Complicaciones tras amputación

Introducción(edit | edit source)

Como con cualquier cirugía, someterse a una amputación conlleva un riesgo de complicaciones. Los cirujanos tratarán de reconstruir la extremidad lo mejor posible, teniendo en cuenta la viabilidad del tejido blando, la longitud del hueso y otras consideraciones anatómicas. Sin embargo, una enfermedad subyacente y el tratamiento postoperatorio pueden dar lugar a complicaciones, las más comunes de las cuales son:

• Edema.
• Heridas e infección.
• Dolor
• Debilidad muscular y contracturas.
• Inestabilidad articular.
• Disfunción autonómica.
• Complicaciones específicas de la osteointegración.

Low et al.⁽¹⁾ revisaron los datos de 2879 pacientes de EE.UU. que sufrieron amputaciones importantes de las extremidades inferiores tras lesiones por traumatismos en los miembros inferiores. Detectaron una alta tasa de complicaciones entre este grupo de pacientes y al menos el 41,8% de ellos tuvieron que someterse a al menos una revisión. Estos pacientes estuvieron 5,5 días más en el hospital en comparación con los pacientes que no se sometieron a una revisión de la amputación. En esta población, el síndrome compartimental tras el traumatismo inicial fue un factor predictivo significativo de las complicaciones postoperatorias. ⁽¹⁾

Edema(edit | edit source)

El edema del muñón se produce como consecuencia de un traumatismo y de la mala manipulación de los tejidos durante la cirugía ⁽²⁾. Tras la amputación, se produce un desequilibrio entre la transferencia de fluidos a través de las membranas capilares y la reabsorción linfática ⁽³⁾. Esto, junto con la reducción del tono muscular y la inactividad, puede dar lugar a un edema en el muñón. Las complicaciones que pueden surgir del edema del muñón son la apertura de la herida, dolor, reducción de la movilidad y dificultades en el ajuste de la prótesis.⁽⁴⁾

Se utilizan numerosas intervenciones para gestionar y prevenir el edema postoperatorio del muñón, como medias de compresión, apósitos rígidos removibles, ejercicio, soporte para el muñón en la silla de ruedas y asistencia neumática para la movilidad post amputación (del inglés PPAM aid). La guía sobre edema postoperatorio de BACPAR (2012) detalla las pruebas en las que se basan estas intervenciones y recomienda el uso de apósitos rígidos removibles cuando la experiencia, el tiempo y los recursos lo permitan. Además, según esta guía, la asistencia neumática para la movilidad post amputación, los soportes para muñones y las medias de compresión han demostrado ser útiles para el control del edema, pero no es su función principal. ⁽⁵⁾ Para más información, consulta el abordaje posquirúrgico agudo del paciente amputado.

Heridas e infección( edit | edit source )

La infección del lugar de la cirugía después de la amputación es frecuente y, además de aumentar la morbilidad del paciente, puede tener efectos negativos sobre la curación, el dolor fantasma y el tiempo de ajuste de la prótesis ⁽⁶⁾. Los factores de riesgo de una infección del muñón son la diabetes mellitus, la edad avanzada y el tabaquismo, que son denominadores comunes entre la población amputada ⁽⁷⁾. La decisión de insertar un drenaje y utilizar clips en lugar de suturas también se asocia a un mayor riesgo de infección.

La literatura sugiere una tasa de infección postoperatoria que oscila entre el 12 y el 70% en el Reino Unido ⁽⁷⁾, pero esto se debe en gran medida a la variedad en la clasificación de las heridas del muñón. Los Criterios de Infección del Lugar de la Cirugía (SSI, por sus siglas en inglés) del Centro de Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) (2008) tienen como objetivo hacer esta clasificación más estandarizada⁽⁸⁾:

Infección del lugar de la cirugía incisional superficial

Infección del lugar de la cirugía incisional profunda

Una infección superficial del sitio quirúrgico debe cumplir el siguiente criterio : La infección se produce en un plazo de 30 días. Implica sólo la piel y el tejido subcutáneo de la incisión. El paciente tiene al menos uno de los siguientes : Drenaje purulento. Organismos aislados de un cultivo obtenido asépticamente de líquido o tejido de la incisión superficial. Al menos uno de los siguientes signos o síntomas de infección: dolor o sensibilidad, hinchazón localizada, enrojecimiento o calor, y una incisión superficial abierta deliberadamente por el cirujano y con cultivo positivo o sin cultivo. Un cultivo negativo no cumple este criterio. Diagnóstico de infección superficial del sitio quirúrgico por el cirujano o el médico que lo atiende.

Una infección del lugar de la incisión profunda cumple el siguiente criterio : La infección se produce en un plazo de 30 días si no se deja un implante o en un plazo de un año si se deja un implante y la infección parece estar relacionada con la intervención quirúrgica. Afecta a los tejidos blandos profundos (es decir, los músculos y las capas fasciales de la incisión). El paciente tiene al menos uno de los siguientes : Drenaje purulento de la incisión profunda. Una incisión profunda se abre espontáneamente o es abierta deliberadamente por un cirujano y tiene un cultivo positivo o no se ha cultivado. Cuando el paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (>38), o dolor o sensibilidad localizados. Un cultivo negativo no cumple este criterio. Se encuentra un absceso u otra evidencia de infección que afecte a la incisión profunda en el examen directo, durante la reoperación o mediante un examen histopatológico o radiológico. Diagnóstico de la infección del lugar de la incisión profunda por el cirujano o el médico que atiende.

Las posibles consecuencias de infección incluyen la terapia con vacunas, el desbridamiento de la herida y la cirugía de revisión. Esto puede aumentar la duración de la estancia hospitalaria y el riesgo de morbilidades secundarias, como la neumonía o la reducción de la función. Las heridas deben inspeccionarse regularmente para poder detectar cualquier signo de infección.

La herida también puede abrirse a lo largo de la línea quirúrgica (dehiscencia). Esto ocurre cuando la herida no tiene la resistencia suficiente para resistir las fuerzas que se ejercen sobre ella y puede hacer que el músculo y el hueso queden expuestos. Estas fuerzas incluyen una caída directa (la más común), un traumatismo o un cizallamiento. Otras causas pueden ser la retirada de las suturas demasiado pronto o la inflamación del miembro residual. La intervención quirúrgica suele estar indicada en caso de dehiscencia total. ⁽⁹⁾

Se pueden encontrar los siguientes tipos de heridas:

Necrosis tisular( edit | edit source )

La mala perfusión de los tejidos provoca isquemia y necrosis. Pueden observarse cambios de color en la piel, decoloración moteada y descamación. Esto puede llevar a la posterior apertura de la herida y a la dehiscencia ⁽⁹⁾. Dependiendo de la extensión del tejido no viable, a menudo es necesario un desbridamiento de la herida o una cirugía de revisión.

Ampollas( edit | edit source )

El edema, la reducción de la elasticidad o los vendajes ajustados del muñón, y los apósitos adhesivos aplicados con tensión pueden aumentar la fricción de la epidermis y causar ampollas en la piel. También pueden formarse ampollas debido a una infección, tracción y reacción alérgica. ⁽⁹⁾

Abscesos y osteomielitis( edit | edit source )

Una cavidad profunda e infectada puede enmascarar a menudo una osteomielitis y retrasar la curación. Esta cavidad puede extenderse desde la piel hasta los tejidos subcutáneos y el tratamiento suele incluir una terapia antibiótica agresiva. A veces, la cirugía es una opción, pero puede afectar a la forma del muñón y a los resultados de la rehabilitación ⁽⁹⁾

Más información sobre la cicatrización de heridas tras la amputación del miembro inferior de la Academia Americana de Ortopedas y Protesistas.

Dolor(edit | edit source)

El dolor es una consecuencia inevitable de la amputación. Hay varios tipos de sensaciones después de una amputación que deben discutirse al referirse al dolor después de la amputación. Algunas son extremadamente dolorosas y terriblemente desagradables, otras son simplemente extrañas o desconcertantes. De una forma u otra, son experimentadas por la mayoría de las personas tras una amputación.

El dolor posterior a la amputación puede limitarse al muñón o presentarse como dolor fantasma. Para muchos, el dolor no sólo será el resultado del traumatismo de la cirugía, sino que también incluirá una presentación neuropática conocida como dolor del miembro fantasma (DMF). Cuando la amputación es consecuencia de un incidente traumático, como en una catástrofe, puede complicarse por una lesión coexistente en el mismo miembro o en otras partes del cuerpo. Para los fisioterapeutas que intervienen en las fases temprana y postaguda de la rehabilitación, el reto consiste en determinar las causas nociceptivas y neuropáticas que requieren atención para el tratamiento del paciente y permitir así que se lleve a cabo una rehabilitación eficaz.

1. Dolor posterior a la amputación: El dolor posterior a la amputación en el lugar de la herida debe distinguirse del dolor en el miembro residual y en el miembro fantasma. Después de la amputación, las tres cosas pueden ocurrir de manera conjunta.⁽¹⁰⁾
2. Dolor del miembro residual (DMR): Los pacientes suelen sentir dolor o sensaciones en las zonas adyacentes a la parte del cuerpo amputada. Esto se conoce como dolor del miembro residual (DMR) o dolor del muñón. A menudo se confunde con el DMF y su intensidad suele estar positivamente correlacionada con él.⁽¹¹⁾.
3. Sensación del miembro fantasma: Es una experiencia normal para la mayoría de los amputados, pero no es una sensación nociva, que el paciente pueda describir como desagradable. A menudo puede describirse como una ligera sensación de hormigueo, y en esos casos, la clave es tranquilizar.⁽¹²⁾.
4. Dolor del miembro fantasma (DMF): Clasificado como dolor neuropático, mientras que el DMR y el dolor post-amputación se clasifican como dolor nociceptivo. El DMF suele ser más intenso en la parte distal del miembro fantasma y puede verse exacerbado o provocado por factores físicos (presión sobre el muñón, hora del día, clima) y psicológicos, como el estrés emocional. Los calificativos más utilizados son: agudo, espasmódico, ardiente, eléctrico, palpitante y aplastante.

Además de estos 4 tipos de dolor que pueden experimentarse tras una amputación, los clínicos también deben ser conscientes del dolor que puede causar una patología coexistente:

1. Dolor vascular – como la claudicación inducida por el ejercicio o el dolor causado por una enfermedad vascular.
2. Dolor musculoesquelético – dolor provocado por otras lesiones sufridas durante una amputación traumática, dolor musculoesquelético causado por patrones de marcha anormales, dolor provocado por procesos normales de envejecimiento o degeneración excesiva de las articulaciones y los tejidos blandos del miembro residual.
3. Neuromas – dolor localizado, punzante/penetrante/parestesia reproducido por la palpación local y el signo de Tinel, que se alivia con la inyección de LA.

El dolor protésico también es una preocupación y puede estar causado por:

1. Encaje de la prótesis mal ajustado – falta de contacto distal, relieve óseo insuficiente, demasiado apretado, demasiado flojo, movimiento que provoca fricción/ampollas.
2. Alineación y distribución de la presión incorrectas.
3. Prótesis mal colocada, incluyendo el número/grosor de las medias.
4. Sudoración excesiva/ruptura de la piel. También hiperplasia verrugosa.

Tratamientos(edit | edit source)

Existe una gran variedad de métodos médicos/quirúrgicos y no médicos para el tratamiento del dolor post-amputación:

• Analgesia postoperatoria adecuada.
• Educación del paciente.
• Limitar el edema.
• Prevenir las contracturas.
• Abordar la debilidad y los desequilibrios musculoesqueléticos.
• Desensibilización – masaje/vendaje.
• Hacer que el paciente se mueva, la distracción ayuda.
• Entrenamiento protésico temprano.

A continuación, Peter Le Feurve, fisioterapeuta interesado en el dolor, habla del tratamiento del dolor en el paciente amputado:

Lee más sobre el tratamiento del dolor en el paciente amputado.

Lee sobre el dolor del miembro fantasma.

Lee sobre terapia en espejo e imaginería motora graduada.

Debilidad muscular, contracturas e inestabilidad articular( edit | edit source )

Tras la amputación, no es raro que los pacientes experimenten dolor, debilidad muscular o inestabilidad en estructuras no relacionadas directamente con la amputación. Estas estructuras compensatorias son los músculos y las articulaciones que deben realizar funciones adicionales tras la amputación, lo que a menudo provoca rigidez, espasmos o dolor.

Los efectos del reposo en cama y la reducción de la movilidad también están bien documentados. El desacondicionamiento provoca una disminución de la masa muscular, un acortamiento de los sarcómeros, una reducción de la fuerza muscular y cambios en las estructuras cartilaginosas ⁽¹³⁾. Por lo tanto, es crucial que los pacientes amputados lleven a cabo una rehabilitación funcional y programas de ejercicio personalizados desde el primer día después de la cirugía. Las contracturas en flexión de cadera y las contracturas en flexión de rodilla son complicaciones comunes tras la amputación y pueden tener un impacto significativo en la rehabilitación protésica.

Deben incorporarse ejercicios de ROM para evitar las contracturas, así como tumbarse en decúbito prono para evitar las contracturas en flexión de cadera, pudiendo colocarse un saco de arena junto al muñón para evitar una contractura en abducción de cadera. También se puede colocar un saco de arena en la parte inferior de un muñón transtibial cuando el paciente está en decúbito prono, para evitar las contracturas en flexión de cadera.⁽¹⁴⁾.

Los programas de fisioterapia deben constar de los siguientes elementos:

• Ejercicios de rango de movimiento.
• Ejercicios de fortalecimiento.
• Estiramientos.
• Ejercicios de estabilidad del tronco.
• Ejercicio de movilidad precoz.
• Práctica de transferencias.
• Ejercicios de equilibrio.
• Asistencia neumática para la movilidad post amputación y reeducación de la marcha.

Disfunción autonómica( edit | edit source )

Los síndromes de dolor regional complejo (SDRC) son trastornos de dolor neuropático que se desarrollan como una consecuencia desproporcionada de un traumatismo que afecta a las extremidades ⁽¹⁷⁾. Los síntomas incluyen dolor distal, alodinia y disfunción autonómica y motora. El muñón puede estar caliente, hinchado y trófico debido a la alteración del control del sistema nervioso simpático.

Debido a la falta de comprensión de las anomalías fisiopatológicas que subyacen al SDRC, el tratamiento debe ser multidisciplinar, con un equipo formado por neurólogos, fisioterapeutas y psicólogos, por nombrar sólo algunos. Los antidepresivos han demostrado ser beneficiosos para reducir el dolor neuropático ⁽¹⁸⁾ junto con bloqueos nerviosos, TENS, ejercicio graduado y movilización.

Complicaciones específicas de la osteointegración en pacientes transfemorales( edit | edit source )

Complicaciones mayores poco frecuentes:

• Mecánicas: roturas de los tornillos del soporte, de los soportes, de los dispositivos de fijación(19) ^aflojamiento del implante.⁽²⁰⁾

Complicaciones menores comunes:

• Lo más frecuente es la infección superficial⁽¹⁹⁾ y complicaciones de los tejidos blandos. ⁽²⁰⁾

Recursos(edit | edit source)

Musculoskeletal Complications in Amputees: Their Prevention and Management

Referencias(edit | edit source)