Toma de decisiones prácticas en la práctica fisioterapéutica

Editor original Carin Hunter basado en el curso de Nick Rainey
Principales colaboradoresCarin Hunter y Jess Bell

Derivaciones(edit | edit source)

Los fisioterapeutas realizan tres tipos de derivaciones:(1)

  • A otro fisioterapeuta
  • A otro profesional sanitario
  • Para pruebas por imagen

Es importante plantearse las siguientes preguntas al evaluar a los pacientes y considerar las derivaciones:(1)

  • ¿Qué tienen?
  • ¿Qué necesitan?
  • ¿Qué podemos ofrecer?
  • ¿Qué tienen que aportar los demás?
Derivación a otro fisioterapeuta( editar | editar fuente )

Tras realizar una evaluación, es posible que consideres que un paciente es adecuado para recibir cuidados conservadores, pero que no pueda ayudarle. Estas son algunas de las razones más comunes para derivar a otro fisioterapeuta:(1)

  • No tienes el conjunto de habilidades específicas necesarias para ese paciente
  • Tienes un conflicto de personalidad con el paciente
  • Necesitas una perspectiva diferente
Derivación a otro proveedor de asistencia sanitaria( editar | editar fuente )

Los fisioterapeutas reciben derivaciones de otros proveedores. También pueden y deben remitir a otros profesionales sanitarios cuando sea necesario. Si vas a derivar a otro especialista, puede que haya que hablarlo con el médico de atención primaria del paciente.

A continuación se exponen algunas consideraciones a tener en cuenta a la hora de hacer derivaciones (ten en cuenta que puede haber variaciones en función de tu país/localización):(1)

  • Requisitos del seguro: ¿permite el seguro del paciente el acceso directo al proveedor al que derivas?
  • ¿El paciente accedió directamente a usted? Si es así, puede que la colaboración no sea necesaria.
  • ¿Tiene previsto el paciente volver al proveedor que le derivó a ti? Si no es así, puede que no necesites colaborar con ellos. Si es así, probablemente deberías.

Cirugía: los fisioterapeutas no pueden dar indicaciones concretas sobre una intervención quirúrgica, pero pueden ayudar al paciente en el proceso de toma de decisiones y aconsejarle sobre las preguntas pertinentes que debe hacer al cirujano.(1)

  • En la toma de decisiones sobre la intervención quirúrgica se tiene en cuenta principalmente el riesgo frente a la recompensa de la cirugía.
  • Es esencial determinar cuál es el estado de la función sin cirugía y cuánto puede aumentar con la cirugía en relación con el riesgo de la misma.

Si estás pensando en someterse a una fusión lumbar, la calculadora de fusión lumbar es una herramienta que puede ayudarte en el proceso de toma de decisiones.(1)

Derivación a un proveedor con recomendación de diagnóstico por imagen( editar | editar fuente )

La derivación para diagnóstico por imagen debe realizarse cuando pueda cambiar el plan de cuidados. A menudo, los pacientes desean someterse a pruebas de imagen aunque no quieran plantearse una intervención quirúrgica o inyecciones. Sólo quieren «saber qué pasa». En estas situaciones, se requiere una descripción detallada de lo que podría verse en las imágenes y lo que significaría. Trabaja con el paciente para tomar una decisión.(1)

A veces es necesario recurrir al diagnóstico por imagen para descartar una señal de alarma. Si la bandera roja está presente, cambiaría definitivamente el curso del plan de atención.(1)

A veces se recurre a la imagen para determinar si la cirugía es adecuada. Antes de hacerse la prueba por imagen, es necesario identificar con el paciente lo que se busca. Si eso no se encuentra, entonces los otros hallazgos son espurios. Nunca deberíamos hacer pruebas por imagen «sólo para ver qué hay». Los síntomas y las limitaciones funcionales del paciente deben ser tales que, si se encuentra lo que se busca con el diagnóstico por imagen, la intervención quirúrgica resulte útil.(1)

El diagnóstico por imagen puede utilizarse para determinar si una inyección es adecuada (por ejemplo, una inyección epidural de esteroides puede ser útil para los síntomas radiculares). El diagnóstico por imagen se realiza antes de la inyección para identificar el nivel que debe inyectarse. Una vez más, esto puede ser apropiado porque podría cambiar el plan de atención.(1)

El siguiente vídeo puede mostrarse a los pacientes que estén considerando la posibilidad de someterse a pruebas de imagen por lumbalgia.

Planificación(edit | edit source)

Hay muchos factores a tener en cuenta a la hora de planificar las citas (por ejemplo, la frecuencia de las mismas):(1)

  • considerar las pruebas sobre la cantidad de tratamiento necesario (es decir, episodios de atención prolongados o breves)
  • comunicarse eficazmente para comprender los valores, las necesidades y la situación del paciente

Diagnóstico y clasificación( editar | editar fuente )

El diagnóstico diferencial es una parte esencial de la función del fisioterapeuta. Sin embargo, puede resultar difícil establecer un diagnóstico diferencial.(1) Además, no siempre se trata de un simple problema orgánico:(1)

  • El diagnóstico puede ser más fácil cuando existe una patoanatomía clara que causa los síntomas (por ejemplo, fractura, rotura de ligamento/tendón tras una lesión aguda/traumática).
  • El diagnóstico puede ser más difícil en las presentaciones clínicas habituales (por ejemplo, artrosis de cadera/hombro congelado), pero sigue siendo más sencillo que cuando no existe una lesión patoanatómica específica o un patrón capsular evidente. Aquí es donde los sistemas de clasificación son esenciales.

Los sistemas de clasificación suelen basarse en el tratamiento. También podemos clasificar los síntomas cuando hay una patoanatomía clara frente a cuando no la hay. La patoanatomía suele ser más importante para el pronóstico que para determinar el tratamiento.(1)

Ejemplo: Dos personas tienen dolor en el hombro cuando levantan una pesa hacia un lado. En la resonancia magnética, uno tiene una tendinosis y el otro una rotura parcial del manguito rotador. Aunque sus exploraciones físicas sean idénticas, la persona con desgarro tendrá un pronóstico más lento que la persona con tendinosis.

Si no existe una clasificación clara, tendemos a tratar las deficiencias sintomáticas. Este es el nivel más bajo de diagnóstico, pero a veces puede no haber un nivel más alto de diagnóstico disponible o necesario.(1)

Modelo biopsicosocial – cuando se utiliza este modelo, es útil tener en cuenta los factores limitantes de la recuperación. Los factores limitantes de la recuperación pueden ser:(1)

  • Factores biomédicos (por ejemplo, nociceptivos o neuropáticos).
  • Factores psicológicos o sociales – pueden aumentar el dolor (esto no siempre significa que la persona tenga una sensibilización central).

Durante el examen, debemos determinar cuál es el principal factor limitante de la recuperación.(1)

Diagnóstico mediante nomograma( editar | editar fuente )

Para alcanzar la excelencia diagnóstica, los clínicos deben tener:

  • conocimiento exhaustivo de las enfermedades
  • capacidad de recopilación de datos
  • habilidades comunicativas eficaces
  • juicio sobre la integración de los hechos
  • capacidad para resolver problemas

El diagnóstico implica tanto el arte como la ciencia de la medicina. Requiere atención, curiosidad, práctica, experiencia y retroalimentación.(1) Más información sobre el diagnóstico en: Aprender el arte y la ciencia del diagnóstico.(2)

El siguiente vídeo explica cómo utilizar un nomograma para incorporar los índices de probabilidad y la probabilidad pre-test a tu proceso de reflexión durante una evaluación fisioterapéutica.

Ejercicio(edit | edit source)

En la siguiente sección no se tratan ejercicios específicos para cada afección, sino que se centra la atención en si los ejercicios deben realizarse en la clínica y/o en casa.

El Dr. Nick Rainey sugiere que los pacientes realicen su programa de ejercicios en la clínica si:(1)

  1. Tienes que evaluar cómo lo están haciendo
  2. Tienes que evaluar su respuesta
  3. Es analgésico y otras intervenciones han aumentado su dolor
  4. No lo realizan en casa y quieres reforzar su importancia

Calibrar cuánto debe hacer el paciente en la clínica frente a en casa depende en gran medida de:(1)

  1. La seguridad de los ejercicios
    • Por ejemplo, los pacientes con equilibrio reducido pueden tener que hacer en la clínica ejercicios que no pueden realizar con seguridad en casa.
  2. Cuánta experiencia tienen con el ejercicio
    • Si los pacientes tienen mucha experiencia con el ejercicio y ya lo practican con regularidad, no queremos que su experiencia en la clínica se limite a reproducir lo que hacen en casa.
  3. Con qué frecuencia te ven
    • Si los pacientes te ven semanalmente o más durante al menos unas cuantas sesiones, entonces el ejercicio en la clínica puede ser más intenso y de mayor calidad que el que hacen en casa, con lo que se producen cambios reales al «rehabilitarse» en la clínica.
  4. Hasta qué punto entiendes su respuesta al ejercicio
    • Necesitas tener una idea de cómo responden a la carga de ejercicio que les estás recomendando o que quieren hacer; esto puede requerir que vayas a observar una sesión de ejercicio en la clínica.

Más información sobre este tema en: Evaluación de los fisioterapeutas de la autoeficacia de los pacientes para los programas de ejercicio en casa.(3)

Por favor, recuérdalo: No te limites a que un paciente haga ejercicio en la clínica para rellenar el tiempo. Se necesita una razón, y el paciente tiene que entender por qué hace el ejercicio en la clínica y no en casa.(1)

Terapia manual( editar | editar fuente )

En una sesión específica, lo ideal es que sienta un cambio en los síntomas con la terapia manual. Asegúrate de disponer de una prueba objetiva que indique si tu intervención ha funcionado o no. La terapia manual suele realizarse mejor de forma consistente, sin saltar a zonas diferentes.(1)

La ventaja de la terapia manual frente al ejercicio es la respuesta táctil que se obtiene del cuerpo del paciente a través de las manos. También puede aumentar la alianza terapéutica.(4) La terapia manual puede «concebirse como una forma específica de tacto».(5) Libera oxitocina y permite a los pacientes saber que te preocupas y comprendes su problema.(1)

¿Terapia manual o ejercicio?( editar | editar fuente )

Aunque es imposible ofrecer orientaciones para todas las situaciones, las siguientes preguntas y respuestas están pensadas para ayudarte a determinar cuánto ejercicio/terapia manual debe realizarse con cada paciente.(1)

En una sesión concreta, ¿cómo sé cuándo debo interrumpir la terapia manual?

A menudo, podrás producir un cambio en los síntomas con la terapia manual, pero para algunas afecciones (por ejemplo, una «disfunción» según la clasificación de Diagnóstico y Terapia Mecánicos (MDT, por sus siglas en inglés)) es posible que no puedas hacerlo. Sin embargo, el objetivo es crear un cambio dentro de la sesión.(1)

¿Cuánto tiempo debo realizar la terapia manual antes de repetir la prueba para detectar un cambio?

Lo ideal sería poder sentir un cambio en el tejido. Por ejemplo, al realizar movilizaciones lumbares para aumentar la extensión lumbar, lo ideal es sentir que las movilizaciones se hacen más fáciles o dentro de un rango más normal. Tu capacidad para sentir esto depende de tu experiencia y del estado del paciente. Si no notas ningún cambio, realiza la técnica tanto como normalmente induciría un cambio, y vuelve a hacer la prueba. Si no hay mejoría en la repetición de la prueba, probablemente no sea necesario volver a la misma intervención.(1)

¿Y si creo que el paciente podría seguir mejorando con terapia manual, pero también con ejercicio?

Si las personas pueden progresar con el ejercicio, lo ideal es que esa sea la mejor opción; esto les da más control sobre su recuperación y reduce su dependencia de un terapeuta. Es posible que desee continuar con la terapia manual si:

  • el paciente tiene una gran preferencia por ella
  • crees que la retroalimentación de tus manos/tacto puede ser valiosa para el paciente
  • el paciente corre riesgo de fatiga y podría ser incapaz de completar todos los ejercicios previstos para la sesión

También puede optar por hacer ejercicio y luego volver a la terapia manual. Lo mejor es mantener las sesiones «activas», lo que puede significar intercalar terapia manual con ejercicio.(1)

¿Cuándo debo dejar de realizar terapia manual indefinidamente con un paciente?

Idealmente, cuando el paciente tenga una amplitud de movimiento completa y no presente síntomas, incluso con una sobrepresión mantenida durante 10 segundos. Sin embargo, debes considerar esto en relación con los síntomas del paciente y la función esperada.

  • Ejemplo 1: un paciente tiene las piernas muy débiles y no puede levantarse de una silla. Esto debe considerarse un impedimento más importante que tener un dolor moderado con sobrepresión en una prueba del cuadrante lumbar.
  • Ejemplo 2: un paciente tiene las piernas muy débiles y una extensión lumbar muy limitada y dolorosa. Puede ser necesario centrarse en ambas deficiencias (es decir, el dolor y la fuerza).(1)

¿Debo realizar terapia manual o movimientos repetidos?

En el enfoque MDT, el movimiento repetido es probablemente el más popular. Normalmente, los profesionales de MDT enseñan que la terapia manual sólo debe realizarse si la mejoría con movimientos repetidos alcanza una meseta. Sin embargo, este enfoque plantea algunos problemas:(1)

  • puede que no cumpla las expectativas del paciente – si ya ha recibido terapia manual en el pasado, es posible que vuelva a esperarla.
  • puedes obtener resultados más rápidamente con la terapia manual, tanto por los propios efectos de la terapia manual como por la mayor confianza del paciente en ti (es decir, siente que comprendes su problema y su cuerpo porque has dedicado tiempo a tocarlo).
  • disminuye tu oportunidad de obtener conocimientos sobre el cuerpo del paciente.(1)

Para más información, consulta: Eficacia del método McKenzie de diagnóstico y terapia mecánica para el tratamiento de la lumbalgia: revisión bibliográfica con metaanálisis(6)

¿Debo realizar terapia manual con un paciente que está significativamente desacondicionado?

La respuesta a esta pregunta es quizá. Las cuestiones a considerar en este caso, incluyen:(1)

  1. ¿En qué medida limita el dolor al paciente? Si es significativamente limitante y creen que la terapia manual podría ayudar, entonces pruébala.
  2. ¿Cree el paciente que sería útil? Si es así, la terapia manual puede tener un gran efecto y ayudarles a hacer más cosas.
  3. ¿Se modula el dolor del paciente con el ejercicio? Si el dolor de un paciente mejora dentro de la sesión con ejercicio más que con terapia manual, no necesitará mucha terapia manual, si es que necesita alguna.

Decidas lo que decidas, debes centrarte en ayudar al paciente a comprender que el ejercicio es la intervención más importante. La terapia manual es una forma de ayudar a los pacientes a alcanzar sus objetivos más rápidamente, no de «arreglarlos». No es infrecuente que los pacientes gravemente desacondicionados tengan un locus de control externo y, aunque no podamos cambiarlo, no queremos fomentarlo.(1)(7)

Cómo manejar el dolor del tratamiento( editar | editar fuente )

Cuando un paciente se presenta con molestias por el tratamiento de la última sesión, la primera pregunta que hay que hacerle es: «¿por qué crees que tienes molestias o dolor después de la última sesión?». Utiliza el término que ellos utilizan. Si utilizan la palabra «dolor», repítesela para asegurarte de que se sienten comprendidos y validados. Crean lo que crean, recuerda que pueden tener razón. Hazles saber que crees que pueden tener razón. Si crees que pueden estar equivocados, hazles saber que tienes una perspectiva diferente que te gustaría que consideraran como la razón de su dolor.(1)

Cómo describir a las personas por qué tienen síntomas.

A continuación se muestra cómo podría ser la conversación del Dr. Nick Rainey con un paciente:
«Cuando somos jóvenes y nos esforzamos con el ejercicio, nuestros músculos se resienten. A medida que envejecemos, los músculos también se resienten, pero también lo hacen las articulaciones, los discos, los meniscos, los tendones, los ligamentos… Y seamos sinceros, más que resentirse, pueden doler. Sin embargo, son tejidos como los músculos. La diferencia es que tienen mucho menos flujo sanguíneo, si es que lo tienen. Por lo tanto, son más dolorosos cuando hacemos más de lo que están preparados y tardan más en sentirse mejor, pero responden. Si no mejoran lo suficiente o tardan demasiado o el tejido está dañado hasta el punto de no responder, entonces podemos considerar la cirugía, pero la mayoría de los tejidos, incluso los dañados, responden positivamente a la carga. La carga se produce con la actividad y el ejercicio. La clave está en forzar un poco, sentir dolor o incluso agujetas, dejar que reposen y volver a hacerlo. Lo sorprendente de nuestro cuerpo es que se adapta. Cuanto mejor dormimos y comemos, mejor se adaptan, así que también queremos hacer un buen trabajo en este sentido. «(1)

Qué hacer con el paciente en la sesión

Hagas lo que hagas, no los empeores en esta sesión. La gente no vuelve si está peor después de dos sesiones. Esto significa que, si un paciente acude con dolor a causa del tratamiento, debes cambiar el tratamiento previsto para intentar aliviar su dolor. Intenta explorar qué creen que les causó el dolor del tratamiento. Puedes preguntar: «¿Qué crees que pasaría si hiciéramos el mismo tratamiento hoy?«. Quieres hacerles saber que con el tiempo deberían poder hacer los ejercicios con menos dolor. Si no pueden, tendrán una limitación residual y no queremos eso si es posible. Si están de acuerdo contigo, fija una hora para volver a intentar el ejercicio que causó dolor. Ten en cuenta que este enfoque se aplica más a las intervenciones activas. Si una intervención pasiva provoca un aumento del dolor, puede que no sea necesario volver a intentarlo.(1)

Referencias(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 1.25 1.26 1.27 1.28 1.29 1.30 1.31 1.32 1.33 1.34 Rainey N. Practical Decision Making Course. Physiopedia Plus. 2023.
  2. Detsky AS. Learning the art and science of diagnosis. JAMA. 2022 May 10;327(18):1759-1760.
  3. Picha KJ, Valier AS, Heebner NR, et al. Physical therapists’ assessment of patient self-efficacy for home exercise programs. IJSPT. 2021;16(1):184-94.
  4. McParlin Z, Cerritelli F, Friston KJ, Esteves JE. Therapeutic alliance as active inference: the role of therapeutic touch and synchrony. Frontiers in Psychology. 2022:329.
  5. Geri T, Viceconti A, Minacci M, Testa M, Rossettini G. Manual therapy: Exploiting the role of human touch. Musculoskelet Sci Pract. 2019 Dec;44:102044.
  6. Lam OT, Strenger DM, Chan-Fee M, Pham PT, Preuss RA, Robbins SM. Effectiveness of the McKenzie method of mechanical diagnosis and therapy for treating low back pain: literature review with meta-analysis. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2018 Jun;48(6):476-90.
  7. Bialosky JE, Cleland JA, Mintken P, Beneciuk JM, Bishop MD. The healthcare buffet: preferences in the clinical decision-making process for patients with musculoskeletal pain. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2022 Mar 4;30(2):68-77.


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