Evaluación del dolor basada en pruebas en personas desplazadas

Introducción(edit | edit source)

Los conflictos prolongados, los desplazamientos forzados y las migraciones masivas siguen siendo problemas importantes en el siglo XXI. En 2021, al menos 89,3 millones de personas en todo el mundo se han visto obligadas a huir de sus hogares debido a conflictos, violencia, miedo a la persecución y violaciones de los derechos humanos. En este grupo, casi 27,1 millones eran refugiados y alrededor de la mitad eran menores de 18 años.⁽¹⁾ Ya sea en un campo de desplazados junto a una zona de conflicto activo o en un tercer país seguro, los múltiples y complejos problemas de salud de los desplazados se están convirtiendo en un gran reto para el personal sanitario.

Independientemente del tipo y la gravedad, el trauma tiene el potencial de afectar al bienestar biológico, psicológico y social de la persona. Las personas desplazadas traumatizadas suelen manifestar niveles significativos de dolor crónico ⁽²⁾⁽³⁾, además de los síntomas del trastorno de estrés postraumático (TEPT)⁽⁴⁾. Los estudios indican una alta prevalencia de dolor persistente en los supervivientes de la tortura, con una incidencia global de hasta el 83%.⁽⁵⁾

El cuadro clínico del síndrome de dolor crónico puede incluir cefaleas, dolor de cuello, dolor de espalda, dolor en las extremidades y dolor regional o generalizado.⁽⁶⁾ Los trastornos psicológicos y otras comorbilidades pueden interactuar con el dolor persistente. Por lo tanto, en algunos casos, el dolor crónico puede ser una afección muy compleja de manejar para los clínicos, debido a su naturaleza multifactorial. Para garantizar una evaluación y un tratamiento adecuados del dolor crónico en las personas desplazadas, debemos comprender las experiencias traumáticas de estas personas y sus consecuencias en los distintos determinantes de la salud. ⁽⁶⁾

Factores que contribuyen al dolor crónico( editar | editar fuente )

Las personas desplazadas suelen estar expuestas a diferentes tipos de acontecimientos traumáticos, tanto en sus países de origen como en las rutas migratorias. Estas experiencias suelen ser repetitivas y continuas, ya que se producen en segundos o terceros países, y pueden dar lugar a la aparición de dolor y otros problemas de salud. ⁽⁶⁾⁽⁷⁾

Las experiencias traumáticas múltiples pueden tener repercusiones biológicas, psicológicas y sociales complejas e interrelacionadas en el bienestar de una persona desplazada. Debido a su complejidad y naturaleza multifactorial, puede ser difícil para los clínicos ayudar a abordar el dolor crónico en personas desplazadas. ⁽⁴⁾ Siempre requiere la participación de diferentes disciplinas clínicas. El conocimiento adecuado de las experiencias comunes de las personas desplazadas es necesario para que un clínico pueda completar una evaluación del dolor y descartar afecciones médicas graves que pueden poner en riesgo tanto la seguridad del paciente como la del clínico. Las experiencias traumáticas habituales de las personas desplazadas incluyen, pero no son exclusivas: guerra y conflicto; tortura y malos tratos; encarcelamiento; condiciones de vida precarias. ⁽⁸⁾

Guerra y conflicto( editar | editar fuente )

Las guerras y los conflictos provocan el desplazamiento de millones de personas cada año. Los civiles suelen ser el objetivo de asaltos armados, ataques aéreos, artefactos explosivos improvisados, minas terrestres o armas químicas. Un elevado número de personas sufre lesiones como heridas de bala, quemaduras, amputaciones y traumatismos complejos. Tras la exposición o la presenciación de estos sucesos traumáticos pueden producirse diversos trastornos de salud mental, como el TEPT, la depresión y los problemas de sueño. ^(9)(10) Además, la disrupción del sistema sanitario y de otras infraestructuras puede provocar la privación de la atención sanitaria y de las necesidades básicas. Todos estos factores crean un entorno propicio para el desarrollo del dolor crónico y otros problemas de salud.

Tortura y malos tratos( editar | editar fuente )

A pesar de los esfuerzos internacionales, la tortura sigue utilizándose en todo el mundo, especialmente en zonas de guerra y en países con opresión política. ⁽¹¹⁾ Las personas pueden ser detenidas al azar o deliberadamente, o secuestradas y torturadas para ser interrogadas, para sembrar el terror o pedir un rescate. Las personas desplazadas también pueden estar expuestas a la tortura y la violencia en su ruta migratoria por parte de traficantes o grupos armados. ^(12)(13) Los métodos habituales de tortura incluyen la tortura física y la violencia psicológica o sexual.⁽¹⁴⁾ La violencia contundente, la suspensión, la electrocución y las posiciones físicas forzadas son ejemplos de tortura física. Las amenazas, humillaciones y simulacros de ejecución son algunos de los métodos habituales de violencia psicológica. La violencia sexual se utiliza a menudo contra las personas, independientemente de su edad o sexo. La tortura provoca graves consecuencias físicas y psicológicas pero, a pesar de su gravedad, su impacto puede ser invisible para los demás debido a los sentimientos de vergüenza, inseguridad o estigmatización de la persona. ⁽¹⁵⁾

Encarcelamiento(edit | edit source)

El encarcelamiento y la detención ilegales por motivos étnicos, políticos o religiosos son frecuentes en países que sufren conflictos e inestabilidad política.⁽¹⁶⁾ Las personas pueden ser condenadas a penas de prisión de larga duración, que pueden superar las décadas, sin un juicio justo. Las personas pueden estar expuestas a torturas, malos tratos y condiciones insalubres en la cárcel. Las celdas extremadamente abarrotadas, la falta de higiene, la privación de luz diurna, de alimentos y agua limpios, la inaccesibilidad a la atención sanitaria, el impacto psicológico del cautiverio y el hecho de presenciar malos tratos en la cárcel, afectan al bienestar físico y psicológico de los detenidos. Las malas condiciones penitenciarias también pueden provocar la propagación de enfermedades transmisibles, el empeoramiento de las enfermedades crónicas no transmisibles existentes, una disminución general de la salud física y el desarrollo de trastornos psicológicos. ⁽¹⁷⁾

Condiciones de vida precarias( editar | editar fuente )

La disrupción de las infraestructuras, el desplazamiento forzoso y las condiciones inhumanas en los campamentos y en los países de acogida crean condiciones de vida precarias para los desplazados. La ausencia de atención sanitaria, de servicios psicosociales y de necesidades básicas fundamentales puede provocar un deterioro gradual del estado de salud de una persona. En algunos países de acogida, donde los recursos de apoyo social son insuficientes, los desplazados suelen estar expuestos a la explotación laboral, mientras luchan por ganarse la vida. Además de sus experiencias traumáticas, pueden desarrollarse lesiones secundarias al trabajar muchas horas en trabajos pesados y estar expuestos a frecuentes accidentes laborales. La incapacidad para establecer una estabilidad básica en la vida diaria puede aumentar la gravedad de los problemas de salud existentes y dificultar la curación física y mental.

Consecuencias de los traumas en la salud( editar | editar fuente )

Las experiencias traumáticas tienen consecuencias complejas e interrelacionadas en la salud de las personas desplazadas. Los traumas físicos y psicosociales y las enfermedades transmisibles y no transmisibles pueden aumentar el riesgo de muerte prematura y causar discapacidad, disminución de la calidad de vida y dolor crónico. Conocer estas situaciones ayuda a los clínicos a detectar las señales de alarma, realizar una evaluación exhaustiva e identificar los principales problemas que deben abordarse.

Consecuencias físicas( editar | editar fuente )

Pueden observarse diversas lesiones traumáticas ortopédicas y neurológicas en personas que han vivido un desplazamiento. Algunas lesiones traumáticas, como los traumatismos pélvicos, las amputaciones, las lesiones medulares y los traumatismos craneoencefálicos, requieren que los clínicos tengan una formación especializada.

Tabla 1. Consecuencias físicas de los traumas en la salud de las personas desplazadas.

Consecuencias físicas
Fracturas
Lesión de los tejidos blandos
Artritis y artrosis
Deformidad
Quemaduras
Heridas de bala
Lesiones medulares
Lesión de los nervios periféricos
Traumatic Brain Injury
Concussion
Traumatismos pélvicos y genitales

Consecuencias psicosociales( editar | editar fuente )

Las actitudes o los enfoques inadecuados o insensibles hacia las personas con trastornos psicológicos traumáticos pueden provocar una nueva traumatización. Algunos trastornos de salud mental, como el TEPT y los trastornos del sueño, interactúan con el dolor crónico y dificultan el tratamiento. Los problemas sociales que suelen sufrir los desplazados pueden afectar negativamente a su participación y compromiso con el proceso de rehabilitación.

Tabla 2. Consecuencias psicosociales del trauma en la salud de los refugiados

Consecuencias psicosociales
TEPT
Depresión
Ansiedad.
Trastornos del sueño
Trastornos somáticos
Trastornos psicóticos
Problemas relacionados con los medios de subsistencia
Problemas nutricionales
Acceso a la salud
Estigmatización
Discriminación

Enfermedades transmisibles y no transmisibles( editar | editar fuente )

Los profesionales de la rehabilitación que trabajan con personas desplazadas deben tener cierto conocimiento de las enfermedades transmisibles y no transmisibles en su población de pacientes.⁽¹⁸⁾ Detectar cualquier señal de alarma clínica y garantizar una derivación adecuada es importante tanto para la seguridad de los pacientes como para la de los médicos.

Tabla 3. Enfermedades transmisibles y no transmisibles

Enfermedades transmisibles y no transmisibles
VIH
Tuberculosis
Enfermedades cardiovasculares
Enfermedades respiratorias
Enfermedades gastrointestinales
Enfermedades urinarias y ginecológicas
Enfermedades neurológicas
Enfermedades reumatológicas
Enfermedades metabólicas
Enfermedades endocrinológicas

En resumen, las experiencias traumáticas de las personas desplazadas suelen tener consecuencias biológicas, psicológicas y sociales. Pueden existir múltiples y complejos problemas de salud al mismo tiempo y estos problemas se detectan sobre todo en la fase crónica. Durante la fase de tratamiento suelen ser necesarios recursos externos, como la participación de múltiples disciplinas, el diagnóstico por imagen y las intervenciones médicas, así como recursos internos, como la relación de confianza, la resiliencia y el compromiso de la persona.

Teorías modernas del dolor y la salud de las personas desplazadas( editar | editar fuente )

Los profesionales de la rehabilitación han sido testigos de grandes mejoras en las ciencias del dolor durante los últimos años. Los clínicos han comenzado a adoptar el enfoque biopsicosocial y técnicas novedosas en el tratamiento del dolor crónico. La rehabilitación de las personas desplazadas suele realizarse en un plazo breve y limitado, con recursos mínimos. La integración de algunos conceptos modernos sobre la naturaleza multidimensional del dolor en el proceso de razonamiento clínico puede mejorar el éxito general de la rehabilitación. Incluye:

• Sensibilización periférica.
• Zonas de generación de impulsos anormales.
• Sensibilización central.
• Contribuciones del sistema autónomo e inmunitario.
• Factores psicosociales.

Sensibilización periférica( editar | editar fuente )

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) define la sensibilización periférica como «el aumento de la capacidad de respuesta y la reducción del umbral de los nociceptores a la estimulación de sus campos receptivos».⁽¹⁹⁾ También se denomina hiperalgesia primaria. Tras una lesión, la sensibilidad periférica se produce para proteger la zona lesionada de nuevos daños. Las sustancias químicas inflamatorias liberadas por los focos de la lesión, los propios nervios y las células del sistema inmunitario desempeñan un papel activo en la sensibilidad periférica. A medida que persiste la nocicepción o la inflamación, se produce una regulación al alza de los canales iónicos existentes y nuevos en el nervio.

Siendo una respuesta fisiológica útil y protectora al principio, la sensibilización periférica puede acabar provocando una sensibilización central. Por lo tanto, detectar y gestionar la sensibilización periférica es importante para prevenir resultados negativos.

Zonas generadoras de impulsos anormales( editar | editar fuente )

Las zonas generadoras de impulsos anormales (AIGS, por sus siglas en inglés) se definen como las zonas dañadas a lo largo del nervio en las que el número, el tipo y la excitabilidad de los canales iónicos están alterados. Cuando se lesiona, un segmento de un nervio periférico puede desarrollar la capacidad de generar repetidamente sus propios impulsos. La actividad espontánea y la mecanosensibilidad son las principales características de una AIGS.⁽²⁰⁾ Una AIGS se activa de forma antidrómica y ortodrómica, lo que provoca un estímulo nocivo constante en el sistema nervioso central y una inflamación neurogénica en los tejidos.

La AIGS puede desarrollarse en cualquier parte del nervio donde el tejido nervioso esté comprometido, incluido el ganglio de la raíz dorsal. Las experiencias traumáticas de las personas desplazadas, como explosiones, heridas de bala, quemaduras o diferentes métodos de tortura, pueden provocar una compresión excesiva, tracción o lesión directa del nervio y el tejido conjuntivo circundante, lo que conduce al desarrollo de AIGS.

Sensibilización central( editar | editar fuente )

La sensibilización central corresponde a una mejora del estado funcional de las neuronas y los circuitos de las vías nociceptivas en todo el neuraxis. La causa es el aumento de la excitabilidad de la membrana, la eficacia sináptica o la reducción de la inhibición.^{(21) (22)}

La sensibilización central se caracteriza por la alodinia, la hiperalgesia, la ampliación del campo receptivo y un dolor inusualmente prolongado tras la retirada del estímulo. Se han propuesto varias explicaciones para explicar el desarrollo de la sensibilización central. Entre ellos se encuentran:

• Disregulación en las vías ascendentes y descendentes del sistema nervioso central debido a traumas físicos e impulsos de dolor sostenidos.
• Liberación crónica de citoquinas proinflamatorias por parte del sistema inmunitario, como consecuencia de un traumatismo físico o una infección vírica.⁽²³⁾
• Trastornos psiquiátricos, incluyendo ansiedad, pánico y depresión.^(24)(25)

Debido a la interacción entre los factores psicosociales y los mecanismos biológicos, se ha recomendado considerar la sensibilización central dentro de un modelo bio-psico-social.⁽²⁶⁾

Dada la cronicidad y la complejidad de la experiencia del dolor de muchas personas desplazadas, la sensibilización central es uno de los factores importantes que probablemente intervienen en el cuadro clínico. Pasar por alto la presencia de la sensibilización central puede conducir a falsas suposiciones sobre el paciente, como el dolor psicosomático o el beneficio secundario, así como al fracaso del tratamiento.

Contribuciones del sistema autónomo e inmunitario( editar | editar fuente )

La neurobiología del estrés se ha asociado recientemente a la neurobiología del dolor.⁽²⁷⁾ Sistemas como el endocrino, el inmunológico, el motor y el autonómico son sistemas centrales de protección. Aunque pueden proteger y curar, también pueden dañar, especialmente en estados de estrés y dolor mantenidos.⁽²⁸⁾

Cortisol(edit | edit source)

El cortisol, una de las hormonas críticas para la homeostasis, se segrega desde la corteza suprarrenal por el efecto desencadenante del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal (HHS). En caso de emergencia, el cortisol desactiva las actividades que no son necesarias para la supervivencia y potencia las que sí lo son. Por lo tanto, los sistemas inflamatorio, inmunológico, digestivo y reproductivo se «apagan». Un exceso crónico de cortisol, como en el dolor crónico o el estrés, plantea problemas. Las características incluyen inmunosupresión, osteoporosis, enfermedad cardiovascular, depresión y resistencia a la insulina.⁽²⁹⁾ Los clínicos que tratan a pacientes con dolor crónico pueden observar casos más sutiles de degeneración tisular, cambios de humor, curación lenta de los tejidos y susceptibilidad a las infecciones.⁽³⁰⁾

Adrenalina y noradrenalina ( editar | editar fuente )

Los efectos mentales y físicos, y las condiciones psicosociales desencadenan la secreción de adrenalina y noradrenalina. Estimulan una respuesta simpática para preparar al organismo para la acción. La adrenalina y la noradrenalina son secreciones útiles para situaciones de emergencia, pero, al igual que el cortisol, si se mantienen en niveles elevados se corre el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares y daños en los tejidos. El sistema nervioso simpático puede contribuir a la sensibilidad de los tejidos inflamados y también puede contribuir a la sensibilidad de los nervios dañados. Las vías de la noradrenalina en el cerebro también están estrechamente relacionadas con los estados emocionales negativos.⁽³⁰⁾

Citoquinas(edit | edit source)

Las citoquinas secretadas por el sistema inmunitario en respuesta a diferentes factores de estrés físico y emocional pueden modular la inflamación y el dolor. Algunas citoquinas, como la interleucina 1, la interleucina 2 y el factor de necrosis tumoral alfa, son proinflamatorias. Otras citoquinas como la interleucina 4, la interleucina 10 y la interleucina 13 son antiinflamatorias. El sistema inmunitario está estrechamente vinculado al sistema nervioso periférico y central. Por lo tanto, cualquier factor estresante que afecte al sistema nervioso también puede provocar cambios en la inmunidad.

Las personas desplazadas suelen estar expuestas a factores de estrés físico y mental repetitivos. Dada la exposición prolongada al estrés y al dolor, es probable que se presenten cambios fisiológicos disfuncionales en los sistemas de respuesta al estrés. Puede ser el principal mecanismo impulsor de múltiples problemas físicos y dolores crónicos. Por lo tanto, deben evaluarse los efectos fisiológicos del estrés.

Factores psicosociales ( editar | editar fuente )

Al utilizar el enfoque biopsicosocial, no se puede pasar por alto el impacto del trauma en la salud mental y en los ámbitos sociales. Variables como las actitudes, las creencias, el estado de ánimo, los factores sociales y el trabajo parecen interactuar con el comportamiento ante el dolor y se denominan en conjunto factores psicosociales.⁽³¹⁾

Una evaluación exhaustiva del dolor en los supervivientes de un trauma debe incluir siempre la evaluación de los factores psicosociales. Puede ser el principal factor impulsor de la persistencia del dolor. Estudios han mostrado que el aumento de los síntomas de TEPT está relacionado con el aumento de los niveles de dolor, la discapacidad por dolor y el dolor generalizado.⁽³²⁾ El 40-50% de los pacientes con dolor crónico experimentan depresión y dolor,⁽³³⁾ lo que puede conducir a una disminución de la actividad física y a una participación insuficiente en el tratamiento. El dolor crónico puede interferir con el sueño. Las alteraciones del sueño pueden perjudicar la función de los inhibidores del dolor,⁽³⁴⁾ así como la cicatrización de los tejidos. Los procesos cognitivos y los comportamientos poco útiles en relación al dolor, como la catastrofización, el miedo al dolor o al movimiento, el filtrado, el pensamiento polarizado y las estrategias de afrontamiento pasivas, pueden contribuir con frecuencia a la experiencia del dolor. Por último, factores sociales como el acceso a las necesidades fundamentales, la estigmatización, la falta de apoyo social, la situación legal, las preocupaciones económicas y los problemas laborales pueden influir en la experiencia del dolor.

Evaluación mediante el modelo de los factores determinantes del dolor y la discapacidad( editar | editar fuente )

Dadas las experiencias traumáticas repetitivas y de larga duración, así como la naturaleza multifactorial del dolor en las personas desplazadas traumatizadas, el modelo de los factores determinantes del dolor y la discapacidad (PDDM, por sus siglas en inglés) puede proporcionar un marco eficaz para los clínicos que evalúan el dolor. El PDDM se desarrolló originalmente para el tratamiento de la lumbalgia,⁽³⁵⁾ pero puede aplicarse a otras formas de dolor crónico.

El PDDM describe cinco ámbitos principales que pueden contribuir al dolor y la discapacidad. También hay elementos de evaluación y conclusiones clave en cada dominio. Los diferentes dominios interactúan entre sí en un concepto bidireccional, lo que significa que un cambio en uno de los dominios puede tener efectos positivos o negativos en otros. Para comprender el escenario completo del dolor y la discapacidad, deben identificarse los elementos clave y los hallazgos, y debe realizarse un mapeo de todos los elementos. Comprender el peso de cada ámbito contributivo ayudará a los clínicos a dirigir sus intervenciones a los factores más necesarios.

Factores de dolor nociceptivo ( editar | editar fuente )

El dolor nociceptivo es «el dolor que surge de un daño real o inminente en un tejido no neural y se debe a la activación de nociceptores». ⁽³⁶⁾ La entrada nociceptiva es el factor iniciador más frecuente de muchas afecciones dolorosas crónicas. Por lo tanto, si se detecta su presencia, debe atacarse inicialmente.

Los eventos domésticos, las explosiones, los traumatismos por objeto contundente, la tortura y otras formas de experiencias traumáticas pueden dar lugar a diferentes lesiones ortopédicas y se asocian a un importante estímulo nociceptivo. Si bien el dolor crónico es común en las personas desplazadas traumatizadas, es importante recordar que el estímulo nociceptivo puede ser continuo debido a la retraumatización, la ausencia de tratamiento, la curación inadecuada, la inmovilidad general o los comportamientos inadecuados.

Elementos y resultados clave de la evaluación( editar | editar fuente )

• Modulación de los síntomas (dolor desencadenado por un patrón de movimiento específico).
• Control del movimiento (dolor desencadenado por déficits de estabilidad funcional).
• Movilidad y dolor (dolor causado por el aumento o la disminución de la movilidad).
• Desacondicionamiento inespecífico (dolor causado por el desacondicionamiento general).
• Déficits de estabilidad estructural (dolor causado por daños estructurales reales, por ejemplo, dislocaciones articulares, roturas de ligamentos).⁽³⁵⁾

Un examen físico completo debe incluir:

• Inspección.
• Palpación.
• Pruebas funcionales.

Una evaluación exhaustiva revela los hallazgos clave y desplaza el enfoque del tratamiento hacia tratamientos locales basados en los tejidos.

Factores de disfunciones del sistema nervioso( editar | editar fuente )

Las personas desplazadas suelen sufrir múltiples traumas físicos y sus consecuencias no suelen ser tenidas en cuenta a largo plazo. Por lo tanto, es esencial examinar la presencia de cualquier disfunción del sistema nervioso. El dolor de origen nociceptivo y la disfunción del sistema nervioso presentan importantes diferencias en cuanto a sus mecanismos subyacentes y opciones de tratamiento.

Elementos y resultados clave de la evaluación( editar | editar fuente )

• Patrón de dolor radicular.
• Signos de radiculopatía.
• Signos de mielopatía.
• Hiperalgesia.
• Alodinia
• Sensibilización central ⁽³⁵⁾

Si el historial de signos clínicos del paciente (parestesias, disestesias, hiperalgesia) sugiere la presencia de dolor neuropático, se pueden utilizar las siguientes herramientas de medición para descartarlo o confirmarlo:

• Cuestionario de Dolor Neuropático (DN4).
• Evaluación de Signos y Síntomas Neuropáticos de Leeds (LANNS).
• Cuestionario de Dolor Neuropático.
• painDETECT.

Además del dolor neuropático, la sensibilización central podría ser un factor importante en la persistencia del dolor. Los signos clínicos como la fatiga general, la mecanosensibilidad, la alodinia, el dolor generalizado o la presentación incompatible con el estado físico de la persona deben hacer pensar en una sensibilización central. Las siguientes herramientas pueden utilizarse para evaluar la sensibilidad central.

• Inventario de Sensibilización Central (CSI, por sus siglas en inglés).
• Escala de gravedad de la fatiga

Factores de comorbilidad( editar | editar fuente )

La comorbilidad se refiere a la presencia de una o más afecciones adicionales que suelen coincidir con una afección primaria. Las experiencias traumáticas y las precarias condiciones de vida en las zonas de guerra, las cárceles y los asentamientos de personas desplazadas pueden provocar un aumento de las enfermedades transmisibles y no transmisibles, así como de los trastornos mentales.

Dado que la falta de acceso a la atención sanitaria a largo plazo es una experiencia común para las personas desplazadas, la evaluación del dolor debe incluir la detección de comorbilidades. Es posible que no se haya realizado un examen médico exhaustivo antes de que la persona desplazada acceda a los servicios de rehabilitación, por lo que es importante recordar que puede haber afecciones que pongan en peligro la vida, señales de alarma y factores ocultos que contribuyan al dolor persistente.

Elementos y resultados clave de la evaluación ( editar | editar fuente )

• Presencia de enfermedades transmisibles y no transmisibles.
• Daño visceral debido a un traumatismo físico y sospecha de dolor visceral referido.
• Cualquier afección médica que comprometa la curación de los tejidos (por ejemplo, la diabetes).
• Trastornos del sueño.
• Afecciones de la salud mental (por ejemplo, TEPT, depresión).

El Índice de comorbilidad de Charlson (ICC)⁽³⁷⁾ y el Índice de Comorbilidad de Elixhauser (ICE)⁽³⁸⁾ son los dos índices más conocidos para el ajuste del riesgo de los pacientes y la predicción de resultados.

Está demostrado que el dolor persistente tiene un impacto en el sueño. La relación entre el dolor y las alteraciones del sueño es bidireccional, las alteraciones del sueño afectan a la percepción del dolor al disminuir el umbral del dolor.⁽³⁹⁾ La falta de higiene del sueño también tiene efectos negativos sobre la cicatrización de los tejidos y la salud mental. La siguiente medida de resultado puede utilizarse para evaluar la calidad del sueño en pacientes con dolor crónico:

• Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI, por sus siglas en inglés).

Factores cognitivo-emocionales( editar | editar fuente )

Se ha demostrado que los procesos de pensamiento son lo suficientemente poderosos como para mantener un estado de dolor.⁽⁴⁰⁾ Las cogniciones poco útiles sobre el dolor no sólo contribuyen a la persistencia del dolor, sino que también aumentan el nivel de discapacidad relacionada con el dolor.

Las poblaciones de personas desplazadas que son traumatizadas deliberadamente y abandonadas durante mucho tiempo corren el riesgo de desarrollar cogniciones y emociones negativas sobre el dolor. La falta de conocimientos sanitarios, las creencias culturales perjudiciales y los pensamientos sobre el dolor pueden fomentar estrategias de afrontamiento negativas.

Elementos y resultados clave de la evaluación ( editar | editar fuente )

• Comportamientos para evitar el dolor
• Catastrofización, filtrado o pensamiento polarizado⁽⁴¹⁾
• Miedo al dolor y al movimiento.
• Baja autoeficacia.
• Bajas expectativas hacia el tratamiento y la curación.
• Comportamientos relacionados con el dolor (expresiones faciales o verbales, vigilancia, cambios en las actividades diarias).

Las cogniciones y emociones negativas pueden ser una barrera importante para establecer una relación de cooperación con los pacientes y pueden conducir al incumplimiento y a los malos resultados. Para evaluar los factores cognitivos se pueden utilizar las siguientes herramientas:

• Escala de Catastrofismo del Dolor (PCS, por sus siglas en inglés).
• Escala Tampa de Kinesiofobia (TSK, por sus siglas en inglés).
• Cuestionario de Autoeficacia del Dolor (PSEQ, por sus siglas en inglés).
• Índice de Discapacidad del Dolor (PDI, por sus siglas en inglés).

Factores contextuales( editar | editar fuente )

Las personas desplazadas suelen enfrentarse a condiciones de vida precarias y a limitaciones socioeconómicas en su vida cotidiana. Por ello, es importante tener siempre en cuenta los determinantes sociales de la salud, además de los elementos físicos y psicológicos. Para que la evaluación del dolor tenga éxito, el clínico debe obtener una visión general de la situación social y económica de la persona.

Elementos y resultados clave de la evaluación( editar | editar fuente )

• Situación jurídica.
• Acceso a las necesidades básicas
• Acceso a la asistencia sanitaria.
• Estabilidad económica.
• Seguridad en la vivienda y en la comunidad.

Las lagunas en los factores clave mencionados pueden ser el factor oculto detrás de los malos resultados o del incumplimiento del tratamiento. Por lo tanto, debe garantizarse la derivación a los servicios de apoyo social cuando sea necesario.

La evaluación en la práctica( editar | editar fuente )

Una vez que el clínico haya desarrollado una buena comprensión de las experiencias traumáticas de la persona desplazada y haya considerado su impacto en los diferentes determinantes de la salud, estará más capacitado para llevar a cabo una evaluación satisfactoria del dolor.

El primer objetivo, y el más importante, de una sesión de evaluación es establecer una relación de confianza con el paciente. Si no se crea confianza y cooperación, no se puede esperar ningún beneficio del proceso fisioterapéutico. Los principios generales del modelo de atención informada del trauma deben aplicarse en cada paso de la evaluación y el tratamiento, para evitar la retraumatización.

Los puntos que se describen a continuación pueden servir de marco práctico a la hora de planificar y realizar una evaluación. El orden de estos puntos puede cambiar en función de las necesidades y de la información proporcionada por otros profesionales.

Preparación(edit | edit source)

• La disposición de la sala debe organizarse antes de la sesión. Esto puede incluir un plan para la colocación de los asientos, la mesa de tratamiento, las cortinas, los formularios, el equipo de evaluación, los materiales de higiene, etc.
• La información sobre los antecedentes relacionados debe obtenerse del profesional que lo deriva, con el consentimiento del paciente.
• Si un traductor o mediador cultural participa en la sesión, debe ser informado antes de la misma.

Inicio de la sesión( editar | editar fuente )

• El paciente debe ser recibido con respeto y amabilidad, hay que tener en cuenta lo que es culturalmente apropiado para cada paciente (por ejemplo, ¿es culturalmente sensible dar la mano, el contacto visual directo, etc.?).
• El paciente debe recibir una introducción general, que incluya el motivo y el objetivo de la sesión, el campo de acción del terapeuta, el papel del terapeuta, los detalles de la entrevista y la exploración.
• Debe explicarse claramente que el paciente tiene el control de la sesión y que puede pararla o suspenderla cuando lo necesite.
• Después de la introducción, debe obtenerse información sobre las expectativas del paciente y precauciones (si las hay).

Historia médica( editar | editar fuente )

Esta parte debe realizarse en un ambiente de conversación amistosa y no en un interrogatorio detallado. El número de preguntas debe disminuirse si se observa alguna reacción negativa por parte del paciente. La siguiente información debe obtenerse mientras se observan continuamente las reacciones del paciente:

• Principales problemas que motivaron al paciente a buscar ayuda.
• Localización y distribución del dolor, así como el tipo de dolor de cada localización.
• Detalles cronológicos de la aparición y la evolución del dolor.
• Mecanismo de la lesión y el dolor, ser cauteloso con las posibles sensibilidades.
• Intensidad del dolor, preferiblemente tanto subjetiva como en una escala numérica o visual.
• Evolución diaria del dolor.
• Factores agravantes y atenuantes del dolor.
• Alteraciones del sueño.
• Intervenciones médicas previas.

Lo ideal es que el paciente se someta a una evaluación inicial médica y de salud mental antes de la evaluación del profesional de la rehabilitación. La siguiente información relativa a las comorbilidades debe obtenerse del profesional que deriva al paciente o de éste:

• Presencia o sospecha de cualquier enfermedad transmisible actual o anterior (tuberculosis, hepatitis, etc.).
• Presencia o sospecha de cualquier enfermedad no transmisible actual o anterior (enfermedad cardíaca, hipertensión, diabetes, etc.).
• Presencia de cualquier trastorno de salud mental (TEPT, depresión, ansiedad, etc.) o cualquier síntoma psicológico que cause distrés.

Además de la información recopilada de forma rutinaria, el clínico debe conocer la experiencia subjetiva del dolor del paciente. Los siguientes son puntos importantes a tener en cuenta:

• El significado del dolor para ellos mismos y sus vidas. Mientras que algunos pacientes ven el dolor como un problema temporal y tratable, otros pueden verlo como una secuela permanente de experiencias traumáticas debidas a factores personales o culturales.
• Las creencias del paciente sobre la causa de su dolor. El paciente puede asociar esta situación con un acontecimiento concreto (por ejemplo, una tortura) o dar una explicación estructural (por ejemplo, una hernia discal).
• Creencias, expectativas y planes del paciente para el tratamiento del dolor. Mientras que algunos pacientes tienen una motivación positiva para la fisioterapia y el ejercicio, otros pueden ver las intervenciones médicas o quirúrgicas como las únicas soluciones.
• Presencia de miedo al dolor y al movimiento y retraimiento vinculado a la actividad física.
• Presencia de desesperanza o catastrofismo.
• Percepción de la autoeficacia del paciente, así como de la incapacidad física.
• Detalles socioeconómicos que pueden estar relacionados con el dolor (por ejemplo, desempleo o largas jornadas de trabajo, casa sin calefacción adecuada, malnutrición, ausencia de espacio privado o barrio seguro para la actividad física, falta de apoyo familiar, estigmatización).

Para complementar la información cualitativa recopilada durante la entrevista, se pueden utilizar las medidas de resultados relacionadas que se explican en los subdominios del PDDM.

Evaluación física( editar | editar fuente )

En cada paso de la evaluación física, deben aplicarse los principios generales del modelo de atención informada del trauma. Traspasar los límites del paciente puede provocar una nueva traumatización y la pérdida de confianza.

• Inspección que incluye la postura, deformidades, marcha, transferencias y movimientos de protección.
• Localización del dolor mediante la orientación del paciente y la palpación.
• Pruebas de movimiento que incluyen movimientos activos, pasivos y accesorios.
• Pruebas físicas funcionales y específicas.
• Evaluación de la fuerza y la resistencia muscular.
• Evaluación neurológica que incluye pruebas de sensibilidad, reflejos y tensión neural.
• Evaluación del equilibrio.

Analizar los resultados y darlos a conocer( editar | editar fuente )

Es esencial que las personas que experimentan dolor reciban una explicación exhaustiva sobre el motivo de su dolor. Cumplir con esta expectativa es uno de los pasos básicos para construir una relación terapéutica.

• A partir de la información recogida durante la entrevista, el clínico debe analizar el peso de cada uno de los principales dominios del PDDM y trazar un mapa de los distintos contribuyentes.
• Los factores contribuyentes identificados deben explicarse al paciente. Es esencial tener en cuenta las creencias actuales del paciente y su capacidad para comprender la información.
• Al explicar los resultados, se debe minimizar el uso de términos y conceptos que puedan causar catastrofismo (por ejemplo, desgaste, rotura, hernia).
• La comunicación debe ser bidireccional: buscar la opinión del paciente sobre la explicación y comprobar su comprensión.
• Además de una explicación de las causas del dolor, es beneficioso discutir puntos como: cómo puede ayudar la rehabilitación, la duración estimada del tratamiento, los resultados esperados. Las reglas y responsabilidades también deben discutirse con los pacientes para crear un marco general del proceso de tratamiento.

Ejemplos de casos( editar | editar fuente )

Evaluación del dolor en personas desplazadas basada en pruebas – Estudio de caso 1

Evaluación del dolor en personas desplazadas basada en pruebas – Estudio de caso 2

Recursos(edit | edit source)

• Amris K, Jones LE, Williams AC. Pain from torture: assessment and management. Pain reports. 2019 Nov;4(6).
• Williams AD, Hughes J. Improving the assessment and treatment of pain in torture survivors. BJA education. 2020 Apr;20(4):133.

Referencias(edit | edit source)