Rehabilitación protésica

Introducción(edit | edit source)

El objetivo de la rehabilitación es ayudar a la persona amputada a ganar independencia al nivel más alto que pueda, con una marcha lo más eficiente posible. La evaluación debe tener en cuenta las capacidades físicas, el nivel de amputación, el estado psicológico, la función previa a la amputación, las afecciones médicas existentes y las expectativas del paciente. La rehabilitación debe comenzar 5 días después de la operación (1). Un elemento crucial para elaborar un programa de rehabilitación es un buen análisis de la marcha. Será, en gran medida, observacional. Se dispone de medidas de resultados validadas para ayudar a establecer objetivos y medir la función.

El análisis de la marcha consiste en la observación de la marcha, que debe realizarse desde todos los ángulos. El conocimiento de los patrones de marcha normales del usuario protésico y no protésico es necesario para ayudar al análisis del movimiento. Al observar la marcha, el evaluador compara la función de la persona amputada con los patrones de marcha esperados y busca alteraciones.(2) El análisis del patrón de la marcha ayudará a determinar por qué se producen estas alteraciones. Esto ayudará a formular el programa de rehabilitación, que incluye la corrección de las alteraciones. Las medidas de resultados pueden utilizarse para supervisar los progresos(2).

Las personas amputadas deben realizar ejercicios preprotésicos para ayudar a mantener el ROM y mejorar la fuerza muscular en el miembro inferior y el muñón como preparación para el uso de la prótesis. También se deben tener en cuenta los ejercicios abdominales y de espalda para ayudar a controlar el tronco y reducir el dolor de espalda. Los ejercicios preprotésicos de las extremidades pueden ayudar a prevenir la aparición de alteraciones de la marcha protésica(3)

Debido a la pérdida del miembro, la persona amputada desplazará automáticamente su centro de gravedad sobre el pie del lado no protésico. Tras una amputación, habrá un periodo de tiempo en el que la persona amputada estará sin prótesis. Esto se debe a los plazos de las evaluaciones necesarias para decidir si la provisión de un miembro es adecuada. Durante este periodo, la persona amputada se familiarizará con el desplazamiento del centro de masa, lo que aumentará la dificultad de reorientación del centro de gravedad una vez que reciba una prótesis.(3)

Los autores de una revisión sistemática examinaron 18 manuscritos para evaluar las pruebas sobre las intervenciones de entrenamiento de la marcha en pacientes con amputaciones de miembros inferiores, con el fin de orientar tanto la investigación como la práctica.(4) Descubrieron que el entrenamiento de la marcha es necesario debido a la mejora de la asimetría, el cambio en la biomecánica y las consecuencias secundarias relacionadas después de una amputación. Se incluyó en la revisión tanto la rehabilitación en suelo como en cinta de marcha. Los resultados mostraron que las siguientes intervenciones son eficaces para mejorar la marcha: entrenamiento en el suelo (con intervenciones verbales, manuales o de concienciación psicológica), entrenamiento en cinta de marcha como complemento del entrenamiento en el suelo, como ejercicio en casa o por sí solo con retroalimentación visual o con soporte del peso corporal. (4)

Los siguientes ejercicios pueden utilizarse en pacientes con amputaciones transtibiales o transfemorales y deben adaptarse según sea necesario, en función del componente. La función protésica de la rodilla podría influir en los ejercicios. Si es posible, comenzar con una rodilla bloqueada o enseñar al paciente a mantener su centro de gravedad sobre la prótesis para evitar que se doble al soportar peso. Las distintas prótesis de rodilla tienen funciones diferentes y formas específicas de enseñar al paciente. Esta página te proporcionará las nociones básicas que pueden utilizarse con cada paciente, con enlaces al final de la página a rehabilitaciones más específicas. También puedes buscar en Google o YouTube información sobre la empresa o los componentes protésicos concretos.

La orientación del centro de gravedad y la carga sobre la prótesis( editar | editar fuente )

El entrenamiento protésico debe incluir la orientación del centro de gravedad y mejorar la propiocepción y la carga del peso en el lado protésico(3). Hay una serie de técnicas/ejercicios que pueden emplearse para facilitar la rehabilitación:

Desplazamiento lateral del peso( editar | editar fuente )

Colocarse entre las barras paralelas apoyándose con las dos manos. La persona amputada practica el desplazamiento del peso de la extremidad no protésica al lado protésico. Esto puede realizarse inicialmente sólo con la pelvis y progresar al movimiento de todo el cuerpo cuando la persona amputada se sienta más segura. Este ejercicio ayudará al paciente a contraer los músculos glúteos y a contraer los músculos del muñón para estabilizarse. Asegurarse de que el paciente está implicando activamente los músculos, especialmente cuando la amputación es por encima de la rodilla, donde el paciente podría inclinarse hacia el encaje (postura de Trendelenburg) en lugar de utilizar el glúteo medio. Una báscula bajo los pies puede ayudar a determinar la transferencia de peso. El apoyo con dos manos puede reducirse al apoyo con una mano (alternando las manos hacia el lado contralateral del desplazamiento del peso) y con la punta de los dedos, como progresión(3)(7).

Todos los ejercicios que se indican a continuación pueden realizarse con un cinturón de marcha y es importante que el terapeuta se centre en la seguridad del paciente y que todos los ejercicios se adapten a su capacidad y al riesgo de caídas.

Desplazamiento del peso hacia delante y hacia atrás( editar | editar fuente )

Se puede practicar la transferencia de peso hacia delante y hacia atrás para favorecer el equilibrio y la orientación. El ejercicio se realiza como en el desplazamiento lateral del peso, pero el peso del cuerpo se desplaza hacia delante y hacia atrás. Se puede empezar con movimientos pélvicos solamente para ganar confianza y progresar hasta el peso de todo el cuerpo. La reducción del apoyo de la mano será una progresión de este ejercicio(3). El paciente debe colocarse erguido, con los pies separados a la anchura de las caderas y empezar distribuyendo su peso uniformemente entre los dos pies.

Peldaño/step( editar | editar fuente )

El apoyo a una sola pierna en el lado protésico puede mejorarse dando pasos altos con el lado no protésico. Con la ayuda de 2 manos, la persona amputada sube el miembro no protésico a un taburete de aprox. 4-8 pulgadas. Este ejercicio puede progresar aumentando la altura del paso y/o reduciendo el apoyo de las manos necesario, realizando el movimiento más lentamente, dando un paso más grande en el lado sano y balanceando los brazos. El paciente debe activar los glúteos en la pierna de apoyo y evitar la flexión lateral del tronco. A medida que la persona amputada adquiere más confianza y mejora su capacidad para soportar peso, el paso del miembro no protésico será más lento y controlado.(3).

Tabla de equilibrio( editar | editar fuente )

Se puede utilizar una tabla de equilibrio para ayudar en la carga de peso y el equilibrio cuando se desplaza el peso corporal hacia delante y hacia atrás y lateralmente entre el lado protésico y el no protésico. Se puede realizar entre barras paralelas con apoyo de 2 manos y luego progresar a 1 mano, sin manos, moviendo los brazos, mirando arriba y abajo, izquierda y derecha, y cogiendo y lanzando una pelota. (7)

Lanzar y atrapar( editar | editar fuente )

De pie entre barras paralelas o con supervisión, según sea necesario, la persona amputada realiza lanzamientos y recepciones con el terapeuta. Esto anima a la persona amputada a ajustar su soporte de peso a medida que se desplaza más allá de su base de apoyo sobre el miembro protésico y no protésico. Este ejercicio puede progresar colocando el miembro no protésico sobre un peldaño o plano inestable.(7). Asegúrate de que el paciente está seguro. Si el paciente tiene riesgo de caerse, asegúrate de que lleva puesto un cinturón de seguridad y de que hay alguien detrás de él.

Rodamiento de pelota( editar | editar fuente )

Este ejercicio mejora la postura de pie y el equilibrio. Empieza en las barras paralelas y progresa a partir de ahí. El balón se coloca debajo del miembro sano, para trabajar la activación muscular y el apoyo del peso en el lado protésico. Moverse hacia delante, hacia atrás, hacia los lados y haciendo círculos. Progresar sin sujetarse, aumentando el tamaño de la pelota, moviéndose más rápido y cambiando de dirección.

Apoyo a una pierna( editar | editar fuente )

Practicar el equilibrio sobre el miembro protésico ayudará a mejorar el equilibrio en ese lado. Esto puede realizarse con distintos niveles de apoyo de las manos.(3)

Patear una pelota( editar | editar fuente )

Con o sin apoyo de las manos, de pie sobre el lado protésico, la persona amputada da patadas a una pelota con la pierna no protésica para favorecer el desplazamiento del peso hacia la prótesis.

Apoyo a una pierna con Theraband( editar | editar fuente )

Este ejercicio se realiza atando el extremo de un Theraband alrededor de algo resistente y luego alrededor del pie protésico. Desplazar el peso hacia el pie sano y mover el lado protésico contra la resistencia de la banda. Hacerlo despacio, de forma controlada y en línea recta.

Reeducación de la marcha( editar | editar fuente )

La reeducación y facilitación específicas de la marcha son importantes durante la rehabilitación para garantizar la correcta biomecánica de la marcha. Las recomendaciones son que la reeducación de la marcha comience entre las barras paralelas(3).

Ayudas para la marcha( editar | editar fuente )

La rehabilitación debe comenzar entre las barras paralelas. Sin embargo, una vez que la persona amputada adquiere confianza y logra un buen patrón de marcha, deben introducirse las ayudas para la marcha para facilitar la progresión de la movilidad y fomentar la movilidad en el entorno doméstico. Deben proporcionarse ayudas para promover el máximo nivel de independencia y animar a la persona amputada a cargar todo el peso posible. El nivel de funcionamiento del paciente antes de la amputación, las capacidades actuales, el nivel de progresión, la salud general y el estado médico deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar y hacer progresar las ayudas para caminar.(3)(1).

Reeducación específica de la marcha( editar | editar fuente )

El ciclo de la marcha puede desglosarse y cada segmento puede practicarse con la persona amputada. Con el apoyo de 2 manos, comenzar con el apoyo del talón de la extremidad no protésica mientras soporta el peso en el lado protésico, fomentando la colocación correcta del pie. A continuación, se practica con la pierna contraria. La progresión paso a paso de la marcha debe comenzar una vez que se logra el apoyo de talón. El siguiente paso consiste en transferir el peso hacia delante y hacia atrás del miembro protésico para permitir el contacto del pie protésico con el suelo y la aceptación del peso, sin el balanceo de la pierna contraria. Esto también se practica con ambos lados. Una vez que esto sea satisfactorio, se puede practicar el balanceo de la pierna opuesta cuando el lado protésico está en posición de apoyo. Este proceso se sigue con cada paso para ayudar a fomentar un patrón de marcha rítmico y recíproco con un desplazamiento adecuado del peso. Se recomienda la facilitación propioceptiva regular para ayudar a corregir los movimientos de la pelvis y el tronco y facilitar la transferencia de peso, junto con retroalimentación verbal para reforzar el movimiento correcto.(3)(7)

Aspectos que deben abordarse durante el reentrenamiento de la marcha:(19)

  1. Anchura simétrica de la base de marcha con igual transferencia de peso sobre el miembro sano y el protésico
  2. Longitud de zancada – normalmente los pacientes darán un paso más corto y rápido con la extremidad sana
  3. Carga del dedo protésico – carga dinámica sobre el dedo
  4. Rotación pélvica transversal en el lado protésico – se puede aplicar resistencia a la EIAS para dar información al paciente sobre lo que se necesita
  5. Flexión de la rodilla protésica
  6. Rotación del tronco y balanceo de los brazos

En este vídeo, el profesor Gailey explica los pasos anteriores haciendo referencia a la rodilla protésica Rheo. Estos pasos pueden aplicarse a cualquier rodilla de tipo hidráulico o con microprocesador, así como a personas con prótesis transtibiales.

Pasar de las barras paralelas a la marcha libre( editar | editar fuente )

Pasos laterales(edit | edit source)

Puede realizarse en cualquier fase del programa de rehabilitación. El objetivo es fomentar el desplazamiento lateral del peso y fortalecer los abductores. El ejercicio puede realizarse con apoyo de 2 manos en las barras paralelas y progresar mediante el desplazamiento alrededor de muebles/obstáculos como lo haría un paciente en su propio entorno.(3)(7)

Marcha atrás( editar | editar fuente )

Esta actividad es más difícil para las personas amputadas transfemorales que para los transtibiales, debido a la falta de flexión de la rodilla de la prótesis. Sin embargo, con la práctica, la persona amputada transfemoral puede realizar esta acción con confianza. Por lo general, tendrán que flexionar el tobillo, apoyarse en los dedos de los pies o en el miembro no protésico mientras llevan el miembro protésico hacia atrás.(7)

Cambios multidireccionales( editar | editar fuente )

Esto ayudará a mejorar el control y el equilibrio sobre la prótesis. A menudo, los cambios de dirección resultan difíciles para las personas amputadas y la práctica les ayudará a mejorar la movilidad en entornos más difíciles, como lugares públicos abarrotados de gente.(1)(7)

Marcha en tándem( editar | editar fuente )

Esto puede ayudar a mejorar la coordinación, la colocación del pie y la carga del peso. Se coloca una tira en el suelo. El ejercicio puede desarrollarse en 3 etapas

  1. Colocación de los pies a cada lado de la línea
  2. Colocación del pie talón-punta a lo largo de la línea
  3. Colocación del pie cruzando a lados opuestos de la línea – para la persona amputada más avanzada. (21)(7)

Cruce(edit | edit source)

La persona amputada se pone de pie con apoyo de las 2 manos y balancea una pierna por delante del cuerpo y luego por detrás. Esto se realiza tanto con la parte protésica como con la no protésica. Para avanzar en este ejercicio, la persona amputado realiza esta acción con más velocidad, lo que significa que debe ajustar su peso y equilibrio para compensar la velocidad del movimiento.(7)

Paso de obstáculos( editar | editar fuente )

Entre las barras paralelas o con supervisión, la acción de pasar obstáculos avanzando con el miembro no protésico puede ayudar a fomentar la carga de peso sobre la prótesis.(7)

Tareas funcionales( editar | editar fuente )

Además de la carga específica y el entrenamiento de la marcha, la rehabilitación protésica también debe incluir la práctica de tareas más funcionales de la vida diaria. Deben centrarse en los objetivos individuales del paciente(1).

Levantarse del suelo( editar | editar fuente )

Escaleras(edit | edit source)

La técnica para subir y bajar escaleras es la misma para las personas amputadas por encima y por debajo de la rodilla. Subiendo las escaleras primero con el miembro no protésico y bajando primero con el miembro protésico. Se puede pasar del apoyo con las dos manos al apoyo sin manos, dependiendo de la capacidad de la persona amputada. También pueden utilizarse ayudas para la marcha para ayudar a las personas amputadas a subir escaleras.(3)(7). Algunas rodillas protésicas (hidráulicas y con microprocesador) permiten bajar escaleras paso a paso al oponer resistencia durante la flexión, ve los vídeos siguientes sobre cómo entrenar esto:

Pendientes/cuestas(edit | edit source)

Subir y bajar pendientes puede resultar difícil para los pacientes amputados. A menudo se requiere flexión del tronco hacia delante y longitudes de zancada más cortas. A algunas personas amputadas les resultará más fácil ascender y descender pendientes con pasos laterales. Las ayudas y las barandillas pueden ayudar en las pendientes. En las pendientes se aplican las mismas técnicas que en las escaleras.(3) Algunas rodillas protésicas (hidráulicas y con microprocesador) permiten un descenso suave por rampas con peldaños al ofrecer resistencia durante la flexión.

Bordillo(edit | edit source)

La secuencia aplicada al subir y bajar escaleras puede adoptarse para los bordillos. Las ayudas para la marcha son útiles para ayudar con los bordillos, aunque las personas amputadas más avanzadas se las arreglarán sin ellas. Para ello se necesita equilibrio y un buen apoyo a una pierna. Para la persona amputada transtibial más avanzada, el miembro protésico también puede utilizarse para subir el bordillo y controlar el descenso(21)(7).

Carga de peso( editar | editar fuente )

Practicar la marcha con un peso en el lado protésico o con objetos en la mano. Esto puede requerir una ayuda para caminar que dependerá de la capacidad del paciente.(3)

Superficies irregulares( editar | editar fuente )

Caminar sobre diversos terrenos ayuda a mejorar la conciencia y la propiocepción. Anima a la persona amputada a utilizar su visión para compensar la reducida propiocepción del lado protésico.

Correr(edit | edit source)

Para las personas amputadas avanzadas, correr puede incorporarse al programa de rehabilitación y puede ayudarles a aumentar su participación en actividades recreativas.(3)

Aquí hay un enlace a los 5 pasos de la carrera para el reentrenamiento de alguien con una prótesis, escrito por el profesor Gailey.

Listas de reproducción de vídeos de entrenamiento( edit | edit source )

Recursos adicionales( editar | editar fuente )

Exercises for Prosthetic Rehabilitation (ICRC)

Referencias(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 British association of Chartered Physiotherapists in Amputee Rehabilitation. Evidenced Based Clinical Guidelines for the Physiotherapy Management of Adults with Lower limb Prosthesis. CSP Clinical Guideline 03. November 2012
  2. 2.0 2.1 Australian Physiotherapists in Amputee Rehabilitation http://austpar.com (accessed 7 February 2015)
  3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 Gailey R,S and Curtis R, C. Physical Therapy Management of Adult Lower-Limb Amputees. Atlas of Limb Prosthetics; Surgical Prosthetic and Rehabilitation Principles. Chapter 23. Abridged version. O and P Virtual Library http://www.oandplibrary.org/alp/chap23-01.asp (accessed 5 February 2015)
  4. 4.0 4.1 Highsmith MJ, Andrews CR, Millman C, Fuller A, Kahle JT, Klenow TD, Lewis KL, Bradley RC, Orriola JJ. Gait training interventions for lower extremity amputees: a systematic literature review. Technology and innovation. 2016 Sep;18(2-3):99. doi:10.21300/18.2-3.2016.99.
  5. ottobock. Prosthetic gait training – Stability before mobility | Ottobock. Dec 2010. Available from: https://youtu.be/uhDZflZjmTk
  6. ottobock. Prosthetic gait training – Improvement of core stability and stance phase | Ottobock. Dec 2018. Available from: https://youtu.be/dncKGTvBWXY
  7. 7.00 7.01 7.02 7.03 7.04 7.05 7.06 7.07 7.08 7.09 7.10 7.11 International Committee of the Red Cross. Exercises for Lower Limb Amputees Gait Training. https://www.icrc.org/eng/assets/files/other/icrc_002_0936.pdf (accessed 7 February 2015)
  8. Össur Academy. Flex-Foot Exercise – Side to Side. Feb 2015. Available from: https://youtu.be/bRHDHmsvLc0
  9. Össur. Left-Right Shift – RHEO KNEE Exercise – LogicApp – LogicApp. Feb 2018. Available from: https://youtu.be/cPrAfkc9Ei0
  10. Össur. Forwards-Backwards Shift – RHEO KNEE Exercise – LogicApp. Feb 2018. Available from: https://youtu.be/0tsQ9ENanME
  11. Mission Gait. Balance Exercises for Amputees (Proprioception). May 2019. Available from: https://youtu.be/PyGqb_0r8jQ
  12. Össur Academy. Flex-Foot Exercise – Stepping up. Feb 2015. Available from: https://youtu.be/Y5zD-mqb50E
  13. 이재백. Gailey and stair stepping. Feb 2014. Available from: https://youtu.be/oCAcVtyQfkg
  14. Ryan Gibbons. BK amputee on balance board. May 2010. Available from: https://youtu.be/BXglbqJLUAI
  15. jsphysio. Amputee Physiotherapy. April 2010. Available from: https://youtu.be/o5xL7f_5_JU
  16. AmputeeCoalition. Amputees’ Balance – Getting Started: The Ball-Rolling Exercise. Sep 2015. Available from: https://youtu.be/EfxYSYeCtGM
  17. Össur Academy. Flex-Foot Exercise – Theraband Movements. Feb 2015. Available from: https://youtu.be/UdLft-c2ua4
  18. Mission Gait. Learning to Walk for Amputees – «1-2-3 Step Cockroach». May 2019. Available from: https://youtu.be/yyDGF3AbhLw
  19. Prof Gailey. Össur Academy. RHEO KNEE – Gait Training. Jan 2014https://youtu.be/HZOFaukYoT4

  20. Ottobock Professionals. Prosthetic Gait Training From the parallel bars to free walking. May 2018. Available from: https://youtu.be/PSVSSxhCVxk
  21. 21.0 21.1 Kishner’s Gait Analysis after Amputation updated July 2013 http://emedicine.medscape.com/article/1237638-overview (accessed 3 February 2015)
  22. Össur Academy. Flex-Foot Exercise – Extra Exercises. Feb 2015. Available from: https://youtu.be/5t4mshKeOiQ
  23. AmputeeCoalition. Amputees’ Balance – Taking It to the Next Level: The Cup-Walking Exercise. Sep 2015. Available from: https://youtu.be/eXZF_fXdcJQ
  24. ottobock. Prosthetic gait training – Outdoor Training | Ottobock. Dec 2018. Available from: https://youtu.be/EH-yslmhQDQ
  25. Dream Team Prosthetics LLC. Bilateral Above Knee Training: Floor Techniques. May 2019. Available from: https://youtu.be/E2_DLjfS9iE
  26. ottobock. Prosthetic gait training – Getting to the floor and up | Ottobock. Dec 2018. Available from: https://youtu.be/PS8HLdmkNOE
  27. AmputeeOT. AmputeeOT: Stairs and Above Knee Amputees. Aug 2014. Available from: https://youtu.be/YBIpD4FYbYs
  28. ottobock. Prosthetic gait training – Walking downstairs (2) | Ottobock. Dec 2011. Available from: https://youtu.be/qnXuNVbVhtI
  29. Ottobock North America. Prosthetic gait training – Walking downstairs (1) | Ottobock. Dec 2018. Available from: https://youtu.be/qtnRiykjnZA
  30. No Legs Nate. Walking Down Stairs Without Legs! Jun 2019. Available from: https://youtu.be/FBi1UYtZL9k
  31. ottobock. Kenevo – Semi-locked knee – Walking on ramps: Aug 2016. Available from: https://youtu.be/cJaO3ttNeSk
  32. ottobock. Prosthetic gait training – Walking technique on flat slopes | Ottobock. Dec 2018. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=I8C-QYSyCHI
  33. ottobock. Prosthetic gait training – Walking technique on slopes: Advanced exercise | Ottobock. Dec 2018. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=w8iRYDxbmS8
  34. YellowDuck. Running clinic. Nov 2014. Available from: https://youtu.be/dn8C9hMV97w
  35. Bulow Orthotic and Prosthetic Solutions. Running on a Prosthesis. Nov 2014. Available from: https://youtu.be/FMSvTjGI1lU


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