Diagnostic différentiel au niveau lombaire

Éditeur original Nick Rainey à partir du cours de Nick Rainey
Principaux contributeursJess Bell et Carin Hunter

Introduction(edit | edit source)

La lombalgie est une pathologie vue couramment dans les cliniques de physiothérapie. L’évaluation physiothérapeutique vise à dépister les affections graves de la colonne vertébrale et à identifier les déficiences qui peuvent avoir contribué à l’apparition de la douleur ou qui augmentent la probabilité qu’une personne développe une douleur persistante. Ces déficiences incluent les facteurs biologiques (par exemple, la faiblesse, la raideur), les facteurs psychologiques (par exemple, la dépression, la peur du mouvement et le catastrophisme) et les facteurs sociaux (par exemple, l’environnement de travail). (1)

Une fois que l’on a exclu toute pathologie grave de la colonne vertébrale et autres causes spécifiques de mal de dos, la personne est classée comme souffrant d’une lombalgie non spécifique. Si aucune pathologie grave n’est suspectée, il n’y a pas d’indication pour référer en imagerie, sauf si les résultats peuvent modifier le traitement. (2) (3)

90 % des patients qui se présentent aux soins primaires avec une lombalgie sont classés comme souffrant d’une lombalgie non spécifique.(4) (5) La lombalgie non spécifique est définie comme une « lombalgie non attribuable à une pathologie spécifique connue et reconnaissable ».(6) (par exemple, infection, tumeur, ostéoporose, fracture de la colonne lombaire, déformation structurelle, pathologie inflammatoire, syndrome radiculaire ou syndrome de la queue de cheval) ». (7) L’absence de spécificité ne signifie pas que la nociception n’est pas causée par un tissu, mais simplement qu’elle n’est pas aussi claire ni aussi préoccupante.(8)

Les lombalgies non spécifiques sont généralement classées en trois sous-types : les lombalgies aiguës, subaiguës et chroniques. (9) Cette subdivision est basée sur le temps écoulé depuis que la personne souffre de lombalgie. La lombalgie aiguë est un épisode de lombalgie qui dure depuis moins de 6 semaines, la lombalgie subaiguë est présente depuis 6 à 12 semaines et la lombalgie chronique est présente depuis 12 semaines ou plus.(10)

Le diagnostic versus la classification ( éditer | source d’édition )

Le diagnostic et la classification sont définis plus en détail ici. De façon générale, lorsque nous parlons de diagnostics, nous parlons de diagnostics anatomopathologiques. Il existe également de nombreux systèmes de classification des lombalgies, certains étant plus couramment utilisés que d’autres. L’objectif d’un système de classification est de guider le traitement et de veiller à ce que les cliniciens ne traitent pas tous les cas de mal de dos de la même manière.(8)

Imagerie médicale(edit | edit source)

Pour plus d’informations sur l’orientation vers l’imagerie, veuillez consulter le document suivant : Practical Decision Making in Physiotherapy Practice. Quelques points clés à considérer avant d’envisager une demande d’imagerie : (8)

  • L’imagerie est nécessaire en présence de drapeaux rouges ou en l’absence d’amélioration avec des soins conservateurs dans les 6 semaines – si vous n’êtes pas sûr d’un drapeau rouge, vous pouvez alors traiter un peu le patient pour voir si son état s’améliore.
  • l’imagerie est aussi recommandée si elle peut modifier le cours du traitement (11)
  • de nombreux résultats d’imagerie sont en corrélation avec la lombalgie. Cela ne signifie pas que toutes les personnes présentant des résultats d’imagerie auront des douleurs, mais souvent, plus les résultats d’imagerie sont nombreux, plus la probabilité que la personne ait des douleurs est élevée. Mais nous pouvons encore aider ces personnes !

Les affections potentielles à considérer dans un diagnostic différentiel ( éditer | éditer la source )

Le diagnostic différentiel est un élément clé du processus d’évaluation en physiothérapie. Après une évaluation lombaire complète, vous pouvez classer le patient, comme expliqué dans la page Évaluation lombaire (voir la figure ci-dessous).

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Vous devrez connaître les drapeaux rouges et prendre en compte un certain nombre de conditions (voir les pages liées pour plus d’informations).

« Ayez une hypothèse. Plus vous serez réfléchi, plus vous deviendrez performant. » – Nick Rainey

  • Specific Low Back Pain
    • une cause spécifique de douleur dorsale identifiée, telle qu’une fracture, une hernie discale, une infection ou une tumeur (12)
  • Syndrome de la queue de cheval
    • une affection neurologique rare mais grave qui touche le faisceau de racines nerveuses à l’extrémité inférieure de la moelle épinière – considérée comme un drapeau rouge urgent (8)
    • les symptômes incluent des modifications au niveau de la vessie et des intestins, ainsi qu’une anesthésie en selle (12)
  • Radiculopathie lombaire
    • compression de la racine nerveuse à la sortie de la colonne vertébrale
    • peut entraîner des picotements, des douleurs irradiantes, des engourdissements, des paresthésies et des douleurs vives
  • Disc Herniation
    • le noyau pulpeux est déplacé dans l’espace intervertébral
    • entraîne des douleurs lombaires et une sciatalgie radiculaire, parfois accompagnées de déficits sensoriels et/ou moteurs (12)
  • Sténose spinale
    • affection dégénérative caractérisée par une réduction de l’espace disponible pour les éléments neuronaux/vasculaires de la colonne lombaire (13)
    • un syndrome de sténose spinale est associé à une réduction des distances de marche (claudication intermittente neurogène), à une douleur qui réfère dans les deux jambes et à d’éventuelles altérations sensorielles et motrices (12)
  • Spondylolisthésis
    • glissement d’un corps vertébral par rapport au corps vertébral adjacent, se traduisant par des symptômes mécaniques ou radiculaires (14)
  • Piriformis Syndrome
    • état clinique caractérisé par la compression du nerf sciatique au niveau de la tubérosité ischiatique. (15)
    • associée à une douleur à la fesse, qui peut être décrite comme lancinante, brûlante ou une sourde.
    • il peut également y avoir un engourdissement à la fesse et des fourmillements le long de la distribution du nerf sciatique (15)
  • Douleur de l’articulation sacro-iliaque (sans dysfonctionnement)
    • l’articulation sacro-iliaque est une source nociceptive potentielle de douleurs lombaires (16)
    • veuillez écouter ce podcast pour en savoir plus : Podcast sur le mal de dos : Is my pain from my sacroiliac joint?
  • Osteoarthritis
    • une cause importante de lombalgie chronique
    • a probablement une pathogénie multifactorielle (17)
  • Sciatica
    • provoque des douleurs et des paresthésies le long de la distribution du nerf sciatique ou de la racine nerveuse lombosacrée associée (18)
  • Syndrome de la jonction thoraco-lombaire (également appelé syndrome de Maigne)
    • une cause souvent méconnue de lombalgie (19)
    • il en existe deux types :
      • la variante centrale causée par « une entrée afférente nerveuse secondaire aux changements de l’arthropathie des facettes articulaires à la jonction thoraco-lombaire » (19)
      • la variante périphérique causée par « l’impaction de la branche médiane du nerf clunéal supérieur » (19)

Pour plus d’informations sur les pathologies à considérer dans le cadre d’un diagnostic différentiel lombaire, veuillez consulter la revue scientifique suivante : Acute Lumbar Back Pain: Investigation, Differential Diagnosis, and Treatment. Cet article comprend un certain nombre de tableaux résumant les principales caractéristiques des différentes affections susceptibles de provoquer des douleurs lombaires.

Les sources de la douleur ( éditer | éditer la source )

Lors du diagnostic différentiel lombaire, vous devrez considérer s’il existe une douleur au niveau des extrémités ou si celle-ci se situe uniquement au niveau de la colonne vertébrale. Vous devrez ensuite déterminer si la colonne vertébrale contribue à la douleur de l’extrémité (c’est-à-dire si elle est spinogène) ou si c’est l’extrémité qui en est la source.

Quelques facteurs clés à prendre en compte pour rechercher la source de la douleur : (8)

  • s’il existe des restrictions de mouvement au niveau de la colonne vertébrale, il y a plus de chances que les symptômes distaux proviennent de la colonne vertébrale (20)
  • il est plus probable que la colonne vertébrale soit à l’origine de la douleur si l’extrémité présente une amplitude de mouvement complète (20)
  • une « douleur actuelle au niveau de la colonne » augmente la probabilité pré-test que la douleur à l’extrémité ait une origine rachidienne de 10 % à 19 % dans l’ensemble (21)
  • un pourcentage élevé de personnes souffrant de douleurs à la hanche, à la cuisse ou à la jambe ont des douleurs spinogènes (21)
  • si un changement de posture affecte les symptômes, il est plus probable que la douleur provienne de la colonne vertébrale (20)

Pour plus d’informations, veuillez consulter les articles suivants :

Au cours d’une évaluation, il est important de se rappeler que malgré que les tests neurologiques ne sont pas exacts, il sont proches. « Il faut simplement déterminer où nous devons traiter et ce qui améliore les symptômes distaux.« (8) Aussi, lorsque l’on considère les schémas de douleur, il convient de noter que les schémas de douleur dermatomiques ne sont généralement pas aussi bien définis que les schémas des nerfs périphériques.(8)

Différencier les douleurs de hanche des douleurs lombaires ( éditer | edit source )

Cette vidéo (en anglais) montre l’examen d’un patient visant à différencier une douleur de hanche d’une douleur lombaire.

L’approche anatomopathologique comparée à l’approche par les signes et symptômes ( éditer | edit source )

« Une approche anatomopathologique signifie que vous traitez pour améliorer l’anatomie, tandis qu’une approche fondée sur les signes et les symptômes signifie que vous testez les signes et interrogez sur les symptômes, que vous traitez, puis que vous retestez ceux-ci pour évaluer les progrès accomplis. » (8) – Nick Rainey

Après notre évaluation, nous devons tenir compte des signes astérisques que nous avons notés tout au long de notre examen et les utiliser pour décider comment traiter en utilisant une approche de traitement basée sur les « signes et les symptômes ».

Le signe astérisque est également connu sous le nom de signe comparable. Il s’agit d’un élément que l’on peut reproduire/retester et qui reflète souvent la plainte principale. Il peut être fonctionnel ou spécifique à un mouvement. Il est utilisé pour mesurer l’amélioration ou l’aggravation des symptômes.

Ressources supplémentaires ( éditer | modifier la source )

Liens vers des podcasts : ( edit | edit source )
Articles de journaux et livres : ( edit | edit source )
Pages Physiopedia: ( edit | edit source )

Références(edit | edit source)

  1. M.Hancock. Approach to low back pain. RACGP, 2014, 43(3):117-118.
  2. Hall AM, Aubrey-Bassler K, Thorne B, Maher CG. Do not routinely offer imaging for uncomplicated low back pain. bmj. 2021 Feb 12;372.
  3. Almeida M, Saragiotto B, Richards B, Maher C. Primary care management of non-specific low back pain: key messages from recent clinical guidelines. Med J Aust 2018; 208 (6): 272-275
  4. Traeger A, Buchbinder R, Harris I, Maher C. Diagnosis and management of low-back pain in primary care. CMAJ. 2017 Nov 13;189(45):E1386-E1395.
  5. Koes BW, Van Tulder M, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. Bmj. 2006 Jun 15;332(7555):1430-4.
  6. Otero-Ketterer E, Peñacoba-Puente C, Ferreira Pinheiro-Araujo C, Valera-Calero JA, Ortega-Santiago R. Biopsychosocial Factors for Chronicity in Individuals with Non-Specific Low Back Pain: An Umbrella Review. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2022 Aug 16;19(16):10145.
  7. Balagué, Federico, et al. « Non-specific low back pain. » The Lancet 379.9814 (2012): 482-491. Level of evidence 1A
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 Rainey N. Differential Diagnosis Course. Physiopedia Plus. 2023.
  9. Hock M, Járomi M, Prémusz V, Szekeres ZJ, Ács P, Szilágyi B, Wang Z, Makai A. Disease-Specific Knowledge, Physical Activity, and Physical Functioning Examination among Patients with Chronic Non-Specific Low Back Pain. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2022 Sep 23;19(19):12024.
  10. Burton AK, Tillotson KM, Main CJ, Hollis S. Psychosocial predictors of outcome in acute and subchronic low back trouble. Spine (Phila Pa 1976). 1995 Mar 15;20(6):722-8.Level of evidence 3C
  11. Al-Hihi E, Gibson C, Lee J, Mount RR, Irani N, McGowan C. Improving appropriate imaging for non-specific low back pain. BMJ Open Quality. 2022 Feb 1;11(1):e001539.
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 Casser HR, Seddigh S, Rauschmann M. Acute lumbar back pain: investigation, differential diagnosis, and treatment. Deutsches Ärzteblatt International. 2016 Apr;113(13):223.
  13. Kreiner DS, Shaffer WO, Baisden JL, Gilbert TJ, Summers JT, Toton JF, Hwang SW, Mendel RC, Reitman CA. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis (update). The Spine Journal. 2013 Jul 1;13(7):734-43.
  14. Tenny S, Gillis CC. Spondylolisthesis. (Updated 2022 May 24). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430767/
  15. 15.0 15.1 Hicks BL, Lam JC, Varacallo M. Piriformis Syndrome. (Updated 2022 Sep 4). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448172/
  16. Laslett M, Aprill CN, McDonald B, Young SB. Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests. Man Ther. 2005 Aug;10(3):207-18.
  17. Lindsey T, Dydyk AM. Spinal Osteoarthritis. (Updated 2022 May 1). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553190/
  18. Davis D, Maini K, Vasudevan A. Sciatica. (Updated 2022 May 6). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507908/
  19. 19.0 19.1 19.2 Randhawa S, Garvin G, Roth M, Wozniak A, Miller T. Maigne Syndrome – A potentially treatable yet underdiagnosed cause of low back pain: A review. J Back Musculoskelet Rehabil. 2022;35(1):153-9.
  20. 20.0 20.1 20.2 20.3 Rastogi R, Rosedale R, Kidd J, Lynch G, Supp G, Robbins SM. Exploring indicators of extremity pain of spinal source as identified by Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT): a secondary analysis of a prospective cohort study. J Man Manip Ther. 2022 Jun;30(3):172-9.
  21. 21.0 21.1 21.2 Rosedale R, Rastogi R, Kidd J, Lynch G, Supp G, Robbins SM. A study exploring the prevalence of Extremity Pain of Spinal Source (EXPOSS). Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2020 Aug 7;28(4):222-30.


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