Tratamiento previo a la colocación de una prótesis en el paciente con amputación de miembro inferior

Introducción(edit | edit source)

La pérdida de una extremidad inferior tiene graves consecuencias para la movilidad de la persona y su capacidad para realizar las actividades de la vida diaria (1). Esto repercute negativamente en su participación e integración en la sociedad (2). El objetivo último de la rehabilitación tras la pérdida de una extremidad es desplazarse con éxito con el uso de una prótesis(3). La rehabilitación protésica es una tarea compleja que idealmente requiere la aportación de un equipo de rehabilitación interdisciplinar. Sin embargo, lo más frecuente es que los fisioterapeutas se encarguen del proceso de rehabilitación física (4).

Visión general del proceso de rehabilitación( editar | editar fuente )

El proceso de rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior consta de nueve fases(5) como se muestra en la siguiente tabla (modificada de Esquenazi & Meier(6)citada en Esquenazi(7)):

Fase Descripción
Preoperatoria Evaluar la condición corporal, educación del paciente, discusión del nivel quirúrgico, planes protésicos postoperatorios.
Cirugía de amputación/reconstrucción Longitud, cierre mioplástico, cobertura de tejidos blandos, nervio, manejo, vendaje rígido.
Aguda postquirúrgica Curación de heridas, control del dolor, movimiento corporal proximal, apoyo emocional.
Pre-protésica Dar forma, encoger, aumentar la fuerza muscular, restaurar el locus de control del paciente.
Prescripción de prótesis Consenso en equipo sobre la prescripción y fabricación de prótesis
Entrenamiento protésico Aumentar el uso de la prótesis y su utilización funcional
Integración comunitaria Reanudación de las funciones en las actividades familiares y comunitarias. Equilibrio emocional y estrategias de afrontamiento saludables. Actividades recreativas
Rehabilitación profesional Evaluar y planificar actividades profesionales para el futuro. Se podría necesitar más educación, entrenamiento o modificación del puesto de trabajo
Seguimiento Prótesis de por vida, evaluación funcional, médica y apoyo emocional

Fase de adaptación preprotésica( editar | editar fuente )

La fase de rehabilitación preprotésica de la persona amputada de miembro inferior incluirá seis componentes:

  1. Preparación del fisioterapeuta
  2. Evaluación de la persona amputada (tema tratado en otra página)
  3. Educación del paciente
  4. Tratamiento del muñón
  5. Terapia con ejercicios
  6. Restauración del locus de control
  7. Derivación

Preparación del fisioterapeuta( editar | editar fuente )

Al abordar a un paciente amputado, debes prepararte física y mentalmente para la interacción con él. Algunas preguntas a tener en cuenta son:

  • ¿Quién es mi paciente? (joven/mayor)
  • ¿Cuál fue la causa de la amputación? (traumática/vascular)
  • ¿Dónde (a qué nivel) se realizó la amputación? (implicaciones para los resultados de la rehabilitación)
  • ¿Cuál es el objetivo del paciente? (¿es consciente el paciente de las posibilidades, está siendo realista?)
  • ¿Qué opciones protésicas existen para este paciente en concreto? (autoestudio y preparación)

Reconocimiento de las etapas del proceso de duelo( editar | editar fuente )

Un paciente joven que ha sufrido una amputación como consecuencia de una experiencia traumática probablemente se encuentre en alguna fase del proceso de duelo y padezca un dolor posquirúrgico agudo. Un paciente de edad avanzada que haya sufrido una pérdida de una extremidad por causa vascular o neuropática puede haber tenido algún tiempo para prepararse psicológica y físicamente para la pérdida de su extremidad.(3) En cualquier caso, es posible que el paciente esté psicológica y físicamente angustiado cuando se inicie el proceso de rehabilitación, por lo que es esencial hablar y educar al paciente desde el principio sobre sus expectativas y objetivos. (8)

Conocimiento de medidas de resultados y herramientas de evaluación adecuadas( editar | editar fuente )

Hay que prepararse con las herramientas de evaluación y las medidas de resultados adecuadas para valorar el potencial del paciente para el uso de prótesis, e intentar no crear falsas esperanzas (Medidas de resultados para pacientes con amputaciones de miembros inferiores).

Conocimiento de la tecnología de asistencia adecuada disponible( editar | editar fuente )

El paciente acudirá al fisioterapeuta para que le proporcione información temprana sobre las posibilidades de una prótesis. Hay que asegurarse de tener un conocimiento y una comprensión básicos de la tecnología protésica disponible y que podría ser adecuada para el paciente (Prosthetics).

Evaluación de la persona amputada( editar | editar fuente )

Para formular un plan de rehabilitación protésica adecuado y centrado en el paciente, es necesario evaluar adecuadamente al paciente. Consulta Evaluación de la persona amputada.

Educación del paciente( editar | editar fuente )

Proceso de rehabilitación( editar | editar fuente )

La educación del paciente debe comenzar con una charla sobre el proceso de rehabilitación y el establecimiento de objetivos centrados en el paciente.(3) El paciente debe ser educado en realción a sus opciones potenciales de dispositivos de asistencia y protésicos. (9)

Manejo del dolor( editar | editar fuente )

La gestión de las expectativas del paciente con respecto al dolor posquirúrgico agudo que puede experimentar durante el proceso de rehabilitación aumentará la cooperación del paciente y mejorará los resultados de la rehabilitación. (3) (9)

Prevención de complicaciones( editar | editar fuente )

La educación sobre el cuidado de las extremidades, tanto de los muñones como de los miembros sanos, es vital para prevenir nuevas complicaciones y la posibilidad de una nueva amputación.(9) Se debe educar a los pacientes sobre el cuidado del pie diabético y aconsejarles que inspeccionen visualmente la extremidad sana a diario para detectar cualquier signo de enrojecimiento(9).

Educación del cuidador( editar | editar fuente )

El cuidador principal de la persona amputada debe participar desde las primeras fases del proceso de rehabilitación y recibir formación sobre todas las técnicas de rehabilitación que se enseñan al paciente, con el fin de mejorar su cumplimiento en el momento del alta.(9)

Tratamiento del muñón( editar | editar fuente )

La siguiente lista de factores puede influir directamente en el éxito de la rehabilitación con prótesis, y debe evaluarse y abordarse durante la rehabilitación: herida, edema, cicatriz de la incisión, estado de la piel, longitud y forma del muñón, sensibilidad, contractura de la articulación proximal, el hueso distal, tejido adicional, otras cicatrices/factores(10).

Desensibilización del muñón, masaje cicatricial y cuidado de la piel( editar | editar fuente )

El tratamiento de la cicatriz quirúrgica también es importante a la hora de preparar el muñón para la protetización. Una cicatriz hipersensible o irregular puede hacer muy doloroso o imposible soportar peso sobre el muñón. Una vez que la herida quirúrgica del muñón ha cicatrizado adecuadamente, el terapeuta debe iniciar un plan de desensibilización del muñón con el fin de prepararlo para soportar el peso de la prótesis, y masaje cicatricial para evitar adherencias de la cicatriz a las prominencias óseas (3) (9) y enseñar al paciente a realizarlo por sí mismo.

Dar forma al muñón (vendaje)( editar | editar fuente )

Bulbous stump.jpg

Consultar Tratamiento posquirúrgico agudo de la persona amputada para obtener más información sobre los vendajes postoperatorios.

El modelado o conificado del muñón es una parte vital de la rehabilitación preprotésica. (3) (5) (9) Un muñón mal moldeado o de forma bulbosa (la circunferencia distal medida 5 cm proximal al extremo del muñón es mayor que la circunferencia proximal) no puede adaptarse a una prótesis o complica enormemente el ajuste protésico (ver la figura siguiente).

El vendaje o conificado del muñón es esencial para darle forma. Ve los vídeos y diagramas siguientes sobre cómo realizar el vendaje del muñón para una persona con amputación transtibial y transfemoral.

Vendaje del muñon transtibial:( editar | editar fuente )

Vendaje transtibial.png

Vendaje del muñón transfemoral:( editar | editar fuente )

Vendaje transfemoral 2.jpg

Liner de silicona postoperatorio(14)( editar | editar fuente )

  • Se aplica después de retirar el vendaje rígido removible.
  • Se aplica el mismo nivel de compresión al muñon, aunque lo apliquen diferentes personas.
  • Disminuye el edema y da forma al muñón para el ajuste protésico.
  • Ayuda a aliviar el dolor.
  • Acelera el proceso de rehabilitación.
  • Se puede esterilizar.
  • El tamaño del liner se prescribe en función de la circunferencia del muñón y puede modificarse cuando disminuya el edema.
  • Las desventajas son: el coste que conlleva, a medida que el edema disminuye es necesario aplicar un liner de silicona de otro tamaño, no es fácil de conseguir.

Terapia con ejercicios( editar | editar fuente )

El ejercicio constituye un componente importante de la rehabilitación preprotésica. A continuación se enumeran los distintos elementos de un programa de ejercicio preprotésico que deben incluirse y adaptarse a las necesidades de cada paciente. (9)

Entrenamiento y habilidades básicas( editar | editar fuente )

  • Fortalecimiento
  • Amplitud de movimiento
  • Actividades funcionales
  • Acondicionamiento general
  • Movilidad en la cama
  • Transferencias
  • Propulsión de sillas de ruedas
  • Equilibrio de pie sin apoyo
  • Desplazamiento con dispositivos de asistencia

Entrenamiento previo a la marcha( editar | editar fuente )

  • Equilibrio y coordinación
    • Equilibrio sobre una extremidad(15)
    • Equilibrio sentado sobre Bosu o balón terapéutico(15)
    • Entrenamiento del equilibrio al hacer transferencias desde la posición tumbada, sentada o de pie(15)
    • El entrenamiento debe realizarse en un entorno seguro, como entre barras paralelas(15)
  • Orientación hacia el centro de gravedad y la base de apoyo
  • Entrenamiento de la marcha
  • Entrenamiento del miembro sano y del miembro protésico
  • Movimientos pélvicos
  • Variaciones
  • Prótesis postoperatoria inmediata
    • Equilibrio de pie sobre 2 extremidades
    • Movimientos pélvicos
    • Entrenamiento de la marcha
    • De sentado a de pie

Vídeos de ejercicios( editar | editar fuente )

Fortalecimiento del muñón con y sin banda elástica Reeducación del equilibrio con Bosu en amputación transfemoral

Sigue estos enlaces a listas de reproducción de YouTube con vídeos de ejercicios:

Restaurar el locus de control( editar | editar fuente )

Movilidad con un dispositivo de asistencia/silla de ruedas( editar | editar fuente )

La movilización postoperatoria precoz es imprescindible para prevenir el desacondicionamiento tras la cirugía de amputación. Lo ideal sería la movilidad de los pacientes con un dispositivo de asistencia, como un andador o muletas, pero a menudo esto es bastante difícil en pacientes con enfermedades comórbidas. Se aconseja el uso de una prótesis con férula de compresión neumática para pacientes con función física y movilidad limitadas (3). Este tipo de férula inflable se ajusta alrededor del muñón sin ejercer presión sobre la herida, y puede utilizarse para facilitar la movilización temprana y evaluar el potencial de rehabilitación protésica (3). Otra alternativa para la movilización precoz en pacientes de alto riesgo es la aplicación de una prótesis postoperatoria inmediata (IPOP, por sus siglas en inglés). (3) El vendaje rígido no removivle utilizado para una IPOP es aplicado por un protésico en el quirófano, y se moldea alrededor del muñón para soportar el peso a nivel del tendón rotuliano y evitar la presión sobre la herida durante la movilización temprana. (3) Habrá que evaluar a los pacientes para determinar qué dispositivo de asistencia es el más adecuado para la movilización precoz, y luego enseñarles a moverse de forma segura con estos dispositivos.

Moverse con muletas:

Ve en este vídeo cómo las personas amputadas pueden subir escaleras con muletas de forma segura.

Transferencias(edit | edit source)

Un paso importante en el proceso de rehabilitación es recuperar la independencia funcional. Debe enseñarse a la persona amputada a hacer transferencias de forma segura y, si es posible, independiente, entre las siguientes superficies, especialmente en el caso de una persona con doble amputación de miembros inferiores o una persona frágil.

  • De la cama a la silla fija
  • De la cama a la silla de ruedas
  • De la silla de ruedas a la cama
  • De la silla de ruedas al suelo – si el paciente tiene la fuerza muscular para realizarlo
  • Del suelo a la silla de ruedas – si el paciente tiene la fuerza muscular para realizarlo
  • De la silla de ruedas al aseo
  • De la silla de ruedas a la ducha/bañera
  • De la silla de ruedas al coche
  • Del coche a la silla de ruedas

Ve los siguientes vídeos sobre transferencias de personas amputadas de miembros inferiores.

Derivación(edit | edit source)

El fisioterapeuta debe recordar siempre que, aunque a menudo dirija el proceso de rehabilitación de la persona amputada (5)la rehabilitación preprotésica es una tarea multidisciplinar (3) (5), y los fisioterapeutas no deben actuar aislados de otros profesionales sanitarios. A continuación se enumeran algunos de los profesionales sanitarios y otros recursos que deberían formar parte del equipo multidisciplinar y a los que se podría derivar.(3) (5)

  • Psicólogo – asesor
  • Enfermera – especialista en cuidado de heridas
  • Dietista – en caso de diabetes mal controlada
  • Tratamiento médico del dolor fantasma
  • Protésico: prescripción y gestión de prótesis
  • Terapeuta ocupacional: evaluación y adaptación del entorno doméstico
  • Servicios sociales: posible subvención o ayuda económica por discapacidad
  • Grupo local o nacional de apoyo a personas amputadas u organización de discapacitados para el apoyo entre iguales

Recursos útiles( edit | edit source )

Referencias(edit | edit source)

  1. Dillingham TD and Pezzin LE. Rehabilitation setting and associated mortality and medical stability among persons with amputations. Archives of Physical and Medical Rehabilitation 2008; 89; 1038-1045.
  2. World Health Organisation (WHO). International classification of functioning disability and health (ICF). World Health Organisation 2001. Geneva.
  3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 Lusardi MM, Postoperative and preprosthetic care. In Lusardi, MM, Jorge, M and Nielsen, CC editors. Orthotics and Prosthetics in Rehabilitation, Third Edition. Missouri: Elsevier, 2013.p. 532-594.
  4. Kaplan SL, Outcome measurement and management: First steps for the practicing clinician. Philadelphia, FA Davis Company, 2007.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Esquenazi A. Amputation rehabilitation and prosthetic restoration: from surgery to community reintegration. Disability and Rehabilitation, 2004; 26,(14/15); 831–6.
  6. Esquenazi A, Meier RH. Rehabilitation in limb deficiency. 4. Limb amputation.Arch Phys Med Rehabil. 1996 Mar;77(3 Suppl):S18-28.
  7. Esquenazi A. Amputation rehabilitation and prosthetic restoration. From surgery to community reintegration. Disabil Rehabil. 2004 Jul 22-Aug 5;26(14-15):831-6.
  8. Livingstone W, Van de Mortel TF, Taylor B. A path of perpetual resilience: Exploring the experience of a diabetes related amputations through grounded theory. Contemporary Nursing. 2011; 39(1):20-30.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 Gaily RS, Clark CR.Physical therapy management of adult lower-limb amputees. In: Michael, JW editor. Atlas of Limb Prosthetics: Surgical, Prosthetic, and Rehabilitation Principles. Rosemont, IL, American Academy of Orthopedic Surgeons,1992. http://www.oandplibrary.org/alp/(accessed 8 February 2015).
  10. O’Keeffe B, Rout S. Prosthetic Rehabilitation in the Lower Limb. Indian Journal of Plastic Surgery. 2019 Jan;52(01):134-43.
  11. AmputeeOT: Massage, Scar Mobilization, Desensitization, and End-Bearing Exercises for New Amputees. Jan 2014. Available from: https://youtu.be/AqmKhuT-mWw
  12. Ottobock. Skin care after amputation. Jan 2019. Available from: https://youtu.be/15gsqIrz8Ps
  13. Ottobock. Scar care & scar mobilisation after amputation. Available from: https://youtu.be/-IMV8j21kLw
  14. Johannesson A, Larsson GU, Öberg T. From major amputation to prosthetic outcome: a prospective study of 190 patients in a defined population. Prosthetics and orthotics international. 2004 Jan 1;28(1):9-21. Available at: https://www.researchgate.net/publication/8534355_From_major_amputation_to_prosthetic_outcome_A_prospective_study_of_190_patients_in_a_defined_population(Accessed 11 Oct 2017)
  15. 15.0 15.1 15.2 15.3 International Committee of the Red Cross (ICRC), ICRC physiotherapy reference manual: prothetic gait analysis, 2014 Prosthetic gait analysis, a course manual for physiotherapists, ICRC, 2014. Available from: https://members.physio-pedia.com/open-ebooks/prosthetic-gait-analysis-for-physiotherapists/view.php?start=44 (Accessed 27 Dec 2017)
  16. AmputeeOT: Using crutches etc to get around after amputation . Available from: https://www.youtube.com/watch?v=lugS_AmY2BU&t=86s(last accessed 16/12/17)
  17. IPOP Immediate Postoperative Prosthesis. Available from: https://youtu.be/9voyLE_9IMU(last accessed 16/12/17)
  18. Double amputee transferring from wheelchair to floor . Available from: https://www.youtube.com/watch?v=1l5447Hhfxc(last accessed 16/12/17)
  19. AmputeeOT: Safe Showers and Baths for Amputees . Available from: https://www.youtube.com/watch?v=16qdl_25xmQ(last accessed 16/12/17)


Desarrollo profesional en tu idioma

Únete a nuestra comunidad internacional y participa en cursos online para todos los profesionales de la rehabilitación.

Ver cursos disponibles