souffrant de malnutrition. Une évaluation nutritionnelle approfondie par un diététicien et un plan nutritionnel personnalisé sont nécessaires pour ces patients. (1) (5)
  3. Prévention. La prévention des blessures de pression est essentielle pour éviter les complications, améliorer la qualité de vie et réduire les coûts de traitement. On estime que le coût de la prévention des blessures de pression est deux à trois fois inférieur au coût de leur traitement. Un plan de prévention sera différent pour chaque patient, en fonction de (1) son état de santé, (2) l’évaluation de sa peau, (3) sa capacité à se mobiliser et (4) son éducation.(1)

Plaies chirurgicales ne cicatrisant pas ( edit | edit source )

Les plaies chirurgicales ne cicatrisant pas se produisent lorsqu’une incision chirurgicale ne cicatrise pas comme prévu. (1)

  • La prévalence de ce type de plaie varie en fonction (1) du type de chirurgie, (2) de la localisation de la chirurgie sur le corps, (3) des pratiques chirurgicales locales, (4) de la santé de la population en général et (5) du contexte de pratique du professionnel de la réadaptation.(1)

Facteurs qui augmentent le risque de non-cicatrisation d’une plaie chirurgicale ( edit | edit source )

  1. Infection. Elle survient généralement dans les 30 jours suivant l’intervention chirurgicale ou dans les 90 jours suivant l’implantation d’une prothèse.
  2. Système immunitaire affaibli
  3. Utilisation de stéroïdes
  4. Comorbidités multiples. Souvent observée en cas de diabète
  5. Tabagisme : L’abstinence tabagique d’aussi peu que quatre semaines peut déjà améliorer considérablement la cicatrisation de la plaie.
  6. Alimentation et hydratation inadéquates
  7. Âge avancé
  8. Surpoids ou obésité
  9. Particularités chirurgicales. Chirurgies de plus de deux heures, chirurgies d’urgence, chirurgie abdominale ou irrigation insuffisante au site de la plaie pour quelque raison que ce soit.

Signes d’une plaie chirurgicale ne cicatrisant pas ( edit | edit source )

  1. Fièvre
  2. Écoulement excessif de la plaie, en particulier écoulement purulent (pus)
  3. Augmentation de la température au site de la plaie
  4. Odeur nauséabonde
  5. Déhiscence (ouverture des bords de la plaie au niveau de l’incision chirurgicale). Cela se produit le plus souvent au début du processus de guérison, trois à dix jours après la chirurgie. La déhiscence est plus fréquemment observée dans le cas de chirurgies abdominales, pelviennes ou vasculaires. Elle est plus fréquemment observée chez les patients plus âgés ou dont l’IMC est plus élevé. (6) (7)

Prise en charge des plaies chirurgicales ne cicatrisant pas ( edit | edit source )

Les trois facteurs les plus importants pour la prise en charge des plaies chirurgicales qui ne cicatrisent pas:

  1. Respect des directives postopératoires. Il s’agit notamment des changements de pansements, de la mise en charge, des tensions sur la peau ou les sutures, ou éventuellement des restrictions en matière de soulèvement de charge. La collaboration avec le chirurgien est recommandée.
  2. Nutrition. L’organisme a besoin de plus de protéines, de vitamines et de minéraux que d’habitude lorsqu’il tente de guérir les tissus. Il faut limiter les aliments sucrés, transformés et inflammatoires. Il faut augmenter les apports en eau, en végétaux et en protéines.
    • Les besoins généraux en protéines sont de 1,2 à 2 grammes de protéines par kilogramme de poids corporel.
    • Les besoins généraux en eau sont de 30 à 40 millilitres par kilogramme de poids corporel et par jour.
  3. Éducation. Il peut s’agir (1) de ce que le patient doit faire à domicile, (2) de toute restriction ou limitation de ses activités, (3) de l’entraînement aux activités de la vie quotidienne, (4) des procédures de soins de plaies et de l’application des pansements, et (5) de la prévention des infections.

Ressources(edit | edit source)

Ressources cliniques:

  • Braden Scale (Échelle de Braden, en format PDF , en anglais original)
  • Norton Plus (Échelle de Norton Plus, en format PDF , en anglais original)
  • Waterlow Scale (Échelle de Waterlow , en format PDF , en anglais original)
  • pressure injury prevention guideline (une page internet du « The National Pressure Injury Advisory Panel » présentant les lignes directrices pour la prévention des blessures de pression)

Références(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 Palmer, D. Characteristics and Identification of Wound Types. Physiotherapy Wound Care Programme. Plus. » 2022.
  2. 2.0 2.1 Wound Source. Pressure Injuries, Deep Tissue Pressure Injury (DTPI). Available from: https://www.woundsource.com/patientcondition/pressure-injuries-deep-tissue-pressure-injury-dtpi (accessed 21/09/2022).
  3. Chung M-L, Widdel M, Kirchhoff J, Sellin J, Jelali M, Geiser F, Mucke M, Conrad R. Risk factors of pressure injuries in adult patients: A narrative synthesis. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(2):761.
  4. 4.0 4.1 4.2 Broderick VV, Cowan LJ. Pressure Injury Related to Friction and Shearing Forces in Older Adults. Journal of Dermatology and Skin Science. 2021 Jul 12;3(2).
  5. Munoz N, Posthauer ME. Nutrition strategies for pressure injury management: Implementing the 2019 International Clinical Practice Guideline. Nutrition in Clinical Practice. 2022 Jun;37(3):567-82.
  6. Shanmugam VK, Fernandez SJ, Evans KK, McNish S, Banerjee AN, Couch KS, Mete M, Shara N. Postoperative wound dehiscence: predictors and associations. Wound Repair and Regeneration. 2015 Mar;23(2):184-90.
  7. Rosen RD, Manna B. Wound Dehiscence. In: Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; (Updated 2021 May 9). available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551712/


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