Tumeurs malignes au niveau de la colonne vertébrale

Rédactrice originale Jess Bell Principaux contributeursJess Bell, Lucinda hampton, Kim Jackson, Tarina van der Stockt, Admin, Tony Lowe et Vidya Acharya

Introduction aux tumeurs malignes de la colonne vertébrale ( éditer | éditer la source )

Entre un et cinq pour cent de toutes les présentations musculosquelettiques en soins primaires sont dues à une pathologie grave et ces taux devraient augmenter à mesure que les taux de survie au cancer s’améliorent. (1)

La maladie osseuse métastatique est la deuxième pathologie vertébrale grave la plus fréquente – la fracture vertébrale étant la plus fréquente. (1) L’os est une localisation courante des métastases (cancers qui se sont propagés du cancer primaire à un nouveau site dans le corps). (2)

La colonne vertébrale est souvent l’une des premières zones touchées, en particulier chez les patients ayant des antécédents de cancer du sein ou de la prostate. (1) Des métastases osseuses peuvent être causées par « la plupart des types de tumeurs malignes ». (3) Les cinq types de cancer les plus susceptibles de se propager à la colonne vertébrale sont : (4)

Le mode de propagation de la maladie osseuse métastatique n’est pas entièrement élucidé, mais on considère que sa propension à atteindre la colonne vertébrale est due à une propagation hématogène par les voies veineuses ou artérielles.(1)

La distribution des métastases dans la colonne vertébrale varie : (1)

NB : alors que 70 % des métastases se situent dans la colonne vertébrale thoracique, le patient peut ne pas décrire de douleur thoracique.(4)

Identification des tumeurs malignes de la colonne vertébrale ( éditer | éditer la source )

Bone scan.jpg

Malgré des taux de présentation relativement faibles, les pathologies graves, y compris les tumeurs malignes de la colonne vertébrale, doivent être considérées comme un diagnostic différentiel lorsqu’un patient se présente avec des douleurs au dos.(5)

  • L’identification d’une pathologie grave comme cause de la douleur musculosquelettique est très complexe. (2) Les symptômes causés par les métastases spinales sont souvent « non spécifiques ». (6)
  • Des drapeaux rouges ont traditionnellement été utilisés pour aider à identifier ces pathologies, et les « antécédents de cancer » et la « forte suspicion clinique » sont des preuves empiriques d’une grande précision diagnostique pour les tumeurs malignes.(7)
  • Si les drapeaux rouges peuvent indiquer une pathologie grave, les signes et symptômes des drapeaux rouges sont considérés comme peu fiables (8) et ont généralement une faible précision diagnostique.(9) Il y a un manque de cohérence dans les lignes directrices concernant les drapeaux rouges sur lesquels se fier (10) et sur le moment où les professionnels de la santé doivent agir.(5) Cela a conduit à des incohérences dans la prise en charge des patients en cas de suspicion de pathologie grave.(2)

Il est essentiel d’identifier les patients atteints d’une tumeur maligne de la colonne vertébrale le plus tôt possible, car cela permet d’obtenir de bien meilleurs résultats.(5) Ce point est discuté plus en détail ici, mais on sait qu’un patient avec une seule métastase ou une simple maladie osseuse métastatique s’en sortira mieux qu’un patient avec de multiples métastases.(4) Toutefois, si un patient présente des signes de compression métastatique de la moelle épinière (par exemple, une paralysie, des modifications de la vessie et de l’intestin, des douleur en forme de bande), il aura probablement un mauvais pronostic car cette condition indique un cancer métastatique à un stade avancé.(4) Van Tol et al.(11) notent que les retards dans le traitement des tumeurs malignes de la colonne vertébrale sont associés à :

  • Des résultats chirurgicaux défavorables, tels qu’une perte de sang plus importante, une durée d’opération plus longue, davantage de complications
  • Des résultats cliniques défavorables, y compris de mauvaises performances fonctionnelles, une qualité de vie réduite et une diminution de la survie

La méthode mnémotechnique RED FLAGS peut être utilisée pour détecter les signes précoces de compression métastatique de la moelle épinière.(12)

  • R : Référence de la douleur dorsale multi-segmentaire ou sous forme de bande
  • E : Escalade de la douleur qui répond mal au traitement, y compris aux médicaments.
  • D : Différent caractère ou site des symptômes précédents
  • F : Funny, bizarres, étranges sensations ou jambes lourdes
  • L : La position couchée à plat augmente les douleurs au dos
  • A : Agonisante douleur provoquant l’angoisse ou le désespoir
  • G : Gêne de la démarche, instabilité, en particulier dans les escaliers (pas seulement une claudication)
  • S : Sommeil très perturbé en raison de l’aggravation de la douleur pendant la nuit (12)

Les risques de développer une maladie osseuse métastatique ( éditer | edit source )

  • Si des antécédents de cancer augmentent l’indice de suspicion (10) (2) d’une tumeur maligne de la colonne vertébrale, tous les patients ayant des antécédents de cancer ne développeront pas une maladie osseuse métastasique.
  • Environ 30 % des patients atteints de l’un des cinq cancers primaires énumérés ci-dessus auront des métastases.(2)
  • Les antécédents à eux seuls n’entraînent pas nécessairement un besoin de référence immédiat.(4)
  • Les cliniciens ne doivent pas non plus être rassurés simplement parce qu’un patient n’a pas d’antécédents de cancer, car la compression métastatique de la moelle épinière est le premier signe de métastases chez environ 25 % des personnes qui n’ont pas de diagnostic de cancer primaire.(2)

Le cadre de référence clinique ( éditer | éditer la source )

En raison de la complexité de l’identification des patients présentant une pathologie grave, Finucane et ses collègues (2020) ont mis au point un cadre de référence qui permet aux professionnels de la santé de dépister les pathologies rachidiennes susceptibles d’imiter les affections musculo-squelettiques de la colonne vertébrale.(2)

L’outil d’aide décisionnelle pour l’identification précoce des pathologies rachidiennes graves comporte trois étapes qui seront examinées en détail ci-dessous. Ce sont :

  1. Déterminer votre niveau d’inquiétude ou indice de suspicion – il s’agit notamment d’examiner les données probantes à l’appui des drapeaux rouges et les déterminants de santé spécifiques du patient (âge, sexe, etc.) (voir figure 1).
  2. Décider d’une action clinique – en fonction du niveau de préoccupation (voir figure 2)
  3. Examiner le cheminement à suivre pour l’orientation vers les services d’urgence (voir figure 3).

Déterminer votre niveau de préoccupation ( éditer | éditer la source )

Figure 1. Déterminer le niveau de préoccupation

Comme le montre la figure 1, il est important, lors de l’évaluation des patients, de prendre en compte d’autres éléments qui peuvent ou non intervenir, plutôt que d’agir sur la base d’un seul facteur (comme par exemple les antécédents de cancer). Les facteurs à prendre en compte sont les suivants

  • Tumeurs à faible risque
    • Le cancer de l’ovaire est, par exemple, moins susceptible de former des métastases.
  • Tumeurs à faible risque de dissémination secondaire
    • Un cancer du sein de bas grade (par exemple de grade 1) aura un risque de dissémination plus faible qu’un cancer de grade 3 ou 4 (réfèrant à une tumeur de stade avancé).
  • Tumeurs à haut risque, en particulier celles qui ont une prédilection pour les os et chez les patients présentant des tumeurs agressives de haut grade ou de grande taille
  • Le type de tumeur
    • Dans le cas du cancer du sein, par exemple, une tumeur à récepteurs d’œstrogènes négatifs produira des métastases dans les 2 à 5 premières années suivant le diagnostic, tandis qu’une tumeur à récepteurs d’œstrogènes positifs produira plus probablement des métastases 10 à 20 ans après le diagnostic.(4)

Il convient de noter que tous les patients ne savent pas exactement quel type de cancer ils ont eu. Mais ils connaîtront généralement certains détails tels que la localisation (sein, prostate, etc.), la chirurgie subie (radicale, ablation des ganglions lymphatiques) et les types de traitements (radiothérapie ou chimiothérapie).(4)

On peut donc déduire de ces informations que si un patient a subi une chirurgie radicale, un ablation des ganglions lymphatiques et une chimiothérapie ou une radiothérapie, il s’agit probablement d’une tumeur agressive à un stade avancé (grade 3 ou 4). Cela augmenterait l’indice de suspicion d’une maladie osseuse métastatique lors de l’exploration de l’origine de leur mal de dos.(4)

Outre les antécédents, il est important de prendre en compte des facteurs tels que le niveau et l’évolution des symptômes. Les questions à se poser sont les suivantes

  • Comment le patient évolue-t-il ?
  • A-t-il réagi aux traitements ?
  • A-t-il d’autres comorbidités préoccupantes ?

Ces questions vous aideront à déterminer votre degré d’inquiétude à l’égard de ce patient.(4)

Décider d’une action clinique ( éditer | éditer la source )

Figure 2. Décider d’une action clinique

En fonction du niveau de préoccupation, une décision de gestion sera prise. Comme le montre la figure 2, le cadre de référence fournit un système de code couleur pour aider le praticien à décider de la meilleure option de prise en charge lorsqu’un patient présente des caractéristiques pouvant évoquer une tumeur maligne de la colonne vertébrale. La figure 3 fournit également un outil qui permet aux cliniciens d’envisager le cheminement à suivre en cas d’urgence ou d’orientation vers un service urgent. Il est important de noter que le cheminement est mobile et flexible – un patient peut passer d’un parcours à un autre autre.(2)

L’utilisation de ce shéma de cheminement peut se faire de la manière suivante :

  • Vert – le patient a des antécédents de cancer, mais ne présente aucune caractéristique inquiétante – son mal de dos est très familier et ne l’inquiète pas. Envisagez des traitements conservateurs, mais réévaluez chaque session et soyez conscient du fait que les choses peuvent évoluer.
  • Jaune – peu de caractéristiques inquiétantes – antécédents de cancer qui semble s’aggraver progressivement. On peut envisager une surveillance pendant 2 à 3 semaines pour voir comment le patient réagit au traitement. Cependant, les métastases ont tendance à évoluer, de sorte que les symptômes peuvent également varier. Ainsi, il peut sembler qu’un traitement fonctionne, mais il faudra l’évaluer au fil du temps pour s’assurer de l’amélioration et réaliser si les symptômes s’aggravent. L’aggravation des symptômes après une période d’amélioration doit faire suspecter une tumeur maligne. Il est important de discuter de vos inquiétudes avec vos patients afin qu’ils sachent quels sont les signes/symptômes à surveiller. Il faut que ces patients disposent d’un plan clair à suivre si leurs symptômes changent et s’il leur condition détériore.
  • Orange – un patient peut avoir des antécédents de cancer et quelques caractéristiques inquiétantes – il signale qu’il ressent une douleur différente de son mal de dos habituel. Il peut être en train de développer une neurologie. Cela indiquerait la nécessité d’organiser une consultation urgente pour un examen, par exemple une IRM de la colonne vertébrale dans son ensemble, car la douleur ne se situe pas toujours au niveau des métastases.

Figure 3. Envisager le cheminement vers une référence urgente ou vers un traitement urgent

  • Rouge – Les caractéristiques préoccupantes nécessitent une action immédiate (c’est-à-dire une urgence qui doit être gérée le jour même). Celles-ci incluent notamment les signes de compression métastatique de la moelle épinière. – par exemple, des troubles de la marche, des douleur en bande – si le patient perd la capacité de marcher, son prognostic sera très médiocre. (4) (2)

Autres signes et symptômes à prendre en considération ( éditer | éditer la source )

Outre les antécédents, il existe d’autres symptômes drapeau rouge qui peuvent mettre en évidence un risque accru, notamment la perte de poids et le fait de se sentir mal systématiquement. Ces deux caractéristiques apparaissent souvent à un stade avancé des métastases, mais les physiothérapeutes doivent être en mesure d’essayer de détecter les caractéristiques inquiétantes le plus tôt possible. Il est donc important d’examiner en détail les caractéristiques des drapeaux rouges.(4)

  • Perte de poids – est-elle inexpliquée ou la personne a-t-elle suivi un régime ou fait de l’exercice récemment ?
  • Les douleurs nocturnes sont fréquentes en cas de mal de dos. Il convient donc d’être attentif aux symptômes suivants : le patient décrit une douleur qui l’empêche de se rendormir, fait les cent pas la nuit, se redresse sur une chaise ou est incapable de s’allonger en raison d’une douleur extrême
  • Les patients signaleront une aggravation progressive de la douleur et des signes neurologiques (tout en se rappelant que les symptômes peuvent aussi s’atténuer et s’estomper)
  • La description d’une douleur en bande est associée à une compression métastatique de la moelle épinière
  • Il est possible que la colonne vertébrale soit sensible à la palpation à l’endroit de la métastase (4)

Messages clés ( éditer | éditer la source )

  • Il est important de considérer les antécédents de cancer lors du traitement des douleurs dorsales musculosquelettiques, mais cette considération ne dois pas être prise seule
  • Des antécédents de cancer augmenteront votre indice de suspicion, mais cela ne suffit pas en soi à référer vers une investigation
  • Il est raisonnable d’envisager d’abord un essai de la thérapie avec une réévaluation régulière
  • Il est important d’informer les patients des signes et symptômes qu’ils doivent surveiller – cela permettra de s’assurer qu’ils reviennent pour une réévaluation lorse que nécessaire
  • Vous devez assurer un suivi de tout patient qui vous préoccupe
  • Les tumeurs malignes doivent être considérées comme diagnostic différentiel
  • Discutez avec un collègue ou un réseau de soutien de toute préoccupation concernant un patient (4)

Références(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Finucane L, Greenhalgh S, Selfe J. Which red flags aid the early detection of metastatic bone disease in back pain? Physiotherapy Practice and Research. 2017;38(2): 73-77.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Finucane LM, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL, Beneciuk JM et al. International framework for red flags for potential serious pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020; epub: 1-23.
  3. Tsukamoto S, Kido A, Tanaka Y, Facchini G, Peta G, Rossi G, Mavrogenis AF. Current overview of treatment for metastatic bone disease. Curr Oncol. 2021 Aug 29;28(5):3347-72.
  4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 Finucane L. Spinal Malignancy Course. Plus 2020.
  5. 5.0 5.1 5.2 Finucane L. An Introduction to Red Flags in Serious Pathology. Plus 2020.
  6. Van Tol FR, Massier JRA, Frederix GWJ, Öner FC, Verkooijen HM, Verlaan JJ. Costs associated with timely and delayed surgical treatment of spinal metastases. Global Spine J. 2022 Oct;12(8):1661-6.
  7. Verhagen AP, Downie A, Maher CG, Koes BW. Most red flags for malignancy in low back pain guidelines lack empirical support: a systematic review. Pain. 2017;158(10):1860-8.
  8. Paling C. The complex problem of identifying serious pathology in Musculoskeletal care: Managing clinical risk during the COVID pandemic and beyond. Musculoskelet Sci Pract. 2021 Aug;54:102379.
  9. Premkumar A, Godfrey W, Gottschalk MB, Boden SD. Red Flags for Low Back Pain Are Not Always Really Red. J Bone Jt Surg. 2018;100(5):368–74.
  10. 10.0 10.1 Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. European Spine Journal. 2016 Sep 1;25(9):2788-802.
  11. Van Tol FR, Versteeg AL, Verkooijen HM, Öner FC, Verlaan JJ. Time to surgical treatment for metastatic spinal disease: Identification of delay intervals. Global Spine J. 2021 Feb 18:2192568221994787.
  12. 12.0 12.1 The Christie NHS Foundation Trust. The use of red flags to identify serious spinal pathology. Greater Manchester and Cheshire. 2013. Available from https://www.christie.nhs.uk/media/1121/legacymedia-4941-briefing-paper-use-of-red-flags-to-identify-serious-spinal-pathology-updated-jan-2016.pdf (accessed 18 June 2020).


Développement professionnel dans votre langue

Rejoignez notre communauté internationale et participez à des cours en ligne pour tous les professionnels en réadaptation.

Voir les cours disponibles