Editor original – Wala’a Awwad y Kamal Khalifa from The Center for Victims of Torture como parte del PREP Content Development Project
Principales colaboradores – Naomi O’Reilly, Tony Lowe, Kim Jackson, Jess Bell y Kirenga Bamurange Liliane
A finales de 2021, al menos 89,3 millones de personas en todo el mundo se han visto obligadas a abandonar sus hogares. Entre ellos hay casi 53,2 millones de desplazados internos, 27,1 millones de refugiados y 4,6 millones de solicitantes de asilo. Los niños y jóvenes de entre 0 y 17 años representan el 41% de todas las personas desplazadas.(1) En 2021, hasta 30 millones de niños y jóvenes menores de 18 años fueron desplazados por la fuerza, y el mayor número de desplazados tenía entre 5 y 11 años. De estos niños y jóvenes, 17 millones sufrieron violencia o vivieron un conflicto en su país de origen y aproximadamente 13 millones cumplían los requisitos para obtener el estatus de refugiado.(2)
Los niños y jóvenes que han sufrido traumas o estrés extremo pueden desarrollar necesidades complejas de salud mental y física. Esto puede incluir el trastorno de estrés postraumático, depresión y trastornos de ansiedad. El impacto de una experiencia traumática y las morbilidades psicológicas que la acompañan pueden provocar retrasos en el desarrollo. Además, el reto de la vida como desplazado puede crear más dificultades para adaptarse a un nuevo entorno, una nueva cultura, una nueva escuela, un sistema educativo diferente.
Cuando se trabaja con niños con experiencia de desplazamiento, es importante tener en cuenta la interacción de estos diferentes factores y cómo pueden influir en el proceso de rehabilitación.
Las experiencias previas a la migración incluyen los retos y las amenazas a las que se enfrentan los niños y que llevan a sus familias a buscar refugio en otra parte de su propio país o en otro país.(3)
Este proceso incluye el viaje, a menudo peligroso, entre los países de origen y los de acogida.(5)
Esta etapa abarca los retos a los que se enfrentan los desplazados cuando intentan integrarse en el marco social, político, económico y cultural del país de acogida. El periodo posterior a la migración implica la adaptación a una nueva cultura y la redefinición de la propia identidad y el lugar en la nueva sociedad.(5)
Millones de niños están expuestos a experiencias traumáticas cada año. En los siguientes enlaces encontrará un desglose detallado de los signos y síntomas en función de la edad:(13)
Los signos y síntomas generales pueden incluir cualquiera de los siguientes:
La respuesta a un determinado acontecimiento traumático puede variar de un niño a otro; esto depende de la naturaleza y la duración de los estresores traumáticos, de las características del niño (edad, sexo, historial de exposición al estrés y presencia de cuidadores de apoyo).(14)
Problemas con las relaciones, los límites, la empatía y el aislamiento social. Un niño con antecedentes traumáticos puede tener problemas para desarrollar relaciones sanas y de apoyo con sus amigos y otras personas relevantes. Es importante que el terapeuta reconozca que puede llevar más tiempo desarrollar una relación con el niño.
Deterioro del desarrollo sensoriomotor, problemas de coordinación, aumento de problemas médicos como afectación del sistema inmunitario, y síntomas somáticos, hiperactivación, sensibilidad alimentaria, enuresis, encopresis. Para los niños con experiencia de desplazamiento, su desarrollo normal se ve afectado como resultado de crecer bajo un estrés constante o extremo. Su cerebro, su sistema nervioso, su sistema inmunitario y los sistemas de respuesta al estrés de su organismo pueden no desarrollarse con normalidad. Los niños se adaptan a circunstancias aterradoras y abrumadoras mediante la respuesta de supervivencia del cuerpo. Por lo tanto, si se exponen a niveles de estrés incluso ordinarios, sus sistemas pueden responder automáticamente como si estuvieran bajo estrés extremo. Esto puede incluir una respiración rápida y una aceleración del corazón cuando se enfrentan a una situación de estrés.
Dificultad para identificar o etiquetar los sentimientos y comunicar las necesidades, incapacidad para relajarse, capacidad reducida para gestionar las emociones y/o autocalmarse. Los niños pequeños son menos capaces de identificar sus emociones, verbalizar lo que sienten por dentro y gestionar sus respuestas. Sus respuestas emocionales pueden ser imprevisibles o explosivas.
Alteración de los estados de conciencia, amnesia, deterioro de la memoria. La disociación es un mecanismo de defensa que los niños utilizan para distanciarse de una experiencia abrumadora y aterradora. También puede ocurrir en un momento posterior, cuando el niño se enfrenta a situaciones estresantes o tiene algún recuerdo del trauma. Los niños pueden percibirse a sí mismos como ajenos a sus cuerpos, o en otro lugar de la habitación observando lo que les ocurre. Pueden sentirse como si estuvieran en un sueño o en algún estado alterado que no es del todo real, o como si la experiencia le estuviera ocurriendo a otra persona. La disociación puede afectar a la capacidad del niño para estar plenamente presente en las actividades de la vida diaria, el comportamiento en el aula y sus interacciones sociales. Puede parecer que el niño está simplemente «distraído», soñando despierto o no prestando atención.
Problemas de concentración, aprendizaje, procesamiento de nueva información, desarrollo del lenguaje, planificación y orientación en el tiempo y el espacio.
Falta de un sentido coherente de uno mismo, problemas de imagen corporal, baja autoestima, vergüenza y culpabilidad.
Dificultad para controlar los impulsos, comportamiento oposicionista, agresividad, alteración de los patrones de sueño y alimentación, recreación del trauma, hipervigilancia.
En los ámbitos físico, emocional y conductual.
Los niños pueden empezar a mojar la cama de nuevo o retroceder en las habilidades de comunicación.(15)
Los efectos de la exposición al trauma en los niños son complejos y pueden predisponer a los niños a una serie de trastornos asociados:
Las intervenciones para los niños con experiencia de desplazamiento deben incluir un tratamiento para el niño y algunas intervenciones para los cuidadores. Los principios terapéuticos utilizados con los niños incluyen:
El trauma afecta a toda la familia. El trabajo con la familia permite maximizar los beneficios terapéuticos para el niño y toda la familia. Cuando la familia funciona bien, proporciona un mejor entorno de curación en el hogar para que los niños se recuperen de su trauma, y promueve su bienestar.
Empoderar al cuidador es una prioridad clave. Ofrecer sesiones educativas a los cuidadores en las sesiones de fisioterapia puede reforzar las estrategias de crianza eficaces, los métodos de afrontamiento saludables y proporcionar oportunidades para aumentar el vínculo con sus hijos. Esto también tiene un efecto curativo en el cuidador, ya que se siente más capaz.
El trauma afecta a toda la persona, a la mente y al cuerpo. La curación de los traumas requiere atención a la mente, el cuerpo, el espíritu y las relaciones, y se logra mediante un enfoque interdisciplinario integrado. El punto de vista holístico es que la salud mental está relacionada y es interdependiente con el bienestar físico, y viceversa. Los servicios de rehabilitación deben utilizar un enfoque biopsicosocial que sirva para la curación emocional además de la física. Asegurarse de que los pacientes son remitidos a servicios de asesoramiento y a otros servicios sociales, según sea necesario, garantiza que se aborden múltiples aspectos. Siempre que sea posible, debe adoptarse un enfoque de equipo terapéutico holístico interdisciplinario para la rehabilitación. Este enfoque desarrolla una mayor comprensión de los complejos y amplios problemas de la persona tras los acontecimientos traumáticos. Y lo que es más importante, los resultados de la terapia son mayores que la suma de cada disciplina aplicada individualmente.
La resiliencia es la capacidad de responder a adversidades, amenazas o pérdidas significativas de un modo que permite al niño y a su familia adaptarse y prosperar. Los profesionales de la rehabilitación pueden utilizar un enfoque basado en los puntos fuertes para ayudar a fomentar la resiliencia de los niños y las familias de varias maneras.
Muchos niños con experiencia de desplazamiento tienen falta de confianza y menor sensación de seguridad. Por lo tanto, la intervención sólo puede ser eficaz si existe una relación terapéutica positiva entre el niño y el terapeuta. La relación terapéutica comienza desde el primer encuentro con el niño y continúa construyéndose durante las sesiones de terapia. Es importante que el profesional de la rehabilitación aprenda habilidades que incluyan la capacidad de permanecer presente y atento ante la angustia y de establecer una conexión auténtica con el niño. Crear un entorno acogedor y predecible en el que los niños y sus familias se sientan cómodos es un primer paso importante.
Ayudar a los cuidadores a entender los signos y síntomas de los traumas en sus hijos y cómo pueden afectar al comportamiento. También es importante ayudar a los cuidadores a entender lo que pueden hacer para ayudar a sus hijos.
Normalizar los signos, síntomas y emociones que los niños pueden sentir es importante para ayudarles a entender y aceptar lo que están experimentando y enseñarles formas sencillas de regular su cuerpo en casa y en la escuela.
Mediante el establecimiento de objetivos y la participación en juegos durante la terapia con y sin la presencia de los cuidadores, los niños reconocen y se enorgullecen de los pequeños logros conseguidos semana a semana.(16)
Dado que los traumas suelen perturbar el desarrollo, es importante adaptar las sesiones de terapia y el ejercicio que se proporciona a las necesidades de desarrollo del niño, no sólo a las necesidades definidas por la edad. Una evaluación exhaustiva es fundamental para poder identificar estas necesidades. Si se utiliza el trabajo en grupo, considera la posibilidad de agrupar a los niños en función de sus necesidades y no sólo de su edad. Utiliza actividades adecuadas a la edad para ayudar a la participación y la comprensión. Por ejemplo, técnicas de evaluación y tratamientos basados en el juego con los niños más pequeños, utilizando imágenes en lugar de palabras. Utilizar historias y metáforas para ayudar a la explicación.
El trauma del desplazamiento y las transiciones relacionadas suelen ser muy estresantes para el niño y los cuidadores. Estas tensiones aumentan las exigencias de los cuidadores. Sin embargo, este es un momento en el que los niños, que a menudo pasan por tensiones similares, necesitan más que nunca una orientación cuidadosa y sensible.
Además de las sesiones terapéuticas para los niños, es importante involucrar a los cuidadores para que puedan entender los efectos del trauma en sus hijos y el proceso de la terapia. Esto ayudará a reforzar el aprendizaje de las sesiones de rehabilitación en casa, lo que tiene el potencial de mejorar en gran medida los resultados de la terapia para el niño. También puede multiplicar los efectos positivos del tratamiento, ya que otras personas del hogar (por ejemplo, los hermanos) también se verán afectadas.
Trabajar con niños con experiencia de desplazamiento puede ser emocionalmente difícil para un profesional de la rehabilitación. La realización de actividades de autocuidado y el uso de habilidades de reflexión para ayudar a aumentar la conciencia de uno mismo son esenciales para el autocuidado. Lee más sobre el autocuidado de los profesionales de la rehabilitación aquí.
Como en el caso de todos los supervivientes de un trauma, es importante utilizar un enfoque de atención informado del trauma:
Muchos niños que han tenido una experiencia traumática perciben gran parte de su mundo exterior como amenazante, lo que significa que su sistema nervioso simpático permanece hiperactivo. La estimulación del nervio vago activa el sistema nervioso parasimpático y ayuda al niño a relajarse y calmarse. Entre las técnicas útiles para conseguirlo se encuentran el uso de la respiración consciente controlada, la atención al movimiento y las técnicas de relajación. Contextualizar estas intervenciones para los niños es importante para fomentar su cumplimiento. Los ejercicios de respiración que pueden ser útiles son «vientre de frijol», en el que se coloca una bolsa de frijoles en el abdomen para ayudar a la respiración diafragmática en posición supina; «espagueti duro/espagueti blando», en el que los niños aprenden los principios de retención/relajación como técnica de relajación física. Los movimientos conscientes, como las prácticas basadas en el yoga para niños, fomentan una conexión mente-cuerpo en la que los niños aprenden a explorar con seguridad las sensaciones asociadas a los diferentes movimientos. En algunos casos, los niños pueden evitar ciertos movimientos o actividades debido a las sensaciones incómodas que generan.
El dolor es uno de los síntomas somáticos más comunes que se observan en los niños. Mediante ejemplos y metáforas sencillas, los niños aprenden que no todo el dolor indica daño y que los sentimientos y pensamientos pueden tanto empeorar como disminuir su dolor. Se ha demostrado que la información y el contexto en el que los niños perciben su dolor modulan las expectativas de dolor y la respuesta emocional al mismo. Incluso las creencias de los padres sobre la etiología del dolor del niño influyen en los resultados del dolor del niño. Por lo tanto, los padres deben participar durante la PNE.
Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico regular tiene efectos positivos en la salud mental, como la mejora de la concentración y la autoestima. Al mismo tiempo, puede disminuir los síntomas de la depresión y la ansiedad. Al promover y practicar diferentes formas de ejercicio aeróbico, los niños no sólo sienten los beneficios inmediatos del ejercicio, sino que establecen un aprendizaje permanente sobre cómo y por qué mantener esta práctica. Los juegos o actividades que aumentan la alegría del movimiento y fomentan una experiencia divertida son bien recibidos por los niños y, a menudo, hacen que enseñen estas actividades a sus hermanos y padres en casa. Los sprints con conos, las carreras de obstáculos y los ejercicios de circuito cronometrados son ejercicios populares.
Además de estos beneficios, el ejercicio aeróbico produce muchas de las mismas sensaciones corporales que suelen provocar reacciones de ansiedad, como el aumento del ritmo cardíaco, la respiración y la transpiración. Por lo tanto, la exposición repetida a estímulos interoceptivos relacionados con la ansiedad mediante ejercicio aeróbico «seguro» puede extinguir las respuestas de miedo, acompañada de cambios en la forma de interpretar estos estímulos.(18)(19)
La postura está vinculada a la emoción. Ayudar al niño a identificar cualquier cambio de postura cuando sus emociones cambian le permite reconocer patrones de movimiento y postura. Por ejemplo, una postura encorvada cuando se está triste y una postura abierta y dinámica cuando se está contento o se tiene confianza. Reconocer estos patrones y utilizarlos activamente como estrategia puede favorecer las emociones positivas durante el día. Representar estos estados de ánimo y movimientos en juegos de rol o actividades de grupo es una forma eficaz de comunicar este aprendizaje.
La educación general sobre los principios ergonómicos, como sentarse, agacharse y levantar objetos, garantiza unos hábitos saludables en el futuro. También reconoce que los supervivientes de traumas ya tienen un sistema nervioso sensibilizado y que son más propensos a desarrollar comorbilidades o afecciones como el dolor crónico más adelante. La formación en materia de prevención, ergonomía y manejo de las lesiones agudas a medida que van surgiendo puede ayudar a mitigar los estados de dolor crónico.
El sueño suele verse afectado tras una experiencia traumática. Las consecuencias de dormir mal son muy variadas. Afecta a la salud física, la recuperación de la enfermedad, la capacidad para controlar el dolor, el rendimiento escolar y la capacidad general para autorregular el comportamiento durante el día. Algunos consejos útiles sobre higiene del sueño para niños y cuidadores les ayudarán a estructurar su rutina diaria y de descanso para favorecer el sueño. El uso de imágenes o tarjetas para ayudar a los niños a identificar los hábitos útiles y los no útiles te permite participar con ellos en este tema de forma interactiva.
En general, un consejo útil es:
El Centro para las Víctimas de la Tortura proporciona blogs realmente interesantes, que constituyen un gran recurso a la hora de considerar una atención eficaz e integrada para los niños.
Finding the Most Effective Ways to Help Children Affected by War
Integrated Care for Children Brings Great Progress
Taking Extra Steps to Care for Survivors, Including Children