La marcha en la rehabilitación protésica

Marcha normal ( editar | editar fuente )

«Marcha» es un término utilizado para describir el patrón de caminar. La «marcha normal» se utiliza para definir un patrón que se ha generalizado en el público en general a través de muchas variables, incluyendo la edad y el sexo(1).

Un ciclo completo de la marcha comienza con el contacto inicial de una extremidad con el suelo y termina con la repetición del contacto inicial de la misma extremidad, realizando todas las fases de la marcha al hacerlo. Este ciclo completo puede describirse como una zancada. A veces se utiliza incorrectamente el término «paso» para describir este ciclo. Un paso, sin embargo, es diferente; se describe como la distancia del golpe de talón de una pierna al golpe de talón de la pierna opuesta(2).

Paso y zancada en la marcha humana

El ciclo de la marcha puede dividirse en 2 etapas:

  1. Fase de apoyo – Tiempo que el pie está en contacto con el suelo, carga del peso y apoyo con una sola pierna, que constituye el 60% del ciclo.(1)
  2. Fase de balanceo – Periodo de tiempo en el que la extremidad se levanta del suelo, avance de la extremidad. Esto supone el 40% del ciclo(1)

Para describir los elementos de la marcha, el ciclo puede desglosarse en 8 subfases(1)(2):

  • Contacto inicial
  • Respuesta a la carga
  • Apoyo medio
  • Apoyo final
  • Pre-oscilación
  • Oscilación inicial
  • Oscilación media
  • Oscilación final

El diagrama muestra esta división del ciclo de la marcha.

Divisiones del ciclo de la marcha

Contacto inicial( editar | editar fuente )

También conocido como golpe de talón. Es el primer momento en que el pie entra en contacto con el suelo. La cadera se flexiona aproximadamente hasta 30 grados, la rodilla se extiende entre 0 y 5 grados y el tobillo se dorsiflexiona hasta una posición neutra, contactando con el suelo en un ángulo aproximado de 25 grados. Ésta es la primera fase de apoyo doble de las extremidades. El objetivo del contacto inicial es estabilizar la extremidad para prepararla para la inminente traslación hacia delante del peso del cuerpo.(2)(3)

Respuesta a la carga( editar | editar fuente )

El pie se aplana sobre el suelo mediante la pronación. La cadera comienza a extenderse e impulsa el cuerpo hacia delante y por encima del pie, utilizando el talón como «balancín». A continuación, la rodilla se flexiona para permitir la absorción del impacto. El objetivo de esta fase es la absorción de impactos, la estabilidad de la carga de peso y la preservación de la progresión.(2)(3)

Apoyo medio( editar | editar fuente )

Esta es la primera mitad del apoyo a un solo miembro. El peso se alinea completamente sobre el pie de apoyo mediante la dorsiflexión del tobillo, mientras la cadera y la rodilla se extienden, al tiempo que el otro pie se levanta del suelo. El peso del cuerpo se carga totalmente en una pierna. (2)(3)

Apoyo final( editar | editar fuente )

Esta es la segunda mitad del apoyo con una sola pierna; comienza cuando la otra pierna se levanta del suelo. El talón de la extremidad en carga se levanta del suelo y el peso del cuerpo se desplaza hacia delante más allá del antepié, a medida que la cadera aumenta en extensión. La rodilla gana extensión completa y comienza a flexionarse de nuevo. Esta fase se completa cuando la extremidad que no está en carga hace contacto con el suelo(2)(3).

Pre-oscilación(edit | edit source)

También se conoce como «toe off» y es la fase final de la postura. El otro miembro ha iniciado una nueva fase de apoyo y se encuentra en la fase de contacto inicial. La extremidad se descarga rápidamente con un empuje hacia delante para transferir el peso a la extremidad opuesta. La rodilla está flexionada y el tobillo plantarflexiona cuando la punta del pie abandona el suelo.(2)(3).

Oscilación inicial( editar | editar fuente )

El pie se levanta del suelo mediante la flexión de cadera y rodilla, mientras el tobillo comienza a dorsiflexionarse. El otro pie estará en la fase media de apoyo. Cuando la extremidad que está en descarga está al mismo nivel que la pierna en fase de apoyo, la fase inicial de balanceo se ha completado.(2)(3).

Oscilación media( editar | editar fuente )

La extremidad se desplaza hacia delante del cuerpo mediante la flexión de cadera a medida que la rodilla comienza a extenderse. El pie no toca el suelo.(2)

Oscilación final( editar | editar fuente )

También conocida como oscilación tardía. La rodilla se extiende completamente y el tobillo se dorsiflexiona hasta la posición neutra y el pie se prepara para hacer contacto con el suelo.(2)

El siguiente diagrama muestra las 8 fases del ciclo de la marcha:

Gait-Cycle.jpg

(4)

Marcha protésica( editar | editar fuente )

Tras una amputación, la persona amputada utiliza diferentes grupos musculares para crear un patrón de marcha más suave. El consumo total de energía requerido es mayor, debido al mayor esfuerzo necesario para compensar la pérdida de la extremidad. La cantidad de consumo metabólico de oxígeno en una persona no amputada se correlaciona directamente con el aumento de la distancia y la velocidad de la marcha. En los amputados, sin embargo, este coste metabólico es mayor incluso a velocidad normal. Por término medio, estos mayores requisitos son(5):

  • Marcha transtibial traumática: aumento del 25% de las necesidades energéticas.
  • Marcha transtibial vascular – 40 % mayor necesidad de energía.
  • Marcha transfemoral traumática: aumento del 68% de las necesidades energéticas.
  • Marcha transfemoral vascular -100% de aumento de las necesidades energéticas.

Marcha transtibial( editar | editar fuente )

El patrón de marcha medio variará en función del tipo de prótesis utilizada para la movilidad, aunque pueden hacerse generalizaciones.

El tobillo de la prótesis tiene un rango de movimiento reducido en comparación con el tobillo anatómico. El resultado es un golpe de talón prolongado y una carga del peso a través del talón antes del contacto con el pie plano, con un retraso en la carga del antepié.(6)

La flexión de la rodilla disminuye en el contacto inicial y la flexión máxima global alcanzada se reduce a medida que el pie se desplaza hasta el contacto con el suelo (6)Durante la fase de oscilación de la extremidad no protésica, el peso del cuerpo comienza a desplazarse hacia delante sobre la extremidad protésica, que se encuentra en la fase de apoyo. Para conseguir una longitud de paso adecuada de la extremidad no protésica, la elevación del talón en la prótesis se produce antes. La elevación del talón alcanzada es mayor que la de un patrón de marcha normal.(6) Esto crea una elevación del cuerpo y da lugar a una mayor fuerza de carga en el lado no protésico (o lado sano) (aproximadamente un 130% frente a una media del 111%), ya que el peso del cuerpo cae más rápidamente sobre la extremidad. Se necesita una mayor contracción del cuádriceps para absorber la fuerza.(5)(6) Se reduce la fuerza generada por la extremidad protésica, que es compensada por los flexores de la cadera. La flexión de la rodilla en el miembro protésico se produce con cierta contracción de los isquiotibiales, pero principalmente con contracción excéntrica del cuádriceps.(7)

Durante la fase de apoyo, la energía generada por la extremidad protésica se reduce en un 50% respecto a la que generaría la extremidad normal, lo que se compensa con un mayor gasto energético en los músculos situados más arriba en la extremidad. El efecto balancín de la prótesis provoca un aumento de la inestabilidad y la menor flexión de rodilla que se consigue en el lado protésico requiere que los músculos de la cadera generen mayor energía para garantizar la estabilidad. A medida que el cuerpo transfiere peso en un movimiento hacia delante, esta generación de energía se transmite a los músculos del tronco con el fin de generar la fuerza suficiente para impulsar el cuerpo hacia delante y compensar la pérdida de energía a través de la prótesis.(5)

Debido al reducido movimiento del tobillo de la prótesis, la amplitud de extensión de la cadera se reduce aproximadamente a la mitad en comparación a la del miembro opuesto. El tiempo de apoyo en el lado no protésico también aumenta en comparación con el lado protésico.(6)

Marcha transfemoral( editar | editar fuente )

Una persona con una amputación transfemoral tiene que compensar la pérdida tanto de la articulación de la rodilla como del tobillo.(5) El ciclo de la marcha se ve afectado por la calidad de la cirugía, el tipo y la alineación de la prótesis, el estado del muñón y la longitud de la musculatura restante y lo bien que se haya reimplantado.(7)

El objetivo principal del ciclo de la marcha es evitar que la rodilla se doble durante la fase de apoyo. Una prótesis de rodilla fija contrarrestará este problema.

Una rodilla libre tendrá que permanecer en extensión durante más tiempo a lo largo de la fase de apoyo, aproximadamente un 30-40%, para garantizar que no se produzca el pandeo.(5) Esta extensión provoca un golpe de talón prolongado y el cuerpo se moverá hacia delante sobre la pierna protésica como una unidad para la fase de apoyo. Los extensores de la cadera del lado protésico trabajarán para estabilizar la extremidad en carga protésica.(5)

Durante la fase de oscilación del miembro protésico, los extensores de la cadera y los músculos de la pantorrilla del lado sano ayudan a generar fuerza para que el miembro sano se balancee hacia delante. Los flexores de la cadera del miembro protésico deben generar la misma fuerza requerida durante la marcha normal. Aunque la prótesis es generalmente un 30% más ligera de lo que sería la extremidad, se requiere la velocidad generada por los flexores de la cadera para llevar la prótesis de una rodilla libre a la extensión para el golpe de talón.(5)(6)

El control general y la fuerza se reducen en una amputación transfemoral debido a la menor longitud de palanca de los músculos del muslo, lo que reduce la fuerza de contracción.(5)

Para los amputados con una prótesis de rodilla fija (rodilla bloqueada), la distancia al suelo es reducida durante la fase de oscilación debido a la falta de flexión de la rodilla y de dorsiflexión del tobillo. Es necesario elevar la cadera utilizando los músculos del tronco y de la cadera para evitar el arrastre por el suelo, lo que se conoce en inglés como «hip hitching» o «hip hiking».(6)

El tiempo de apoyo en el miembro sano aumenta, al igual que en los amputados transtibiales, debido a la inestabilidad resultante de la prótesis y a la reducida amplitud de movimiento disponible. El gasto energético total es superior al necesario para un amputado transtibial debido a la energía que se pierde a través de la prótesis en dos articulaciones y no en una. Los músculos de la cadera y el tronco y la extremidad contralateral necesitan una mayor compensación para generar la energía necesaria para la estabilidad y el movimiento durante todo el ciclo de la marcha.(5)

Una persona con una amputación transfemoral caminará un 30% más despacio que alguien sin amputación. El miembro sano tendrá mayor fuerza de reacción contra el suelo y más amplitud de cadera con el apoyo monopodal que el lado protésico. El tobillo, la rodilla y la cadera sanos también tienen momentos articulares mayores. Todo ello provoca una asimetría que puede desembocar en lumbalgias y artrosis de las extremidades inferiores. (8)

Harandi et al. (8) encontraron lo siguiente con respecto a las personas con amputaciones transfemorales:

  • Se utilizan estrategias compensatorias durante la marcha.
  • Los músculos de los miembros sanos son esenciales en el equilibrio mediolateral.
  • La prótesis proporciona soporte, progresión y frenado durante la fase de apoyo de la marcha.
  • Cuando hay una mayor inclinación de la pelvis hacia el lado protésico, la persona también tendrá una reducción del movimiento de la cadera.(8)

Alteraciones de la marcha( editar | editar fuente )

Al evaluar la marcha de una persona amputada, es importante ser consciente de la marcha normal y de cómo se ve afectada la marcha normal del amputado. Además, puede haber dealteraciones que una persona amputada adopte para compensar el hecho de usar una prótesis, debilidad o tensión muscular, falta de equilibrio y miedo. Estas alteraciones crean un patrón de marcha alterado y es importante reconocerlas, ya que la rehabilitación de la marcha deberá incluir correcciones de estas alteraciones.(7)(6)

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Infórmate sobre las alteraciones comunes de la marcha en la página Alteraciones de la marcha en personas amputadas.

Resumen(edit | edit source)

Las personas amputadas deben someterse a una evaluación funcional y física completa, y la rehabilitación debe basarse en objetivos funcionales personalizados. Tras una evaluación exhaustiva, se elaboran programas de ejercicio individualizados. El conocimiento de la marcha normal y de las posibles alteraciones y su causa sientan las bases de la correcta rehabilitación de la persona.(10)(11) Existen numerosas técnicas que pueden utilizarse durante la rehabilitación y no todas ellas serán apropiadas para todas las personas, por lo que el programa y la técnica deben adaptarse a cada persona y revisarse periódicamente para garantizar que siguen siendo adecuados.(6)(10). El nivel previo de actividad de la persona amputada, su estado general de salud y su potencial de mejora deben tenerse en cuenta a la hora de elaborar un programa de rehabilitación, y el objetivo debe ser trasladar la función adquirida en un entorno controlado a su propio entorno funcional doméstico.(10)(11).

Referencias(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 Fish DJ and Nielsen CP. Clinical Assessment of Human Gait. Journal of prosthetics and Orthotics 1993. 2(39).
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 Perry J and Burnfield J.M Gait Analysis, Normal and Pathological Function. 2nd Ed. USA, SLACK Incorporated USA 2010
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Physiopedia. Gait Cycle http://www.physio-pedia.com/Gait_Cycle (accessed 5 February 2015)
  4. Global HELP Organization. Understanding & Analyzing Gait For The Clinician: Part 05 (The Gait Cycle) May 2018. Available from: https://youtu.be/96nLX6sm9Yw.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 Kishner’s Gait Analysis after Amputation updated July 2013 http://emedicine.medscape.com/article/1237638-overview (accessed 3 February 2015)
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 Smith D,, Michael J, W and Bowker J,H American Academy of Orthopaedic Surgeons. Atlas of Amputations and Limb deficiencies. Surgical, prosthetic and rehabilitation Principles. 3rd Ed. USA. 2011
  7. 7.0 7.1 7.2 Australian Physiotherapists in Amputee Rehabilitation http://austpar.com (accessed 7 February 2015)
  8. 8.0 8.1 8.2 Harandi VJ, Ackland DC, Haddara R, Lizama LE, Graf M, Galea MP, Lee PV. Gait compensatory mechanisms in unilateral transfemoral amputees. Medical Engineering & Physics. 2020 Jan 7.
  9. American Academy of Orthotists and Prosthetists. Prosthetic Observational Gait Scale (POGS). Dec 2017. Available from: https://youtu.be/Syv3vfwm2Js
  10. 10.0 10.1 10.2 Gailey R,S and Curtis R,C. Physical Therapy Management of Adult Lower-Limb Amputees. Atlas of Limb Prosthetics; Surgical Prosthetic and Rehabilitation Principles. Chapter 23. Abridged version. O and P Virtual Library
  11. 11.0 11.1 British association of Chartered Physiotherapists in Amputee Rehabilitation. Evidenced Based Clinical Guidelines for the Physiotherapy Management of Adults with Lower limb Prosthesis. CSP Clinical Guideline 03. November 2012


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