Rehabilitación de los supervivientes de la tortura: Observaciones de Humanity and Inclusion

Editor original– Eric Weerts de Humanity and Inlcusion como parte del PREP Content Development Project

Principales colaboradoresNaomi O’Reilly, Wanda van Niekerk y Kim Jackson

Prácticas de valor añadido y consideraciones para la mejora de la atención a los migrantes( editar | editar fuente )

Los servicios de rehabilitación se utilizan para apoyar la recuperación de los supervivientes de la tortura en un entorno interdisciplinario. Dado que los contextos de los supervivientes están cambiando y se necesitan nuevas formas de aumentar el acceso de los usuarios a la rehabilitación, es importante respaldar estas necesidades con una práctica más basada en pruebas que permita una integración fluida de la práctica de la rehabilitación en los modelos de atención impulsados por la salud mental. Esta situación supone un reto importante para la actividad establecida y requiere la atención y consideración de las partes interesadas que hacen posible la atención. Las prácticas basadas en las pruebas disponibles hasta el momento sugieren que es necesario ampliarlas y proponerlas como actividades completas, ya sea de forma autónoma o en una cadena de atención según lo permitan las dificultades del contexto, para los pacientes y el equipo de atención supervisado por la ampliación de la práctica clínica, con el uso de medidas de resultado comunes, investigación operativa y el desarrollo de la capacidad del personal implicado.

Las técnicas aplicadas y sus modalidades deben prestar atención a los antecedentes específicos y, en particular, a la historia de las experiencias traumáticas de los pacientes, para mantener la confianza y la conexión terapéutica con el paciente. Dado que es necesario seguir desarrollando la investigación y trasladar esta investigación a la práctica, también debe respaldarse adaptando los métodos de prestación de los servicios a los entornos en constante cambio.

El objetivo final de la rehabilitación es garantizar que el paciente pueda integrar las habilidades adquiridas en el tratamiento en su proceso de recuperación y reconstrucción. Esto no debe limitarse sólo al cumplimiento terapéutico presencial, sino que debe ponerse en perspectiva con unas condiciones mínimas de seguridad, protección y cobertura de las necesidades básicas. El cambio de atención a medida que avanza la recuperación y su seguimiento y, en última instancia el alta del tratamiento, también deben tenerse en cuenta en el modelo de atención de la rehabilitación, ya sea para dotar al paciente de habilidades que pueda utilizar para aumentar su resiliencia, así como para promover elementos de un entorno de vida inmediato inclusivo al que la persona recuperada pueda volver a nivel comunitario.

Razones para potenciar el papel de la rehabilitación en el tratamiento de los supervivientes de la tortura( editar | editar fuente )

Los servicios de rehabilitación se consideran un componente asistencial importante para mejorar la recuperación de los supervivientes de la tortura, especialmente cuando el primer ingreso de estos pacientes muestra lesiones y heridas que requieren rehabilitación física para recuperarse de las lesiones y volver a tener una función normal. Se sabe que los efectos de la violencia y la tortura, tienen un impacto devastador en la persona y en su entorno, y no sólo son de carácter físico sino también psicológico. Por lo tanto, es crucial que todos los servicios necesarios (médicos, psicológicos, jurídicos, sociales) se alineen de la manera más adecuada y pertinente, en beneficio del paciente, para maximizar la recuperación que debe tener sentido para él y su entorno.

Debido a la reciente evolución del espacio humanitario en relación con el aumento de la migración de las poblaciones expuestas a un mayor riesgo de contacto con los sucesos y efectos de la violencia/lesiones, la prestación de servicios para esta población recibió más atención por parte de un pequeño número de proveedores de servicios sanitarios con experiencia en la rehabilitación física y psicológica, que intentaron prestar más atención a las necesidades de estos supervivientes más allá del enfoque médico y psicológico clásico y su base de pruebas disponible.

Junto con el conjunto de profesionales sanitarios que trabajan con esta población, los profesionales de la rehabilitación que trabajan en estas condiciones/entornos se enfrentan a importantes retos sobre cómo combinar la recuperación funcional con las necesidades especiales y únicas que tienen estos pacientes a la hora de gestionar los síntomas y las quejas que presentan los pacientes, una vez que se ha abordado la primera oleada de deficiencias físicas (musculoesqueléticas, neurológicas,…) y deben responder a la vía de recuperación holística ampliamente aceptada, cuando sea posible.

En este punto, los fisioterapeutas y/o los profesionales de la rehabilitación se enfrentan a una cuestión terapéutica adicional que , en ocasiones, se aborda mediante una serie de enfoques como las técnicas de tratamiento especializadas y específicas que combinan otros elementos de la atención, más allá de la observación clásica de los sistemas y estructuras corporales que utiliza la fisioterapia. Incluyen la gestión de los signos clínicos de dolor persistente, por ejemplo, la alteración de la percepción del cuerpo por parte del paciente, reacciones frente a los recuerdos relacionados con los acontecimientos traumáticos que lleva a una búsqueda continua de soluciones y opciones de autocuidado para ayudar al paciente a manejar los signos, a convivir con ellos, a integrarlos en el propio patrón de resiliencia del paciente y en las luchas cotidianas que intenta superar.

Teniendo en cuenta esto, es inconcebible que la fisioterapia y la rehabilitación no puedan abordar estos problemas por sí solas, y que sea necesario integrar estos problemas a través del círculo más amplio de trabajadores sanitarios que deben ofrecer y compartir sus especialidades (profesionales de la salud mental, especialidades médicas, trabajadores sociales, expertos legales,… ) en el programa de atención holística del paciente que se elaboró durante el ingreso inicial en el programa de atención.

Obstáculos y desafíos a tener en cuenta al tratar a los supervivientes de la tortura( editar | editar fuente )

El espacio de la consulta y el entorno clínico contribuyen al acceso a los servicios para los supervivientes de la tortura, pero pueden crear una serie de barreras. Por mencionar algunas, el acceso a la rehabilitación se pone en competencia con otros servicios (médicos, sociales, jurídicos, psicológicos) sobre la base de dar prioridad a los medios financieros para estos otros servicios, ya sea a nivel local, pero también a nivel más global de la asignación de fondos para la atención a los supervivientes de la tortura.

A pesar de formar parte de un enfoque multidisciplinar para los supervivientes de la tortura, algunos servicios de rehabilitación, como la fisioterapia o la terapia ocupacional, no siempre se incluyen sistemáticamente en los programas de atención a los supervivientes de la tortura. La competencia por los medios económicos entre los proveedores de servicios médicos y de salud mental, y las dificultades para integrar algunos servicios de rehabilitación en el modelo de atención también influyen en que no se utilicen las pruebas ya disponibles en los sistemas de atención existentes y en funcionamiento, para los pacientes que podrían beneficiarse de ellas. Esto repercute en el interés por seguir investigando en este campo, lo que alimentaría la necesidad de contar con unos indicadores mejores y consistentes, utilizados por todos los agentes asistenciales cercanos al paciente, con el fin de compartir el mismo enfoque y objetivos para la recuperación de los pacientes y responder a sus necesidades y expectativas con una sola voz compartida por el equipo. Cuando estos problemas se agravan, la realidad puede conducir a la limitación de las herramientas, los enfoques y las técnicas de tratamiento. Además, la dispersión geográfica del personal de rehabilitación con experiencia en el trabajo con supervivientes de la tortura está distribuida de forma desigual y se ve agravada por la falta de desarrollo de competencias, tanto en la práctica a nivel inicial como en la formación de postgrado, lo que deja pocas ofertas de formación especializada en rehabilitación en el ámbito de la gestión de las competencias relacionadas con los supervivientes de la tortura fuera del campo de la psicología.

Un pequeño número de actores interesados ha desarrollado modelos de atención especializada en fisioterapia para los supervivientes de la tortura, lo que ha permitido demostrar el impacto y los cambios sustanciales en términos de resultados para los pacientes, como aportación independiente o integrada con otros servicios. Su registro de la práctica y la posterior publicación de sus resultados han dado lugar a la obtención de una serie de resultados y repercusiones que pueden reproducirse en diversos entornos.

Entorno de los cuidados: Accesibilidad, modalidades e impacto sobre los cuidados y los cuidadores( editar | editar fuente )

Lo siguiente que hay que tener en cuenta es la posición de los servicios de rehabilitación dentro de los modelos de atención. Hay que ponerlos en consonancia con el entorno en el que se prestan los cuidados y las condiciones de vida a las que vuelven los pacientes después de su tratamiento. Ejemplos de los retos y enfoques dentro de un entorno en constante cambio incluyen la opción de ofrecer la mejor atención posible dentro de un entorno no seguro, que no es propicio para garantizar un enfoque holístico para la atención de los supervivientes de la tortura. Esto parece reflejar la situación de un número cada vez mayor de entornos en los que se está considerando o se está llevando a cabo la prestación de servicios de rehabilitación. ¿Cómo puede la rehabilitación encontrar su lugar para garantizar su máximo impacto posible y los cambios en la vida de los supervivientes de la tortura?

Algunas respuestas pueden encontrarse en la capacidad operativa de las estructuras en las que se prestan los cuidados, ya sea bajo el mandato de la provisión de asistencia sanitaria gubernamental, de las instituciones de asistencia privada, de los proveedores basados en la caridad y de los llamados «espacios informales» en los que se ofrecen los cuidados con el fin de garantizar la protección y la confidencialidad, tanto de los usuarios como de los proveedores. Este último podría haber visto una evolución más reciente al poder captar una cohorte aún más »invisible» de usuarios de servicios que aspira a acceder a la atención en condiciones muy inestables, tanto para acceder a los servicios, como para convertirse en usuario del servicio volviendo a un entorno que podría exponerles a un trauma nuevo o adicional por el que buscaban atención en primer lugar.

Está claro que las organizaciones, las estructuras y los proveedores de servicios de rehabilitación, ya sea de forma relativamente independiente o integrados en un servicio multidisciplinario, no eligen el contexto de los supervivientes de la tortura, especialmente en el espacio humanitario compuesto por una mezcla de conflicto, migración, exposición a la violencia/tortura y entornos inseguros prolongados. También hay que tener en cuenta las dimensiones de la protección y de las necesidades básicas (alimentación, alojamiento, educación) que se ofrecen en un entorno seguro, con el fin de crear unas condiciones mínimas de atención, tanto para los supervivientes como para los proveedores.

Esto nos lleva a la reflexión crucial de cómo los proveedores de rehabilitación y su red más cercana pueden estar suficientemente preparados, informados y formados en competencias adicionales para funcionar en estos entornos, ya sea adaptándose a un contexto cambiante a nivel local y/o cumpliendo sus funciones de provisión de conocimientos técnicos cuando no están familiarizados con el entorno. El autocuidado, la resiliencia psicológica y la higiene de la salud mental también deberían desempeñar un papel importante en la formación de los profesionales de la rehabilitación cuando traten con supervivientes de la tortura en estos entornos, complementado con un componente de seguimiento constante y de atención del personal durante la exposición clínica activa a los pacientes, y las oportunidades de información durante los descansos o el final de las tareas.

Técnicas y competencias fundamentales para tratar a los supervivientes de la tortura( editar | editar fuente )

Información clínica de la admisión relacionada con la movilidad, el dolor, la función y la atención especial para evitar los flashbacks durante la admisión y después (evitando modalidades de tratamiento, uso de agentes físicos, contacto con determinadas partes del cuerpo, iluminación de la habitación) debe ser prioritaria, e idealmente completada y/o informada por otros miembros del equipo asistencial, centrándose especialmente en cuestiones de género/edad. Algunos indicadores que podrían ser determinantes para el enfoque del tratamiento:

  • Dolor agudo y crónico.
  • Alteración de la postura, conciencia corporal, autorregulación, propiocepción.
  • Disminución de la fuerza.
  • Disminución de la amplitud de movimiento (ROM).
  • Disminución de la movilidad.
  • Disminución de la capacidad para realizar las actividades deseadas.
  • Tipos específicos de efectos de la tortura en el sistema neuro-muscular-esquelético.

Durante la admisión, la mayoría de los supervivientes de la tortura tendrán muchas similitudes clínicas con los pacientes con traumatismos físicos convencionales, con el objetivo de mejorar la recuperación funcional de la movilidad y las actividades. Esto cambia cuando el problema del trauma profundo experimentado por el paciente domina su cuadro clínico, ya que los signos iniciales del traumatismo visible (MSK, neurología,…) remiten y el papel de la rehabilitación debe ser acorde con las especificidades de la violencia y la tortura y su profundo impacto en la persona afectada, no siempre visible a través de los signos clínicos. La mayoría de los profesionales lo relacionarán entonces con el dolor crónico persistente, su percepción y su impacto en la función y la conciencia corporal, entre otros.

El profesional de la rehabilitación debe tomar precauciones adicionales sobre cómo detectar estas vulnerabilidades y cómo crear confianza y seguridad con el paciente. Junto a la recuperación de las capacidades funcionales, la recuperación de la imagen corporal, con todos sus límites y posibilidades, debe perseguirse gradualmente y extenderse a lo largo del tiempo de tratamiento. Las buenas prácticas en un grupo, por ejemplo, centradas en temas comunes como la conciencia del cuerpo, la percepción del dolor e incluso la relación entre la conciencia, el cuerpo y el trauma vivido, deberían empezar a reconectarse.

Entre los enfoques y técnicas conocidos que han demostrado efectos y que han reportado satisfacción a los pacientes se encuentran:

  • Recuperación de la conciencia sensorial mediante la terapia de conciencia corporal básica.
  • Reeducación sensorial en caso de pérdida de sensibilidad nerviosa.
  • Técnicas de relajación centradas en modalidades respiratorias.
  • Masaje para relajar o liberar tensiones.
  • Movilizaciones pasivas y activas del sistema motor, centradas en los tejidos conectivos y los tejidos blandos.
  • Ejercicio de reacondicionamiento con atención a las actividades de la vida diaria y aumento del perímetro de la marcha.

Estas técnicas deben ser siempre explicadas e introducidas al paciente, teniendo en cuenta sus susceptibilidades y eventuales reservas a ciertas modalidades. La generación de confianza y el aumento progresivo de la intensidad de las actividades deben hacerse con cuidado.

Se pueden considerar técnicas y modalidades adicionales como el uso de agentes físicos (calor, frío, vibraciones, estimulación con corrientes eléctricas) para el alivio del dolor y la relajación, prestando gran atención por si esto pudiera crear malestar en relación con experiencias anteriores relacionadas con el trauma del paciente. También se puede proponer el uso de dispositivos de asistencia para aumentar la estabilidad, aliviar el dolor o facilitar el movimiento alterado, siempre que no haya ningún tipo de problema relacionado con la percepción o la adherencia de los pacientes. Asegurarse de que se usan para apoyar la función y no para compensar la amiotrofia adquirida por llevarlos demasiado tiempo.

Atención especial al tratamiento del dolor para los supervivientes de la tortura ( editar | editar fuente )

En el ámbito de la intervención en contextos humanitarios que se enfrentan a problemas de dolor, la atención se dirigirá a comprobar si es posible un enfoque holístico dentro de un equipo multidisciplinario, cuando ofrecer una gama limitada de intervenciones con respecto al comportamiento de búsqueda de la salud del paciente es más la norma que la excepción.

La evaluación clínica del dolor es esencial y los datos deben ser compartidos con todos los profesionales del equipo asistencial en interés del paciente. Las diferentes dimensiones de este dolor deben verse desde el nivel de vinculación del dolor nociceptivo a través de la observación física y el rendimiento funcional, considerando el dolor neuropático vinculado con las lesiones y la anamnesis del paciente, así como desde la alteración de los mecanismos centrales de modulación del dolor vinculados con el estado de salud mental del paciente. Todas las dimensiones pueden estar presentes y combinadas en una persona. Las técnicas y modalidades de tratamiento, precedidas de la evaluación multidisciplinaria mencionada, deben complementarse con la enseñanza al paciente de habilidades de autogestión para aumentar la resiliencia frente al dolor en la vida diaria y el desarrollo de estrategias de afrontamiento. La observación y el seguimiento continuos del dolor frente a todos los demás aspectos del proceso de recuperación deben garantizarse en el marco de un equipo y un consenso interdisciplinario. Los profesionales de la rehabilitación deben conocer los mecanismos de dolor que se encuentran y los antecedentes culturales de los supervivientes de la tortura, para tomar las máximas precauciones para evitar los flashbacks y fomentar una relación de confianza entre el terapeuta y la víctima.

Medidas de resultado, indicadores de impacto y cómo los entiende el paciente( editar | editar fuente )

Dado que es necesario seguir investigando el impacto del tratamiento basado en pruebas para los supervivientes de la tortura, los proveedores de atención y las partes interesadas deben integrar sistemáticamente el uso de medidas e indicadores de resultados para apoyar el desarrollo futuro de esta base de pruebas. También crear un medio para medir la evolución del paciente y compartir esta información dentro del equipo multidisciplinario. La adopción de medidas de resultados comunes entre las disciplinas sigue siendo muy difícil y sólo se pone en práctica en la recta final de los proyectos y de las organizaciones asistenciales, sin dejar oportunidad ni validez para traducir los datos recogidos en resultados de investigación. La investigación operativa sobre el uso de elecciones provisionales de medidas de resultado (informadas con escalas de dolor, escalas funcionales, percepción de la calidad de vida en las actividades de la vida diaria por parte del paciente, cambios clínicos en el comportamiento y los síntomas durante el periodo de admisión del paciente) acordadas para un periodo de prueba, debería ser el medio para construir esto en cada escenario de atención y conectarlo con preguntas de investigación que conduzcan a publicaciones y hallazgos. Esto permite un aumento de la disponibilidad de la práctica basada en la evidencia dentro del entorno interdisciplinario y puede proporcionar una posibilidad de retroalimentación a los pacientes sobre el progreso durante su tratamiento.

Seguimiento y atención comunitaria para supervivientes de la tortura( editar | editar fuente )

Por mucho que la atención se centre en la admisión y el tratamiento de los supervivientes de la tortura, es tan crucial dar forma a lo largo del proceso de atención a cómo y cuándo el proceso de atención debe terminar o cambiar hacia un estado en el que la intensidad, la frecuencia, la modalidad y la relevancia del tratamiento deben adaptarse o terminar. Se sabe que una combinación entre sesiones individuales y sesiones de grupo puede ser una modalidad interesante para que el paciente mida su propio progreso y sea un espejo para la retroalimentación personal. Las medidas de resultados que definen la mejora del estado son un componente importante para ayudar a la toma de decisiones en este proceso. Además, el paciente también necesita estar preparado para incorporarse de nuevo a su vida cotidiana y estar dotado de nuevas habilidades y consejos para mantener los avances logrados a lo largo de las fases de recuperación. Las habilidades y actitudes adquiridas durante el tratamiento deben permitirles reproducir estas habilidades y traducirlas en un medio para una mejor resiliencia para la participación futura. Los parientes cercanos y los amigos de su entorno también deberían formar parte de este proceso, sensibilizándose con los antecedentes particulares del paciente y siendo determinantes en la prestación de apoyo. Los profesionales de la rehabilitación son capaces de enseñar y dotar a los pacientes de capacidades como el autocuidado, la relajación, los ejercicios de respiración, la movilidad y el ejercicio reproducible en su entorno.

Recursos(edit | edit source)

Humanity and Inclusion

Humanity and Inclusion es una organización de ayuda independiente e imparcial que trabaja en situaciones de pobreza, exclusión, desastres y conflictos desde 1982. La organización trabaja junto a las personas con discapacidad y las poblaciones vulnerables, actuando y dando testimonio para responder a sus necesidades esenciales, mejorar sus condiciones de vida y promover el respeto de su dignidad y sus derechos fundamentales. Trabajan en unos sesenta países en contextos de emergencia, reconstrucción, crisis crónica y desarrollo.


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