Rehabilitación para los supervivientes de la tortura

Introducción(edit | edit source)

Las personas que han experimentado la tortura se encuentran en toda la comunidad internacional. Entre los más vulnerables, están las personas que han sido desplazadas por la fuerza de sus hogares. Según el ACNUR⁽¹⁾ esto incluye 27,1 millones de refugiados, 53,2 millones de desplazados internos y 4,6 millones de solicitantes de asilo. Antes y durante la huida, muchas personas desplazadas sufren torturas⁽²⁾ lo que puede provocar graves daños físicos y psicológicos. A medida que la población de desplazados sigue creciendo⁽¹⁾ también lo hace el alcance de sus consecuencias sociales, físicas y psicológicas. Por ello, es cada vez más probable que los profesionales de la rehabilitación trabajen con personas que han sufrido torturas. Para satisfacer las necesidades integrales de rehabilitación de esta población, es imperativo que los profesionales de la rehabilitación conozcan y aborden las consideraciones especiales para el cuidado de los pacientes.

¿Qué es la tortura?( editar | editar fuente )

El trauma se refiere a cualquier acontecimiento que se experimenta como emocionalmente dañino y que tiene un impacto negativo duradero en el bienestar de la persona.⁽³⁾ La tortura es un tipo específico de trauma y está claramente definida por la Convención de las Naciones Unidas contra la Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes, conocida como UNCAT (por sus siglas en inglés), que entró en vigor en 1987. El artículo 1 de la UNCAT establece:⁽⁴⁾

«Se entenderá por tortura todo acto por el cual se inflija intencionadamente a una persona dolores o sufrimientos graves, ya sean físicos o mentales, con el fin de obtener de ella, o de un tercero, información o una confesión, de castigarla por un acto que haya cometido, o se sospeche que ha cometido, intimidar o coaccionar a esa persona o a otras, o por cualquier razón basada en cualquier tipo de discriminación, cuando dichos dolores o sufrimientos sean infligidos por un funcionario público u otra persona en el ejercicio de funciones públicas, a instigación suya o con su consentimiento o aquiescencia. No se incluyen los dolores o sufrimientos que sean consecuencia únicamente de sanciones legales, o que sean inherentes o incidentales a éstas.»⁽⁴⁾

En términos sencillos, esta definición significa que, para ser clasificado como tortura, un acto debe infligir graves sufrimientos, y ser llevado a cabo intencionadamente y con un fin específico, por una persona que actúe con carácter oficial.

Sobrevivir a la tortura puede provocar daños físicos a largo plazo, y también puede hacer que los supervivientes cuestionen su confianza básica en el mundo y en otras personas. ^{(5) (6)} Los supervivientes de la tortura (SoT, por sus siglas en inglés) suelen clasificarse como primarios o secundarios. Los SoT primarios son personas que fueron directamente torturadas u obligadas a presenciar o participar en la tortura de otra persona. Los SoT secundarios son familiares o parientes cercanos del superviviente principal. Los supervivientes secundarios pueden estar traumatizados indirectamente, lo que significa que pueden experimentar un estrés traumático secundario por la exposición indirecta al trauma de sus seres queridos, lo que provoca su propia reacción al trauma, incluidos los síntomas físicos. ⁽⁷⁾⁽⁸⁾

Epidemiología(edit | edit source)

Según el Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR), en 2019 había 22,5 millones de refugiados en todo el mundo, de los cuales hasta el 35% declara ser superviviente de la tortura.⁽⁹⁾ A pesar de la UNCAT y de la prohibición de la tortura en 2009, el número de países en todo el mundo que siguen practicando la tortura sistemática se estimó en un 50% de todos los países⁽¹⁰⁾ o hasta 141 países.⁽¹¹⁾ El uso de la tortura sigue siendo un problema de salud pública mundial entre las personas desplazadas y se ha demostrado que tiene un impacto duradero en las personas, sus familias y comunidades.⁽¹²⁾

Respuesta de rehabilitación a la tortura( editar | editar fuente )

Dignity (Instituto Danés contra la Tortura), fundado en 1982, fue el primer centro europeo para la rehabilitación de supervivientes de la tortura que incluía atención multidisciplinar, incluida la fisioterapia. La base de pruebas para la fisioterapia como parte de la rehabilitación de SoT ha ido creciendo de forma constante desde entonces.^(13)(14)(15) En la actualidad, existen más de 200 centros para el tratamiento médico y la rehabilitación del SoT en todo el mundo. Los consejos para los profesionales de la rehabilitación que trabajan con este grupo de pacientes por primera vez reconocen la aprensión que los profesionales de la rehabilitación pueden sentir al trabajar con un grupo de pacientes tan sensible. Sin embargo, dado que la profesión se centra cada vez más en habilidades como la gestión del dolor crónico, la educación del paciente y la autogestión, la «caja de herramientas» de la rehabilitación moderna está bien equipada con conocimientos y habilidades que pueden adaptarse para trabajar con este grupo.

Tipos de tortura( editar | editar fuente )

El Protocolo de Estambul ⁽¹⁶⁾revisado en 2022, que se basa en la edición anterior de 2004⁽¹⁷⁾es la directriz oficial de las Naciones Unidas para documentar la tortura y sus efectos. Considera la tortura como un proceso que puede implicar tanto métodos físicos como psicológicos y que produce efectos tanto físicos como psicológicos.

Métodos de tortura( editar | editar fuente )

El Protocolo de Estambul describe una serie de métodos de tortura comúnmente reconocidos. La lista es extensa e incluye traumatismos contundentes como latigazos o palizas, tortura posicional, quemaduras, descargas eléctricas, violencia sexual, condiciones de detención como el aislamiento, privación de sueño, agua, alimentos, amenazas de muerte o daño a sí mismos o a los miembros de la familia, obligar a la víctima a presenciar o causar daño a otros, actos de humillación verbal o física.^(16)(17)

Comprender el método de tortura utilizado puede ayudar al fisioterapeuta a entender las lesiones y a gestionar la evaluación y el tratamiento de forma adecuada y sensible. Puede haber patrones nacionales y regionales en los tipos de tortura que se llevan a cabo. Algunos métodos, como obligar a alguien a mantener una posición encogida en una pequeña jaula o caja, pueden seleccionarse porque es menos probable que dejen marcas o heridas incriminatorias en el cuerpo. La falta de cicatrices físicas no debe tomarse como una indicación de que la persona no experimentó tortura. Comprender los tipos de tortura empleados es importante para los profesionales de la rehabilitación que documentan la presunta tortura y puede respaldar la validez de la declaración del superviviente. ⁽¹⁶⁾

Impacto de la tortura( editar | editar fuente )

Factores pre, peri y post migratorios y el impacto social( editar | editar fuente )

En su raíz, la tortura pretende destruir la integridad de una persona y eviscerar su sentido del yo. La tortura busca «romper» a su víctima mediante el uso intencionado de un dolor intolerable para destruir y/o dañar la integridad física y psicológica del individuo y, por extensión, la integridad de la familia y la comunidad. ⁽²⁰⁾

La tortura es un trauma íntimo e interpersonal que a menudo se produce en secreto o en reclusión y que hace que sus víctimas guarden silencio y se avergüencen. Esto es especialmente cierto en el caso de la tortura sexual o la tortura que rompe los tabúes culturales. Puede infundir sentimientos intensos y abrumadores de desconfianza, traición y aislamiento. En la relación entre el paciente y el terapeuta, esto puede afectar a la comunicación y la confianza.

Como la tortura es, por definición, llevada a cabo por personas que actúan en capacidad oficial, puede significar que el superviviente tenga que huir de su país en busca de seguridad. Sin embargo, las personas desplazadas que huyen de la tortura, se encuentran con muchas barreras para el reasentamiento en Europa, o en su país de refugio. Mientras que los profesionales de la rehabilitación pueden centrarse en los resultados de la experiencia de la tortura en sí misma (por ejemplo, tejido cicatricial, mala unión de una fractura, dolor crónico), es probable que los SoT hayan experimentado muchos factores de estrés adicionales que afectan a su estado de salud y bienestar. ^{(21) (22)} Durante la huida, los SoT pueden experimentar importantes dificultades físicas y psicológicas, realizando viajes inseguros o enfrentándose a la explotación de traficantes de personas o secuestradores. Tras el reasentamiento, los SoT experimentan muchas pérdidas (por ejemplo, de estatus, identidad, familia, empleo, propiedades, etc.), y a menudo viven con la incertidumbre sobre su estatus migratorio y su seguridad en el país de llegada. ⁽²³⁾ Estas experiencias interactúan con la angustia relacionada con la tortura y la agravan.

Este continuo de experiencias potencialmente traumatizantes, también conocido como «paradigma del triple trauma» ⁽²⁴⁾ se produce en la fase previa, peri y posterior al desplazamiento de las personas desplazadas,⁽²⁵⁾ es decir;

1. Las experiencias traumáticas que perturban la vida y hacen que la persona huya.
2. Las incertidumbres y los traumas experimentados durante la huida hacia la seguridad.
3. La adaptación y las incertidumbres a las que se enfrentan en un nuevo país, a menudo sin conocer el idioma o la cultura, o la capacidad de trabajar ⁽²⁵⁾

Agresiones físicas( editar | editar fuente )

La tortura física se dirige en la mayoría de los casos al sistema musculoesquelético. Su objetivo es producir lesiones en los tejidos blandos y dolor, y no suele dejar pruebas visibles después de la fase aguda. Algunos estudios han demostrado que el dolor en el sistema musculoesquelético (con una prevalencia de hasta el 48%), el dolor de cabeza (38 – 50%), el dolor de espalda (hasta el 43%), el dolor de pies (19 – 28%) y el dolor de articulaciones (19 – 43%) son ejemplos de síntomas somáticos frecuentemente reportados entre las personas desplazadas previamente torturadas.⁽²⁶⁾

El impacto de las agresiones físicas en el cuerpo varía en función del tipo de método de tortura que se haya utilizado. El impacto de algunos métodos ha sido más ampliamente documentado que otros.

Por ejemplo, las víctimas de la falanga, que consiste en la aplicación repetida de un traumatismo contundente en los pies, suelen presentar un dolor persistente de tipo quemante, punzante y/o calambres, trastornos sensoriales, dificultades para caminar, incluidas alteraciones en el patrón de la marcha, reducción de la zancada y de la velocidad de la marcha.⁽²⁷⁾ Los hallazgos clínicos incluyen la reducción de la elasticidad en las almohadillas de los pies, cambios en la piel, daños en la aponeurosis plantar y cambios miofasciales en la extremidad inferior, incluyendo el síndrome compartimental. El ahorcamiento palestino puede causar daños importantes en el complejo articular del hombro y provocar daños en el plexo braquial.⁽²⁸⁾

En términos más generales, las fracturas, las dislocaciones, las contusiones musculares, las laceraciones, la amputación de dedos, las lesiones de los nervios periféricos, los traumatismos del suelo pélvico, los daños neurológicos, la pérdida de audición, los problemas visuales, el dolor, las cicatrices y las cefaleas son sólo un puñado de los efectos físicos directos que se observan en el cuerpo como consecuencia de la tortura. Además de estas agresiones, hay una serie de factores que pueden haber afectado a la curación y a la cronicidad, como la falta de acceso a un tratamiento médico adecuado o a la rehabilitación durante el tiempo de curación.

La tortura como «acontecimiento traumático»( editar | editar fuente )

Para que un método sea calificado como tortura, debe causar dolores y sufrimientos graves.⁽¹⁷⁾ Esto puede ser muy difícil de clasificar, ya que es una medida fundamentalmente subjetiva y puede verse afectada por factores como la edad, el sexo, la salud, los antecedentes culturales o las convicciones religiosas de la víctima.

Los pacientes que han experimentado los mismos métodos de tortura pueden presentarse de formas muy diferentes. Como profesional de la rehabilitación, es importante tener en cuenta que, al igual que con cualquier otra experiencia, el impacto físico y psicológico de la tortura es subjetivo y una persona que tiene una experiencia aislada de tortura puede tener menores, iguales o mayores necesidades de rehabilitación que un superviviente de una tortura prolongada o grave. Al tratar a un superviviente de la tortura, es importante no sólo tratar el impacto que las agresiones físicas han tenido en el cuerpo, sino también reconocer y tratar el impacto que la experiencia de un evento traumático tiene en el cuerpo.

El trauma puede definirse como «un shock del sistema», físico o mental. Las características que lo definen son:

• Fuera del rango de la experiencia normal.
• El suceso amenaza la vida o la integridad física de la persona, o la vida, o la integridad física de un allegado.
• El evento hace que la persona se sienta indefensa y fuera de control.
• El acontecimiento supera la capacidad de la persona para afrontarlo.

Cuando uno ha experimentado un trauma, se da cuenta de que puede volver a suceder. Como resultado de esto, tu cerebro y tu cuerpo pueden empezar a funcionar en «modo de supervivencia». Esto afecta a la forma en que el cerebro y el cuerpo se comunican y afecta a nuestros mecanismos homeostáticos normales.

Esencialmente, el trauma desregula el sistema nervioso autónomo. El resultado es que múltiples sistemas corporales se ven afectados.

Síntomas del trauma( editar | editar fuente )

Tabla 1. Síntomas del trauma

Psicológicos	Físicos	Social
Ansiedad/miedo intenso Enfado o irritabilidad Sentirse triste o desesperado Mala memoria Confusión/dificultad de concentración Pérdida de sentido o propósito Sentimiento de culpa o vergüenza Shock/negación o sensación de insensibilidad Asustarse fácilmente Querer evitar lugares/personas	Insomnio o pesadillas Sensación de cansancio Latidos acelerados Sudoración. Dificultades respiratorias Tensión muscular Dolor crónico Problemas de coordinación/equilibrio Náuseas/vómitos Mareos o desmayos Cambio de peso Malestar estomacal, calambres	Aislamiento No poder confiar en los demás Pérdida de interés por los demás Inseguridad Evitar la intimidad Problemas familiares Pérdida de interés en el trabajo/aficiones Comportamiento sobreprotector Comportamiento agresivo hacia los demás Ser demasiado crítico con los demás

Efectos psicológicos a largo plazo:( editar | editar fuente )

Incluyen dificultad para concentrarse, pesadillas, insomnio, pérdida de memoria, fatiga, ansiedad, depresión y trastorno de estrés postraumático.

Efectos físicos a largo plazo: ( editar | editar fuente )

Los efectos de estos síntomas físicos en el organismo provocan de forma crónica una serie de afecciones y trastornos que los profesionales de la rehabilitación suelen tratar.

Afecciones «traumáticas» comunes tratadas por los profesionales de la rehabilitación:

• Ansiedad – Disminución del equilibrio, desmayos, mareos, dolores de cabeza, tensión muscular ataques de pánico.
• Depresión – Baja energía, fatiga.
• Trastorno de estrés postraumático – Evitación de ciertos movimientos relacionados con la experiencia de la tortura, síntomas cardiorrespiratorios como aceleración del corazón, falta de aliento, pesadez en el pecho, dificultad para respirar.
• Estrés crónico – Cambios musculoesqueléticos como resultado del dolor, la tensión y la disminución de la estabilidad del core.
• Disfunción pélvica – Debilidad del suelo pélvico, dispareunia, evitación de la intimidad, incontinencia.
• Dificultades para dormir – Quedarse dormido, despertares nocturnos frecuentes.
• Dolor persistente – Dolor generalizado y extendido.
• Disminución de la conciencia corporal – Insensibilidad, dificultad para identificar sensaciones, cambios de postura, disminución de la fluidez y vitalidad del movimiento.
• Problemas de autorregulación – Incapacidad de controlar la escalada de sensaciones perturbadoras como la aceleración del corazón, la respiración, los mareos.
• Problemas gastrointestinales – Síndrome del intestino irritable (SII), síntomas como náuseas, dolor y estreñimiento.

Estas afecciones pueden verse agravadas por las condiciones de la prisión o del campamento, donde puede haber falta de acceso a agua, alimentos, medicinas y condiciones sanitarias generales. Las infecciones y la mala salud amplifican estas afecciones existentes.

El papel de la fisioterapia con los supervivientes de la tortura( editar | editar fuente )

Teniendo en cuenta las consecuencias físicas del trauma y la tortura, la fisioterapia es una parte importante de la recuperación de los supervivientes. Debido a la compleja interacción entre los factores psicológicos, físicos y sociales, los fisioterapeutas deben utilizar un enfoque biopsicosocial con los supervivientes de la tortura. Los supervivientes de la tortura se esfuerzan por gestionar tanto las lesiones sufridas a consecuencia de las agresiones físicas como los inquietantes síntomas físicos del trauma y, posteriormente, hacer frente a las actividades de la vida diaria. El objetivo general de la fisioterapia es, por tanto, permitirles controlar estos síntomas para mejorar su capacidad funcional. Los objetivos clave de la rehabilitación pueden resumirse como sigue:

• Tratar los efectos directos de las agresiones físicas de la tortura.
• Tratar los efectos físicos del trauma en el cuerpo.

De este modo, las principales repercusiones en su salud pueden resumirse como:

• Mejora de la capacidad funcional.
• Disminución de los niveles de dolor.
• Mejora de la gestión de afecciones específicas, como la incontinencia, el estrés y el sueño.
• Mejora de la participación y el funcionamiento social.
• Mejora del afrontamiento y de la visión de futuro.
• Mejora de la conciencia corporal y la autorregulación.

Debido a las complejas necesidades de los supervivientes de la tortura, un enfoque interdisciplinario de la rehabilitación garantiza que la persona pueda recibir un tratamiento integral. Las intervenciones son eficaces si se llevan a cabo en entornos individuales o de grupo, junto con otras disciplinas, especialmente el asesoramiento. Cuando se considere oportuno, pueden ofrecerse sesiones interdisciplinarias combinadas para facilitar los objetivos compartidos y mejorar la respuesta biopsicosocial a las afecciones tratadas.

El equipo interdisciplinario( editar | editar fuente )

Cuando se trabaja en un equipo interdisciplinar, un profundo conocimiento de los objetivos y enfoques de tratamiento de cada uno permite al equipo trabajar conjuntamente en objetivos compartidos y realistas y reconocer aquellas áreas de solapamiento entre las disciplinas y maximizarlas. Ejemplos de este solapamiento son la coherencia a la hora de impartir formación en neurociencia del dolor, refuerzo y práctica de los mismos enfoques mente-cuerpo, como la respiración y la relajación, y la provisión de psicoeducación sobre el trauma y sus síntomas.

Los miembros del equipo interdisciplinario suelen ser:

• Fisioterapeutas
• Asesores psicosociales.
• Trabajadores sociales.
• Médicos.
• Enfermeras.
• Intérpretes o mediadores culturales.
• Puede ser necesaria la derivación a psiquiatras y cirujanos.

Proporcionar rehabilitación a los supervivientes de la tortura( editar | editar fuente )

En esta sección, discutiremos los principios de la atención informada del trauma, recomendaciones para una evaluación exitosa, que ayuda a construir una relación de confianza con el paciente/cliente. También exploraremos el modelo de salud mental de Judith Herman sobre la recuperación del trauma y cómo se puede adaptar a la fisioterapia, incluyendo los enfoques de tratamiento para las diferentes presentaciones de los síntomas que son comunes entre los sobrevivientes de la tortura.

Atención informada del trauma( editar | editar fuente )

A veces el paciente acudirá con antecedentes conocidos de tortura, pero dada la alta prevalencia de la tortura entre las personas desplazadas, y las múltiples razones por las que pueden ser reacios a revelar su vivencia (por ejemplo, el miedo, la vergüenza, la falta de confianza) se puede o no ser consciente de la historia de tortura del paciente. Por lo tanto, abogamos por el uso de un enfoque informado del trauma con todos los pacientes/clientes, independientemente del estado de tortura conocido. Por supuesto, la atención informada del trauma también es útil para las personas con antecedentes de trauma no relacionados con la tortura, como la agresión sexual, la violencia doméstica, etc. La atención informada del trauma es relevante en todas las prácticas de rehabilitación, no sólo con las personas desplazadas o con el SoT.

Aplicar los principios del cuidado informado del trauma a tu enfoque de tratamiento consiste en reconocer las muchas formas en que una experiencia traumática puede afectar a todos los aspectos de la atención, desde la comunicación hasta el razonamiento clínico. Los principios básicos de la atención informada del trauma pueden resumirse como sigue:

• Establecer un entorno en el que el paciente se sienta seguro, conectado, valorado, informado, empoderado y con esperanzas de recuperación.
• Aplicar los conocimientos sobre el trauma y las vías de recuperación a las prácticas, políticas y procedimientos.
• Reconocer los signos y síntomas de trauma en los pacientes, las familias, el personal y otras personas involucradas en el sistema.
• Trabajar con determinación con las personas, la familia, los amigos y otros organismos de servicios sociales para promover y proteger la autonomía del paciente.
• Comprender el concepto de retraumatización y aplicar ese conocimiento a los servicios a nivel de prácticas, políticas y procedimientos;
• Llevar a cabo políticas, procedimientos y prácticas culturalmente competentes y no discriminatorias.

Evaluación(edit | edit source)

A continuación se ofrecen algunos consejos para la primera evaluación del paciente. Recordar que la mayoría de tus habilidades terapéuticas «habituales», como la realización de un historial completo, la observación de la amplitud de movimiento, etc., siguen siendo pertinentes. Sólo hay que tener más cuidado en la forma de interactuar con el paciente/cliente. La evaluación puede requerir varias sesiones con SoT, debido a una historia complicada y a la necesidad de generar confianza. Si notas que el paciente se siente incómodo, dale la oportunidad de hacer una pregunta u ofrecer su opinión, y luego sigue adelante. Una buena relación fisio-paciente es lo más importante.

Consejos sencillos para el éxito de la evaluación( editar | editar fuente )

Intérprete/Traductor( editar | editar fuente )

Recordar que si vas a trabajar con un traductor, debes familiarizarte con algunas consideraciones para hacerlo bien aquí. Asegurarle al paciente/cliente que el traductor también está obligado a mantener una estricta confidencialidad. Intentar utilizar el mismo traductor en todas las sesiones y ser sensible a los posibles problemas que puedan surgir cuando el traductor y el paciente/cliente hablen el mismo idioma pero sean de grupos étnicos o tribus diferentes (por ejemplo, si hay antecedentes de disturbios civiles en su país de origen).

Saludos(edit | edit source)

Dedicar un poco de tiempo a familiarizarse con algunas costumbres sociales básicas del país de origen del paciente o aprender a saludar en su idioma puede ayudar a que el paciente se sienta cómodo y a romper el hielo.

Confianza(edit | edit source)

Experimentar la tortura afecta fundamentalmente a la capacidad de una persona para confiar en los demás. Desgraciadamente, los profesionales de la salud también han participado históricamente en la administración de la tortura; si el paciente ha experimentado esto, es natural que tenga miedo de tu rol. Hay que tener presente que la construcción de una relación terapéutica puede llevar más tiempo de lo habitual y hay que ser paciente.

Entorno(edit | edit source)

Es probable que SoT se sienta más cómodo en un espacio tranquilo y privado. Si hay una puerta, no la cierres del todo sin su permiso. Ofrece tiempo para que el paciente explore el espacio y haga cualquier pregunta sobre la habitación. Ten en cuenta que algunos equipos, como las poleas o las máquinas de electroterapia, pueden desencadenar recuerdos desagradables para el paciente (estar atado o amordazado, tortura eléctrica). Un cartel de «No molestar» en el exterior del espacio de tratamiento puede ayudar al paciente/cliente a relajarse.

Lenguaje corporal( editar | editar fuente )

Un lenguaje corporal no amenazante, como sonreír, descansar con las palmas de las manos hacia arriba, sentarse o estar de pie al mismo nivel o más bajo que el paciente, y no «cuadrar» los hombros o el torso hacia el paciente, puede ayudar a tranquilizarlo.

Explicaciones(edit | edit source)

Ofrecer al paciente una explicación de lo que va a ocurrir antes de que lo haga, y comprobar con frecuencia que se tiene su consentimiento para continuar o para abordar cualquier nuevo temor o preocupación que pueda surgir a medida que avanza la sesión. Nunca tocar a un paciente de forma inesperada o sin su consentimiento explícito, por ejemplo: «Me gustaría echar un vistazo a su hombro ahora, y para ello me pondré a tu lado y pondré una mano en tu hombro y otra en tu caja torácica. ¿Le parece bien?»

Social(edit | edit source)

La comprensión del entorno social del paciente forma parte de cualquier evaluación biopsicosocial, pero es particularmente clave con este grupo de pacientes. Algunas consideraciones a tener en cuenta son el impacto del desplazamiento y la alteración de la identidad del paciente/cliente como «persona desplazada» y el impacto de la tortura en sí misma. Estos impactos son diversos y de gran alcance, y parte de la razón por la que el SoT se trata mejor utilizando un enfoque interdisciplinario. Esta sección se limita a ejemplos prácticos de las implicaciones para el enfoque y tratamiento.

Dinámica familiar e interpersonal( editar | editar fuente )

La tortura es una forma de trauma interpersonal que se utiliza a propósito para crear vergüenza y destruir los vínculos sociales. Los miembros de la familia y los amigos cercanos pueden o no ser conscientes de que la persona ha sufrido tortura o de su alcance. Este aislamiento puede tener implicaciones prácticas para su tratamiento, como que el paciente/cliente intente mantener en secreto las citas (o su propósito), o que no se sienta cómodo llevando a cabo programas de ejercicio en casa en un espacio compartido.

Posición en la comunidad( editar | editar fuente )

Las personas pueden ser objeto de tortura debido a su posición destacada en la comunidad, por ejemplo, como intelectual público, oponente político u organizador comunitario. Su nueva condición de persona desplazada les deja expuestos al sentimiento antiinmigrante, y a menudo luchan por alcanzar (de nuevo) una posición socioeconómica estable en un nuevo país. Ser consciente de las diferentes dinámicas de poder en las distintas culturas, por ejemplo, en relación con el género o la edad, y de las formas de demostrar respeto, por ejemplo, utilizando una dirección más formal como Dr. o Sra., garantizando la puntualidad, puede ser una forma de tratar al paciente/cliente de una manera que respete su dignidad inherente.

Medios de vida(edit | edit source)

Tener en cuenta que muchas personas desplazadas viven en situaciones financieras precarias. Si dependen del transporte público para llegar a las citas, hay que intentar permitir cierta flexibilidad en la hora de la cita, sabiendo que asegurar el cuidado de los niños puede afectar a su capacidad para asistir a las sesiones y, si se necesita ponerse en contacto con ellos sobre una cita, etc., asegurarse de llamarlos directamente y no dejar un mensaje que les obligue a iniciar una nueva llamada.

Prácticas religiosas y culturales( editar | editar fuente )

Esto puede influir en que el paciente/cliente se sienta cómodo a solas en la sala/cubículo de tratamiento con un terapeuta, en que trabaje con un terapeuta del sexo opuesto o en el nivel de desnudez o movimiento con el que se sienta cómodo. Los días festivos específicos de la cultura pueden afectar a su capacidad para asistir a las sesiones. Una llamada telefónica previa a la primera sesión en la que se dé tiempo al cliente/paciente para que exprese sus preferencias y cualquier cosa que pueda ayudarle a participar cómodamente en su sesión puede ser de ayuda.

Vulnerabilidad(edit | edit source)

Las personas desplazadas pueden encontrarse en una posición vulnerable: alejadas de su hogar habitual, su cultura, su lengua y su red de apoyo social, y teniendo que hacer frente al impacto físico y psicológico de su experiencia. Si te preocupa el bienestar del paciente (por ejemplo, la violencia doméstica o la inseguridad alimentaria), es útil trabajar con otros miembros del equipo interdisciplinario, como el trabajador social.

Estrategias para evitar la retraumatización del paciente( editar | editar fuente )

Tabla 2. Estrategias para evitar la retraumatización

	Consideraciones	Estrategias
Lengua y cultura	El inglés puede no ser la primera lengua del paciente	Utilización de un intérprete para facilitar una comunicación clara y la expresión de experiencias y sentimientos sutiles(29)
	Sensibilidad para trabajar con individuos del sexo opuesto	Evaluar la comodidad y la sensibilidad del paciente Organizar un tratamiento con un terapeuta del mismo sexo, si es necesario
Confianza	Miedo a ser defraudado	Ser constante y puntual en las sesiones de terapia(30) Fomentar expectativas realistas de los pacientes(29)
	Miedo a la pérdida de privacidad	Respetar la confidencialidad del paciente Asegurarse de que los intérpretes saben que las normas relativas al respeto de la confidencialidad del paciente se extienden también a ellos(29)
Seguridad	Ciertas posiciones, entornos, equipos o intervenciones de tratamiento pueden provocar malestar y flashbacks	Explicar todos los procedimientos a los pacientes de antemano (29)(30) Pedir permiso antes de tocar a un paciente Comprobar la tolerancia continua al contacto físico(30) Dar a los pacientes opciones relacionadas con el tratamiento (por ejemplo, posiciones de tratamiento, velocidad de progresión, enfoque de la intervención, elección de modalidades) (29)(30) Cuidado con los espejos, las luces brillantes y los uniformes(29)
	Sensibilidad a las preguntas e interrogatorios prolongados	Recoger la historia utilizando un enfoque de escucha/discusión abierta(29) Evitar el exceso de preguntas (29)(30) Dividir las evaluaciones iniciales en varias sesiones (29)(30)

Modelo de tratamiento( editar | editar fuente )

Judith Herman es una psiquiatra estadounidense cuyo modelo de recuperación del trauma basado en la salud mental se emplea en muchos centros de tratamiento de la tortura en todo el mundo, y puede ser adaptado por los profesionales de la rehabilitación para el tratamiento de SoT. El enfoque de Herman hace hincapié en el empoderamiento del superviviente y en la reconstrucción de sus relaciones interpersonales. ⁽³¹⁾ Por esta razón, si es apropiado para el paciente/cliente, el tratamiento en un entorno de grupo puede apoyar la rehabilitación. El modelo consta de tres etapas:

i) establecer seguridad

ii) reconstrucción y

iii) reconexión.

Como ya se ha señalado, es vital abordar de forma holística las necesidades del SoT mediante un enfoque inter o multidisciplinar. A la hora de adaptar el modelo Herman al tratamiento de rehabilitación, es muy recomendable trabajar en estrecha colaboración con el psicólogo u otro colega de salud mental.

1. Seguridad y estabilización( editar | editar fuente )

Las personas afectadas por un trauma tienden a sentirse inseguras en su cuerpo y en sus relaciones con los demás. Esta etapa es el punto de partida y es necesaria para toda la curación y el compromiso que sigue. Esto ocurre en muchos ámbitos (psicológico, conductual, fisiológico, legal, ambiental, social) e implica la creación de un espacio seguro y la estabilización de la reacción del individuo al trauma precedente.

Al establecer la seguridad y estabilización, los profesionales de la rehabilitación deben trabajar para:

1. Empoderar al paciente al máximo en todos los aspectos de la toma de decisiones y ayudarle a adaptarse a un ritmo que le resulte tolerable.
2. Proporcionar intervenciones que ayuden a controlar los síntomas de malestar emocional del organismo.
3. Considerar la posibilidad de que el entorno de tratamiento sea seguro y no vuelva a traumatizar.

En concreto, los consejos para esta etapa incluyen:

• Permitir que el paciente decida el género de su terapeuta, ya que esto variará según las normas culturales y la historia del trauma.
• Reforzar las cuestiones de confidencialidad y maximizar el consentimiento informado.
• Considerar el uso de un traductor o mediador cultural ayudará a comprender las normas culturales y a crear confianza.

Las modalidades de tratamiento que se suelen utilizar en esta fase son:

Educación sobre el dolor y sobre los síntomas del trauma( editar | editar fuente )

Permite la reestructuración cognitiva de los pensamientos irracionales, reduce el miedo y la catastrofización.

Respiración diafragmática( editar | editar fuente )

Esto enseña a los pacientes a estimular el nervio vagal para generar una respuesta parasimpática del cuerpo que ayuda a regular a la baja los síntomas de hiperactividad (aceleración del corazón, respiración rápida y superficial, sudoración, sensación de nerviosismo).

Técnicas de relajación( editar | editar fuente )

Las técnicas de relajación física se basan en los principios de la relajación muscular progresiva, la relajación sostenida o la inhibición recíproca para ayudar a crear un estado de calma física y, a su vez, mental.

Consejos y educación sobre la higiene del sueño( editar | editar fuente )

El asesoramiento y la educación en torno a los factores que favorecen e impiden el sueño son importantes para que la persona pueda modificar sus comportamientos durante el día y crear una rutina para dormir que optimice el potencial de un mejor sueño.

Técnicas de contacto con la tierra( editar | editar fuente )

Ayuda a centrarte en lo que te ocurre físicamente, ya sea en tu cuerpo o en tu entorno, en lugar de quedarte atrapado por los pensamientos de tu mente que te hacen sentir ansioso. Hacer que el paciente centre su atención en un objeto o que sienta la sensación de sus pies en contacto con el suelo son ejemplos de conexión a la tierra y pueden ayudar si el paciente está disociando.

Mindfulness para la respiración y el movimiento, incluyendo prácticas basadas en el yoga( editar | editar fuente )

Estas prácticas proporcionan una oportunidad para la «exposición interoceptiva». Poco a poco, el paciente aprende a notar las sensaciones de su cuerpo asociadas a diferentes emociones y movimientos. Enseñarles a alternar entre las sensaciones que les molestan y las que no, les ayuda a reconocer y normalizar gradualmente los síntomas y a aprender a controlarlos. ⁽³²⁾

Postura y emoción (la «narrativa somática»)( editar | editar fuente )

La postura está vinculada a la emoción. Ayudar a un paciente a identificar los cambios en su postura cuando sus emociones cambian, como por ejemplo una postura encorvada cuando está triste y una postura abierta y expansiva cuando está feliz o confiado, le permite reconocer patrones de movimiento y postura y utilizarlos activamente como estrategia para apoyar las emociones positivas durante su día. ⁽³³⁾

Automasaje(edit | edit source)

Utilizar los accesorios que tienen en casa y enseñar el automasaje es una forma de aliviar el dolor, sobre todo si el paciente aún no está preparado para ser tocado por el terapeuta.

2. Proceso de reconstrucción( editar | editar fuente )

Una vez que se ha recuperado la sensación básica de seguridad y el superviviente se ha estabilizado hasta el punto de que los efectos del trauma ya no abruman su capacidad de funcionamiento, la atención se centra ahora en aceptar el trauma y su efecto en la propia vida. ⁽³⁴⁾

En esta fase, los profesionales de la rehabilitación deben trabajar para:

• Reforzar los métodos de estabilización mientras se continúa con la exploración de movimientos más desafiantes.
• Capacitar a las personas para que trabajen hacia sus objetivos centrándose en el ritmo de trabajo.
• Reconocer la pérdida de capacidades físicas anteriores y trabajar juntos para recuperar o compensar las deficiencias.

Las modalidades de tratamiento que se suelen utilizar en esta fase son:

Continuación de las actividades de mindfulness( editar | editar fuente )

Permite a los individuos aumentar la conciencia de las sensaciones de su cuerpo durante movimientos previamente evitados que pueden desencadenar recuerdos traumáticos y reacciones corporales posteriores. Trabajar estas sensaciones como antes, para permitir la autorregulación, es crucial para poder restablecer el movimiento normal. Por ejemplo, la abducción de la cadera en posición supina suele evitarse en las supervivientes de una violación.

Ejercicio aeróbico( editar | editar fuente )

En un contexto educativo, las personas comprenderán los beneficios tanto para su salud general como para aliviar los síntomas de la depresión. La práctica de diferentes formas de ejercicio aeróbico durante las sesiones de tratamiento permite a las personas sentir una sensación inmediata de bienestar y considerar qué tipos pueden funcionar para ellos en su contexto doméstico. Un programa consistente de actividad aeróbica también ayuda a alterar los niveles de excitación y energía, combatiendo la fatiga y el letargo y permitiendo a las personas participar mejor en otras actividades de la vida diaria. Hay que tener en cuenta los recursos de acceso y el entorno del hogar, donde puede haber limitaciones de espacio, seguridad y confidencialidad.

Trabajo de fuerza( editar | editar fuente )

Suele centrarse tanto en el acondicionamiento general del cuerpo como en un área de debilidad concreta. Hay que centrarse en la estabilidad del core para mitigar los efectos de la respuesta crónica de lucha o huida del cuerpo tras una experiencia traumática, en la que la energía se dirige más a los músculos centrales. El fortalecimiento de los músculos del suelo pélvico y músculos lumbosacros suele incorporarse a los programas. Trabajar junto a un asesor para enseñar movimientos «protectores» que permitan al individuo superar sus recuerdos traumáticos puede ser una estrategia muy poderosa en la recuperación del trauma.

Flexibilidad(edit | edit source)

Los estiramientos ayudan a recuperar la movilidad y también tienen el doble efecto de relajar el cuerpo. Los traumatismos desregulan el sistema nervioso autónomo y uno de sus efectos es la restricción de la fascia. Los estiramientos miofasciales específicos son una parte fundamental del programa.^(35)(36)

Equilibrio(edit | edit source)

La disminución del equilibrio puede presentarse como una comorbilidad de la ansiedad⁽³⁷⁾ por lo que la mejora del equilibrio puede mejorar la ansiedad, mientras que la disminución de la ansiedad puede ir acompañada de una mejora del equilibrio. Las prácticas desafiantes basadas en el yoga tienen el beneficio añadido de recuperar la fuerza y la conciencia corporal, además del equilibrio.

Educación sobre el progreso y la fijación de objetivos( editar | editar fuente )

La disminución de la capacidad de autorregulación de los síntomas en el cuerpo después de un trauma significa que las personas a menudo necesitan apoyo para medir cantidades realistas de actividad hacia sus objetivos determinados. Empezar poco a poco y establecer pasos modestos hacia sus objetivos ayuda a los pacientes a sentirse exitosos. Hay que destacar los avances, incluso los pequeños cambios. Para reconocer los cambios cognitivos que repercuten en la memoria y la concentración después de un trauma, la información debe ser breve y sencilla, sin demasiados detalles. Limitar el número de ejercicios prescritos a 4 o 5. Proporcionar instrucciones escritas e ilustradas. Considerar la posibilidad de un apoyo adicional para recordar las citas (por escrito, por teléfono, etc.). Ayudar a los individuos a evitar los ciclos de «subida y caída» de la actividad o a abordar los problemas de miedo y evitación en el extremo opuesto es clave para ayudarles a autorregularse y a volver a niveles funcionales de actividad.

Enfoques manuales o «hands-on»( editar | editar fuente )

Los tratamientos manuales, como los masajes o las movilizaciones articulares, o «hands-on» que se refieren a los movimientos asistidos o a las indicaciones físicas, pueden ser importantes para restaurar la seguridad en el «tacto», algo que puede haber sido violado como parte de su experiencia de tortura. Estos enfoques deben aplicarse con cautela para evitar volver a traumatizar al paciente y reconocer los niveles de sensibilidad al dolor, que suelen ser elevados. El terapeuta debe proporcionar una explicación completa de la intervención junto con las sensaciones esperadas para que la persona pueda dar su pleno consentimiento. Durante estas intervenciones, el terapeuta debe observar si hay reacciones físicas, como expresiones faciales o retraimiento; reacciones fisiológicas, como sudoración, respiración rápida y superficial; o reacciones psicológicas, como arrebatos emocionales ante el tratamiento. Proporcionar una exposición gradual a estas intervenciones y detenerse para ayudar a las personas a tomar contacto consigo mismas permitirá un mayor éxito en el progreso de dichas intervenciones.

3. Reconexión( editar | editar fuente )

En esta etapa, ayudar al superviviente a reconstruir y reincorporarse a su vida actual se convierte en el objetivo principal de la rehabilitación. Hay que centrarse en cultivar el empoderamiento y la reconexión. Herman sugiere que la esencia de esta etapa se puede captar con la frase: «Sé que me tengo a mí mismo». Es durante esta etapa cuando los supervivientes de la tortura ya no se sienten cautivos de su pasado y, a menudo, se impregnan de los aspectos positivos de sí mismos.

En esta fase, los profesionales de la rehabilitación deben trabajar para:

• Facilitar una reconexión continua del cuerpo a través de ejercicios graduados, conciencia corporal y ejercicios de autorregulación.
• Facilitar las interacciones físicas seguras con los demás.
• Facilitar actividades que promuevan el sentido de la alegría al movimiento.
• Conseguir objetivos funcionales continuando con la facilitación de la fijación de objetivos, el progreso y la adaptación de los programas de ejercicio en casa.
• Facilitar la gestión independiente de los síntomas, incluida la gestión de las exacerbaciones.
• Apoyar al superviviente para que busque recursos externos que promuevan la reintegración en la comunidad y en las redes de apoyo social.

Las modalidades de tratamiento que se suelen utilizar en esta fase son:

Ritmo y fijación de objetivos( editar | editar fuente )

Seguir ayudando a los supervivientes a identificar las estrategias de afrontamiento y las intervenciones que seguirán utilizando después del alta para seguir trabajando para mantener el progreso, cumplir los objetivos no alcanzados y gestionar cualquier exacerbación futura.

Actividades de los compañeros( editar | editar fuente )

Si se trabaja en grupo o en colaboración con el terapeuta. La interacción física para facilitar, por ejemplo, los estiramientos o las posiciones de equilibrio puede utilizarse como una forma de fomentar la conexión física segura con los demás.

Baile y juegos( editar | editar fuente )

Dependiendo de lo que sea culturalmente apropiado y del modo de ejecución, las danzas culturales específicas son efectivas para mejorar el vínculo social y la reconexión a través del contacto físico. Los juegos competitivos o los circuitos de ejercicios promueven un sentimiento de alegría en los equipos y el logro de actividades desafiantes renueva la sensación de confianza en sus cuerpos.

Ergonomía y consejos preventivos( editar | editar fuente )

La educación general sobre los principios ergonómicos y la práctica de actividades o posturas pertinentes garantizan unos hábitos saludables en el futuro, pero también reconocen que las personas con discapacidad suelen tener un sistema nervioso excesivamente sensibilizado con mayores comorbilidades o afecciones como el dolor crónico. El asesoramiento preventivo, la educación ergonómica y la comprensión de cómo gestionar las lesiones agudas, a medida que surgen, pueden ayudar a mitigar el avance a estados de dolor crónico.

Medidas de resultado( editar | editar fuente )

Deben tenerse en cuenta diversas medidas para la capacidad funcional, los niveles de dolor, el manejo de afecciones específicas como la incontinencia, el estrés y el sueño; la mejora de la participación y el funcionamiento social; la mejora del afrontamiento y las perspectivas; y la mejora de la conciencia corporal y la autorregulación.

Las medidas de resultados no tienen por qué ser específicas de la tortura como mecanismo de daño. Utilizando un enfoque informado del trauma, se puede aplicar la medida de resultados más adecuada para evaluar el progreso de un objetivo o resultado acordado, como con la mayoría de los demás grupos de pacientes, por ejemplo, una escala visual analógica, la escala funcional específica del paciente, etc.

Guías clínicas( editar | editar fuente )

1. World Physiotherapy Policy Statement: Torture
   • La WCPT (World Physiotherapy) apoya la Convención de las Naciones Unidas contra la Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes y anima a sus organizaciones miembros a que pidan a sus gobiernos nacionales que firmen y cumplan la convención. La WCPT apoyará y alentará a la comunidad internacional, a sus organizaciones miembros y a los fisioterapeutas a apoyar a los compañeros fisioterapeutas y a las familias de los fisioterapeutas frente a las amenazas o represalias resultantes del rechazo al uso de la tortura u otras formas de trato cruel, inhumano o degradante.
2. UNCAT Implementation Tool 5/2018 Providing Rehabilitation to Victims of Torture and other Ill Treatment
   • Esta herramienta proporciona una visión general de cómo los Estados han aplicado el derecho a la rehabilitación a través de una colección de prácticas, complementada con experiencias de proveedores de rehabilitación no estatales. Las prácticas incluidas en esta herramienta pretenden inspirar a los Estados para que aprendan unos de otros y así mejorar la aplicación a nivel nacional, dentro y fuera de la región de la OSCE. Se han recogido ejemplos de prácticas prometedoras de las regiones de la OSCE y de otras partes del mundo para ilustrar posibles enfoques y pasos en el camino para garantizar los derechos de las víctimas de la tortura a un nivel de rehabilitación lo más completo posible.
3. Istanbul Protocol; Manual on the Effective Investigation and Documentation of Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment
   • El Protocolo de Estambul: Manual para la investigación y documentación eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes tiene por objeto servir de directrices internacionales para la evaluación de las personas que alegan tortura y malos tratos, para la investigación de los casos de presunta tortura y para la comunicación de las conclusiones a la judicatura o a cualquier otro órgano de investigación. Este manual incluye principios para la investigación y documentación efectivas de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes. Estos principios establecen unas normas mínimas para que los Estados puedan garantizar la documentación efectiva de la tortura.
4. DIGNITY Facts about the Health Consequences of Torture and Other Il- Treatment Methods
   • Se trata de una serie de hojas informativas en las que se define un método de tortura o malos tratos, se recapitulan las normas internacionales relacionadas y se describen las consecuencias para la salud. Utilizan la definición de tortura de la Convención de la ONU contra la Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes(UNCAT). El objetivo de la serie de hojas informativas es dotar a los socios de información, sensibilizar al personal profesional que se encuentra con los supervivientes e iniciar el diálogo sobre el uso de estos métodos.

Recursos opcionales( edit | edit source )

Serie de vídeos( edit | edit source )

Puedes ver la siguiente serie de vídeos elaborada por The Bellevue Program for Survivors of Torture’s. Su misión es ayudar a las personas y familias sometidas a tortura y otras violaciones de los derechos humanos a reconstruir una vida sana y autosuficiente, y contribuir a los esfuerzos mundiales para acabar con la tortura.

También puedes ver las historias de los supervivientes a través de su documental Seeking Refuge, que sigue a cuatro supervivientes que se vieron obligados a huir de las terribles circunstancias de sus hogares, mientras trabajan para recuperar sus vidas en Estados Unidos.

Fisioterapia(edit | edit source)

1. Interventions for Physiotherapists working with Torture Survivors: With Special Focus on Chronic Pain, PTSD, and Sleep Disturbances
   • Esta publicación proporciona directrices prácticas para ayudar al profesional de la rehabilitación que trabaja con supervivientes de la tortura a identificar los problemas más acuciantes y qué herramientas fisioterapéuticas son más útiles para cada cliente individual.
2. Rehabilitation of Torture Survivors Resource Kit for Service Providers
   • Este kit de recursos, elaborado por el IRCT, explora las opciones para los proveedores a lo largo de un continuo de servicios que podrían optar por ofrecer, desde la implementación de un componente de servicios para supervivientes en su práctica habitual hasta el desarrollo de un programa de rehabilitación de la tortura con todos los servicios.
3. Heal Torture
   • La página web HealTorture ofrece apoyo a los profesionales de la rehabilitación que tratan a los supervivientes de la tortura.

Sueño(edit | edit source)

• The Sleep Charity Sleep Advice

Entradas de Blog( edit | edit source )

• Making a Difference Physiotherapist, Ansam Abusabha at CVT Jordan, June 18, 2020.
• Helping Bring Change to Families and Society Physiotherapist, Mohammad Atie at CVT Jordan, March 12, 2020.
• Normalising Breathing and Healing Through Physiotherapy Physiotherapist Ahmad Al-Taj at CVT Jordan, February 3, 2020.

Referencias(edit | edit source)