Amputaciones

Definición(edit | edit source)

La amputación se define como la resección quirúrgica o la pérdida de una parte del cuerpo, como los brazos o las piernas, en parte o en su totalidad.(1)(2)(3)

Prevalencia(edit | edit source)

Cada año se registran un millón de amputaciones de extremidades en todo el mundo. Y en 2017, 57,7 millones de personas de todo el mundo vivían con una amputación traumática. Cada año se producen aproximadamente 185 000 amputaciones en Estados Unidos, según la asociación de amputados. Y además, a fecha de abril de 2021, en Estados Unidos hay más de 2 millones de estadounidenses que viven con una amputación, y otros 28 millones con riesgo de amputación quirúrgica por causas subyacentes.(3)(4)(5)(6)

Los datos de Stanford Healthcare muestran un aumento del 49% en el número total de amputaciones durante la pandemia de COVID-19, durante marzo de 2020 a febrero de 2021.(7)(8)

Causas de las amputaciones( edit | edit source )

Hay varias afecciones que pueden conducir a la amputación.(1) (2)(3)

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Niveles de amputación( edit | edit source )

Miembro superior: (9)(10)

  • Cuarto delantero.
  • Desarticulación del hombro (DH).
  • Transhumeral (por encima del codo – EC).
  • Desarticulación del codo (DC).
  • Transradial (por debajo del codo – DC).
  • Desarticulación de la mano/muñeca.
  • Transcarpiana (parcial de la mano – PM).
  • Transmetacarpiana.

Miembro inferior:(9)(10)

  • Hemicorporectomía.
  • Hemipelvectomía/amputación del cuarto trasero.
  • Desarticulación de la cadera.
  • Transfemoral corta (por encima de la rodilla).
  • Transfemoral (por encima de la rodilla).
  • Transfemoral larga (por encima de la rodilla).
  • Desarticulación de la rodilla.
  • Transtibial corta (por debajo de la rodilla).
  • Transtibial (por debajo de la rodilla).
  • Transtibial larga (por debajo de la rodilla).
  • Desarticulación del tobillo (Syme).
  • Tansmetatarsiana.
  • Resección parcial de pie/rayo.
  • Desarticulación de los dedos del pie.
  • Parcial del dedo del pie.

Evaluación prequirúrgica( edit | edit source )

  1. Revisión del sistema general – cardiovascular y respiratorio.(1)
  2. Estado nutricional.(1)
  3. Control de la diabetes, si procede.
  4. Función intestinal y vesical.
  5. Historial médico anterior.
  6. Historial social.(1)
  7. Movilidad premórbida.(1)
  8. Fuerza y condición física del miembro sano.
  9. Evaluación psicológica para conocer el impacto emocional de la amputación.
  10. Evaluación del hogar y del lugar de trabajo para asegurarse de que todo está en orden para que el paciente sea lo más autónomo posible.
  11. Explicación del régimen postoperatorio.(1)

Cirugía para la amputación( edit | edit source )

La anestesia es el primer paso de cualquier cirugía. Durante la amputación, la elección de la anestesia depende del tipo de amputación, descrito anteriormente en los niveles de amputación. Dos opciones de anestesia para la amputación son la anestesia general o la anestesia epidural.

Al realizar la amputación, hay que tener especial cuidado para que el procedimiento no dificulte el funcionamiento del miembro residual. Es esencial acondicionar, acortar y alisar el hueso restante, para que haya un muñón sano que en el futuro pueda soportar la carga de una prótesis y reducir el riesgo de complicaciones.

El músculo se sutura al hueso residual distal para poder conservar la máxima fuerza del miembro que queda. Este procedimiento se conoce como miodesis.

Siempre se recomienda la estabilización distal de los músculos, lo que permite una contracción muscular eficaz y una menor atrofia. Esto, a su vez, permite un mayor uso funcional del muñón y mantiene el recubrimiento por parte de los tejidos blandos del hueso que queda. Al finalizar el procedimiento de amputación, se sella la herida realizando una mioplastia: se sutura al músculo opuesto del muñón y al periostio o al extremo distal del hueso cortado para soportar el peso; y se cubre con un vendaje. Es posible que se coloque un tubo de drenaje para extraer el exceso de líquido. Así pues, se toman todas las medidas posibles para reducir el riesgo de infección.(1)

El muñón ideal( edit | edit source )

  1. Colgajos de piel: la piel debe ser móvil, la sensibilidad debe estar intacta, no debe haber cicatrices.
  2. Los músculos se dividen de 3 a 5 cm distales al nivel de la resección ósea.
  3. Se tira suavemente de los nervios y se cortan limpiamente, de modo que se retraigan bien a nivel del hueso para reducir la complicación del neuroma.

Cuidado del muñón( edit | edit source )

(11)

  • Para la higiene y el cuidado de la piel, véase el folleto sobre amputaciones.
  • Puede desarrollarse una contractura en flexión de la cadera debido a la elevación para reducir la inflamación.
  • El vendaje del muñón se hace para «conificar» el muñón, evitando así el edema, que se produce porque no hay bomba muscular y el muñón cuelga.
  • Debe evitarse la inflamación para permitir la correcta fijación de la prótesis, y la prevención de las úlceras por presión.
  • Primero se pone la media del muñón y luego la prótesis.
  • Hay que limpiar y mantener la prótesis (los niños que aún están creciendo, crecen sin sus prótesis).

Complicaciones de la amputación( edit | edit source )

  • Edema e inflamación.
  • Infección de las heridas.
  • Dolor (miembro fantasma).
  • Debilidad muscular.
  • Tensión muscular y contracturas.
  • Inestabilidad articular.
  • Disfunción autonómica.

Consulta aquí, para obtener información más detallada sobre las complicaciones postoperatorias tras una amputación.

Evaluación postquirúrgica( edit | edit source )

  • Revisión del sistema general – cardiovascular y respiratorio(10)
  • Estado nutricional.
  • Control de la diabetes, si procede.
  • Función intestinal y vesical.
  • Fuerza y condición física del miembro sano.
  • Evaluación psicológica para conocer el impacto emocional de la amputación.
  • Signos de infección
  • Tipo de dolor (de la incisión, fantasma, otro).(10)
  • Nivel de dolor (EVA 1 – 10).
  • Estado funcional (movilidad en la cama, transferencias, sentarse, levantarse, caminar, equilibrio).(10)
  • Fuerza y/o dolor del miembro no amputado.

Cuidados postoperatorios( edit | edit source )

  • Mantener la función en el miembro residual y en el muñón para mantener la circulación periférica.
  • Mantener la función respiratoria (importante en fumadores y en pacientes bajo anestesia general).
  • Preparar para la rehabilitación de la movilidad.

Dolor en la amputación( edit | edit source )

El dolor del miembro residual y el dolor del miembro fantasma son los dos tipos esenciales de dolor, después de la amputación.(9)

Dolor en el miembro residual( edit | edit source )

El dolor del miembro residual se debe a tres causas principales:

  1. Muy probablemente, dolor postoperatorio.
  2. Formación de neuroma nervioso periférico en el extremo del nervio periférico cortado.
  3. Dolor provocado por una prótesis mal ajustada.

Dolor del miembro fantasma( edit | edit source )

El dolor del miembro fantasma se define como «dolor localizado en la región de la parte del cuerpo que ha sido amputada». La causa del dolor del miembro fantasma no se conoce del todo, pero es angustioso y tiene un impacto significativo en la vida de los pacientes.

Implicaciones psicológicas de la amputación( edit | edit source )

  • La pérdida de una extremidad tiene un gran impacto psicológico en la salud mental, como si la persona hubiera perdido a un ser querido. Es difícil enfrentarse a la pérdida de sensibilidad y función del miembro amputado. También cambia tu percepción y la de otras personas sobre tu imagen corporal, lo que puede provocar depresión y ansiedad, ya que los pensamientos negativos son muy comunes.
  • El bienestar psicológico del paciente es vital para un buen proceso de rehabilitación. Por lo tanto, el deber del fisioterapeuta es reconocer las preocupaciones de los pacientes, con un buen conocimiento del proceso de duelo natural.(1)(2)

Riesgo de caída tras amputación( edit | edit source )

  • El paciente sometido a una amputación corre un mayor riesgo de caerse, especialmente cuando intenta levantarse de la cama o la silla y se ha olvidado de la ausencia del miembro. Estas caídas pueden causar lesiones en la zona quirúrgica, lo que provoca que se prolongue el proceso de curación.(1)
  • Para hacer frente al riesgo de caída, es imprescindible colocar un andador junto al paciente. Esto le recuerda al paciente que debe utilizar asistencia para las transferencias.

Objetivos del tratamiento fisioterapéutico postoperatorio( edit | edit source )

  1. Educación del paciente sobre la amputación y la rehabilitación después de la amputación.
  2. Mantenimiento del estado respiratorio y cardiovascular, tanto antes como después de la cirugía
  3. Colocación adecuada del miembro amputado para mantenerlo en una posición anatómica correcta.(10)
  4. Mantener/mejorar la fuerza del miembro no amputado.
  5. Cuidado del miembro residual.
  6. Entrenamiento de equilibrio.
  7. Entrenamiento de las transferencias.
  8. Entrenamiento de la movilidad.
  9. Entrenamiento protésico.

Tratamiento fisioterapéutico postoperatorio( edit | edit source )

  1. Comenzar con el control respiratorio y el control del dolor del miembro amputado. Empezar también con fortalecimiento del miembro no amputado para mantener su fuerza.(9)
  2. Enseñar al paciente a vendar el muñón correctamente.
  3. Prevenir la contractura en flexión de la cadera, evitando la sedestación prolongada y aconsejando al paciente que pase más tiempo en posición prona.(10)
  4. Para un posicionamiento adecuado, evitar la posición tumbada de lado, mantener el miembro residual en extensión a nivel de la cadera y la rodilla.
  5. Empezar a entrenar el equilibrio.
  6. Proceder a entrenar la movilidad, inicialmente con un andador y luego con muletas.
  7. Iniciar el fortalecimiento del miembro residual antes de proceder al entrenamiento protésico.(9)

Evaluación preprotésica( edit | edit source )

  1. Historial social del paciente.
  2. Situación financiera.
  3. Causa de la amputación.
  4. Examen del estado cardiopulmonar.(10)
  5. Evaluación de la cicatrización.
  6. Evaluación sensorial.
  7. Longitud y forma del miembro residual.
  8. Estado emocional del paciente para la aceptación de la amputación y la imagen corporal.
  9. Vascularidad (pulso, color del miembro, temperatura, edema/inflamación, dolor y cambios tróficos).(10)
  10. Rango de movimiento.
  11. Fuerza muscular.
  12. Dolor (residual y fantasma).
  13. Estado funcional (transferencias, movilidad, actividades de la vida diaria)

A continuación encontrarás enlaces a páginas más detalladas sobre el tratamiento de las personas amputadas.

Más que hacer con los pacientes amputados( edit | edit source )

  1. Ejercicios de Buerger

(12)

  • Estimula el flujo sanguíneo colateral en la pierna del paciente.
  • Se realiza durante 20 minutos.
  • Se eleva la pierna hasta que los dedos del pie se pongan blancos, se baja y se nivela.
  • Repetir 2-3 veces para mejorar la circulación colateral.

2. Masaje del tejido conectivo

3. Ejercicios dinámicos para el muñón

4. Reeducación del equilibrio y de la marcha

  • Mejora el equilibrio estático y dinámico.
  • Utilizar barras paralelas, andador y luego muletas (en ese orden).
  • El terapeuta se sitúa en el lado de la amputación, utilizando un cinturón alrededor de la cintura del paciente para ayudarle.
  • Descansar si el paciente se cansa.

(13)

5. Diatermia de onda corta (SWD, por sus siglas en inglés)

A nivel de la pelvis para calentar las arterias (contraindicado en pacientes con insuficiencia arterial porque el calor conduce a un aumento del metabolismo, provocando una mayor demanda de nutrientes, que no están disponibles).

Volver a caminar después de la amputación/ayudas a la movilidad( edit | edit source )

  • La elección de los dispositivos de ayuda a la movilidad depende del nivel de condición física, fuerza y equilibrio de la persona:
  • Para las personas con amputación bilateral de miembros inferiores suele estar indicada una silla de ruedas (alto gasto energético durante la marcha con prótesis).

Entrenamiento protésico( edit | edit source )

El entrenamiento protésico es vital para llevar una vida cómoda y energéticamente eficiente, mientras se realizan todas las actividades de la vida diaria.

A continuación, te ofrecemos una guía paso a paso para el entrenamiento protésico:(10)

  • Reconocer la carga de peso corporal en cada pierna es esencial para el entrenamiento protésico.
  • Trabajar en el fortalecimiento del miembro no amputado junto con el miembro residual.
  • Enseñar al paciente a equilibrarse sobre las dos piernas y no sobre una sola.
  • Enseñar a caminar con la prótesis, primero con el uso del andador, seguido de las muletas y el bastón.
  • Continuar con el entrenamiento protésico de forma independiente.
  • Enseñar al paciente a adaptarse a las exigencias del entorno mientras camina.

Referencias(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Shores JT, M.D. Health and Amputation by John Hopkins Medicine.Available from: https://www.hopkinsmedicine.org/health/treatment-tests-and-therapies/amputation
  2. 2.0 2.1 2.2 NHS choices. NHS on Amputation. 2019 August 12Available from: https://www.nhs.uk/conditions/amputation/
  3. 3.0 3.1 3.2 Dunkin MA. Limb Amputation overview: Reasons, procedure, recovery. WebMD; 2020 February 05 Available from: https://www.webmd.com/a-to-z-guides/definition-amputation
  4. McDonald CL, Westcott-McCoy S, Weaver MR, Haagsma J, Kartin D. Global prevalence of traumatic non-fatal limb amputation. Prosthetics and orthotics international. 2020 Dec 4:0309364620972258
  5. 15 Limb Loss Statics by Access Prosthetics. 2017 October 18.Available from: https://accessprosthetics.com/15-limb-loss-statistics-may-surprise/#:~:text=There%20are%20more%20than%201,%2D%E2%80%94one%20every%2030%20seconds.
  6. Hanger Clinic blog: Limb Loss And Limb Difference: Facts, Statistics & Resources. Hanger Clinic. 2021 April 30Available from: https://hangerclinic.com/blog/prosthetics/limb-loss-and-limb-difference-facts-statistics-resources/
  7. Cahan E. Unsalvageable: Preventable Amputations Rise During Covid-19. WebMD; 2021October 7Available from: https://www.webmd.com/lung/news/20211007/preventable-amputations-rise-during-pandemic#:~:text=And%2C%20experts%20fear%2C%20with%20more,borne%20by%20patients%20of%20color
  8. Spector J. Studies Note Increase in Amputations after Arrival of Covid-19 Pandemic. Podiatry Today. 2020 Oct;33(10):10-1.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Stuart Porter. Tidy’s Physiotherapy, Chapter 22 “Physiotherapy for Amputees». 2003. Edition 13
  10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9 O’Sullivan at.al, Physical Rehabilitation, Chapter 22 “Amputation”. Edition 6
  11. Richard Major. Physiotherapy Stump or Residual Limb Wrapping. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=T1SA_6hzTxQ(last accessed 08/12/12)
  12. ladybessviernes, UDM PT Students. Buerger Allen’s Exercise. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=jQUFmOmX35o (last accessed 01/12/12)
  13. Clegstories. Clegstories. Gait Training with C-Leg®: Sitting Down and Standing Up. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=_lBkrLZ4PGo (last accessed 08/12/12)


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