El papel de la terapia ocupacional en la lesión medular aguda

Editor original – Ewa Jaraczewska a partir del curso de Wendy Oelofse

Principales colaboradoresEwa Jaraczewska y Jess Bell

Introducción(edit | edit source)

El proceso de rehabilitación de una lesión medular (LME) suele incluir las fases aguda, subaguda y crónica.(1) La definición de cada una de estas fases varía. Sin embargo, el proceso natural de recuperación neurológica suele marcar el calendario de cada fase. Los periodos agudo y subagudo duran unos 18 meses tras la lesión y van seguidos de la fase crónica, cuando la recuperación neurológica se ha estabilizado.(2) Durante la fase aguda de la lesión medular, la atención se centra en:(1)

  • Prevención de complicaciones secundarias.
  • Promover y mejorar la recuperación neurológica.
  • Maximizar la función.
  • Iniciar actividades que conduzcan al mantenimiento a largo plazo de la salud y la función.

Los terapeutas ocupacionales (TO) forman parte del equipo multidisciplinar en el manejo de la lesión medular. Su papel en la rehabilitación de personas con lesión medular incluye:(3)

SCI causas traumáticas.jpg

  • Mejorar la ejecución de las actividades de la vida diaria y los movimientos sutiles de los pacientes.
  • Enseñar a los pacientes a utilizar estrategias compensatorias.
  • Encontrar soluciones que ayuden a los pacientes a adaptar su entorno para cumplir el objetivo general de lograr una inclusión social total.

La fase aguda de la lesión medular( editar | editar fuente )

La fase aguda de la lesión medular se produce inmediatamente después de la lesión y es el resultado del traumatismo inicial.(4) Durante este evento traumático, la médula espinal puede comprimirse, cizallarse, lacerarse y estirarse. Su irrigación vascular puede sufrir una hemorragia o quedar restringida. Por lo tanto, la primera respuesta a una LME incluye reanimación, estabilización y cuidados críticos para evaluar y localizar lesiones específicas.(5) Inicialmente se inmoviliza al paciente, y la rehabilitación comienza cuando se estabiliza la médula espinal. Esto ocurre cuando el paciente aún está en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Las complicaciones secundarias que surgen en la fase aguda de la lesión medular incluyen:(6)

  • Alteración de la barrera hematoencefálica, que provoca la infiltración de células inflamatorias.
  • La liberación de citoquinas inflamatorias.
  • Inicio de cascadas de señalización proapoptótica.
  • Liberación de neurotransmisores excitatorios que causan excitotoxicidad e isquemia.(6)

Independientemente de la intervención inicial del paciente en una unidad especializada en LME o en una unidad no especializada, la intervención proporcionada por todos los miembros del equipo debe seguir siendo la misma.(7) Las estrategias clínicas en el manejo de la lesión medular aguda son las siguientes:

  • Descompresión quirúrgica para aliviar la presión mecánica.(6)
  • Inhibición de la respuesta inflamatoria que contribuye al daño secundario en la LME.(6)
  • Control de la presión arterial para disminuir el efecto de la hipotensión que provoca isquemia medular y daño secundario.(6)
  • Variedad de tratamientos farmacológicos (la mayoría de ellos en ensayos clínicos) para reducir la pérdida neuronal, minimizar el tamaño de la lesión, promover la preservación del tejido, reducir la inflamación y la excitotoxicidad, estimular la regeneración axonal, facilitar la supervivencia de las neuronas lesionadas y estimular la regeneración neuronal y el crecimiento axonal.(6)
  • Las terapias celulares modulan la respuesta inflamatoria, proporcionando apoyo trófico, remielinización de axones y regeneración neuronal.(6)
  • Uso de biomateriales para guiar el recrecimiento axonal (ensayo clínico).
  • Enfoques fisiológicos, incluyendo:(6)
    • Hipotermia terapéutica para inhibir la respuesta inflamatoria sistémica.
    • Drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR ) para mejorar la perfusión de la médula espinal.

Terapia ocupacional( editar | editar fuente )

Resulta difícil encontrar una única definición de terapia ocupacional (TO) que recoja su complejidad. Por ello, varios países aún no han elaborado una descripción de la terapia ocupacional.

La siguiente definición procede de la Federación Mundial de Terapeutas Ocupacionales:

«La terapia ocupacional es una profesión sanitaria centrada en el cliente que se ocupa de promover la salud y el bienestar a través de la ocupación. El objetivo principal de la terapia ocupacional es capacitar a las personas para participar en las actividades de la vida cotidiana. Los terapeutas ocupacionales logran este resultado trabajando con las personas y las comunidades para mejorar su capacidad de participar en las ocupaciones que desean, necesitan o se espera que realicen, o modificando la ocupación o el entorno para apoyar mejor su compromiso ocupacional».(8)

Los terapeutas ocupacionales forman parte del equipo multidisciplinar para el manejo de las lesiones medulares. Durante la fase aguda, este equipo puede estar formado por:

  1. Cirujano – columna vertebral / neurología / ortopedia.
  2. Médico – rehabilitación, otros especialistas (intensivista y neurólogo).
  3. Enfermera.
  4. Técnico de atención al paciente / auxiliar de atención al paciente
  5. Fisioterapeuta / terapeuta físico.
  6. Terapeuta ocupacional.
  7. Logopeda / logopeda.
  8. Trabajador social / coordinador de caso.
  9. Psicólogo clínico.

El papel del terapeuta ocupacional en la lesión medular( editar | editar fuente )

En la rehabilitación de personas con lesión medular, los terapeutas ocupacionales desempeñan un papel de «facilitadores de información», en contraposición a un papel de «tomadores de decisiones».(9) Este enfoque permite una relación no dependiente entre el paciente y el clínico. Facilita la comunicación a medida que el paciente desarrolla habilidades para tomar decisiones informadas.(9) La participación activa en su cuidado durante la fase aguda de la lesión medular ayudará a los pacientes a desarrollar futuras habilidades para sortear las barreras del entorno, evitar complicaciones médicas prevenibles y resolver problemas tras el alta del hospital o de los centros de rehabilitación.(9)

«Independientemente de la capacidad física de una persona con LME, puede seguir teniendo el control para dirigir a otras personas para que le ayuden en esta tarea, a menos que la persona con LME tenga una discapacidad cognitiva o intelectual » (10)

Manejo terapéutico de la lesión medular aguda( editar | editar fuente )

Directrices generales(7)( editar | editar fuente )

  1. Solicitar siempre autorización médica antes de movilizar a un paciente con lesión medular.
  2. Comprender y conocer las precauciones médicas.
  3. Educar, pero sin abrumar con demasiada información.
  4. Cuando se enseñen habilidades, hacer que las sesiones sean prácticas y vinculadas a una rutina diaria.
  5. Implicar al paciente y a su familia desde el principio.
  6. Ser flexible con el tiempo:
    • Varias sesiones breves durante el día son una buena solución: por ejemplo, dos sesiones diarias de 15 minutos pueden ser útiles.

Prevención de complicaciones secundarias( editar | editar fuente )

Puntos de presión

Tratamiento de la piel( editar | editar fuente )

Posicionamiento en la cama y en la silla de ruedas:

Objetivos para una correcta posición en la cama:(11)

Faltan directrices concluyentes sobre las técnicas de posicionamiento o reposicionamiento para la prevención de las úlceras por presión en la cama.. Estas estrategias varían mucho y deben ser flexibles.. Sin embargo, la educación sigue siendo la estrategia más potente para obtener los mejores resultados..

Directrices generales:

  • Evitar la posición lateral de 90° debido al riesgo de que se desarrollen úlceras por presión sobre los trocánteres.(12)
  • Mantener el grado más bajo de elevación de la cabecera de la cama que sea compatible con el estado médico del paciente.(7)
  • Evitar elevar la cabecera de la cama 30 grados o más, ya que aumenta el pico de presión de interfaz entre la piel de la zona sacra y la superficie de apoyo.
  • La frecuencia de los cambios de posición depende de la tolerancia tisular de la persona, su nivel de actividad, su estado médico general, el estado observado de la piel y el tipo de superficie de apoyo utilizada.(11)
  • Evitar arrastrar al paciente por la superficie mientras se gira en la cama para prevenir lesiones por cizallamiento. Utilicar sábanas para levantar al paciente. Evitar el cizallamiento también es vital para minimizar la lesión cutánea durante las transferencias entre superficies.(7)

Objetivos para la correcta colocación de la silla de ruedas:

  • Proporcionar apoyo postural.
  • Mantener la integridad de los tejidos.
  • Prevenir el traumatismo tisular.

La protección de la piel se optimiza cuando el paciente se sienta totalmente erguido en una silla de ruedas adecuada con un cojín de presión especializado. Tener en cuenta que si la pelvis del paciente está en una inclinación pélvica posterior, esto aumenta la presión sobre el sacro.

Directrices generales:(11)

  • Reevaluar periódicamente la postura y la redistribución de la presión de la superficie de apoyo de la silla de ruedas o del asiento y del equipo asociado.
  • Seleccionar un cojín de redistribución de la presión.
  • Proporcionar una inclinación adecuada del asiento para evitar que el paciente se deslice hacia delante en la silla de ruedas / silla.
  • Ajustar los reposapiés y los reposabrazos para mantener una postura y redistribución de la presión correctas.
  • Evitar elevar los reposapiernas si la persona tiene una longitud inadecuada de los isquiotibiales.
  • Inclinar la silla de ruedas antes de reclinarla.
  • No utilizar un anillo o un cojín de rosca.

Alivio de la presión de empuje.

Instrucciones sobre la técnica de alivio de presión:(7)

  • Enseñar a las personas a realizar o dirigir las maniobras de alivio de la presión más adecuadas.
  • Establecer calendarios de alivio de la presión que prescriban la frecuencia y duración de los cambios de peso efectivos.

Dirigir e instruir a los pacientes sobre cómo realizar la inspección visual y táctil de la piel:(7)

  • Incorporar esta inspección a la rutina diaria del paciente: por ejemplo, inspeccionar la piel antes o después de lavarse.
  • Proporcionar al paciente equipo para la inspección de la piel: por ejemplo, espejo de mango largo, cámara.

Practicar una buena higiene:(7)

  • Educar al paciente y a su familia en una buena rutina de higiene.
  • Limpiar la zona inmediatamente después de defecar.
  • Mantener la zona genital limpia y seca.

Férula de mano.

Prevenir el edema:

La actividad muscular limitada como consecuencia de la parálisis reduce la capacidad de retorno venoso y linfático, lo que provoca edemas. Si no se controla, el edema puede afectar a la posición de la mano, incluyendo: pérdida de la prensión tenodésica, con la muñeca en flexión, las articulaciones metacarpofalángicas (MCP) en hiperextensión, el pulgar en aducción, y flexión de las articulaciones interfalángicas proximal y distal.(13) La prevención del edema es esencial para maximizar la capacidad del paciente para utilizar sus manos:(13)

  • Garantizar una posición adecuada de los pies y los brazos en la silla de ruedas (reposapiernas, reposabrazos).
  • Elevar los brazos en la cama (apoyándose en almohadas).
  • Utilizar férulas de mano a medida.
    • Poner férulas se considera el tratamiento estándar para las personas con lesión medular cervical.(14)
    • La férula para la mano debe aplicarse lo antes posible tras la lesión.(14)
    • Se recomienda el uso nocturno de férulas de reposo en todos los niveles de LME cervical.(14)
    • Las férulas de muñeca se recomiendan para uso diario en personas sin movimiento activo de la muñeca(14)
    • La ferulización estática con presión volar firme mantiene la amplitud de movimiento y un ligero acortamiento de los flexores de los dedos.
  • Aplicar guantes de compresión.

Prevención de las complicaciones respiratorias( editar | editar fuente )

Las complicaciones respiratorias durante la fase aguda de la hospitalización son un determinante principal de la duración de la estancia y del coste de la hospitalización entre los pacientes con tetraplejia aguda.(15) Las complicaciones respiratorias más frecuentes con lesión medular C1-C4 incluyen (de mayor a menor frecuencia):(16)

Según Berlly y Shem,(17) el 65% de los pacientes con lesión medular T1-T12 tienen complicaciones respiratorias graves.

Directrices generales para la prevención de las complicaciones respiratorias:

  • Empezar inmediatamente para todos los pacientes con lesión medular aguda.
  • Ayuda a la movilización de secreciones:
    • Considerar las contraindicaciones para la tos asistida, incluyendo columna inestable en tracción, complicaciones abdominales internas, costillas fracturadas y un filtro de vena cava colocado recientemente.(17)
    • Ayuda manual a la tos.(16)
    • Drenaje postural.(16)
  • Trabajar con el equipo en la deglución segura:
    • Ser consciente de los signos y síntomas de aspiración.(7)
    • Incorporar la hora de la comida en el horario de sedestación del paciente para garantizar una buena postura mientras come.(7)
    • Asegurarse de que el paciente puede acceder al botón de llamada.(7)

Puedes aprender más sobre las complicaciones respiratorias en la LME en este curso de Melanie Harding (Skeen): Tratamiento respiratorio tras una lesión medular.

Prevención de contracturas articulares( editar | editar fuente )

Las contracturas de las extremidades superiores e inferiores pueden desarrollarse en la lesión medular aguda debido a:(18)

  • Posicionamiento estático debido a la incapacidad de mover las articulaciones en todo el rango normal.
  • Un desequilibrio entre los músculos agonistas y antagonistas debido a asimetrías de fuerza en la LME incompleta.
  • Edema, que altera la posición de reposo de la mano y la muñeca de la persona.
  • Desarrollo de espasticidad.(19)

La presencia de contracturas articulares puede asociarse a una disminución de la capacidad funcional. Las investigaciones muestran que las contracturas influyen enormemente en la calidad de vida (CdV).(20) Pueden provocar dolor y deformidad y, en última instancia, contribuir a reducir la independencia.(21)

Las estrategias de prevención incluyen:

  • Posicionamiento:(7)
    • Colocar el brazo en abducción y rotación externa mientras el paciente está en decúbito supino.
    • Mantener los dedos en posición curvada y la muñeca en ligera extensión en pacientes con lesión medular C6/7 para favorecer un agarre por tenodesis.
    • Mantener el brazo en extensión en pacientes con lesión medular C5/C6 para evitar colocar el brazo en flexión.
  • Tratamiento del dolor:(7)
    • Técnicas de manipulación adecuadas durante las transferencias y los cambios de posición:
      • No tirar del brazo del paciente al colocarlo o trasladarlo.
      • Asegurarse de que todo el brazo está apoyado en todas las posiciones para evitar que la gravedad tire de las articulaciones y cause dolor.
  • Amplitud de movimiento pasivo:(7)
    • Garantizar la movilidad de la muñeca.
    • Fomentar la extensión activa de la muñeca.
    • No estirar en exceso los flexores de los dedos – no estirar / extender los dedos con la muñeca en extensión.
    • Estirar siempre los dedos con la muñeca en flexión y «enroscarlos» con la muñeca en extensión.
    • Educar al paciente y a su familia sobre las técnicas adecuadas de amplitud de movimiento.
    • Mantener libres los espacios interdigitales – puede ser necesario poner férula.

Movilización(edit | edit source)

Objetivos para la movilización temprana:(7)

  • Reducir las complicaciones respiratorias.
  • Reducir la presión sobre el sacro.
  • Mejorar el bienestar psicológico.
  • Ayudar al control intestinal.

Directrices para la movilización temprana:(7)

  • Comprender y respetar las precauciones de movilización precoz.
  • Asegurarse de que la silla de ruedas y el sistema de asiento son adecuados para el estado del paciente, su tamaño y su capacidad para dirigir o realizar la liberación de la presión.
  • Saber manejar la hipotensión postural:
    • Movilización lenta y gradual.
    • Utilizar la faja abdominal según proceda.
    • Considerar el vendaje de las extremidades inferiores o el uso de medias de compresión.
    • Conocer las técnicas de recuperación en caso de que un paciente se desmaye:
      • Inclinar la silla.
      • Levantar ambas piernas por encima del corazón.
      • Presionar lentamente el abdomen del paciente.
  • Elaborar un horario para sentarse. Por ejemplo, salir de la cama a la hora de comer.

AVD básicas e instrumentales

Reentrenamiento para las actividades de la vida diaria (AVD)( editar | editar fuente )

«El papel del terapeuta ocupacional (TO) es permitir que la persona con LME vuelva a participar en sus ocupaciones significativas, como el trabajo, las actividades de la vida diaria y el ocio.»(22)

Objetivos del reentrenamiento para las AVD:

  • Poder controlar el entorno hospitalario (pulsador de llamada, teléfono, mandos de cama).(7)
  • Ser capaz de dirigir todos los aspectos de las AVD básicas.

Directrices para el reentrenamiento de las AVD:

  • Implicar al paciente en la toma de decisiones (enfoque centrado en el paciente).(22)
  • Garantizar el acceso a los recursos adecuados.(22)
  • Colaborar con el equipo multidisciplinar para mejorar los resultados.(22)
  • Conocer las expectativas funcionales del paciente y su nivel de función premórbido.(7)
  • Considerar los factores culturales y las opiniones y expectativas del paciente.(22)(7)

Reentrenamiento en AVD:

  • Entrenamiento de la amplitud de movimiento y la fuerza, ya que la fuerza muscular es un requisito previo para el entrenamiento de las actividades de la vida diaria y el cuidado personal, como alimentarse, bañarse, vestirse y asearse.(23)
  • Proporcionar al paciente los controles del entorno esenciales (botones de llamada, controles de la cama).
  • Facilitar la comunicación de los pacientes ventilados: uso de tableros de comunicación o tarjetas con imágenes.
    • Esto ayuda a reducir la ansiedad en pacientes con ventilación mecánica.(24)
    • También reduce la frustración del paciente.(24)
  • Asegurarse de que el paciente recibe orientación diaria sobre la hora, lugar, día de la semana, etc.

Apoyo psicológico( editar | editar fuente )

Objetivos de apoyo psicológico:(7)

  • Fomentar estrategias de afrontamiento eficaces.
  • Fomentar conductas de promoción de la salud.
  • Fomentar la participación y la independencia.

Directrices para el apoyo psicológico del paciente y sus familiares:

  • Satisfacer las necesidades de información del paciente y sus familiares.(25)
  • Discutir el pronóstico de recuperación del paciente, el impacto de la lesión medular en la independencia funcional del paciente, cómo tratar las complicaciones secundarias y qué esperar de la rehabilitación.(25)
  • Repetir, reforzar y aclarar continuamente la información proporcionada.(25)
  • Promover una esperanza realista y centrarse en lo que el paciente es capaz de hacer, siendo honestos sobre su pronóstico.(25)
  • Considerar las necesidades espirituales de los pacientes y sus familiares durante el proceso de rehabilitación de la lesión medular aguda.(26)

Recursos(edit | edit source)

Referencias(edit | edit source)

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