Rehabilitación de alto nivel de personas amputadas

¿Qué es la rehabilitación de alto nivel?( editar | editar fuente )

La rehabilitación de alto nivel en personas amputadas se refiere al proceso mediante el cual las personas con amputaciones se rehabilitan hasta el nivel en que son capaces de participar en ejercicio físico y/o deportes. El objetivo primordial tras una amputación de miembro inferior es poder volver a caminar y, una vez conseguido esto, la forma física debe desarrollarse hasta el punto de contrarrestar los efectos de un estilo de vida sedentario sobre la salud general. Hay que destacar los estudios recientes que detallan los efectos adversos de la sedestación prolongada en personas bípedas sin discapacidad, ya que las personas con amputaciones suelen prolongar los periodos de sedestación una vez que son capaces de caminar con eficacia. A partir de entonces, debe fomentarse la oportunidad de participar en el deporte de forma recreativa o competitiva como un objetivo personal; esto puede incluso conducir a la participación en un acontecimiento cumbre como los Juegos Paralímpicos.

Condición física para la salud general( editar | editar fuente )

Las pautas básicas deacondicionamiento físico según el ACSM (1) para combatir las «enfermedades relacionadas con el estilo de vida» para personas sin discapacidad y personas amputadas son:

  1. Condición física cardiovascular: 30-60 minutos de actividad moderada durante cinco días a la semana, o 20-60 minutos de actividades vigorosas tres días a la semana. Puede realizarse en breves periodos de al menos 10 minutos cada vez y acumularse a lo largo del día, o en una sola sesión.
  2. Entrenamiento de fuerza: 2-3 días a la semana de entrenamiento de fuerza.
  3. Ejercicio neuromotor: También conocido como entrenamiento físico funcional se recomienda 2-3 días por semana. Deben entrenarse habilidades motoras como el equilibrio, la agilidad, la coordinación y la propiocepción. Se podría argumentar que esto puede ser incluso más importante para las personas amputadas que para las personas sin discapacidad.

En un estudio de Chin T y col. (2002) (2)las personas amputadas muestran la misma capacidad de mejorar la forma física que las personas sin discapacidad. No existen estudios que determinen los detalles de la prescripción de ejercicio para las personas amputadas, por lo que, hasta que existan datos de este tipo, puede que sea posible aplicar prescripciones comparables, pero controladas, a las personas sin discapacidad. Sin embargo, hay que tener en cuenta que existen investigaciones que apoyan el hecho de que cuanto más alto es el nivel de amputación, mayor es la demanda energética (2). Las personas amputadas requieren niveles considerablemente elevados de esfuerzo y, por tanto, de gasto energético para realizar los mismos ritmos de trabajo en comparación con las personas sin discapacidad. El aumento de la frecuencia cardiaca, que ayuda a combatir las enfermedades cardiacas, la diabetes y ciertos tipos de cáncer, puede conseguirse nadando, haciendo bicicleta de mano, etc., y esto puede ser preferible cuando hay problemas con el muñón, pero si es posible, debe incluirse el ejercicio con peso para permitir la mineralización de los huesos largos del cuerpo y combatir así el desarrollo de osteoporosis. Algunos ejemplos de ejercicios con carga de peso son caminar rápido, trotar, correr y, en menor medida, montar en bicicleta.

Brugaru y col. (2011) (3) revisaron una serie de estudios sobre los resultados en personas amputadas y concluyeron que el deporte debería incluirse en el programa de rehabilitación. Curiosamente, un programa de entrenamiento diseñado específicamente para mejorar la fuerza de la cadera dio lugar a una mejora suficiente en las personas que andan con prótesis, para permitirse correr (Nolan, 2012). (4) Es importante destacar que, sin un entrenamiento continuado, estas personas que se habían beneficiado del fortalecimiento se deterioraron y muchas volvieron a ser únicamente personas que caminaban con prótesis. Por lo tanto, es evidente la importancia de estos componentes en toda rehabilitación fisioterapéutica de personas amputadas.

El ejercicio, especialmente en sesiones cortas, mejora la densidad mineral ósea (DMO), y esto es especialmente importante en la población con pérdida de miembros inferiores. (5) Debe animarse al paciente a que comience con la actividad lo antes posible para evitar la pérdida de DMO.(5) El programa de rehabilitación debe incluir diversos ejercicios y posteriormente incluir cambios multidireccionales (5)

Condición física para la participación y/o competición deportiva( editar | editar fuente )

En el caso de las personas amputadas que deseen mejorar su forma física y participar en una competición, dependiendo del nivel de la competición, pueden beneficiarse de un entrenador deportivo que les entrene específicamente para mejorar su rendimiento. A todos los niveles, el papel de un técnico ortopédico es útil para ayudar a decidir si se debe pasar a una prótesis deportiva y cuándo.

¿Quién reúne los requisitos para la rehabilitación de alto nivel?( editar | editar fuente )

Aunque esto suele referirse a los atletas de competición o de élite, debe animarse a cualquier persona amputada que haya alcanzado un nivel de funcionalidad en el que sea capaz de caminar eficazmente, con un buen patrón de marcha, a que desarrolle nuevas mejoras que le permitan participar al menos en la marcha rápida, pero posiblemente también en trote o carrera. También deben tenerse en cuenta las consideraciones relativas a los deportistas de alto nivel, aunque no son tan importantes en el grupo de población que sólo participa (véase más adelante Consideraciones específicas para deportistas amputados de alto nivel).

Una vez que la participación avanza hacia la competición, la rehabilitación/entrenamiento debe ser más intensa y centrarse en los resultados. El resto de este artículo se centrará en las personas que han alcanzado el nivel de competición, incluidos los deportistas de élite.

El equipo ideal de rehabilitación de alto nivel( editar | editar fuente )

El equipo ideal de rehabilitación de alto nivel que rodea al atleta amputado debe incluir al fisioterapeuta, al protésico, al entrenador y, en los atletas de élite, al especialista en fuerza y acondicionamiento. En un estudio realizado en Walter Reed con veteranos de combate con pérdida de extremidades, se encontró que los pacientes veían a su equipo de rehabilitación como «entrenadores motivadores y de apoyo» física y emocionalmente, y que la interacción rutinaria con todos los miembros del equipo fomentaba la autoconfianza y la autoconcienciación.(6)

Las funciones suelen solaparse y el equipo es más eficaz cuando las decisiones se toman en colaboración entre los diferentes miembros y con el deportista. Sin embargo, a grandes rasgos, las funciones podrían describirse del siguiente modo:

Fisioterapeuta(edit | edit source)

Evaluación(edit | edit source)

Debe haberse realizado una evaluación básica que incluya información sobre el muñón, historial médico, medicación, nivel de función, etc. (véase Evaluación del amputado). Si no se ha realizado esta evaluación básica, debe hacerse al inicio de cualquier programa.

Deben evaluarse las banderas amarillas, como las circunstancias del hogar, el estado emocional y una evaluación de las expectativas del deportista.

La evaluación de la preparación para el deporte debe incluir tanto el muñón como el miembro sano: debe evaluarse la integridad articular y la amplitud de movimiento, la fuerza, la resistencia y la flexibilidad. En general, la evaluación debe incluir la marcha (caminar y correr), el estado cardiovascular, la fuerza del core, el equilibrio, la propiocepción y los mecanismos compensatorios y anomalías como los desequilibrios musculares. Historial de lesiones previas, incluidas las anteriores a la amputación, si procede. Esto es especialmente importante, ya que se ha determinado que una lesión previa es un factor de riesgo de nuevas lesiones en los isquiotibiales (Forsekis y col. (2011) (7), Petersen y col. (2011) (8), Bahr (2013) (9), Freckleton y col. (2012) (10) y Henderson y col. (2010) (11))

Formulación de una lista de problemas y un plan individual ( editar | editar fuente )

Lainformación obtenida en la evaluación permitirá elaborar una lista de problemas específicos de cada persona y, a partir de ahí, un plan orientado a la consecución de objetivos para resolverlos.

Fuerza y acondicionamiento básicos( editar | editar fuente )

Alcanzar el GrV+ debe ser el objetivo de la fuerza y el acondicionamiento básicos. Deben rehabilitarse todos los grupos musculares principales (incluidas las extremidades superiores) y podría introducirse un entrenamiento específico para el deporte a medida que mejore la fuerza. Por ejemplo, aumentar la resistencia al final de la carrera para los velocistas y desarrollar una buena fuerza excéntrica para ayudar a prevenir lesiones (Sebelien y col. (12), Stanton y col. (1989) (13), Schmitt y col. (2012) (14)). Los entrenamientos pueden realizarse en salas de fisioterapia y en casa, en el gimnasio, en la piscina e in situ en los centros deportivos.

Estabilidad del core( editar | editar fuente )

El entrenamiento de la estabilidad del core es fundamental en personas amputadas en los que el equilibrio se ve comprometido, lo que provoca una disminución de la potencia de las extremidades. Una vez más, podría incluirse el entrenamiento específico del deporte, como el entrenamiento del tronco sobre una base de apoyo móvil, progresando al entrenamiento del tronco mientras se practica el deporte, por ejemplo, correr.

Entrenamiento de la marcha, incluida la carrera ( editar | editar fuente )

Curiosamente, la mayoría de los atletas de alto nivel presentan anomalías en la marcha. La identificación de estas anomalías en una fase temprana es más eficaz cuando se decide intentar corregir los patrones de la marcha. Si el atleta ya está rindiendo a un alto nivel, las anomalías de la marcha suelen dejarse como están, debido al riesgo de disminuir el rendimiento al cambiar los patrones de la marcha. Las anomalías de la marcha pueden ser meramente de carácter habitual, pero lo más frecuente es que estén relacionadas con mecanismos compensatorios derivados de la inflexibilidad articular, la debilidad muscular, la falta de equilibrio, etc. El conocimiento de los patrones de marcha en las personas sin discapacidad es importante a la hora de evaluar la marcha en las personas amputadas, al igual que el conocimiento de los patrones de marcha comunes que se desarrollan en las personas amputadas.

Vuelta al deporte o inicio de la evaluación deportiva( editar | editar fuente )

Estos marcadores de rendimiento suelen decidirse entre el fisioterapeuta, el entrenador y el especialista en fuerza y acondicionamiento.

Entrenamiento funcional( editar | editar fuente )

Protésico.(edit | edit source)

Las necesidades del deportista y el estado del muñón y la extremidad son muy importantes para el protésico. Por lo tanto, es importante conocer los hallazgos del fisioterapeuta en la evaluación. La elección de la prótesis se hace específicamente teniendo en cuenta toda esta información.

Entrenador(edit | edit source)

Los entrenadores paralímpicos/amputados deben tener un profundo interés y un buen conocimiento de la función muscular, los desequilibrios, la marcha y los riesgos que entraña para un atleta amputado El entrenador, al igual que otros profesionales implicados en la rehabilitación de alto nivel, no tiene pautas investigadas que seguir; cada persona amputada presenta su amputación individual y sus mecanismos compensatorios y anomalías individuales. Los programas de entrenamiento deben revisarse constantemente y adaptarse a cada persona: seguir los programas de entrenamiento tradicionales sin un seguimiento y una evaluación cuidadosos suele provocar lesiones.

Especialista en fuerza y acondicionamiento( editar | editar fuente )

La importancia de un especialista en fuerza y acondicionamiento es desarrollar una condición óptima para el deporte específico o la actividad recreativa. Las exigencias físicas del deporte incluyen aspectos como la fuerza, la potencia, la estabilidad, el equilibrio y la resistencia, por lo que se recomienda un programa intensivo de acondicionamiento individualizado para la participación de alto nivel.

Una vez más, lo ideal es que el fisioterapeuta, el entrenador, el especialista en fuerza y acondicionamiento y el protésico colaboren estrechamente.

Consideraciones específicas para atletas amputados de alto nivel( editar | editar fuente )

Desequilibrio muscular( editar | editar fuente )

En las amputaciones transtibiales, la pierna sana es más fuerte que la amputada, pero, como cabría esperar, la diferencia es menor que en los no deportistas (Nolan, 2009) (20). La mayor absorción y generación de energía en la cadera de la pierna amputada compensa la pérdida de flexores plantares en ese lado (Soares y col. 2009)(21). Existe un aumento de la carga de trabajo en la extremidad sana (absorción y generación de energía) en las amputaciones transtibiales unilaterales y esto se intensifica cuando la extremidad amputada es dolorosa (Grumillier y col. 2008) (22). Cuando se entrena a nivel de rendimiento, las cargas de entrenamiento y las exigencias sobre la extremidad sana son aún mayores. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de diseñar los programas de formación.

Mecanismos compensatorios ( editar | editar fuente )

Prinsen y col. (2011) (23) obtuvieron algunos hallazgos interesantes en relación con las estrategias de adaptación en personas amputadas: Descubrieron que la potencia excéntrica de los isquiotibiales aumentaba en la pierna sana en comparación con la amputada en amputaciones transtibiales, pero que la potencia excéntrica del cuádriceps era mayor en la pierna amputada en comparación con la sana.

Si se tiene en cuenta lo anterior, surge la pregunta de si la compensación y la adaptación se producen con la marcha, ¿serán diferentes durante los movimientos deportivos y cómo repercutirán en las necesidades biomecánicas de la tarea deportiva específica? ¿Qué diferencias habrá con las prótesis deportivas o en el contexto de un deporte como el voleibol sentado, etc.?

Por lo tanto, los mecanismos compensatorios suelen ser difíciles de identificar y, obviamente, varían de un deportista a otro.

Riesgos específicos para los deportistas amputados de alto nivel( editar | editar fuente )

Sobrecarga mecánica: Uno de los mayores riesgos para los amputados de miembros inferiores es la sobrecarga. Sobrecarga debida a mecanismos compensatorios y a la colocación del cuerpo en una posición biomecánica no óptima debido a la prótesis. Nuestra observación es que los músculos isquiosurales de la extremidad sana son especialmente vulnerables a las lesiones. Las investigaciones han demostrado que la absorción de carga en la articulación de la rodilla de la pierna sana también se ve incrementada durante las actividades ordinarias de la vida diaria. Esto debe tenerse en cuenta en el diseño de los programas de acondicionamiento, así como a efectos de recuperación.

Sobrecarga fisiológica: Debido a la mayor demanda energética y a la menor masa muscular disponible para generar fuerzas en la extremidad, fisiológicamente el deportista podría necesitar tiempos de recuperación más largos. Esto depende en gran medida del nivel de amputación.

Programas para abordar estas consideraciones( editar | editar fuente )

Desarrollo de la fuerza: Para las personas amputadas se aplican los mismos principios de desarrollo de la fuerza que para las personas sin discapacidad. El deporte o la actividad elegidos deben determinar los movimientos más importantes que hay que entrenar. Debido a la capacidad de compensación y adaptación del cuerpo humano, los movimientos deben evaluarse claramente para detectar mecanismos compensatorios. El tipo de prótesis seleccionado es importante. Sólo cuando un movimiento se realiza de forma biomecánicamente eficiente, debe aumentarse la carga. De forma electiva, algunos movimientos pueden realizarse sin prótesis (especialmente en el caso de amputaciones transfemorales), como los saltos pliométricos. La carga de entrenamiento puede incrementarse haciendo el movimiento más complejo, aumentando la resistencia, aumentando el tiempo hasta la fatiga o aumentando la velocidad del movimiento.

Estabilización: La estabilidad del tronco y de la articulación de la cadera es crucial en las personas amputadas. Los programas deben abordar la estabilidad estática y también la dinámica. Con frecuencia, la estabilidad estática es excelente, pero el control y la estabilidad dinámicos son deficientes debido a la falta de movimiento de la prótesis. Cuando el atleta realiza movimientos de competición, el control debe ser avanzado y con una gran base de resistencia. También deben controlarse los mecanismos compensatorios de la parte superior del cuerpo para hacer frente a las adaptaciones posturales.

Entrenamiento de resistencia: Debido a la mayor demanda energética y al aumento de la carga mecánica, es importante determinar la carga de entrenamiento para el entrenamiento de resistencia en la aplicación biomecánica del deporte. Cuando un atleta empieza a fatigarse, la biomecánica se adapta. Por ejemplo, al esprintar, el atleta puede fatigarse primero en el lado de la amputación y luego empezar a correr con un patrón de zancada desigual. Desde un punto de vista cardiovascular, la persona podría continuar, pero al correr con un patrón biomecánicamente incorrecto, se incrementa la sobrecarga mecánica en el lado sano. Por experiencia personal, hemos comprobado que el entrenamiento por intervalos de alta intensidad, con breves periodos de descanso entre repeticiones, es más propicio para un mejor rendimiento biomecánico.

Flexibilidad: Ambos lados, tanto el amputado como el no amputado, deben tener una buena flexibilidad. Debe mantenerse la flexibilidad de la articulación más cercana a la amputación.

Principio FITT( editar | editar fuente )

  1. Frecuencia: En la práctica se ha comprobado que los días de descarga deben darse con mayor frecuencia en las actividades con carga de peso, como correr, que en el caso de las personas sin discapacidad.
  2. Intensidad: Tener en cuenta que al seleccionar la intensidad de entrenamiento, la frecuencia cardíaca máxima podría verse afectada debido a la falta de masa muscular activa y, por lo tanto, el cálculo normal de la FC máx. podría no ser correcto. La intensidad del entrenamiento con peso debe determinarse cuidadosamente. Es probable que la sobrecarga en la extremidad sana ya sea mayor que en la amputada. Ser prudente y entrenar con menos intensidad para asegurarse de que toda la masa muscular disponible funciona a su capacidad óptima.
  3. Tiempo: Como se ha descrito anteriormente, se recomienda utilizar la conservación de patrones de movimiento biomecánicamente sólidos para guiar la duración del entrenamiento.
  4. Tipo: Como se ha descrito anteriormente, el tipo de ejercicio debe seleccionarse en función de la capacidad de movimiento de la persona, así como del tipo de deporte o actividad. La elección del tipo de prótesis influirá en la decisión.

Recursos(edit | edit source)

Robert Gailey – DVD set: Functional training and running series: Functional Prosthetic training for transtibial or transfemoral amputees. Advanced rehabilitation therapy.

Referencias(edit | edit source)

  1. Pescatello, L.S et al in American College of Sports Medicine (2014). ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription.
  2. 2.0 2.1 Takaaki, C et al. (2002). Physical fitness of lower limb amputees. Am J Med Rehabilitation. 81:321-325
  3. Brugaru M, Dekker R, Geertzen JHB and Dijkstra PU. (2011) Amputees and Sports – A Systematic Review. Sports Med. 41(9): 721-740.fckLRNolan L. (2009) Lower-limb strength in sports-active transtibial amputees. Prosthet Orthot Int. Sep;33(3):230-41.
  4. Nolan L (2012). A training programme to improve hip strength in persons with lower limb amputation. J Rehabil Med. Mar;44(3):241-8.
  5. 5.0 5.1 5.2 Jenkinson ER. 2017. Examination Of The Rehabilitation Protocol Of Traumatic Transfemoral Amputees And How To Prevent Bone Mineral Density Loss. Honors Undergraduate Thesis. University of Central Florida
  6. Messinger S, Bozorghadad S, Pasquina P. Social relationships in rehabilitation and their impact on positive outcomes among amputees with lower limb loss at Walter Reed National Military Medical Center. Journal of rehabilitation medicine. 2018 Jan 5;50(1):86-93.
  7. Fousekis K, Tsepis E, Athanasopoulos S, Vagenas G. (2011). Intrinsic risk factors of non-contact quadriceps and hamstring strains in soccer: a prospective study of 100 professional players. Br J Sports Med. 45(9):709-714.
  8. Petersen J, Thorborg K, Nielsen MB, Budz-Jorgensen E, Holmich P. (2011) Preventive effect of eccentric training on acute hamstring injuries in men’s soccer: a cluster-randomised controlled trial. Am J Sports Med. 39:2296-2303.
  9. Bahr R. (2013) Preventing hamstring strains: A current view of the literature. Aspetar Sports Med J. 2013 (2).
  10. Freckleton G, Pizzari T. (2012) Risk factors for hamstring strain injury in sport; a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. doi:10.1136.
  11. Henderson G, Barnes CA, Portas MD. (2010) Factors associated with increased propensity for hamstring injuries in English premier league soccer players. J Sci Med Sport. 13(4):397-402.
  12. Sebelien C, Stiller CH, Maher SF and Qu X. Effects of implementing Nordic hamstring exercises for semi-professional soccer players in Akershus, Norway. Orthop Prac; 26:2-14.
  13. Stanton P and Purdam C. (1989). Hamstring injuries in sprinting – the role of eccentric exercise. J Orthop Sports Phys Ther. 10(9):343-9.
  14. Schmitt B, Tim T and McHugh M.(2012) Hamstring injury rehabilitation and prevention of reinjury using lengthened state eccentric training: a new concept. Int J Sports Phys Ther. June;7(3):333-341.
  15. National Center on Health, Physical Activity and Disability (NCHPAD). Exercises for Amputees. Available from: https://youtu.be/pGubJvanSf8
  16. Bodyweight Muscle. Amputee Functional Workout-Plan (Beginner to Advanced). Available from: https://youtu.be/Mk1IzZ4ZQpo
  17. David Clonts. Functional Training for an Amputee Part 1 – Single Leg Deadlift. Feb 2015. Available from: https://youtu.be/XqFxtH5D77I
  18. David Clonts. Functional Training for an Amputee Part 2 – Pistol Squats. Available from: https://youtu.be/WCYvjcIGMKQ
  19. David Clonts. Functional Training for an Amputee Part 3 – Balance Check Exercises. March 2015. Available from: https://youtu.be/XV7gerb2kEE
  20. Nolan L. (2009) Lower-limb strength in sports-active transtibial amputees. Prosthet Orthot Int. Sep;33(3):230-41.
  21. Soares AS, Yamaguti EY, Mochizuki L, Amadio AC and Serrao JC. (2009) Biomechanical parameters of gait among transtibial amputees: a review. Sao Paulo Med J. Sep;127(5):3012-9.
  22. Grummillier C, Martinet N, Paysant J, Andre JM and Beyaert C. (2008) Compensatory mechanism involving the hip joint of the intact limb during gait in unilateral trans-tibial. J Biomech. Oct;41(14):2926-31.
  23. Prinsen EC, Nederhand MJ and Rietman JS. (2011) Adaptation strategies of the lower extremities of patients with a transtibial or transfemoral amputation during level walking: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. Aug;92(8): 1311-25.

Referencias adicionales( edit | edit source )

Kegel B, Webster JC and Burgess EM. (1980) Recreational activities of lower extremity amputees: a survey. Arch Phys Med and Rehabil. 61(6):258-264.
Carroll K. Adaptive prosthetics for the lower extremity. Foot Ankle Clin. 2001; June; 6(2):371-86.
Beyaert C, Grummillier C, Martinet N and Andre JM. (2008) Compensatory mechanism involving the knee joint of the intact limb during gait in unilateral below-knee amputees. Gait and Posture. 28(2):278-284.
Kenneth, H et al. (2003) Lower Limb Amputation. In ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities. P 280-284.
Nolan. L & Lees,A. (2000). The functional demands on the intact limb during walking for active trans-femoral and trans-tibial amputees. Prosthetics and Orthotics International. 24: 117-125.


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