Dolor del miembro fantasma

Introducción(edit | edit source)

(1)

El dolor del miembro fantasma se define como «dolor localizado en la región de la parte del cuerpo amputada». (2). Se trata de un fenómeno clínico poco conocido que sigue siendo objeto de intensa investigación debido a la naturaleza aguda y crónica de la afección. Se ha descrito una incidencia del 60-80% en pacientes tras amputación (3) y entre los factores de riesgo se incluyen el dolor crónico previo a la amputación, el dolor quirúrgico postoperatorio y la angustia psicológica.

  • El dolor fantasma es a menudo descrito como aplastamiento, torsión de los dedos de los pies, hierro caliente, ardor, hormigueo, calambres, descargas, punzadas y alfileres.
  • Tiende a localizarse en estructuras fantasmas distales (por ejemplo, dedos de manos y pies).
  • La prevalencia en fases tempranas es 60-80%.
  • Es independientemente de la edad en adultos, el sexo, el nivel o el lado de la amputación.

Sensación fantasma

Las personas con amputación también pueden experimentar sensación fantasma, que es diferente del dolor fantasma. La sensación fantasma es casi universal y no se correlaciona con los relatos de dolor. Existen tres tipos de sensaciones fantasma:

  • Cinéticas (movimiento).
  • Kinestésicas (tamaño, forma, posición).
  • Exteroceptivas (tacto, presión, temperatura, picor, vibración).

Inicio(edit | edit source)

La aparición es en la mayoría de los casos inmediata tras la amputación, en algunos casos a las pocas semanas, raramente meses después. Un tercio de los pacientes experimenta los síntomas máximos inmediatamente después de la operación y generalmente se resuelven a los 100 días, la mitad experimenta un dolor que alcanza lentamente su punto máximo y mejora a los 100 días, una cuarta parte de los pacientes experimenta un aumento más lento hacia el dolor máximo.(4)

Historia natural( editar | editar fuente )

El dolor del miembro fantasma tiende a disminuir en gravedad y frecuencia con el tiempo, y se resuelve en un plazo de varias semanas a 2 años. Un estudio mostró que el 72% tenía dolor fantasma a los 8 días, el 65% a los 6 meses, el 59% a los 2 años(5). Asimismo, la duración de los episodios varía. Un estudio mostró dolor del miembro fantasma continuo en el 12%, días en el 2%, horas en el 37%, segundos en el 38%(6)), 50% tenían dolor fantasma decreciente con el tiempo, 50% ningún cambio o aumento con el tiempo(7).

Etiología(edit | edit source)

Existen numerosas teorías sobre las causas del dolor del miembro fantasma, incluidas teorías periféricas, centrales y espinales:

Teorías periféricas( editar | editar fuente )

  • Los nervios que quedan en el muñón crecen hasta formar neuromas, que generan impulsos. Estos impulsos se perciben como dolor en el miembro que ha sido amputado.
  • Tras observarse cambios en la gravedad del dolor del miembro fantasma a diferentes temperaturas, otra teoría afirma que el enfriamiento de las terminaciones nerviosas aumenta el ritmo de descarga de los impulsos nerviosos, que son percibidos por el paciente como dolor del miembro fantasma

Teorías centrales( editar | editar fuente )

Teoría central.jpg

  • Melzack propuso que el cuerpo está representado en el cerebro por una matriz de neuronas. Las experiencias sensoriales crean una neuromatriz única, que queda impresa en el cerebro. Cuando se amputa el miembro, la neuromatriz intenta reorganizarse, pero la neurofirma permanece debido al dolor crónico experimentado antes de la amputación. Esto provoca dolor en el miembro fantasma tras la amputación.

Teorías espinales( editar | editar fuente )

  • Cuando se cortan los nervios periféricos durante una amputación, se produce una pérdida de la entrada sensorial de la zona situada por debajo del nivel de amputación. Esta reducción de neuroquímicos altera la vía del dolor en el asta dorsal.

Generadores y opciones de tratamiento( editar | editar fuente )

Cuando el dolor del miembro fantasma está presente, es importante establecer el/los principal(es) generador(es). Puede tratarse de adaptación centralizada, sensibilización periférica, estado mental o preocupaciones sociales, y factores musculoesqueléticos. El tratamiento debe centrarse en estos factores.

Posibles generadores del dolor del miembro fantasma y opciones de tratamiento (ten en cuenta que no se trata de una lista concluyente, pero la tabla debería darte ideas).
Opciones de tratamiento Generadores
Adaptación central

Imaginería mental (también incluida en la imaginería motora graduada)
Imaginería motora graduada (IMG) (incl. terapia en espejo)
Medicación antineuropática/opioides
Ejercicio físico/movilidad de las extremidades
Uso de prótesis
Acupuntura/TENS
Control de irritantes
Automasaje
Educación

El dolor del miembro fantasma parece coexistir con una reorganización del mapa cortical. Por ejemplo, en los amputados del miembro superior, cuanto mayor sea el desplazamiento de la representación de la boca y la cara hacia la zona de amputación de la mano y el brazo, mayor será el dolor del miembro fantasma. La estimulación de los músculos faciales, incluida la masticación o los movimientos oculares, provocará el dolor del miembro fantasma. En las amputaciones de miembros inferiores, este fenómeno puede manifestarse en la migración de las áreas de representación de la vejiga, el intestino y los genitales hacia la zona de amputación. De nuevo, la estimulación de estos órganos provocará dolor del miembro fantasma.

Sensibilización periférica

Control del irritante con atención a la exclusión del diagnóstico diferencial, apósitos deficientes, edema del muñón.
Farmacología: Seguir la escalera del dolor
Media para el muñón/calcetín relajante
Educación
Prótesis (si procede): Asegurar una buena alineación y ajuste
Tratamiento de cicatrices
Automasaje/desensibilización
Acupuntura/TENS
Higiene del sueño

La entrada nociceptiva del muñón parece correlacionarse con el nivel del dolor del miembro fantasma. El ganglio de la raíz dorsal puede amplificar la descarga del muñón o provocar una excitación cruzada de las neuronas vecinas. El aumento de epinefrina circulante resultante de la descarga simpática también desencadenará o exacerbará la actividad neuronal. Dicha descarga simpática puede ser consecuencia de una angustia emocional, y también puede deberse a la temperatura o a una inflamación. La estimulación nociceptiva continuada hará que el sistema nervioso periférico se vuelva más eficiente en la transmisión de estas señales y, a su vez, contribuirá a la excitación neuropática.

Factores psicológicos y sociales

Educación
Higiene del sueño
Acupuntura
Ejercicio físico
Técnicas de relajación
Terapia cognitivo-conductual
Derivación a servicios formales de salud mental/apoyo social

¿Influye en el dolor el recuerdo del incidente, el recuerdo del dolor previo a la amputación, el estado de ánimo, las preocupaciones sociales o el patrón de sueño? La epinefrina circulante resultante de la angustia emocional puede contribuir a la sensibilización del sistema nervioso periférico.

Factores musculoesqueléticos (MSK)

ROM articular/muscular
Mantenimiento del control y la función de la extremidad mediante el trabajo de los estabilizadores segmentarios, así como de los movilizadores globales.
Puntos gatillo/liberación miofascial
Movilización neuronal

La disfunción articular y la derivación al MSK pueden contribuir a la presencia del dolor del miembro fantasma. Además, el uso de prótesis ayuda significativamente a la resolución del dolor del miembro fantasma, especialmente con el miembro superior. El trabajo preparatorio para garantizar el mantenimiento de la amplitud articular, el movimiento simétrico normal y la estabilización proximal facilitará la adaptación protésica y el uso satisfactorio, lo que aumentará potencialmente el efecto beneficioso del uso de la extremidad sobre el dolor del miembro fantasma.

Evaluación y toma de decisiones( editar | editar fuente )

La siguiente imagen muestra un enfoque de evaluación que puede ayudar a los clínicos a determinar el curso de acción correcto necesario con un paciente con dolor del miembro fantasma. La evaluación debe comenzar por identificar con precisión que el dolor del miembro fantasma es realmente el problema. El conocimiento de las diferentes características de cada presentación del dolor ayudará al clínico a establecerlo a partir de la evaluación de su historia:

Resumen del proceso de evaluación y tratamientos para el dolor del miembro fantasma

Una ayuda para el razonamiento clínico en el dolor del miembro fantasma( editar | editar fuente )

Discriminar entre dolor de muñón y dolor del miembro fantasma es más complejo de lo que parece. Ambas coexisten a menudo y el dolor del muñón puede provocar dolor del miembro fantasma. Por lo tanto, es prioritario eliminar las causas del dolor del muñón, ya que así se resolverá o disminuirá el dolor del miembro fantasma, que responde a agravantes periféricos. También muestra el grado en que los factores centrales pueden tener una influencia continua.(8)

El tratamiento inmediato tras la amputación exige una analgesia precoz eficaz, y las medidas complementarias incluyen el tratamiento del edema con medias elásticas para el muñón, vendajes semirrígidos y yesos rígidos. El tratamiento post-agudo requiere prestar atención tanto a las causas intrínsecas como extrínsecas del dolor del muñón.(8)

Dolor del muñón extrínseco será el resultado de complicaciones de la cicatrización de la herida, por lo que debe excluirse la infección. La carga tisular y las fuerzas de corte ejercidas sobre la extremidad debido a un mal ajuste protésico también evocarán dolor. Una revisión protésica mejorará el ajuste y permitirá descargar las estructuras sensibilizadas. La formación de cicatrices también puede causar dolor, sobre todo cuando hay atrapamiento de nervios o adherencias que reducen la movilidad de los tejidos blandos. En ambos casos, se recomienda el tratamiento de las cicatrices mediante masaje de los tejidos blandos e hidratación; si es necesario, también puede añadirse un tratamiento con silicona. Además de mejorar la movilidad de los tejidos, el masaje puede utilizarse para desensibilizar el muñón. Las causas intrínsecas del dolor del muñon pueden incluir isquemia, disfunción articular proximal al muñón, fractura por estrés, osteomielitis y dehiscencia de la herida. Ocasionalmente, cuando el hueso se ha cortado incorrectamente o se ha producido la formación de hueso en el tejido blando extraesquelético, puede aparecer dolor en las zonas de alta presión. Se requerirán investigaciones y se puede considerar la cirugía de revisión; alternativamente, se puede utilizar el ajuste protésico para descargar las zonas de presión.(8)

El neuroma es la causa más frecuente de dolor intrínseco del muñon. La descarga ectópica puede evocar una respuesta neuropática causando dolor del miembro fantasma. La formación de neuromas tras una amputación es normal, pero cuando se sensibilizan a estímulos mecánicos o químicos, a menudo exacerbados por el atrapamiento, surgen problemas(9)(10). El dolor es intermitente y variable, pero el diagnóstico se confirma por una zona específica de sensibilidad a la palpación, que puede confirmarse con una inyección de anestésico local en la zona. Se puede considerar la derivación quirúrgica, pero el masaje, la vibración, la acupuntura y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS ) también pueden desensibilizar eficazmente la zona.(11)(12). También se trabaja excluyendo la tensión/espasmo muscular como causa mediante la evaluación de los puntos gatillo y locales dentro del tejido blando.

Combinar la fisioterapia y la terapia ocupacional con una comprensión cognitiva de la enfermedad amplificará los efectos del tratamiento.(13)(14). Debemos tratar de equipar y capacitar al paciente, informándole sobre su enfermedad y sobre cómo puede asumir el control, al tiempo que tratamos de modificar las creencias y acciones destructivas o erróneas. Las estrategias habituales de autotratamiento pueden incluir el uso de una media elástica en el muñón para minimizar los cambios de volumen en el muñón, masajes en el muñón, imaginarse mentalmente el miembro fantasma y hacer ejercicio físico.

La visualización del movimiento de las extremidades y el uso de prótesis puede reducir el dolor del miembro fantasma, especialmente en el caso de las personas amputadas de las extremidades superiores.(9)(15). Sin embargo, la disfunción articular proximal al muñón y el ajuste protésico socavarán este efecto. El buen uso de las prótesis es vital. La normalización del patrón de la marcha se debe, en parte, al ajuste y la alineación de la prótesis. También depende de una buena propiocepción, un patrón motor correcto y un control simétrico del movimiento que permita disociar el movimiento entre el tronco y la extremidad. A su vez, el muñón o muñones, el tronco y los segmentos vertebrales deben tener suficiente amplitud y control de movimiento para lograr un patrón de marcha simétrico. Cuando no sea posible llevar la extremidad, el terapeuta debe utilizar su creatividad para buscar formas de simular estímulos visuales e incluso motores con el fin de imitar el uso de la extremidad.

Terapia en espejo(edit | edit source)

La terapia en espejo es una intervención terapéutica que se ha demostrado que afecta a los procesos motores y sensoriales a través del predominio relativo de la información visual que proporciona. El efecto se crea viendo un reflejo del miembro intacto, a través de un espejo colocado donde habría existido el miembro amputado. La mayoría de las pruebas de esta intervención proceden de estudios de casos y datos anecdóticos, con sólo un par de estudios bien controlados.(16). Moseley argumentó que, aunque los movimientos reflejados pueden exponer el córtex a entradas sensoriales y motoras, el efecto terapéutico se amplía si las redes corticales se activan gradualmente mediante el reconocimiento de extremidades, la imaginería motora y, por último, el movimiento reflejado. Esta secuencia de exposición cortical se conoce como imaginería motora graduada(14)(16). Los clínicos que deseen añadir este programa a su repertorio de tratamientos pueden encontrar recursos en NOIGroup

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Nota sobre la medicación( editar | editar fuente )

El sistema de tratamiento del dolor del ejército británico fomenta el uso de medicación antineuropática, como la pregabalina y la amitriptilina, lo antes posible. El tratamiento de primera línea es un ensayo de hasta 300 mg dos veces al día de pregabalina y hasta 150 mg de amitriptilina por la noche. Si la pregabalina es insuficiente o la depresión es un problema, puede utilizarse duloxetina. Los opiáceos son de ayuda variable. Puede que el tapentadol resulte beneficioso, pero es demasiado pronto para decirlo con claridad. Aunque los agentes farmacológicos pueden ser útiles, la forma de utilizarlos es aún más importante. Los agentes farmacológicos no van a eliminar todo el dolor. Lo que realmente importa es que los agentes permitan al paciente «hacer más». En este sentido, pueden compararse con el antiguo anuncio de golosinas que sugería que permiten «trabajar, descansar y jugar»; la cuestión es que si los agentes farmacológicos no tienen esta acción, no tiene sentido tomarlos. A menudo, un buen punto de partida es permitir dormir bien. Siempre se puede tener una buena noche después de un mal día, pero nunca un buen día después de una mala noche.

Recursos(edit | edit source)

Referencias(edit | edit source)

  1. Alison Burger The Phantom Limb Accessed from https://www.youtube.com/watch?time_continue=2&v=5BlsoyE1CIw
  2. Siddle L. The challenge and management of phantom limb pain after amputation. British Journal of Nursing. 2012;13(11):664-667
  3. . Pain after amputation. BJA Education. 2016;16(3): 107–112. https://doi.org/10.1093/bjaed/mkv028
  4. Weinstein, 8th World Congress on Pain, 1996 pg.376
  5. Jensen TS, Krebs B, Nielsen J, Rasmussen P. Immediate and long-term phantom limb pain in amputees: incidence, clinical characteristics and relationship to pre-amputation limb pain. Pain. 1985;21(3):267-78.
  6. Sherman RA, Sherman CJ. Prevalence and Characteristic of Chronic Phantom Limb Pain Among American Veterans: Results of a Trial Survey. American Journal of Physical Medicine; Rehabilitation. 1983;62(5):227-38.
  7. Sherman RA, Sherman CJ, Parker L. Chronic phantom and stump pain among American veterans: results of a survey. Pain. 1984;8(1):83-95.
  8. 8.0 8.1 8.2 Le Feuvre P, Aldington D. Know Pain Know Gain: proposing a treatment approach for phantom limb pain. J R Army Med Corps. 2014; 160(1):16-21 http://jramc.bmj.com/content/160/1/16.full.pdf+html
  9. 9.0 9.1 Flor H. Phantom-limb pain: characteristics, causes and treatment. Lancet 2002;1:182–9.
  10. Flor H. Cortical reorganisation and chronic pain; implications for rehabilitation. J Rehabil Med 2003;41:66–72.
  11. Black LM, Persons RK, Jamieson MLS. What is the best way to manage phantom limb pain? J fam practice 2009;58:155–8.
  12. Bradbrook D. Acupuncture treatment of phantom limb pain and phantom limb sensation in amputees. Acupunct Med 2004;22:93–7.
  13. Butler D, Moseley GL. Explain pain. Noigroup Publications, 2010
  14. 14.0 14.1 Moseley GL. Graded motor imagery for pathologic pain: a randomized controlled trial. Neurology 2006;67:2129–34.
  15. MacIver K, Lloyd DM, Kelly S, et al. Phantom limb pain, cortical reorganization and the therapeutic effect of mental imagery. Brain 2008;131:2181–91.
  16. 16.0 16.1 Moseley GL, Gallace A, Spence C. Is mirror therapy all it is cracked up to be? Current evidence and future directions. Pain. 2008;138:1387–10.
  17. Neuro Orthopaedic Institute NOI Mirror Box Therapy with David Butler Accessed fromhttps://www.youtube.com/watch?time_continue=1&v=hMBA15Hu35M
  18. Neuro Orthopaedic Institute NOI What is Graded Motor Imagery Accessed from https://www.youtube.com/watch?time_continue=1&v=fWYUJscRBRw


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