Entrenamiento de fuerza en personas con lesión medular

Editor original Naomi O’Reilly

Principales colaboradoresEwa Jaraczewska, Naomi O’Reilly, Kim Jackson, Admin, Jess Bell y Stacy Schiurring

Introducción(edit | edit source)

La falta de fuerza es la primera alteración de las lesiones medulares que detectan la mayoría de los fisioterapeutas, y puede estar inducida neuralmente o producirse en músculos neuralmente intactos. Las tareas motoras suelen verse limitadas por la fuerza de los músculos paralizados, parcialmente paralizados o no paralizados. Puede presentarse como:

  • Disminución de la fuerza en músculos neuralmente intactos, especialmente en la fase aguda de la lesión medular. Tiene un impacto significativo en la función y tiende a presentarse como atrofia por desuso o fuerza insuficiente para las exigencias de tareas funcionales nuevas.
  • La parálisis (interrupción completa de las vías motoras descendentes) o la parálisis parcial (interrupción parcial de las vías motoras descendentes) provocan debilidad o pérdida de fuerza inducidas neuralmente.

Entrenamiento de fuerza( editar | editar fuente )

Definición(edit | edit source)

Según el Oxford Dictionary of Sport Science and Medicine, el entrenamiento de fuerza es cualquier ejercicio realizado específicamente para desarrollar la fuerza, que implica el entrenamiento con peso utilizando ejercicios de resistencia progresiva que incorporan una repetición máxima que garantiza la sobrecarga del músculo.(1)

Beneficios(edit | edit source)

El entrenamiento de fuerza puede considerarse como la activación voluntaria de los músculos contra una resistencia. Se refiere a cualquier forma de ejercicio en el que se levanta o tira contra una resistencia, que puede adoptar la forma de peso corporal, pesas, resistencia en máquinas, bandas elásticas o cualquier otra forma externa de resistencia.

El entrenamiento de fuerza puede reportar numerosos beneficios para la salud y el bienestar. Estos beneficios son la mejora de la fuerza y el aumento de la resistencia y dureza de huesos, músculos, tendones y ligamentos. Como resultado, puede producirse una reducción de la aparición de sarcopenia. Los beneficios adicionales incluyen: disminución del riesgo de osteoporosis y aumento de la densidad ósea, mejora de la función articular, aumento del metabolismo, mejora de la forma física,(1) y mejora de la función cardiaca. El entrenamiento de fuerza se ha relacionado directamente con la disminución del dolor, el estrés y la depresión, lo que a menudo se traduce en una reducción del potencial de lesiones. También se ha observado una reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares mediante la reducción de la grasa corporal, la disminución de la tensión arterial, la mejora del nivel de colesterol y la disminución del estrés al que se somete el corazón al levantar una carga determinada. En definitiva, la calidad de vida de las personas con una lesión medular puede mejorar.

Técnicas(edit | edit source)

Los programas de entrenamiento de fuerza aumentan progresivamente la producción de fuerza del músculo mediante incrementos graduales de resistencia/peso. Siempre debe utilizarse una gama de ejercicios (empuje, tracción, parte superior del cuerpo, parte inferior del cuerpo, tronco, etc.) y tipos de equipos para trabajar músculos o grupos de músculos específicos. El entrenamiento de fuerza es principalmente una actividad anaeróbica, aunque algunos lo han adaptado para proporcionar los beneficios del ejercicio aeróbico mediante el entrenamiento en circuito o entrenamiento en intervalos de alta intensidad.

El tratamiento fisioterapéutico se dirige a los músculos neuralmente intactos y parcialmente paralizados, porque el músculo con parálisis completa tiene alteradas las vías motoras descendentes y su fuerza voluntaria no puede mejorar.

Evaluación de la fuerza( editar | editar fuente )

La evaluación de la fuerza muscular suele realizarse como parte de la evaluación objetiva del paciente para ayudar al razonamiento clínico del fisioterapeuta y permitirle establecer un punto adecuado para iniciar la rehabilitación.

Existen métodos manuales, funcionales o mecánicos de evaluación de la fuerza muscular. (2)

Prueba muscular manual( editar | editar fuente )

Las pruebas musculares manuales (TMM, por sus siglas en inglés) son un conjunto estandarizado de evaluaciones que miden la fuerza y la función musculares en base a criterios específicos, y los fisioterapeutas que trabajan con personas con lesiones medulares las utilizan habitualmente en la práctica clínica. Durante la prueba muscular manual, el examinador examina los lados izquierdo y derecho del cuerpo. Existen varios sistemas de pruebas musculares manuales. Las pruebas más utilizadas son las siguientes:

A pesar de algunos de los problemas inherentes a las pruebas musculares manuales, siguen siendo útiles para identificar a grandes rasgos la debilidad neurológica y detectar el deterioro o la mejoría neurológica. Se recomienda especialmente para personas con una lesión medular aguda, cuando los efectos de intervenciones como las descompresiones quirúrgicas deben producirse, aunque puede ser menos sensible a la hora de detectar cambios en la fuerza con grados 3+, 4 y 4+/5, en los que la dinamometría manual es más sensible. Los resultados de las pruebas musculares manuales son fácilmente interpretables por todos, incluidos los pacientes. Tiene una excelente fiabilidad entre evaluadores (ICC = 0,94) y validez convergente, y puede integrarse fácilmente en la práctica clínica cuando se trata a personas con lesión medular.(3)

Lee aquí sobre las pruebas musculares manuales para articulaciones y movimientos específicos.

Una repetición máxima( editar | editar fuente )

Una repetición máxima (1RM) se refiere al peso máximo que un paciente puede levantar contra la gravedad a lo largo de toda una amplitud de movimiento. Ayuda a determinar la fuerza muscular de los grupos musculares con grado ⅘ o superior. La prueba de 1RM consiste en ajustar el peso hasta que el paciente pueda levantarlo, pero no más de una vez, asegurándose de que descansa lo suficiente entre cada intento para evitar la fatiga. En los músculos con fuerza grado ⅗, se puede utilizar un 1RM «modificado» moviendo el peso horizontalmente, en lugar de levantar un peso contra la gravedad, a menudo con la extremidad apoyada utilizando tablas de deslizamiento o suspensión por encima de la cabeza.

Dinamómetro manual( editar | editar fuente )

Los miómetros, predominantemente pequeños dispositivos portátiles de mano, mecánicos o electrónicos, pueden utilizarse para comprobar la fuerza isométrica proporcionando una medida de la fuerza, en lugar del torque. Aunque proporciona un método objetivo y cuantificable para medir la fuerza muscular, no refleja necesariamente la función. Puede ser superior a las pruebas musculares manuales para la detección de debilidad leve a moderada y cambios en la fuerza muscular, especialmente en el miembro superior. También elimina posibles sesgos del evaluador en función de la edad y el sexo. Los examinadores pueden tener dificultades para estabilizar los músculos o las articulaciones de personas fuertes. Aunque puede ser difícil de utilizar con una persona más fuerte, sobre todo cuando se prueban los músculos más grandes de las extremidades inferiores, pueden ser útiles para probar la fuerza en personas en reposo en cama y se utilizan principalmente en las pruebas de fuerza de las extremidades superiores en lesiones de la médula espinal. Existen algunas limitaciones para su uso con personas con lesión medular debido a la imposibilidad de utilizarlo con grados musculares inferiores a 3/5.(3)

La dinamometría manual tiene una fiablidad interevaluador de baja a alta (ICC=0,21-0,89). La variabilidad puede deberse a la falta de estandarización de la posición inicial y de los músculos evaluados, mientras que la fiabilidad intraevaluador es alta (ICC=0,93-0,99). La validez es de baja a alta para las personas con paraplejia (rho de Spearman = 0,26-0,67) y de moderada a alta para las personas con tetraplejia (rho de Spearman = 0,50-0,95). (4)(5)

Dinamómetro isocinético( editar | editar fuente )

Un dinamómetro isocinético ofrece una escala de relación para la medición. Además, permite calcular el torque durante contracciones dinámicas (concéntricas o excéntricas) a velocidad angular constante. Los equipos pueden resultar caros al principio, son más complejos de ajustar cuando se prueban varios grupos musculares y no son apropiados para las personas con debilidad profunda o las que están encamadas.

Respuesta al entrenamiento de fuerza( editar | editar fuente )

Prescripción de ejercicio( editar | editar fuente )

Los principios básicos del entrenamiento de fuerza implican repeticiones, series, ritmo, tipo de ejercicios y esfuerzo para provocar los cambios deseados en la fuerza, la resistencia o el tamaño mediante la sobrecarga de un grupo de músculos. Las combinaciones específicas de repeticiones, series, ejercicios, resistencia y fuerza dependen del objetivo de la persona que realiza el ejercicio. Para ganar tamaño muscular y fuerza se requieren múltiples (4+) series con menos repeticiones y más potencia. La adaptación de varios regímenes permite lograr diferentes resultados, pero la fórmula clásica recomendada por el Colegio Americano de Medicina Deportiva incluye sobrecarga, frecuencia, intensidad, volumen y especificidad.

Sobrecarga(edit | edit source)

Cuando el objetivo es aumentar la fuerza de los músculos, las cargas de trabajo de las personas deben ser de un nivel superior al habitual. A medida que el músculo se adapta a una determinada carga de trabajo, la persona debe progresar a una carga mayor. Este proceso continúa con cada adaptación muscular para estimular un mayor aumento de la fuerza. Debe realizarse un seguimiento frecuente para garantizar que las exigencias impuestas no sean demasiado elevadas para que el músculo pueda soportarlas, aumentando así el riesgo de sobreentrenamiento y lesiones por sobreúso. Un ejemplo puede ser una persona con una lesión medular que depende de la extremidad superior para su movilidad y tiene menos oportunidades de descansar la extremidad superior después de un entrenamiento de fuerza.

Frecuencia(edit | edit source)

La frecuencia se refiere al número de sesiones de entrenamiento por unidad de tiempo, normalmente a lo largo de una semana. El tiempo estimado de recuperación de una sesión de entrenamiento de fuerza parece estar limitado por el ritmo de recuperación de las células musculares, que tarda más de 24 horas. Por lo tanto, no se recomienda un entrenamiento intensivo con resistencia dos días seguidos para el mismo músculo. Entrenar los músculos antes de que se hayan recuperado puede aumentar el riesgo de sobreentrenamiento, mientras que entrenar con muy poca frecuencia puede provocar subentrenamiento y no producir una respuesta óptima.

De acuerdo con las nuevas Directrices de Ejercicio para Lesionados Medulares, para mejorar la fuerza, los adultos con lesiones medulares deben practicar:

Ejercicios de fuerza para cada grupo muscular importante 2 veces por semana

Intensidad(edit | edit source)

La intensidad se refiere a la cantidad de resistencia o carga levantada. La escala de esfuerzo percibido de Borg (RPE) es una escala de medición de resultados que se utiliza para conocer la prescripción de la intensidad del ejercicio. Se utiliza para controlar el progreso y el modo de ejercicio en pacientes sometidos a rehabilitación y entrenamiento de resistencia.

Escala RPE de Borg Báscula Borg CR10
Puntuación Nivel de esfuerzo Puntuación Nivel de esfuerzo
6 Sin esfuerzo 0 Sin esfuerzo
7 Extremadamente leve 0.5 Muy muy leve
8 1 Muy leve
9 Muy leve 2 Leve
10 3 Moderado
11 Leve 4 Algo duro
12 5 Duro
13 Algo duro 6
14 7 Muy duro
15 Duro (pesado) 8
16 9 Muy muy duro
17 Muy duro 10 Máximo
18
19 Extremadamente duro
20 Esfuerzo máximo

En Borg RPE;

  • 9 = ejercicio «muy ligero» que equivale a caminar lentamente durante unos minutos al ritmo propio de una persona sana.
  • 13 = «algo duro», pero la persona es capaz de continuar la actividad.
  • 17 = «muy duro». Una persona sana puede continuar, pero debe esforzarse más allá de su comodidad por estar muy fatigada.
  • 19 = ejercicio extremadamente agotador para la mayoría de las personas, el más duro que hayan experimentado nunca.

Las recomendaciones para medir la intensidad pueden modificarse utilizando diferentes resistencias, el número y la velocidad de las repeticiones y el descanso entre series. De acuerdo con las nuevas Directrices de Ejercicio para Lesionados Medulares, para mejorar la fuerza, los adultos con lesiones medulares deben practicar:

Ejercicios de fuerza para cada uno de los principales grupos musculares funcionales, a una intensidad moderada-vigorosa.

Volumen(edit | edit source)

El volumen se refiere a la cantidad total de trabajo realizado durante una sesión de entrenamiento de fuerza.

El volumen de un ejercicio tiene la fórmula siguiente

  • Número de repeticiones x número de series x número de ejercicios x carga.

El volumen de entrenamiento a lo largo de una semana se define como:

  • El número de sesiones de entrenamiento x la cantidad de trabajo realizado en esas sesiones.

De acuerdo con las nuevas Directrices de Ejercicio para Lesionados Medulares, para mejorar la fuerza, los adultos con lesiones medulares deben practicar al menos:

3 series de ejercicios de fuerza para cada grupo muscular principal 2 veces por semana

Especificidad(edit | edit source)

Las adaptaciones como resultado del entrenamiento están directamente relacionadas con el tipo y la forma del mismo. Son específicas de la forma en que está estructurado el entrenamiento. Un ejercicio más específico se traduce en una mejor transferencia a la mejora del rendimiento en el área que se intenta mejorar. Por ejemplo, el entrenamiento de fuerza con una persona con una lesión medular que gira en torno a las transferencias se da en el contexto de esta tarea motora.

El entrenamiento con pocas repeticiones ( < 5 reps ) con cargas elevadas provoca un aumento significativo de la fuerza pero un aumento mínimo del tamaño muscular.

El entrenamiento de repeticiones moderadas (6 – 15 repeticiones) produce un gran aumento del tamaño muscular, pero un menor aumento de la fuerza máxima en comparación con un bajo número de repeticiones.

El entrenamiento con muchas repeticiones (15 – 30 repeticiones) produce menos fuerza máxima que el entrenamiento de pocas repeticiones pero produce mayor resistencia muscular.

Adaptaciones para el entrenamiento de fuerza( editar | editar fuente )

Adaptaciones del equipamiento( editar | editar fuente )

Pueden utilizarse diversas ayudas manuales para asistir a las personas con lesión medular a realizar ejercicios en el gimnasio utilizando el equipo. A continuación se presentan algunos ejemplos de los equipos de ejercicios y ayudas para las manos:

  • Pesos libres: ayuda de agarre para manos, correas de agarre para pesos pesados, protectores para el pulgar.
  • Máquinas de pesas:
    • Jalón dorsal/remo: active hands looped exercise aid.
  • Máquinas de cable y polea: varios mangos y accesorios.
    • Asa sólida y correa flexible.
    • Active hands D-ring aid.
  • Sistema TRX:
    • Saco de boxeo: envoltura de agarre con tubo de plástico unido con ayuda de agarre utilizada como guante.

Ve este vídeo en el que se explican las diferentes adaptaciones de los equipos utilizados en el gimnasio para personas con lesión medular:

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Tenodesis(edit | edit source)

La función de tenodesis se da cuando la muñeca está extendida y los dedos y el pulgar se flexionan hacia la palma, y luego, cuando la muñeca está flexionada, los dedos y el pulgar se abren. Esta función se utiliza para facilitar el agarre en personas con tetraplejia que tienen extensión de muñeca contra la gravedad pero sin función activa de los dedos (nivel motor C6). Es fundamental conseguir una función de tenodesis para poder realizar tareas. Puedes obtener más información sobre esta función aquí.

Ayudas de agarre( editar | editar fuente )

Ve este vídeo en el que se presentan distintos usos de las ayudas de agarre para personas con lesión medular:

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Precauciones en el entrenamiento de fuerza( editar | editar fuente )

Las precauciones que las personas con una lesión medular deben tener en cuenta a la hora de hacer ejercicio incluyen, entre otras, las siguientes:

  • El riesgo de caídas puede deberse a actividades físicamente exigentes que pueden provocar una caída, a la seguridad de los aparatos de ejercicio en el gimnasio o al aire libre, a conocimientos limitados sobre la prevención de caídas, a deficiencias físicas que contribuyen a aumentar el riesgo de caídas, por ejemplo, el pie equino, y a la accesibilidad del gimnasio.(8)
  • Riesgo de desarrollar úlceras por presión debido al tiempo que se pasa sentado mientras se hace ejercicio.
  • Alteración de la presión arterial durante el ejercicio. La presión arterial puede:
    • Caer (hipotensión ortostática) como resultado de ejercicios realizados por encima del nivel del corazón debido a la alteración de la contracción muscular que ayuda al flujo sanguíneo al corazón y a la ausencia de actividad del sistema simpático a un nivel que afecta al corazón.
    • Aumentar debido a una respuesta radical del sistema nervioso simpático a estímulos corporales nocivos. Se da en personas con una lesión medular a nivel torácico (T6) y superior. Este problema se denomina disreflexia autonómica y, además de hipertensión, los síntomas pueden incluir dolor de cabeza, bradicardia, sudoración y sensación de hormigueo. Puedes leer más sobre el funcionamiento del sistema nervioso simpático aquí.
  • Lesiones por sobreúso que afectan sobre todo a hombros y muñecas debido a que las personas con lesión medular dependen de la parte superior del cuerpo para las actividades cotidianas.
  • Disregulación de la temperatura corporal con incapacidad para regular la temperatura corporal durante los ejercicios.

Recursos(edit | edit source)

Physical Activity Recall Assessment for People with Spinal Cord Injury (PARA-SCI)( editar | editar fuente )

  • Physical Activity Recall Assessment for People with Spinal Cord Injury (PARA-SCI) es una medida autoinformada de actividad física para personas con lesión medular. Su objetivo es medir el tipo, la frecuencia, la duración y la intensidad de la actividad física que realizan las personas con lesión medular que utilizan una silla de ruedas como principal medio de movilidad.

ProACTIVE SCI Toolkit( editar | editar fuente )

  • ProACTIVE SCI Toolkit, de SCI Action Canada, está diseñado para ayudar a los fisioterapeutas a trabajar con personas con lesión medular para que sean físicamente activas fuera de la clínica. Se trata de un recurso que utiliza tres estrategias fundamentales, como la educación, la derivación y la prescripción, para desarrollar estrategias personalizadas que funcionen tanto para el fisioterapeuta como para la persona con una lesión medular.

Active Living Leaders( editar | editar fuente )

  • Active Living Leaders se compone de una serie de vídeos de formación entre iguales con el objetivo de ayudar a las personas que deseen utilizar los conocimientos más recientes sobre actividad física, recursos deportivos y principios de liderazgo transformacional para informar y motivar a los adultos que viven con una lesión medular a llevar una vida más activa.

SCI-U Physical Activity Course for Individuals with Spinal Cord Injury( editar | editar fuente )

  • SCI-U Physical Activity Course es una colección de sesiones de formación modularizadas. Incluye módulos sobre cómo llevar una vida activa, formas de ponerte en forma, superación de barreras y consecución de tu objetivo.

SCI Action Canada Knowledge Mobilization Training Series( editar | editar fuente )

  • Knowledge Mobilization Training Series (KMTS) de SCI Action Canada es una colección de sesiones de formación modularizadas, cuyo objetivo es fomentar el conocimiento y la participación en la actividad física entre las personas con lesión medular. Incluye módulos sobre las directrices de actividad física y la planificación de la actividad física.

Referencias(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 Kent M, Kent DM. The Oxford Dictionary of Sports Science and Medicine. New York: Oxford University Press; 2006.
  2. Porter S. Tidy’s Physiotherapy. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2013.
  3. 3.0 3.1 Kahn JH, Tappan R, Newman CP, Palma P, Romney W, Tseng Stultz E, Tefertiller C, Weisbach CL. Outcome Measure Recommendations From the Spinal Cord Injury EDGE Task Force. Physical Therapy. 2016 Nov 1;96(11):1832-42.
  4. Chan CW, Miller WC, Querée M, Noonan VK, Wolfe DL, SCIRE Research Team. The Development of an Outcome Measures Toolkit for Spinal Cord Injury Rehabilitation: Création d’une Trousse de Mesures des Résultats pour la Réadaptation des Personnes ayant subi une lésion de la Moelle épinière. Canadian Journal of Occupational Therapy. 2017 Apr;84(2):119-29.
  5. Bolliger M, Blight AR, Field-Fote EC, Musselman K, Rossignol S, Barthélemy D, Bouyer L, Popovic MR, Schwab JM, Boninger ML, Tansey KE, Scivoletto G, Kleitman N, Jones LAT, Gagnon DH, Nadeau S, Haupt D, Awai L, Easthope CS, Zörner B, Rupp R, Lammertse D, Curt A, Steeves J. Lower extremity outcome measures: considerations for clinical trials in spinal cord injury. Spinal Cord. 2018 Jul;56(7):628-642.
  6. Rob Smith.Disability Gym Workout | The Active Hands Company. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=GyFKvKjGNNs (last accessed 29/11/2021)
  7. General Purpose gripping aid | The Active Hands Company. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=zOdskNzPZko (last accessed 29/11/2021)
  8. Musselman KE, Arnold C, Pujol C, Lynd K, Oosman S. Falls, mobility, and physical activity after spinal cord injury: an exploratory study using photo-elicitation interviewing. Spinal cord series and cases. 2018 Apr 27;4(1):1-0.


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