Alianza terapéutica

Editor original – Laura Ritchie, posting on behalf of Wei Seah, MPT Class of 2017 at Western University, a project for PT9584.

Principales colaboradores – Laura Ritchie, Mandy Roscher, Ewa Jaraczewska, Kim Jackson, Wanda van Niekerk, Naomi O’Reilly, Jess Bell y Evan Thomas

Introducción(edit | edit source)

La alianza terapéutica, también denominada alianza de trabajo, es una descripción de la interacción entre el profesional sanitario y sus pacientes. La alianza terapéutica se considera un aspecto importante del proceso terapéutico y puede tener un impacto en los resultados del tratamiento.(1) Al establecer una alianza terapéutica, el terapeuta trata de proporcionar una atención centrada en el paciente, en la que el terapeuta es visto como un facilitador para que el paciente logre sus objetivos, en lugar de una figura de autoridad.(2) Investigaciones anteriores han puesto de manifiesto la importancia de prestar una atención centrada en el paciente no sólo en la fisioterapia, sino también en otras profesiones médicas y de rehabilitación.(3) Esto se consigue animando al paciente a ser más activo en su tratamiento, para que participe en un enfoque colaborativo y activo de la recuperación.(4) Con una sólida alianza terapéutica y fomentando la participación del paciente, los terapeutas también pueden abordar los aspectos psicosociales del dolor(5) que a menudo se pasan por alto en las interacciones tradicionales unidireccionales entre paciente y terapeuta. Esto es especialmente importante, ya que las investigaciones recientes apoyan que el tratamiento físico por sí solo no puede explicar por completo la mejora de los resultados de los pacientes.(6)

Antecedentes(edit | edit source)

La alianza terapéutica fue descrita por primera vez por Freud en 1912.(7) Esbozó los conceptos de transferencia y contratransferencia, que son los sentimientos o emociones inconscientes que un paciente siente hacia su terapeuta, y viceversa.(7) Otra investigación, de Rogers (1951),(8) fue la primera en destacar la empatía como característica central de esta alianza terapéutica. Anderson et al.(1962)(9) conceptualizaron tanto la empatía como la conexión como cualidades dentro del «vínculo terapéutico».(8) (9) Hougaard (1994)(10) unificó los datos anteriores en una estructura conceptual compuesta por dos ramas, el área de relaciones personales y el área de colaboración.(10) El área de relaciones personales se centra en el aspecto socio-emocional de la relación terapeuta-paciente. El área de relaciones de colaboración consiste en aspectos más relacionados con la tarea, como la fijación de objetivos y la planificación del tratamiento. Fueron Martin, Garske y Davis (2000)(11) quienes describieron concretamente la alianza terapéutica como «…el vínculo colaborativo y afectivo entre el terapeuta y el paciente – es un elemento esencial del proceso terapéutico».(11)

Componentes de la alianza terapéutica( editar | editar fuente )

Bordin(12) describe los 3 componentes que contribuyen a una sólida alianza terapéutica:

  1. Acuerdo sobre los objetivos (fijación de objetivos en colaboración).
  2. Acuerdo sobre las intervenciones (toma de decisiones compartida).
  3. Vínculo efectivo entre el paciente y el terapeuta (la relación terapéutica).

Fijación de objetivos en colaboración( editar | editar fuente )

El establecimiento de objetivos desempeña un papel fundamental a la hora de orientar la rehabilitación para alcanzar un resultado específico. Establecer objetivos SMART (específicos, medibles, alcanzables, relevantes y limitados en el tiempo) es una forma útil de garantizar el éxito de los objetivos.

El establecimiento de objetivos entre el paciente y el terapeuta aumenta la adherencia a esos objetivos. La adherencia, a su vez, conduce a la mejora de los resultados,(13) una mayor satisfacción y motivación del paciente. Todos estos factores influyen positivamente en la alianza terapéutica.(13) Cuando se excluye a los pacientes de este proceso y simplemente se les fijan objetivos, se crea una situación de insatisfacción que influirá negativamente en la alianza terapéutica.(13)

Toma de decisiones compartida( editar | editar fuente )

Las decisiones compartidas ayudan a reforzar la alianza terapéutica.(13) Es un proceso que consiste en proporcionar información al paciente y apoyarle en el proceso de toma de decisiones.(14)

Elwyn et al. describen un proceso para la toma de decisiones compartida(14) en el que se avanza a través de un enfoque de 3 pasos:

  1. Charla sobre la elección
    1. Retroceso.
    2. Oferta de elección.
    3. Justificar la elección – considerar las preferencias.
    4. Comprobar la reacción.
    5. Aplazar el final.
  2. Charla sobre las opciones
    1. Comprobar los conocimientos.
    2. Lista de opciones.
    3. Describir las opciones – explorar las preferencias.
    4. Daños y beneficios.
    5. Proporcionar apoyo a la decisión del paciente.
    6. Resumir.
  3. Charla sobre la decisión
    1. Centrarse en las preferencias.
    2. Consultar preferencias.
    3. Pasar a una decisión.
    4. Revisión de la propuesta.

La relación terapéutica( editar | editar fuente )

La relación terapéutica se refiere al vínculo profesional entre el terapeuta y el paciente.(15) Es el componente clave de una sólida alianza terapéutica.

Los siguientes componentes contribuyen al desarrollo de una relación terapéutica sólida:(13)

  • Habilidades de comunicación
    • Escucha activa.
    • Empatía.
    • Amabilidad.
    • Estímulo.
    • Confianza.
    • Comunicación no verbal.
  • Habilidades prácticas
    • Educación del paciente sencilla y clara.
    • Experiencia y formación del terapeuta.
  • Atención centrada en el paciente
    • Tratamientos individualizados.
    • Tener en cuenta las opiniones y preferencias de los pacientes.
  • Factores organizativos y ambientales
    • Dar a los pacientes el tiempo suficiente para una evaluación y un tratamiento exhaustivos.
    • Flexibilidad con las citas y la atención a los pacientes.

Atención centrada en el paciente( editar | editar fuente )

Las buenas habilidades de comunicación son una herramienta integral para lograr una fuerte alianza terapéutica y la investigación ha demostrado que la comunicación efectiva también conduce a una mayor adherencia y satisfacción del paciente.(16) Mead y Bower(3) identificaron cinco dimensiones clave de la atención centrada en el paciente que se han asociado a una alianza terapéutica positiva:(17)

  1. Utilización de una perspectiva biopsicosocial.
  2. El paciente como persona.
  3. Compartir el poder y la responsabilidad.
  4. La alianza terapéutica.
  5. El médico como persona.

Utilización de una perspectiva biopsicosocial( editar | editar fuente )

Varias afecciones tratadas por los fisioterapeutas parecen tener poca relación con los cambios estructurales o fisiológicos, que a su vez pueden interpretarse con gran variabilidad.(18) (19) (20) Por lo tanto, es necesario un enfoque que tenga en cuenta no sólo los factores biológicos, sino también los psicológicos y sociales, para apreciar todo el alcance de los problemas que se presentan y proporcionar una atención centrada en el paciente. (21)

Modelo BPS.png

El paciente como persona( editar | editar fuente )

Aunque el modelo biopsicosocial trata de abordar todos los factores que rodean al paciente, puede no ser suficiente para apreciar plenamente la experiencia del paciente.(22) Debemos comprender que cada paciente puede percibir la misma experiencia de dolor de forma diferente. Una de nuestras principales preocupaciones debe ser la de conocer los temores, las expectativas y los sentimientos relacionados con la enfermedad de cada uno de los pacientes.(23)

Compartir el poder y la responsabilidad( editar | editar fuente )

La relación paciente-médico siempre se ha considerado fundamentalmente una relación «paternalista», que algunos consideran inevitable debido a la diferencia de competencias entre ambas partes.(24) Al hacer que los pacientes pasen de ser «consumidores» a «participantes» activos, podemos ayudar a que los pacientes tengan el control de su propia enfermedad, lo que se ha correlacionado con mejores resultados sanitarios.(25)

La alianza terapéutica( editar | editar fuente )

Al igual que la atención centrada en el paciente puede reforzar la alianza terapéutica, también puede darse una relación recíproca. Como se ha mencionado anteriormente, Bordin(12) describió los tres componentes principales de la alianza terapéutica como 1) acuerdo sobre los objetivos, 2) acuerdo sobre las intervenciones, y 3) un vínculo eficaz entre el paciente y el terapeuta.(12)

El médico como persona( editar | editar fuente )

Dado que tanto la alianza terapéutica como la atención centrada en el paciente reconocen la relación entre el terapeuta y el paciente, es lógico dar importancia a las cualidades del terapeuta. La interacción entre el terapeuta y el paciente es constante, y la subjetividad del terapeuta es algo que no puede separarse de esta interacción.(26)

Efecto sobre los resultados de los pacientes( editar | editar fuente )

La alianza terapéutica ha demostrado anteriormente que mejora los resultados de los pacientes tanto en medicina como en psicología.(27) (28) (29) (30) Sólo recientemente se han investigado sus efectos en otras ciencias de la rehabilitación. En 2007, Burns y Evon(31) estudiaron su efecto en la rehabilitación cardíaca. Descubrieron que el aumento de la autoeficacia no es suficiente por sí solo para predecir el aumento de la aptitud cardiorrespiratoria, la reducción de peso y la vuelta al trabajo.(31) En cambio, debe combinarse con una fuerte alianza terapéutica para lograr estos resultados. Una mala alianza terapéutica puede socavar el potencial de mejora. En 2012, Ferreira y colegas(32) examinaron la relación entre la alianza terapéutica y los resultados de los pacientes en la rehabilitación de pacientes con lumbalgia crónica.(32) Descubrieron que una fuerte alianza terapéutica conduce a un aumento de los cambios percibidos tras una variedad de tratamientos conservadores. Curiosamente, una fuerte alianza terapéutica se asoció con la mejora de las medidas de resultado de la discapacidad y la función, pero no del dolor. Fuentes et al.(33) también realizaron un estudio en pacientes con lumbalgia, esta vez midiendo el efecto de la alianza terapéutica sobre la intensidad del dolor y la sensibilidad al dolor muscular.(33) Observaron que una fuerte alianza terapéutica puede modificar significativamente la intensidad del dolor percibido después de la terapia de corriente interferencial (CIF). Otro punto de interés de este estudio es que la CIF activa con una alianza terapéutica limitada no fue estadísticamente diferente de la CIF simulada con una fuerte alianza terapéutica.(33)

Una revisión sistemática del impacto de la alianza terapéutica en el dolor musculoesquelético crónico encontró que la alianza terapéutica tiene un impacto significativo en los resultados de los pacientes.(34) Los autores de esta revisión recomiendan la formación en comunicación de los profesionales sanitarios como forma de mejorar la alianza terapéutica y fomentar la colaboración entre paciente y terapeuta en las decisiones de tratamiento.(34)

Medición de la alianza terapéutica( editar | editar fuente )

Entre las medidas de resultado más populares para la alianza terapéutica se encuentra el Working Alliance Theory of Change Inventory (WATOCI), que a su vez deriva del Working Alliance Inventory.(35) Hall et al.(36) determinaron que el WATOCI puede mejorarse, concretamente en lo que respecta a la redacción de algunos apartados.(36) Los ítems restantes resultaron ser una herramienta unidimensional para medir la alianza terapéutica, a pesar de demostrar un efecto techo. Debido a la complejidad de la alianza terapéutica, puede ser difícil encontrar una medida perfecta. Sin embargo, los resultados administrados por el paciente son un paso en la dirección correcta, ya que se ha descubierto que la percepción del paciente sobre la alianza terapéutica es un mejor predictor de los resultados que la percepción del terapeuta.(37)

Referencias(edit | edit source)

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