Principios fundamentales de la evaluación de las lesiones medulares

Editor original – Ewa Jaraczewska basado en el curso de Melanie Harding

Principales colaboradoresEwa Jaraczewska, Jess Bell y Kim Jackson

Introducción(edit | edit source)

La evaluación fisioterapéutica de las personas con lesión medular (LME) proporciona «la visión de las posibilidades que (el) paciente podría tener en una situación perfecta y la adapta al mundo específico de la persona».(1)

Modelo de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF)

La descripción de la salud se encuentra en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). Ofrece un lenguaje estándar para ser utilizado entre los proveedores de salud para describir el estado de salud.(2) El uso de la CIF en la evaluación de la lesión medular facilita la comunicación y la comprensión de las funciones del equipo dentro de un equipo multidisciplinar de LME. Desafía a los clínicos a pensar de forma holística.(3)(4) En la CIF se incluyen los siguientes componentes de las afecciones de salud: funciones y estructuras corporales, actividades, participación, factores ambientales y factores personales. El objetivo de la evaluación es recoger información sobre los patrones de movimiento alterados, las deficiencias subyacentes, las restricciones de la actividad y la participación social, e identificar los mecanismos estructurales o funcionales que influyen en la mejora, con el fin de planificar la intervención.(5)(6)(2) La evaluación debe ser continua para que los clínicos puedan adaptar los planes de tratamiento en función de los cambios observados en la función y el comportamiento del paciente.

Evaluación subjetiva( editar | editar fuente )

Funciones y estructuras corporales( editar | editar fuente )

En esta sección, el fisioterapeuta hace preguntas y revisa la historia clínica, buscando información sobre el historial médico actual y pasado, incluyendo:(1)

  • Mecanismo de la lesión: traumático vs. no traumático.
  • Presencia o antecedentes de otras lesiones relacionadas con el motivo principal de la evaluación.
  • Tratamiento médico y precauciones actuales.
  • Progresión de la enfermedad.
  • Historial médico pre-mórbido.
  • Presencia de complicaciones relacionadas con la lesión medular, como miositis osificante, siringomielia, espasticidad, úlceras por presión, disreflexia autonómica, infecciones e hipotensión postural.

Actividad(edit | edit source)

En el modelo de funcionamiento de la CIF, la dificultad en la actividad se define como problemas para realizar acciones o tareas físicas. En esta sección, los fisioterapeutas preguntan y observan las capacidades actuales y pasadas de los pacientes para realizar actividades de la vida diaria con o sin ayuda de equipos especiales. El equipo actual que utiliza el paciente puede facilitar o restringir la movilidad. Algunos ejemplos de equipos utilizados son:

  • Sonda nasogástrica.
  • Máquina de succión.
  • Ventilador.

Los fisioterapeutas deben fijarse en la tecnología que utiliza el paciente: dispositivo de asistencia, silla de ruedas estándar o especial, etc.(1)

Participación(edit | edit source)

En la CIF, la limitación de la participación se define como una «limitación para realizar tareas y roles vitales socialmente definidos».(7) Incluye la socialización (interacción y relación interpersonal), los viajes, el trabajo, el cuidado de la propia salud, el cuidado de los miembros de la familia, el manejo de la economía propia, el juego y el ocio.(8) Las limitaciones en la participación pueden deberse a deficiencias funcionales relacionadas con una lesión medular y/o sus complicaciones secundarias. El fisioterapeuta debe reconocer la presencia de los miembros del equipo multidisciplinar que participan en la gestión de estas limitaciones: logopeda, nutricionista, dietista, enfermera especializada en heridas o psicólogo. En esta sección, se pregunta al paciente sobre la terapia anterior, los objetivos del paciente y los resultados previstos.

Factores ambientales( editar | editar fuente )

Al hablar de los factores ambientales, los fisioterapeutas deben incluir una evaluación de las barreras y los recursos de la comunidad.(1) Los siguientes ejemplos representan factores ambientales:

  • Accesibilidad de la residencia del paciente: zona montañosa, rural o urbana, arenosa.
  • Condiciones meteorológicas: calor, sequía, nieve, viento.
  • Distancia de los servicios sanitarios.
  • Acceso a servicios o tecnología especializados.

Factores personales( editar | editar fuente )

La comprensión de los factores personales de un paciente permite al fisioterapeuta determinar el nivel de función del individuo y diseñar intervenciones específicas para el paciente.(9) Algunos ejemplos de factores personales son:

  • Grado de función.
  • Situación socioeconómica.
  • Bienestar mental, incluyendo olvidos, creencias y actitud.(9)
  • Falta de conocimiento sobre la atención sanitaria y la prevención.(9)
  • Elección del estilo de vida y práctica de cuidados de prevención.(9)
  • Autoconciencia, gestión del estrés y comportamiento de búsqueda de ayuda.(9)
  • Hogar: comodidades, acceso, estructuras de apoyo.(1)

Puedes leer más sobre la evaluación subjetiva de la lesión medular aquí.

Evaluación objetiva( editar | editar fuente )

La evaluación objetiva de la lesión medular incluye la observación y el análisis de los intentos del paciente por completar un movimiento o una actividad para determinar qué parte de la tarea le resulta difícil. Esta evaluación guía el tratamiento y proporciona una forma objetiva de comprobar la mejora a lo largo del tiempo.(10) El momento de la evaluación y la comunicación entre los miembros del equipo son fundamentales para la evaluación objetiva. La evaluación objetiva debe comenzar con los Estándares Internacionales para la Clasificación Neurológica de la LME-ASIA y debe completarse entre 4 y 72 horas después de la lesión.

Funciones y estructuras corporales( editar | editar fuente )

Observa:(1)

  • Presencia de mascarilla de O2, soporte ventilatorio.
  • Colocación de goteros o drenajes, sonda nasogástrica, catéter.
  • Colocación del paciente en la cama o en la silla de ruedas.
  • Signos vitales en reposo y durante las actividades.
  • Heridas o cicatrices quirúrgicas o de otro tipo, apósitos para heridas.
  • Estado de la piel, temperatura de la piel.
  • Presencia de edema.
  • Tipo de silla de ruedas que utiliza el paciente.
  • Uso de faja abdominal y/o ortesis de tronco, extremidades inferiores o superiores.
    • Faja abdominal – puede indicar hipotensión postural.(1)
    • Utensilios para el cuidado del hogar.png

      Manguito universal – nos informa sobre la función de la mano.(1)

    • Férula de extensión de la muñeca – indica una débil extensión de la muñeca.(1)
  • Compromiso del paciente durante la evaluación.
  • Patrón respiratorio, efectividad de la tos, productividad de la tos.
  • IMC / forma y peso corporal.
  • La función del sistema nervioso autónomo incluye la presencia de disreflexia autonómica (hipertensión) o hipotensión postural, función/disfunción vesical e intestinal y sexual, y alteración del control de la temperatura, especialmente en las lesiones por encima de T6.

Medida:(1)

  • Formulario ASIA

    Puntuación de ASIA motora.

  • Rango de movimiento: durante el examen, el fisioterapeuta debe diferenciar entre espasticidad y contractura. Hay que tener en cuenta lo siguiente:
    • Se necesita una longitud de los isquiosurales que permita un mínimo de 110 grados amplitud articular para el equilibrio y la estabilidad en una posición sentada con los miembros inferiores extendidos.
    • Se necesitan 5 grados de dorsiflexión del tobillo para colocar el pie en una silla de ruedas.
    • La amplitud de movimiento de la rotación externa de la cadera ayudará a vestirse y a la limpieza perineal.
    • La rotación externa del hombro ayuda a bloquear los codos durante las transferencias.
    • El agarre por tenodesis requerirá un acortamiento funcional de los flexores largos de los dedos en las manos de los pacientes con lesiones medulares C5, C6 y C7.
  • Evaluación de la movilidad neural de las extremidades superiores e inferiores.
  • Pruebas musculares manuales.
  • Pruebas clínicas sensoriales.
  • Evaluación del tono muscular:
    • La escala de Ashworth modificada para los flexores y extensores del codo y/o de la rodilla: la prueba de reflejo de estiramiento instrumentada es realizada por el clínico. El terapeuta mueve el antebrazo o la parte inferior de la pierna lentamente mediante la flexión del codo o la flexión de la rodilla, y luego rápidamente mediante la extensión para estirar los flexores del codo o los flexores de la rodilla.(11) La espasticidad se clasifica según lo indicado por Bohannon y Smith:(12)
      • 0: No hay aumento de tono.
      • 1: Ligero aumento del tono, que se manifiesta por una resistencia, cuando el miembro se mueve en flexión o extensión.
      • 1+: Ligero aumento del tono muscular, manifestado por una mínima resistencia en toda la amplitud de movimiento restante (debe ser menos de la mitad de la amplitud total).
      • 2: Aumento más notable del tono en la mayor parte de la amplitud de movimiento, pero las extremidades se siguen moviendo con facilidad.
      • 3: Aumento significativo del tono y el movimiento pasivo es difícil.
      • 4: La extremidad está rígida en flexión o extensión.
    • La prueba del péndulo de Wartenberg puede utilizarse para evaluar el tono de la rodilla: el paciente está sentado con las piernas colgando libremente sobre el borde de una camilla y el torso reclinado a unos 30°. El terapeuta eleva lentamente la parte inferior de la pierna hasta la extensión completa pasiva y mantiene la pierna en posición horizontal hasta que el paciente esté completamente relajado. La parte inferior de la pierna del paciente se libera y se deja que oscile hasta que llegue al reposo.(11)
  • Nivel de dolor para determinar si el dolor es neurogénico o nociceptivo.(1)

Transferencia

Actividad(1)(edit | edit source)

  • Evaluación del equilibrio en posición sentada y de pie:
    • Sedestación con los miembros inferiores extendidos.
    • Sedestación con los miembros inferiores flexionados.
    • Durante una tarea funcional (transferencias).
  • Evaluación de las tareas funcionales de alcanzar, alimentarse, asearse.
  • Evaluación del giro, la movilidad en la cama y las transferencias.
  • Liberación de la presión de la silla de ruedas.

    Capacidad para realizar la liberación de la presión, incluyendo las instrucciones dadas por el paciente sobre cómo ayudar.

  • Evaluación de la transición de sentado a de pie.
  • Evaluación de la marcha con o sin dispositivos de ayuda o asistencia.
  • Evaluación de la función intestinal y de la vejiga.

Participación(edit | edit source)

La función cognitiva puede afectar a la participación en tareas y roles vitales definidos socialmente. Las investigaciones actuales sugieren que las personas con LME deben ser evaluadas para detectar el deterioro cognitivo, ya que hay informes que indican que existe una alta incidencia de deterioro de las funciones cognitivas en personas con LME.(13) El 30% de los tetrapléjicos tienen un traumatismo craneoencefálico asociado o hiponatremia que puede provocar un deterioro cognitivo.(1) Además, los siguientes factores pueden contribuir a este problema:

  • Lesión cerebral concomitante.
  • Comorbilidades psicológicas o somáticas.
  • Control cardiovascular descentralizado.(13)

Para evaluar la participación, los clínicos deben entender las necesidades y problemas específicos de la persona con LME. En la literatura, se denomina participación percibida por la persona o discapacidad.(14) Actualmente se dispone de las siguientes medidas de participación:

Craig Handicap Assessment and Reporting Technique (CHART)(15)

  • Basada en 6 dominios: independencia física, independencia cognitiva, movilidad, ocupación, integración social y autosuficiencia económica.
  • Recoge información sobre si el paciente cumple, y de qué manera, las funciones que normalmente se esperan de las personas sin discapacidad.
  • La puntuación oscila entre el mínimo (0) y el máximo (100), donde 100 corresponde a un cumplimiento del rol al nivel de la persona sin discapacidad.

Puedes leer más sobre esta herramienta y puedes descargar la hoja de trabajo aquí.

Cuestionario de Evaluación de los Hábitos de Vida (LIFE-H)(16)

  • Evaluación autoinformada de los hábitos de vida en 12 dominios, desde las actividades de la vida diaria hasta la participación social.
  • Los hábitos de vida se refieren a «actividades regulares (comer, comunicarse, moverse, etc.) y roles sociales(trabajar, estudiar, practicar actividades de ocio, etc.). (14)

Puedes leer más sobre esta evaluación aquí.

El Cuestionario de Impacto en la Participación y la Autonomía (IPAQ)

  • Cuestionario autoadministrado.
  • Mide la participación percibida y la experiencia de los problemas para cada aspecto de la participación.

Puedes leer más sobre esta herramienta y puedes descargar la hoja de trabajo aquí.

Puedes encontrar más información sobre la participación tras una lesión medular aquí.

Puedes leer más sobre la evaluación objetiva de las lesiones medulares aquí.

Medidas de resultado( editar | editar fuente )

El fisioterapeuta tiene acceso a una serie de medidas de resultado precisas y sensibles en la evaluación de la LME.(2) No existe una única medida de resultados que controle todos los cambios y sea aplicable para la evaluación de todas las personas con lesión medular. Es importante elegir las más adecuadas y considerar cuáles se corresponden con la etapa, nivel del paciente y sus objetivos. Al evaluar al paciente en las distintas fases de la rehabilitación, el fisioterapeuta puede tener que utilizar medidas de resultado alternativas.(1)

Al utilizar medidas de resultado, el fisioterapeuta debe recordar que «las herramientas de medición de resultados no tienen en cuenta cómo se ha conseguido una mejora funcional».(2) Esta afirmación ofrece un importante mensaje sobre los mecanismos compensatorios que pueden desarrollarse a lo largo de la rehabilitación y que pueden alterar el verdadero efecto de una intervención terapéutica.

Medidas de resultado de las extremidades superiores( editar | editar fuente )

Medidas de resultado de las extremidades inferiores( editar | editar fuente )

Cuando la atención se centra en el desplazamiento, las siguientes medidas de resultado de las extremidades inferiores pueden ser apropiadas:

Medidas no ambulatorias

Medidas ambulatorias

Las medidas de resultados ambulatorios están disponibles cuando es necesario cuantificar la velocidad de la marcha, la resistencia, los giros y los cambios de posición desde la posición sentada/de pie hasta la marcha. Se pueden evaluar otras variables durante la realización de estas pruebas, pero depende de su complejidad.(26) Por ejemplo, se puede evaluar la seguridad al cruzar la calle por un paso de peatones. Se ha establecido que los peatones necesitan tener una velocidad de marcha de 0,6 m/s para cruzar con seguridad. Sin embargo, el evaluador también debe tener en cuenta la región en la que se va a realizar la tarea (rural o urbana), ya que la demanda de velocidad puede variar. Otro ejemplo es la velocidad general de la marcha. Caminar por encima de 1,0 m/s para las personas mayores se correlaciona con una vida independiente.(27)

A continuación se presentan ejemplos de las medidas de resultados ambulatorios:

  • Prueba de marcha de 10 metros (10MWT, por sus siglas en inglés) para evaluar la velocidad de la marcha.
  • La prueba de marcha de seis minutos (6mWT, por sus siglas en inglés) se utiliza para evaluar la resistencia, la fatiga y la condición cardiovascular.(28)(29)
  • El Timed up and go test (TUG) examina el tiempo necesario para que una persona se levante de una silla, camine 3 metros, se dé la vuelta, vuelva a la silla y se siente.
  • La prueba de caminar dos minutos (2mWT, por sus siglas en inglés) es una variación de la 6mWT y evalúa la distancia recorrida durante una caminata de 2 minutos. Esta evaluación NO ESTÁ bien establecida en SCI
  • El análisis de la marcha en 3D es la prueba de referencia para evaluar la marcha.
  • Las pasarelas instrumentadas son dispositivos portátiles que ofrecen un análisis de la marcha, incluyendo la velocidad, la longitud de los pasos, el tiempo de apoyo, el tiempo de oscilación, el tiempo de apoyo único y la base de apoyo.(30)
  • El Walking Index for Spinal Cord Injury (WISCI) se utiliza para medir la alteración de la marcha tras una lesión medular (LME).(31)

Puedes encontrar información sobre la solidez y las limitaciones de las medidas de resultado de las extremidades inferiores aquí.

Medidas de resultado del rendimiento funcional( editar | editar fuente )

Medidas de resultado adicionales( editar | editar fuente )

Puedes leer más sobre las medidas de resultado de las lesiones medulares aquí.

Comunicación del equipo / Roles del equipo( editar | editar fuente )

El equipo interdisciplinario de una unidad de LME suele estar formado por médicos rehabilitadores, residentes, enfermeras de rehabilitación, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, terapeutas de ocio (terapeutas recreativos), trabajadores sociales y psicólogos; pero el número y la especialidad de los miembros del equipo pueden variar según el país, los sistemas sanitarios, la situación socioeconómica, etc. El personal debe estar disponible entre 5 y 7 días a la semana y debe contar con el apoyo de otros profesionales sanitarios, como farmacéuticos, dietistas, logopedas, terapeutas respiratorios, cirujanos ortopédicos o especialistas en el control de infecciones.

Puedes encontrar información sobre el tratamiento interdisciplinar de la lesión medular aquí.

Fijación de objetivos( editar | editar fuente )

Una buena evaluación y la elección de los objetivos más apropiados pueden conducir a resultados más funcionales; es decir, el paciente tendría más posibilidades de volver a su entorno domiciliario con el equipo y las habilidades apropiadas para reintegrarse en la sociedad y desempeñar las funciones que desee con seguridad y eficacia.(1) Cuando el establecimiento de objetivos en la rehabilitación de LME refleja únicamente los objetivos de funcionamiento físico, la persona con LME no estará adecuadamente preparada para la vida cotidiana y los problemas emocionales. Los profesionales sanitarios deben abordar los componentes psicosociales, como los problemas familiares y el cambio de roles, e incluir objetivos relevantes para la persona con LME y su vida cotidiana.(37)

Un método común de fijación de objetivos se deriva del enfoque SMART, que se originó en el campo de la gestión de proyectos.(38) El acrónimo SMART significa específico, medible, alcanzable, realista y relacionado con el tiempo.

Ejemplo de objetivos a corto plazo:(1)

  1. Transferencia a la silla de ruedas y desayuno en el comedor.
  2. Llevar la silla de ruedas al gimnasio para una sesión de fisioterapia.
  3. Hacer una transferencia al coche y pasar un fin de semana en casa.

Ejemplos de objetivos a largo plazo:(1)

  1. Subirse a un taxi para acudir a una cita ambulatoria.
  2. Conducir al trabajo para una reunión.
  3. Obtener alimentos para cocinar la cena.

Puedes encontrar información sobre el pronóstico y la fijación de objetivos en la lesión medular aquí.

Recursos(edit | edit source)

Referencias(edit | edit source)

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