Une introduction aux drapeaux rouges pour les pathologies graves

Introduction(edit | edit source)

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Seulement 1 % environ de toutes les présentations musculosquelettiques en soins primaires seront liées à une pathologie grave. (1) (2) Ces pathologies incluent les infections au niveau de la colonne vertébrale, le syndrome de la queue de cheval (cauda equina), les fractures et les tumeurs malignes. (3)

Pourtant, malgré leur faible incidence, ces pathologies doivent être considérées comme diagnostics différentiels lorsque des personnes se présentent avec des douleurs au dos, en particulier si le patient ne réagit pas comme prévu ou si son état s’aggrave.(1) L’identification précoce d’une pathologie grave est très importante pour plusieurs raisons :

  • Le diagnostic précoce améliore le pronostic
  • Les patients tolèrent mieux le traitement
  • Les résultats sont meilleurs
  • La qualité de vie est mieux maintenue (1)

Cependant, il peut être difficile d’identifier les pathologies graves, car elles se font souvent passer pour des troubles musculosquelettiques, en particulier dans les premiers stades de la maladie. Au fur et à mesure que la maladie progresse, il devient plus facile de l’identifier car les patients souffrent d’un malaise systémique.(1)

Qu’est-ce qu’un drapeau rouge ? ( éditer | éditer la source )

« Les drapeaux rouges sont des signes et symptômes liés au dépistage de pathologies sous-jacentes graves mimant une douleur musculosquelettique. » (4)

Les drapeaux rouges sont des caractéristiques spécifiques tirées des antécédents médicaux et de l’examen clinique d’un patient qui sont généralement liées à un risque élevé de pathologie grave, telle qu’une infection, un cancer ou une fracture. (5)

  • Les drapeaux rouges ne sont pas des tests diagnostiques et ne prédisent pas nécessairement un diagnostic ou un pronostic, mais sont plutôt des guides de prédiction clinique.
  • Leur fonction principale est d’éveiller les soupçons du thérapeute lorsqu’ils sont combinés (5)

Le système de drapeaux décrit les drapeaux cliniques et psychologiques et incluent le rouge, l’orange, le jaune, le bleu et le noir.

  • Ces drapeaux cliniques sont communs au sein de nombreux domaines de la santé – par exemple, les drapeaux rouges sont des indicateurs d’une éventuelle pathologie grave telle que des affections inflammatoires ou neurologiques, des lésions ou des troubles musculosquelettiques structurels, des problèmes circulatoires, des infections suspectes, des tumeurs ou des maladies systémiques.
  • En cas de suspicion, il faut procéder d’urgence à des examens complémentaires et souvent à une référence en chirurgie.

Des questions de dépistage de drapeaux rouges ont été développées afin d’aider à détecter les pathologies graves au niveau de la colonne vertébrale.(1)

  • Ces questions spécifiques relatives aux drapeaux rouges ne sont pas utilisées de manière cohérente à travers les différentes lignes directrices et il existe peu d’e données probantes qui justifient leur utilisation. (6) (7) (8)
  • Il existe en ce moment 163 éléments différents pouvant être considérés comme des drapeaux rouges, tous sujets à interprétation.(9)
  • En raison de ces facteurs, l’intérêt d’utiliser les drapeaux rouges a été remis en question. (9) Pourtant, le clinicien doit toujours déterminer si l’état de santé du patient se prête à une prise en charge conservatrice ou s’il est nécessaire de l’orienter vers un spécialiste.
  • Malgré l’absence de consensus, les drapeaux rouges sont toujours considérés comme l’indicateur clinique le plus fiable d’une pathologie grave potentielle.(9)

Les drapeaux rouges les plus courants ( éditer | éditer la source )

Données probantes pour les drapeaux rouges ( éditer | éditer la source )

Finucane L. Level of concern - an Introduction to red flags in serious pathology slide. Plus2020.

Certains drapeaux rouges ont révélé avoir une bonne précision. par exemple :

  • Un traumatisme récent et un âge >50 ans sont associés à une fracture vertébrale. (6)
  • De même, des « antécédents de cancer » et une « forte suspicion clinique » ont prouvé empiriquement qu’elles permettaient de diagnostiquer avec une grande précision la présence d’une tumeur maligne.(10)

Dans l’ensemble, le dépistage de drapeaux rouges dans la lombalgie n’a pas été utilisé avec succès.(7)

  • Les drapeaux rouges ont, de façon générale, une faible précision diagnostique (6)
  • Il existe une absence de consensus dans les lignes directrices sur les drapeaux rouges à utiliser (11) et sur le moment où les cliniciens doivent agir (1)

Selon Cook et al (7) quatre raisons principales expliquent l’échec du dépistage par les drapeaux rouges :

  • Les symptômes drapeaux rouges n’excluent pas une pathologie grave de la colonne vertébrale, mais ils ne l’identifient pas non plus. Les tests cliniques de détection des drapeaux rouges n’ont pas un faible rapport de vraisemblance négatif, ce qui signifie qu’ils ne peuvent pas « exclure » un drapeau rouge même si le test est négatif(7)
  • La définition des drapeaux rouges est très variable, ce qui limite la recherche et les progrès cliniques(7)
  • La plupart des lignes directrices recommandent de dépister les drapeaux rouges et d’encourager toute personne présentant des drapeaux rouges à subir des tests diagnostiques approfondis, (7) même si un seul symptôme est présent. Cependant, au moins 80 % des patients présenteront au moins un drapeau rouge. (1) En outre, il est important de se rappeler qu’un « véritable dépistage » ne peut avoir lieu qu’en phase préclinique, lorsqu’il n’y a pas de symptômes apparents d’une maladie (c’est-à-dire avant qu’un physiothérapeute ne rencontre un patient). Ainsi, notre « dépistage » des drapeaux rouges est en fait une stratégie de gestion qui n’implique aucun dépistage au sens médical du terme(7)
  • Les cliniciens ne recherchent pas les drapeaux rouges, mais gèrent les pathologies qu’ils constatent. Et comme le notent Cook et al., les drapeaux rouges sont davantage liés au pronostic qu’à une pathologie grave (fracture, cancer) (7)

Une approche alternative dans la pratique clinique ( éditer | éditer la source )

Il est toujours recommandé aux professionnels de la santé d’utiliser les drapeaux rouges pour identifier une pathologie grave potentielle.(9)

  • Des recherches récentes se sont concentrées sur la création d’une approche alternative au dépistage par les drapeaux rouges
  • L’un des aspects clés de ce cadre de référence est l’accent mis sur le contexte du drapeau rouge
  • L’ensemble des antécédents du patient doit être pris en compte et les cliniciens doivent demander suffisamment de détails pour comprendre le contexte dans lequel s’inscrivent les réponses aux questions de dépistage des drapeaux rouges(1)

Par exemple :

  • Antécédents de cancer : il est important de s’enquérir de l’origine du cancer : les cancers du sein, de la prostate et du poumon augmentent l’indice de suspicion de métastases dans la colonne vertébrale (1)
  • Perte de poids : une perte de poids inexpliquée est une source d’inquiétude (si un patient a suivi un régime ou fait plus d’exercice, une perte de poids est à prévoir ou si certains nouveaux médicaments ou la douleur coupent l’appétit du patient)(1)
  • Douleur nocturne : de nombreux patients souffrant de douleurs dorsales se plaignent de douleurs nocturnes. Il est important d’en savoir plus sur la qualité de cette douleur. Un patient capable de se rendormir ne suscitera pas le même niveau de suspicion qu’un patient qui ne peut pas se rendormir ou qui doit se lever pour s’asseoir sur une chaise afin de se rendormir(1)

Le cadre de référence ( éditer | éditer la source )

Niveau de préoccupation ( edit | edit source )

Le niveau de préoccupation est pris en compte. Le cadre de référence encourage les cliniciens à ne pas se contenter d’un seul drapeau rouge, mais à prendre en compte le contexte du patient et le contexte du ou des drapeaux rouges, y compris l’évolution des symptômes et les comorbidités.(12)

Décision(edit | edit source)

Le clinicien doit décider s’il y a lieu de s’inquiéter. S’il n’y a aucune préoccupation, le traitement peut commencer. En cas d’inquiétude, le clinicien peut envisager un traitement d’essai, mais il devra surveiller le patient au fil du temps et revoir la prise en charge si nécessaire. Les drapeaux rouges doivent être régulièrement examinés et réévalués. Il ne suffit pas de prendre en compte les drapeaux rouges lors de l’évaluation initiale.(12)

S’il y a présence de caractéristiques plus inquiétantes, le clinicien doit considérer leur urgence. S’agit-il d’une urgence médicale (par exemple, dans le cas d’un syndrome de la queue de cheval) qui nécessite une action immédiate, ou de métastases potentielles qui pourraient attendre quelques jours, mais qui nécessitent tout de même une consultation urgente ?(12)

Finucane L. Decision Model - an Introduction to Red Flags Course slide. Plus2020

Cheminement(edit | edit source)

Ce graphique de cheminement a été conçu pour aider les cliniciens à comprendre ce qu’ils doivent faire avec les patients qui présentent des caractéristiques inquiétantes. Le modèle décisionnel de cheminement est mobile et flexible – un patient peut passer d’un parcours à un autre.(12)

Finucane L. Red flag pathway - an Introduction to red flags in serious pathology slide. Plus2020

Résumé(edit | edit source)

  • Il est important d’envisager une pathologie grave comme diagnostic différentiel. Les cliniciens doivent tenir compte de la manière dont un drapeau rouge se présente pour un patient donné. Le contexte est essentiel.
  • Les drapeaux rouges doivent être réévalués à chaque session.
  • Il est important d’identifier le cheminement dans lequel un patient devrait se trouver, afin de s’assurer qu’il reçoive les soins appropriés en temps voulu.

Références(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 Finucane L. An Introduction to Red Flags in Serious Pathology. Plus2020.
  2. Melman A, Maher CG, Needs C, Machado GC. Many people admitted to hospital with a provisional diagnosis of nonserious back pain are subsequently found to have serious pathology as the underlying cause. Clin Rheumatol. 2022 Jun;41(6):1867-71.
  3. Chu EC, Trager RJ. Prevalence of serious pathology among adults with low back pain presenting for chiropractic care: a retrospective chart review of integrated clinics in Hong Kong. Med Sci Monit. 2022 Sep 27;28:e938042.
  4. Maselli F, Palladino M, Barbari V, Storari L, Rossettini G, Testa M. The diagnostic value of Red Flags in thoracolumbar pain: a systematic review. Disabil Rehabil. 2022 Apr;44(8):1190-1206.
  5. 5.0 5.1 Finucane LM, Downie A, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL et al. International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020;50(7):350-372.
  6. 6.0 6.1 6.2 Premkumar A, Godfrey W, Gottschalk MB, Boden SD. Red Flags for Low Back Pain Are Not Always Really Red. J Bone Jt Surg. 2018;100(5):368–74.
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 Cook CE, George S Z, Reiman M P. Red flag screening for low back pain: nothing to see here, move along: a narrative review. British Journal of Sports Medicine. 2018;52: 493–496.
  8. Budtz CR, Rønn-Smidt H, Thomsen JNL, Hansen RP, Christiansen DH. Primary care physical therapists’ experiences when screening for serious pathologies among their patients: a qualitative study. Phys Ther. 2022 May 5;102(5):pzac026.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Yusuf M, Finucane L, Selfe J. Red flags for the early detection of spinal infection in low back pain. BMC Musculoskeletal Disorders. 2019; 20(606).
  10. Verhagen AP, Downie A, Maher CG, Koes BW. Most red flags for malignancy in low back pain guidelines lack empirical support: a systematic review. Pain. 2017;158(10):1860-8.
  11. Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. European Spine Journal. 2016 Sep 1;25(9):2788-802.
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 Finucane L, Selfe J, Mercer C, Greenhalgh S, Downie A, Pool A et al. An evidence informed clinical reasoning framework for clinicians in the face of serious pathology in the spine course slide. Plus2020.


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