Principios de la amputación

Introducción(edit | edit source)

La amputación es el corte o la extirpación de una extremidad o parte de ella (1) por un traumatismo, una constricción prolongada o una intervención quirúrgica (véase Patología que puede conducir a la amputación). Como medida quirúrgica, se utiliza para controlar el dolor o un proceso de enfermedad en la extremidad afectada, como una neoplasia, una infección o una gangrena. En algunos casos, la amputación se lleva a cabo como cirugía preventiva para tales problemas y algunas personas nacen con amputaciones debido a trastornos congénitos (ver Deficiencia pediátrica de las extremidades).

Se debe tener todo el cuidado posible para asegurar que la amputación se realice sólo cuando esté clínicamente indicada. La amputación sólo debe considerarse si la extremidad es inviable (gangrenosa o gravemente isquémica, peligrosa, maligna o infectada), o no funcional(2).

Una amputación bien planificada y ejecutada puede eliminar un miembro doloroso y disfuncional, y permitir la rehabilitación con una prótesis hasta alcanzar un estado funcional e indoloro. En este sentido, la cirugía de amputación puede considerarse una cirugía reconstructiva, con resultados similares a la amputación de una cabeza femoral artrósica y la colocación de una prótesis (reemplazo total de la cadera)(3).

Evaluación para la amputación( editar | editar fuente )

La decisión de amputar un miembro debe tomarse, siempre que sea posible, tras una discusión con el equipo interdisciplinar, incluido el paciente. En una situación de emergencia, la decisión debe tomarse en función de la necesidad médica. Para evaluar la necesidad de una amputación, se pueden llevar a cabo diferentes investigaciones. Estos exámenes evalúan los huesos y los tejidos blandos para establecer la viabilidad de la extremidad.

  • Radiografías – imágenes de los huesos para ver fracturas o enfermedades.
  • Tomografía computarizada (TC) – imágenes detalladas de los huesos, los tejidos y los vasos sanguíneos.
  • Angiograma – delinea los vasos sanguíneos.
  • Ecografía Doppler – muestra la oclusión de los vasos sanguíneos.
  • Venograma y arteriograma – imágenes detalladas de los vasos sanguíneos.

Estas investigaciones ayudarán a los cirujanos a averiguar si el suministro de sangre a la extremidad está intacto. La extremidad inferior es irrigada por la arteria poplítea que se subdivide en:

  • Arteria tibial posterior.
  • Arteria tibial anterior.
  • Arteria peronea.

En las enfermedades vasculares, estas arterias pueden obstruirse o estrecharse con el tiempo, lo que reduce la circulación en las piernas; esto puede causar dolor, ulceración y zonas ennegrecidas. Si no se trata, puede producirse una gangrena o una infección y es necesario amputar para evitar que la situación sea mortal.

Gangrena.jpg

En los traumatismos(4), uno o más de estos vasos sanguíneos pueden romperse sin posibilidad de reparación debido a la naturaleza de las lesiones sufridas, por ejemplo, en un accidente de tráfico, una herida de bala o una explosión. En esta situación se realiza una amputación, ya que la extremidad no tiene suministro de sangre más allá del nivel de la lesión y, por tanto, se considera inviable.

Traumatismos en las piernas.png

Hay una serie de escalas de gravedad de las lesiones que pueden utilizarse junto con las investigaciones clínicas para establecer la probabilidad de salvar la extremidad. Algunos ejemplos son:

MESS-amputación.jpg

Una vez tomada la decisión de amputar parte de un miembro, hay que decidir el nivel de amputación, que puede tener consecuencias importantes, por lo que hay que tener en cuenta una serie de factores a la hora de planificar la cirugía:

  • La delimitación del tejido muerto o enfermo – si la infección o la enfermedad no se erradica por completo, es posible que el paciente tenga que someterse a otras operaciones o tratamientos, por lo que es importante que la amputación se realice a un nivel en el que esto se pueda lograr.
  • Idoneidad para una prótesis – si es probable que el paciente sea candidato a una rehabilitación protésica, hay que considerar cuidadosamente el nivel de amputación.
  • Movilidad y función – es útil tener en cuenta el grado de movilidad y función de los pacientes antes de la enfermedad.
  • Cosmesis – la longitud y la forma del muñón afectan al aspecto estético.

Terminología de la cirugía de amputación( editar | editar fuente )

Miodesis: El músculo se fija al hueso suturando el tendón distal a través de orificios previamente perforados al hueso.(8)

  • Puede realizarse en una amputación por debajo o por encima de la rodilla.
  • Este método evita la deformación del muñón al impedir el desplazamiento excesivo del músculo durante la contracción (cuando esto ocurre, interfiere con el control muscular en la prótesis).(8)

Mioplastia: Fijación de los músculos seccionados a los músculos antagonistas (9)

Clasificación de las amputaciones:

  • Menor – amputaciones de dedos y parciales de pies.(10)
  • Mayor – cuando se amputa la mayor parte de la extremidad.(10)

Niveles de amputación de miembros inferiores( editar | editar fuente )

Amputaciones del pie( editar | editar fuente )

  • Dedo del pie (8) – amputación a través de las falanges o desarticulación de la articulación metatarso-falángica.
    • es la amputación más común de las extremidades inferiores;(10)
    • por lo general debido a úlceras;
    • la amputación del dedo gordo del pie afecta al equilibrio y a la deambulación, ya que la fase tardía de la marcha y el empuje se ven interrumpidos sin un primer dedo/rayo que actúe como punto final de transferencia del peso;
    • el segundo dedo actúa como soporte lateral del dedo gordo y la amputación del segundo dedo puede provocar un halux valgus;
    • el arco transversal del pie se ve afectado con la amputación de cualquier dedo(8),
    • normalmente se amputa a través de la falange proximal; (10)
    • las amputaciones de los dedos de los pies no deben realizarse a través de la articulación porque se expondrá el cartílago avascular.(10)
  • Rayo (8)– amputación del dedo del pie y del metatarsiano correspondiente.
    • las amputaciones del primer rayo, junto con las amputaciones del dedo gordo del pie, afectan negativamente al equilibrio y a la marcha;
    • la amputación del 2º al 4º rayo interrumpe el arco transversal porque se elimina la estructura ligamentosa;
    • las amputaciones de un solo rayo disminuyen la «integridad estructural del arco»;
    • cuando se amputa el quinto rayo, la marcha se ve afectada durante la fase intermedia y final del apoyo, ya que cambia la acción del pie(8);
    • cuando hay infección, los cirujanos pueden dejar la herida abierta.(10)
  • Transmetatarsiana(8) – amputación parcial del pie a través de los metatarsianos.
    • normalmente debida a heridas en el antepié por gangrena o infección;(10)
    • a veces se realiza una amputación en guillotina para eliminar la infección del pie;
    • se utilizan injertos dorsales de espesor parcial en la cara plantar del pie en lugar de injertos de piel porque es más resistente;
    • la zona de contacto dorsal del pie disminuye, lo que provoca un aumento de la presión y puede dar lugar a callosidades, úlceras y heridas;
    • la base de sustentación y la marcha (propulsión hacia delante) se ven influidas negativamente porque el brazo de palanca del pie se acorta;
    • debe evitarse la contractura en flexión plantar – puede producirse por el predominio de la fuerza del gastrocnemio-sóleo sobre los dorsiflexores(8);
    • si la herida está bien curada, el paciente puede tener una función excelente.(10)

Amputaciones del mediopié y del retropié(8)

Niveles de amputación del pie .png

  • Tarsometatarsiana (Lisfranc) – amputación del antepié por la línea tarsometatarsiana.
  • Medio-tarsiana (Chopart) – amputación entre el astrágalo y el calcáneo proximalmente y el cuboide y el navicular distalmente.
  • Desarticulación del tobillo (Syme) – amputación a través de la articulación del tobillo.
    • Estos tres tipos de amputaciones se realizan principalmente en niños para preservar la longitud del muñón y mantener la placa epifisaria intacta.
    • La deformidad del pie equino varo es posible debido a lo siguiente: desequilibrio gastrocnemio-sóleo y dorsiflexores, así como un brazo de palanca acortado.
    • Las técnicas quirúrgicas para prevenir esta deformidad incluyen el alargamiento del tendón de Aquiles y la «reinserción de los músculos peroneo y tibial anterior en la posición biomecánica más ventajosa».

Ventajas

  • Gama de opciones protésicas, como plantillas, rellenos para los dedos u ortesis de tobillo-pie (excepción de la desarticulación del tobillo).

Desventajas

  • Se puede necesitar más cirugía en el futuro.
  • Puede provocar ruptura de la piel y dolor de las articulaciones.
  • La cosmesis podría no ser aceptada por el paciente.

Lee más:

Amputación transtibial/Por debajo de la rodilla (BKA, por sus siglas en inglés)( editar | editar fuente )

Esta amputación se realiza a través de la tibia y el peroné, se toman medidas y se marcan las líneas del colgajo. El cirujano realiza una disección a través de la piel para luego aislar y ligar los nervios y los vasos sanguíneos. Para minimizar el riesgo de dolor neuropático (ver complicaciones), los nervios se diseccionan en tensión para que el extremo se retraiga en los tejidos, donde pueden sanar, lejos del extremo del muñón. La tibia se secciona con una sierra oscilante – la longitud óptima del hueso residual es de aproximadamente 12-17cm(11); la tibia debe estar biselada a unos 45°, para eliminar el borde anterior afilado, y el peroné debe estar idealmente unos 1-2 cm más corto que la tibia en un eje perpendicular. A continuación, se utiliza la técnica de colgajo preferida por el cirujano para cerrar la herida y crear un muñón funcional – las opciones incluyen el colgajo oblicuo, el colgajo posterior largo, el colgajo sagital o el colgajo medial.

Ventajas(8)

  • La preservación de la articulación de la rodilla conlleva un menor gasto energético y una mejor propiocepción que la amputación por encima de la rodilla.
  • Candidatos a prótesis con apoyo en el tendón rotuliano.
  • Cerca del nivel normal de función (más gasto energético que una persona no amputada).
  • Disminuye la tasa de mortalidad y aumenta la probabilidad de que las personas mayores puedan caminar en comparación con la población amputada por encima de la rodilla.

Desventajas

Este vídeo muestra un ejemplo de cómo puede realizarse una amputación transtibial.

Lee más:

Amputación por desarticulación de la rodilla (KDA, por sus siglas en inglés)/Amputación a nivel de la rodilla( editar | editar fuente )

Amputación realizada a través de la articulación de la rodilla.

Ventajas

  • La palanca larga evita las contracturas y permite, por tanto, el control del movimiento.(8)
  • Mantiene la longitud y la fuerza de los músculos.
  • Preserva las placas de crecimiento en los niños.
  • Candidatos a prótesis de apoyo terminal.
  • Conserva los cóndilos y la rótula.
  • Propiocepción y mejor distribución de la presión.(8)

Desventajas

  • Prótesis voluminosas (ver complicaciones).
  • Mala cosmética, ya que el mecanismo de la rodilla es distal a la articulación de la rodilla (ver complicaciones).
  • Procedimiento quirúrgico más exigente, con el riesgo de aumentar las complicaciones de la herida.(8)

Vídeo de cirugía de amputación de rodilla:

Lee más:

Amputación transfemoral (TF, por sus siglas en inglés)/Por encima de la rodilla (AKA, por sus siglas en inglés)( editar | editar fuente )

Esta amputación se realiza de forma transversal al fémur, se toman medidas y se marcan las líneas del colgajo. El cirujano realiza una disección a través de la piel para luego aislar y ligar los nervios y los vasos sanguíneos. Para minimizar el riesgo de dolor neuropático (ver complicaciones), los nervios se diseccionan en tensión para que el extremo se retraiga en los tejidos, donde pueden sanar, lejos del extremo del muñón. El fémur se secciona en su eje perpendicular utilizando una sierra oscilante.

La longitud óptima del hueso residual es de aproximadamente 7,5-10cm proximal al borde superior de la rótula. Los muñones transfemorales muy cortos suelen acabar en abducción porque hay un desequilibrio entre los músculos aductores y abductores. El gasto energético de una persona amputada es significativamente mayor que el de una persona no amputada. Varía entre el 60% y el 110%, por lo que cabría esperar niveles de actividad y movilidad más bajos(4).

Con una amputación transfemoral, se pierden las uniones distales de los músculos del muslo. Para preservar su función y longitud, se puede realizar una miodesis, para anclar los músculos aductores (y a veces los isquiosurales) al hueso. A continuación, los isquiosurales y cuádriceps pueden suturarse juntos sobre el extremo distal del fémur, una técnica denominada mioplastia. Se trata de una mioplastia de los músculos antagonistas para ayudar a acolchar el extremo del muñón, para realizar la miodesis de Gottchaltk (aductor mayor fijado de manera trans-ósea y cubriendo el extremo femoral distal).

Ventajas y desventajas
Para el muñón largo (a):

  • Mejor palanca.
  • Mejor equilibrio muscular, conservando la fuerza de los aductores.
  • Energía eficiente.
  • Candidato a la prótesis de apoyo en la tuberosidad isquiática.

Muñón de longitud media (b):

  • Reducción de la fuerza de los aductores.
  • Aumento de la flexión y la abducción.
  • Aumento del gasto energético.

Muñón corto (c):

  • Debilidad de los músculos aductores, lo que provoca un importante desequilibrio.
  • La posición del muñón suele acabar en flexión y abducción.
  • Lleva a un gran gasto energético (esfuerzo) y la prótesis puede ser pesada.

    Los muñones transfemorales muy cortos suelen acabar en abducción porque hay un desequilibrio entre los músculos aductores y abductores.

Este vídeo muestra un ejemplo de cómo puede realizarse una amputación transfemoral.

Lee más:

Otros tipos de amputaciones de la extremidad inferior( editar | editar fuente )

Amputación de cadera y transpelvis.jpg

Desarticulación de la cadera( editar | editar fuente )

La desarticulación de la cadera es la amputación de toda la extremidad inferior a nivel de la articulación de la cadera. La desarticulación tradicional de la cadera se realiza separando la cabeza femoral de la cavidad de la articulación de la cadera, mientras que una versión modificada conserva una pequeña porción del fémur proximal (superior) para mejorar los contornos de la desarticulación de la cadera, para sentarse. La desarticulación de la cadera suele ser consecuencia de un traumatismo, un tumor o una infección grave, como la fascitis necrotizante (comúnmente conocida como bacteria carnívora). Con menos frecuencia, es el resultado de una enfermedad vascular y de las complicaciones de la diabetes. (12) Muchos son usuarios de sillas de ruedas, pero pueden ser considerados para prótesis de apoyo en la tuberosidad isquiática. Los riesgos de complicaciones de la herida y de mortalidad con este tipo de amputación son muy elevados.(8)

Hemipelvectomía (cuarto trasero)( editar | editar fuente )

Es la amputación de toda la extremidad inferior y de la hemipelvis ipsilateral(13). Este tipo de amputación es el más raro. Es probable que se trate de un usuario de silla de ruedas, que podría ser considerado para una prótesis de tronco y de apoyo en tuberosidad isquiática contralateral.

Lee más:

Amputaciones de miembros superiores( editar | editar fuente )

Amputación del miembro superior.jpg

El 54% de todas las amputaciones de miembros superiores son consecuencia de un traumatismo. En comparación, sólo el 3% de las amputaciones de miembros inferiores son consecuencia de un traumatismo. Las amputaciones de las extremidades superiores son más raras que las de las extremidades inferiores.

Niveles de amputaciones de miembros superiores:

Existe una gran variedad de prótesis para la extremidad superior, que van desde ganchos u ortesis pasivas, que pueden servir principalmente para fines estéticos, hasta extremidades totalmente mecánicas y funcionales.

Recursos(edit | edit source)

Referencias(edit | edit source)

  1. Limb Loss Definitions. Fact Sheet. Amputee Coalition 2008. http://www.amputee-coalition.org/resources/limb-loss-definitions/ (accessed 24 Sep 2017)
  2. Clinical Practice Guideline for Rehabilitation of Lower Limb Amputation. Department of Veterans Affairs, Department of Defence. 2007
  3. Thomas J. Moore. Planning for Optimal Function in Amputation Surgery. Chapter 3 – Atlas of Limb Prosthetics: Surgical, Prosthetic, and Rehabilitation Principles. 2002
  4. 4.0 4.1 Devinuwara K, Dworak-Kula A, O’Connor RJ. Rehabilitation and prosthetics post-amputation. Orthopaedics and Trauma. 2018 Aug 1;32(4):234-40.
  5. McNamara et al (1994) Severe Open Fractures of the Lower Extremity: A Retrospective Evaluation of the Mangled Extremity Severity Score (MESS). J Orthop Trauma 8: 81-7
  6. Russell et al (1991) Limb Salvage Versus Traumatic Amputation A Decision Based on a Seven-part Predictive Index Ann Surg. 213: 473-81
  7. Johansen et al (1990) Objective Criteria Accurately Predict Amputation following Lower Extremity Trauma. J Trauma.30: 568-73
  8. 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 8.11 8.12 8.13 Spires MC, Kelly BM, Davis AJ, editors. Prosthetic restoration and rehabilitation of the upper and lower extremity. Demos Medical Publishing; 2013 Dec 19.
  9. Burgess EM, Zettl JH. Amputations below the knee. Artif Limbs. 1969 Jan 1;13(1):1-2. Available at http://www.oandplibrary.org/al/1969_01_001.asp? (Accessed 9 Oct 2017)
  10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 Guest F, Marshall C, Stansby G. Amputation and rehabilitation. Surgery (Oxford). 2019 Feb 1;37(2):102-5.
  11. Wheeless’ Textbook of Orthopaedics: Below Knee Amputation. Available at: http://www.wheelessonline.com/ortho/below_knee_amputation
  12. Douglas G. Smith. Higher Challenges: The Hip Disarticulation and Transpelvic Amputation Levels. inMotion, January/February 2005, 15(1).
  13. Robert E. Tooms and Frederick L. Hampton. Hip Disarticulation and Transpelvic Amputation: Surgical Procedures. Chapter 21A In: Atlas of Limb Prosthetics: Surgical, Prosthetic, and Rehabilitation Principles.


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